烧伤和冻伤

烧 伤 和 冻 伤,Burns and frostbite,烧伤,通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力造成的烧伤临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等,热 烧 伤 （thermal injury）,热烧伤（thermal injury）：是指热液（水、汤、油等）、蒸气、火焰、热金属液体或固体所引起的组织损害,伤情判断,烧伤面积估算 中国九分法 手掌法 烧伤深度判断 三度四分法吸入性烧伤烧伤严重程度分级,中国九分法将全身体表面积划分为若干9%的等分,手掌法,无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%，若医务人员与病人的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计,烧伤面积估算 九分法+手掌法,小儿头部先发育，头部较大，下肢较短小，因此12岁以下患儿头部面积应为9+（12-年龄），双下肢为46-（12-年龄）女性骨盆较宽、双足较小，因此臀部面积+1，双足面积-1手掌法中应以患者本人手掌为准总面积以整数记录，九分法与手掌法配合使用,烧伤面积估算 九分法+手掌法,烧伤深度判断 三度四分法,正常皮肤结构及烧伤深度,表皮损伤，局部红肿，故又称红斑性烧伤。色素沉着，不留瘢痕。,烧伤深度判断 三度四分法,（1）度烧伤(first degree burns),（2）度烧伤 (second degree burns),1）浅度烧伤 (superficial partial thickness burns)真皮浅层受损：水疱、皮温高、疼痛剧烈、痛觉敏感。色素沉着，不留瘢痕。,水疱性烧伤。,烧伤深度判断 三度四分法,真皮乳头层以下受损：肿胀、小水疱、感觉迟钝、皮温低，红白相间，疼痛不重。 遗留瘢痕,2）深度烧伤 (deep partial thickness burns),烧伤深度判断 三度四分法,全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官：无水泡、无痛、干燥如皮革样或蜡白、焦黄、甚至炭化成焦痂、粗大栓塞血管网 多需手术植皮。 瘢痕愈合、畸形、功能受损。,（3）度烧伤 (third degree burns),烧伤深度判断 三度四分法,烧伤深度判断,伤后24h要对烧伤深度进行再次判断。 I度烧伤不计面积，但要判断准确将浅II度、深II度、III度分开计算,致伤原因： 热力、烟雾、缺氧、有害气体 分度： 轻度（声门以上） 中度（声门至气管隆突） 重度（气管隆突以下）,吸入性烧伤,轻度烧伤：总面积10% 中度烧伤：总面积30%，或度10% 重度烧伤：总面积50%，或度1ml/kg/h 循环：血压和心率平稳，收缩压90mmHg，脉压差20mmHg以上，心率120次/分(儿童140 /分)。微循环：末梢循环良好，肢体温暖实验室检查：无明显血液浓缩,烧伤治疗 体液渗出期-休克期治疗,休克期补液的监测指标,烧伤治疗 感染期治疗,早期：伤后1-2周内-水肿液回吸收，肉芽创面未形成中期：伤后3-4周-大片焦痂溶痂脱落创面暴露后期：伤后1月后-全身情况差,感染分期,感染来源,创面感染：细菌的侵入和非侵入性生长静脉感染：静脉导管感染肠源性感染: 肠道菌群失调，肠粘膜屏障受损呼吸道感染：吸入性损伤及呼吸湿化装置利于G生长。,烧伤治疗 感染期治疗,感染创面,烧伤治疗 感染期治疗,全身性感染(systemic infection) 亦称侵袭性感染 (invasive infection)，泛指败血症 (septicemia)、脓毒症（sepsis）或脓毒综合征 (septic syndrome)。多数发生于伤后一周内, 少数在伤后23周，即脱痂溶痂期,烧伤治疗 感染期治疗,全身性感染治疗:重点创面处理, 辅助支持抗炎 纠正休克 正确处理创面 抗生素的应用和选择 早用早停，合理选择 营养的支持,烧伤治疗 感染创面处理,预防：全身应用抗生素。特殊细菌如绿脓杆菌感染，应改为暴露或或半暴露。 及早充分引流，去除坏死组织，尽快封闭创面。 有计划去痂植皮，湿敷或浸泡促进脱落,烧伤治疗 创面修复期治疗,原则 浅度创面非手术治疗为主，深度创面手术治 疗为主 保护创面以免加深 预防和治疗感染，外用药 局部和全身使用促进愈合的药物 最大限度减轻愈合后的瘢痕增生,烧伤治疗 创面修复期治疗,基本方法,清创：提倡简单清创，以防加重病情 包扎：用于浅度创面，四肢、躯干等部位 暴露：深度烧伤及面颈、会阴等无法包扎 的部位 半暴露：渗出较少的创面、供皮区 湿敷：感染创面以及术前准备 湿润烧伤膏 浸浴：大面积烧伤病人后期残余创面治疗 切、削痂及自体和异体皮肤移植：深度烧伤、无 法自愈的创面,烧伤治疗 创面修复期治疗,1,2,3,1、包扎疗法 2、暴露疗法 3、半暴露疗法,烧伤治疗 创面修复期治疗,暴露疗法,烧伤治疗 创面修复期治疗,深度创面处理注意事项功能部位尽早切、削痂移植自体皮 深度非功能部位创面暴露保痂，争取痂下自行愈合或换药愈合III度创面全力保痂，分期分批切或削痂植皮后期残余肉芽创面经有效换药后植皮根据皮源情况：整张皮片、邮票皮片、点状植皮、网状皮片、自异体皮相间、微粒、组织工程皮肤等,烧伤治疗 创面修复期治疗,取皮器械,1 创面2 切痂3 微粒皮异体皮覆盖,烧伤治疗 创面修复期治疗,切痂植皮,基本愈合,烧伤治疗 创面修复期治疗,削痂植皮,烧伤治疗 创面修复期治疗,烧伤治疗 创面修复期治疗,整张皮片移植,网状皮片移植,烧伤治疗 创面修复期治疗,烧伤治疗 创面修复期治疗,微粒皮移植,烧伤治疗 创面修复期治疗,瘢痕创面,切除瘢痕,脱细胞真皮,烧伤治疗 创面修复期治疗,表皮覆盖,培养表皮细胞膜片以及组织工程化创面覆盖物,烧伤治疗 创面修复期治疗,第二节 电烧伤和化学烧伤,电流通过人体所引起的烧伤称为电烧伤。其严重程度取决于电流强度和性质(交流或直流、频率)、电压、接触部位的电阻、接触时间长短和电流在体内经路等因素。,电烧伤(electrical burns),电烧伤临床分为电接触烧伤（电击伤）和电弧烧伤电击伤一般有“入口”和“出口”，通常入口大于出口电击伤对机体有全身损伤（心跳骤停，昏迷，截瘫，白内障甚至失明）和局部损伤（可深达骨骼）由于各种组织电阻不同，常出现跳跃式创面和“夹心面包样”坏死由于血管易受到损害，常出现大出血及组织进行性坏死,电烧伤的特点,电 击 伤,电 弧 烧 伤,电烧伤的治疗原则,现场急救，心肺复苏充分补液，碱化尿液，利尿，防止肾功衰竭伤后因深部组织损伤重，应及时广泛切开探察、减压，防止肢体远端坏死防止继发性出血，床边备止血带警惕厌氧菌感染,引起烧伤的化学物质种类较多，处理方法不尽相同。,化学烧伤（chemical burns）,化学烧伤一般处理原则,迅速脱去被污染衣物，冲洗创面防止化学物质继续侵入深部组织，手术切痂是可靠方法，如无禁忌，应尽早施行如一时无法获得解毒剂或难以肯定致毒物质种类，可先用大量高渗葡萄糖和维生素C静脉注射，给氧、输注新鲜血液、输液，及早应用利尿剂等其它处理同一般热力烧伤,高浓度酸能使皮肤角质层蛋白质凝固坏死,常见化学烧伤的处理-酸烧伤,硫酸棕黑或青灰色 硝酸先呈黄色，后转为黄褐色 盐酸呈黄蓝色 颜色改变也与酸烧伤的深浅有关 痂皮柔软度是判断烧伤深浅的方法之一 疼痛明显表示酸在继续侵蚀 酸烧伤创面肿胀较轻，很少有水泡，创面渗液极少，故不能以有无水泡作为判断深浅标准,酸烧伤后立即用水冲洗是最重要的急救措施必要使用25碳酸氢钠或肥皂水处理创面，中和后仍需大量清水冲洗由于酸烧伤后形成完整痂皮，宜采用暴露治疗确定为度应争取早期切痂,酸烧伤的治疗,常见化学烧伤的处理-酸烧伤,氢氟酸除有一般酸类作用，尚能溶解脂肪和使骨质脱钙。关键在于早期处理，用大量水冲洗后局部予以饱和氯化钙或25%硫酸镁溶液浸泡，或10%氨水纱布湿敷或浸泡，或局部注射小量5%-10%葡萄糖酸钙(0.5mlcm2),常见化学烧伤的处理-酸烧伤,石炭酸具有较强的腐蚀和穿透性，引起肾损害。急救时大量水冲洗，再以70%酒精包敷或清洗，深度烧伤应早期切痂 吸入强酸的蒸汽或烟尘，可引起呼吸道强烈刺激、甚至腐蚀，造成吸入性损伤。如呼吸困难，应尽早行气管切开,常见化学烧伤的处理-酸烧伤,碱烧伤碱有吸水作用，使局部细胞脱水碱离子与组织蛋白形成碱变性蛋白复合物,皂化脂肪组织,产生热可使深部组织继续损伤碱变性蛋白复合物是可溶性的，使碱离子进一步穿透至深部组织，引起损害,常见化学烧伤的处理-碱烧伤,应立即用大量清水冲洗，冲洗时间越长效果越好；但伤后2h才开始冲洗效果差创面pH 7，可用0.5-5%醋酸，2硼酸湿敷创面，再用清水冲洗采用暴露治疗，深度创面应及早进行切痂植皮,常见化学烧伤的处理-碱烧伤,碱烧伤的治疗,磷颗粒在体表自燃,产生P2O5吸入后可引起肺水肿,无机磷创面吸收后可引起肝肾功能损害急救用水浸浴或持续冲淋,随后用1%硫酸铜冲洗和湿敷,可与磷化合成磷化铜和磷酸铜.争取及早进行创面处理,常见化学烧伤的处理-磷烧伤,磷烧伤,黄磷颜面烧伤,硫酸铜亦可从创面吸收, 发生中毒可致严重溶血。为减少硫酸铜吸收中毒，可在硫酸铜液冲洗后立即用5%碳酸氢钠或清水冲洗创面,冷 伤 （ frostbite ，cold injury ）,非冻结性冻伤(non-frost cold injury) ，由10度以下至冰点以上的低温加潮湿条件造成，如冻疮、战壕足、水浸足、水浸手、防空壕足等 冻结性冻伤(frost cold injury) ，由冰点以下的低温（一般在-50度以下）所造成，分局部冻伤（又称冻伤）和全身冻伤（又称冻僵）。全身性冻伤，一般情况下极少发生。,冻伤是低温寒冷侵袭所引起的损伤,非冻结性冻伤,病理生理冻疮多发生在肢体末端、耳、鼻等处，一般发生于冬季和早春战壕足、水浸足、水浸手、防空壕足均系手或足长时间（一般在12小时以上）浸泡在寒冷（110）、潮湿条件所致,非冻结性冻伤,临床表现 常待足、手等部位出现红肿，先有寒冷感和针刺样疼痛，皮肤苍白，可起水泡；去除水泡皮后见创面发红、有渗液；并发感染后形成糜烂或溃疡。,常有个体易发因素 易复发，可能与患病后局部皮肤抵抗力降低有关 有的战壕足、浸渍足治愈后，再遇低温时患足可有疼痛、发麻、苍白等反应，甚至可诱发闭塞性血管病,非冻结性冻伤,关键在于预防和保护冬季在野外劳动、执勤时，应有防寒、防水服装。患过冻疮者，特别是儿童，在寒冷季节应注意手、足、耳等的保暖，并可涂擦防冻疮霜剂发生冻疮后，局部表皮未糜烂者可涂冻疮膏，每日湿敷数次。有糜烂或溃疡者可用含抗菌药和皮质甾的软膏，也可用冻疮膏。战壕足、水浸足除了局部处理，还可用温经通络、活血化瘀的中药以改善肢体循环,预防和治疗,冻结性冻伤,由0 以下的低温造成。野外遇暴风雪、陷入冰雪中或工作时不慎受到致冷剂（液氮、固体CO2等）损伤等局部冻伤：强烈的血管收缩反应，细胞外液甚至细胞内液形成冰晶。冰晶冻融造成局部血管扩张、充血、渗出以及血栓形成等，冰晶机械性破坏组织细胞结构全身冻伤：外周血管强烈收缩和寒战（肌收缩）反应，体温降低由表及里（中心体温降低）使心血管、脑和其他器官均受害。如不及时抢救，可直接致死,冻结性冻伤-临床表现,在冻融以前，伤处皮肤苍白、温度低、麻木刺痛，不易区分其深度。复温后不同深度的创面表现有所不同。依损害程度一般分为三度：,冻结性冻伤-临床表现,I冻伤(红斑性冻伤)：伤及表皮层，局部红肿充血，感觉异常。II 冻伤(水疱性冻伤)：伤及真皮，水泡形成。2-3周内干燥结痂后愈合，可有轻度瘢痕形成III 冻伤(腐蚀性冻伤) ：全层皮肤或皮下组织。创面呈黑褐色， 感觉消失。4-6周后形成肉芽创面。严重者深达肌肉骨骼，甚至肢体坏死。表面成死灰色，无水泡。坏死组织呈干性坏死或感染后湿性坏死。功能障碍或致残,冻结性冻伤-临床表现,全身冻伤开始时有寒战、苍白、发绀、疲乏、无力