紫癜护理查房

小儿紫癜病（过敏性紫癜）,巴中市中医医院 内二科 2015.11.19,疾病介绍,过敏性紫癜又称亨-舒综合征，是以全身小血管炎为主要病变的血管炎综合征。临床表现为非血小板减少性皮肤紫癜，伴关节肿痛、腹痛、便血、蛋白尿等，主要见于学龄期儿童，男孩多于女孩，四季均有发病，但春秋季多见。本病亦称紫斑，属于祖国医学血证范畴，与中医古典医籍中所记载的“紫癜风”、“血风疮”、“肌衄”、“斑毒”、“葡萄疫”等病证相似。,定义,疾病介绍,病因：1.感染2.过敏3.遗传病机：感染或过敏因素作用于有遗传背景的个体，诱发机体产生IgA介导的免疫反应。病理：全身性白细胞碎裂性小血管炎是本病基本病变。,病因病机,感受外邪,饮食因素,紫癜,热灼血脉,禀赋不足,疾病影响,脏腑亏损,脾不统血,虚火妄动,紫癜,阴精亏耗,气阳暴脱,瘀血阻滞,瘀血贯穿于疾病的始终。医林改错通窍活血汤所治之症目：“紫癜风血瘀于肤里，治发紫癜风，无不应手取效。”,分类及临床表现：,多为急性起病，病前1-3周常有上呼吸道感染史，约半数儿童伴有低热、乏力、精神萎靡、食欲缺乏等全身症状依其症状、体征不同，可分为如下几种类型： 1、单纯型 是最常见的类型，常为首发症状，反复出现为本病特征，多见于下肢和臀部，以下肢伸面为多，对称分布，严重者累及上肢，面部及躯干少见。起初为紫红色斑丘疹，高出皮肤，压之不褪色，此后颜色加深呈暗紫色，最终呈棕褐色而消退，少数重症患儿紫癜可大片融合形成大疱伴出血性坏死，皮肤紫癜一般在4-6周后消退，部分患儿间隔数周、数月后再次复发。,疾病介绍,临床表现：,2、腹型 除皮肤紫癜外，因消化道粘膜和腹膜脏层毛细血管受累，约半数以上患儿可出现消化道症状，常见脐周或下腹部腹痛，伴恶心、呕吐，部分患儿有腹泻或便血，常为阵发性绞痛，多位于脐周、下腹或全腹，发作可因腹肌紧张及明显压痛、肠鸣音亢进而误诊为外科急腹症。在幼儿可因肠壁水肿、蠕动增强等而致肠套叠、肠穿孔及出血坏死性小肠炎。3、关节型 约1/3患儿出现关节肿痛，多累及膝、踝、肘、腕等大关节，表现为关节肿胀、疼痛和活动受限，关节肿胀一般较轻，呈游走性，反复发作，多数在数日内消失而不遗留关节畸形。,疾病介绍,临床表现：,4、肾型 病情最为严重， 30%-60% 患儿有肾脏损害的临床表现。除皮肤紫癜外，因肾小球毛细血管炎性反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿。肾脏症状可出现于疾病的任何时期，但以紫癜发生后一周多见，本病是否引起肾脏病变及其程度是决定远期预后的关键因素，也是儿科最常见的继发性肾小球疾病，多数发生于起病1个月内，症状轻重不一。多数患儿有血尿、蛋白尿及管型，伴血压增高及水肿，称为紫癜性肾炎，少数呈肾病综合征的表现，一般患儿肾损害较轻，大多数能完全恢复。5、除皮肤紫癜外，其他三型中有两型或两型以上合并存在。6、其他除以上常见类型外，少数本病患者还可因病变累及眼部、脑及脑血管，而出现视神经萎缩、虹膜炎、视网膜出血及水肿、中枢神经系统相关症状、体征。偶因颅内出血导致失语、瘫痪、昏迷、惊厥，个别患儿有鼻出血、牙龈出血、咯血等。,疾病介绍,诊断,1.紫癜多见于下肢、臀部，呈对称性分布，为略高于皮肤的红色或紫红色斑丘疹，压之不褪色，若反复发生，则紫癜色暗淡。2.可同时看到便血、尿血、腹痛、关节肿痛等症。腹痛及关节肿痛可先见于皮疹之前。3.起病前多有细菌、病毒或寄生虫感染及服用某些药物、食用某些食物及接触某些物品等过敏因素。,鉴别诊断,1、血小板减少性紫癜2、小儿皮疹3、风湿性关节炎：关节红、肿、热、痛及游走性均较前者明显，且皮疹多为环形红斑或多形性红斑4、急腹症：有腹部肌肉紧张，压痛明显，体温升高，甚至出现中毒性休克，白细胞明显增加。但须注意过敏性紫癜也可有肠套叠及肠穿孔。,常见证治,1.脾胃积热证候：起病急，大小青紫斑点，甚至融合成片，色鲜红，口气臭秽，便秘，尿黄，或可伴有关节肿痛，腹痛，尿血等，舌红苔厚腻，脉滑数。治法：清胃泻火，醒脾祛风。方药：泻黄散加减。石膏、栀子、藿香、防风、甘草。,2.血热妄行证候：发病急，皮肤瘀点或瘀斑，甚至遍布全身，色紫红，口渴喜饮冷，或伴便血，尿血，鼻衄，齿衄，舌红苔黄，脉数有力。治法：清热解毒，凉血止血。方药：犀角地黄汤加减。水牛角、生地、赤芍、丹皮、玄参、紫草。,3.风湿伤络证候：紫癜色鲜红，大小不一，好发于下半身，伴瘙痒，或伴有发热，咽痛等，舌红苔薄腻，脉濡数。治法：疏风胜湿，养阴和营。方药：抗敏汤加减。地肤子、白藓皮、乌梅、白芍、槐花。,4.阴虚火旺证候：起病缓，病程长，皮肤紫癜时发时止，瘀斑色暗红，可伴低热盗汗、手足心热、心烦不宁、口燥咽干、头晕耳鸣、尿血，舌红少津，脉细数。治法：滋阴清热，凉血化瘀。方药：大补阴丸加减。 熟地、龟板、知母、黄柏。,5.气不摄血证候：病程较长，紫癜反复发作，遇劳加甚，隐约散在，色淡，形体消瘦，面色不华，体倦乏力，头晕心悸，食少纳呆，便溏，舌淡苔薄白，脉细弱或沉弱。治法：健脾益气，和营摄血。方药：归脾汤加减。,治疗,本病无特效治疗，主要采取支持对症等综合治疗，尽可能寻找并避免接触过敏原，积极治疗感染。1.一般治疗 急性期卧床休息，有肾脏损伤，短时间内不要参加体育课，紫癜平时不出，一活动就出一点，并且是很细小的红点，这种紫癜引起肾脏损伤的可能性很小，有消化道出血或腹痛较重时，可禁食或流食，有感染时加用抗生素，注意寻找和避免接触过敏原。,治疗,2.对症治疗有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂，腹痛时加用解痉挛药物。3.抗血小板凝集药物潘生丁、阿司匹林等。4.抗凝药物协和医院儿科报道小剂量肝素预防紫癜性肾炎。,治疗,5.肾上腺皮质激素 急性期可迅速缓解腹痛和关节痛症状,但对皮疹无效，不能改变肾脏病变，不能改善预后。 紫癜性肾炎 联合免疫抑制剂环磷酰胺等治疗。,治疗,6.肾功能衰竭可采用血浆置换及血液透析治疗，7.对于严重的病例可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，重症紫癜性肾炎可加用免疫抑制剂。,预后,一般病程2周左右 40%反复发作的可能，症状减轻 少数肾型可发展成为慢性肾炎、肾病综合症,姓名：陈X性别：女 年龄：6岁 职业：学生主诉：发现双下肢斑丘疹伴疼痛2天患儿于2015年9月13日步入院。,护理评估,1、病人一般资料,护理评估,2、现病史,患儿入院前2天无明显诱因发现双下肢开始出现散在暗红色皮疹，对称分布，躯干及上肢无皮疹，伴下肢疼痛，无瘙痒，疼痛剧烈时不能行走，昨日鼻梁部暗红色皮疹及双下肢出现浮肿。无发热，无明显腹痛、腹泻。无少尿及肉眼血尿。无呕吐及解黑大便，无鼻出血，无心悸、心慌、无惊厥、烦躁等，院外无特殊治疗，现为求进一步诊治，遂入我院，门诊以“过敏性紫癜”收治我科，患儿患病以来精神、饮食及睡眠稍差。,护理评估,3、既往史,平素体质尚可，2周前有反复发热病史，否认肝炎、结核等传染病史，无精神创伤、外伤手术史，无毒麻药品成瘾性，否认输血及血液制品使用史，无其他系统重要病史。,4、个人史,出生史：G2P2，足月剖宫产，否认窒息抢救史，出生体重3000g喂养史：生后母乳喂养，辅食添加及时，目前普食，无挑食以及偏食生长发育史：2月会抬头，6月坐，8月会爬，1岁会叫爸妈，会行走，目前上小学，合群，按时按卡预防接种。,5、家族史,父母体健，否认近亲结婚及家族性遗传性病史，家人近期无感冒，家居城镇，生活条件好。,护理评估,6、体格、实验室检查,体温 36.4 脉搏 104次/分 呼吸 23次/分 血压：10064mmHg 体重25Kg 身高120cm 白细胞wbc8.01x109/L 中性粒细胞neu4.43x109/L 血红蛋白hgb114g/L 红细胞压积34.9% 血小板数目plt289x109 /L 红细胞沉降率esr32.07 mm/H 超敏c反应蛋白6.95mg/L,入院诊断： 中医：小儿紫癜病（脾胃积热型）西医：过敏性紫癜西医诊断依据:过敏性紫癜：、患者，女，6岁，起病急，病程短。、患者以双下肢斑丘疹伴下肢疼痛为主要表现。秋季发病，2周前有反复发热史。、查体：下肢见大量暗红色皮疹，臀部无皮疹，略高出皮面，压之不退色，对称分布，弹性好，皮干燥，无脓疱疹及溃疡。双下肢稍浮肿，关节无明显肿胀，无活动受限。,辩证依据：患者身现紫斑，色多暗淡，故辨病属紫癜病，紫癜病指因先天禀赋不足因素，或邪毒壅竭脉络，或因病久脾虚不摄等，使血溢脉外，留滞肌肤，粘膜之间，患者双下肢皮疹伴有疼痛。查体见下肢大量暗红色皮疹，略高出皮肤，压之不褪色，对称分布，弹性好，皮肤稍干燥，无脓疱及溃疡，是以外感热毒，外邪入侵，伤及血脉，血溢脉外，故辩证属脾胃积热证。,治疗原则,诊疗计划： 内科护理常规，一级护理，清淡流质饮食，完善相关辅助检查，予以抗过敏、抗感染、抗病毒、对症支持治疗，中医予以清胃泻火，醒脾祛风为治。中药予以泻黄散合犀角地黄汤加减，具体方药如下： 水牛角20g（先煎） 生地黄10g 丹皮10g 赤药10g 白茅根15g 紫草10g 茜草10g 银花15g 丹参15g 当归15g 藿香9g 栀子9g 防风9g 石膏15g（先煎） 甘草3g 以上诸药先浸泡半小时，水煎温凉服，(饭后1小时）每次50ml, 每日3次。,治疗经过：,9月15日患儿一般情况尚可，双下肢暗红色斑丘疹，对称分布，无发热，无腹痛，大小便正常，隐血试验阴性，继续给予上述治疗，并密切观察病情变化。9月17日隐血试验阴性。9月18日患儿精神食欲较好，二便常规正常，双下肢斑丘疹有所消退，全身皮肤无新起皮疹，无腹痛及双下肢疼痛。9月19日患儿双下肢暗红色斑丘疹已全部消退，未诉不适，于16时治愈出院。,护理诊断,1、疼痛：下肢疼痛： 与局部过敏性血管炎症病变有关2、有受伤的危险： 与血管壁的通透性和脆性增加及患儿自我防护意识差有关3、有皮肤完整性受损的危险： 与变态反应、血管炎有关4、有感染的危险： 与应用免疫抑制剂致免疫力下降有关5、知识缺乏：患儿及家属缺乏有关疾病治疗预防的知识6、潜在并发症： 消化道出血 与肠道粘膜受损有关； 紫癜性肾炎 与肾毛细血管变态反应 性炎症有关。7.营养失调 低于机体需要量,有皮肤完整性受损的危险 与变态反应、血管炎有关,护理目标：保持皮肤完整,不发生破损。1、提供安全的环境，嘱患儿卧床休息，忌玩有尖角的玩具，避免创伤，过早或过多的行走性活动。2、避免摩擦、搔抓皮肤，忌用碱性肥皂，勤剪指甲，若有皮肤破溃及时处理，防止出血及感染。3、保持皮肤清洁，衣着应宽松、柔软，保持清洁、干燥。4、观察皮疹的形态、颜色、数量、分布，是否反复出现，每日详细记录皮疹变化情况。5、避免接触可能的各种致敏原（宠物）。6、家属留陪，尽量在床边守护，协助日常生活护理。评价：患儿未发生皮肤破损。,疼痛：下肢疼痛 与局部过敏性血管炎症病变有关,护理目标：患儿的疼痛逐渐减轻或消失1、关心、安慰患儿及家属，协助患儿满足生活需要。对其主诉疼痛表示理解，并采取相应的措施。2、向患儿及家属解释疼痛、不舒适的原因，减少恐惧心理。3、解释疼痛的诱因、适当的预防措施和缓解疼痛的方法，尽可能减少诱发因素。4、当疼痛加剧或持续不缓解时应报告医生，必要时遵医嘱给止痛药，评价止痛效果，并观察可出现的副作用5、采用放松技术、分散注意力技术，从而转移对疼痛的注意力，增加舒适感，提供充足的休息时间，便于患儿舒适、睡眠和放松。6、若关节疼痛时，可适当抬高关节部位和冷敷关节腔周围。评价：9月17日患儿诉疼痛减轻； 9月19日患儿诉疼痛消失。,有感染的危险 与应用免疫抑制剂致免疫力下降有关,护理目标：住院期间不发生感染1、消毒室内空气，保持室内空气新鲜，定时开窗通风。2、及时加减衣裤、被子，注意保暖，避免与患有感冒的人接触，预防感冒。3、指导患儿培养良好的卫生习惯，如大小便后和餐前洗手；保持口腔清洁，每日多次用盐开水含漱，清除食物残渣；注意饮食卫生，勿食凉拌不洁的生食；保持皮肤清洁，每日用温水擦浴全身，勿搔抓皮肤；勤剪指甲，勤换衣裤、被服并保持清洁4、改善患儿的营养状态，提高病人的抗感染能力。5、工作人员接触病人前后洗手，执行治疗均应遵守无菌技术操作原则，预防医院感染。6、减少探视人员，嘱病人少到人群聚集的地方活动，预防感染。评价：患儿未发生感染。,知识缺乏 缺乏有关疾病治疗预防的知识,护理目标:家属及患儿能说出过敏性紫癜的相关知识1、耐心与家属交谈，通过交谈确认病人及家属对疾病的顾虑，针对病人及家属的顾虑给予解释或指导。2、创造一个相互尊重、信任和合作的学习气氛，允许病人家属提问题。3、提供适合病人的学习资料，允许和鼓励病人家属自学有关知识。4、病人家属提出问题，给予清楚、充分的解释的说明，以便病人以后能够得到连续性支持。5、解释病因和发病机制、诱发因素，避免再次接触或服用可疑的致敏物品、药物及食物。6、向病人解释治疗计划，使其配合治疗。避免进食机体有过敏反应的食物，如鱼、虾、蟹、蛋及乳类；避免寒冷刺激、花粉、尘埃、昆虫咬伤、疫苗接种。7、给予高维生素、清淡、易消化流质饮食或软食，少食多餐，禁食坚硬、多刺的食物，防止口腔黏膜或牙龈出血。评价：家属及患儿基本掌握该病的相关知识。,潜在并发症： 消化道出血 与肠道粘膜受损有关； 紫癜性肾炎 与肾毛细血管变态反应性炎症有关,1.观察有眼睑有无水肿、腹痛、便血等情况，同时注意腹部体征并及时报告医生协助处理，若有消化道出血时，应卧床休息，限制饮食，给予无渣流食或禁食。2、严密观察紫癜出现的时间、部位、数量和形态的变化与饮食、药物的关系，并及时报告医生。3、严密观察大小便的颜色、性质和量，正确留取标本及时送检，以便了解泌尿道和消化道是否出血.,健康教育,1