脑卒中作业治疗

医院康复科,脑卒中(stroke): -又称脑血管意外（Cerebro vascular accident, CVA)、中风，是一组急性起病的脑血管病的总称，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺失为特征，包括: 脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。,流行病学特点： -发病率高，致残率高，死亡率高 我国： 发病率217/10万 患病率719/10万（城市） 农村397/10万（农村） 每年新发200万 现存活者700多万,-致残率高： #发病后一周 7386%偏瘫 #长期存活者 48%偏瘫 22%不能步行 1218%失语 32%临床抑郁 2453%生活不能自理,占体重2%-3%血流量占全身的1/5耗氧量占全身的20%-25%葡萄糖的利用量占全身的75%阻断血流后6秒内神经元代谢受影响； 10-15秒意识丧失 5-10分钟细胞不可逆损害,位置： 位于颅腔内组成： 端脑（大脑）、间脑、脑干、小脑血液供应： 颈内动脉（前循环） 额叶、颞叶、 顶叶、基底节 椎基底动脉（后循环）枕叶、脑干、小脑,大脑的分叶： 两大脑半球间有大脑纵裂 大脑和小脑间有大脑横裂 每侧半球由3条沟分为5个叶： 中央沟、外侧沟、顶枕沟 额叶（外侧沟上方和中央沟前）：中央前回、额上、中、下回 顶叶（中央沟后、顶枕沟前、外侧沟上）：中央后回、顶上小叶 顶下小叶（缘上回、角回） 枕叶（顶枕沟和顶前切迹后方）： 颞叶（外侧沟以下）：颞上、中、下回 岛叶（外侧沟深面，被额、顶、颞叶所掩盖）等,8,大脑的功能分区,血管病变：高血压脑小动脉硬化 动脉粥样硬化 先天异常或遗传性疾病 炎症、中毒等血液成分因素：黏稠度增高 凝血或纤溶系统障碍血液动力学：血压异常、心功能不全、 血容量不足,血管因素,动脉硬化 动脉炎动脉瘤血管畸形,血液动力学因素,高血压低血压,血液流变学因素,血液病黏度改变血细胞压积改变,血管病变的修复开通,侧枝循环,自动调节,血液流变血代偿,混合性卒中,缺血（血管闭塞）,出血（血管破裂）,TIA,脑 腔隙性梗死梗 脑血栓形成死 脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血管病的诊断,依据：一、起病急骤，常在数秒、分、小时或数天内脑损害症候达到高峰。 二、脑受损症候的局灶性。无论出血或缺血，其临床症候与病变的脑血管部位密切相关。,诊断应达到的要求,定位定性病因诊断功能诊断并发症诊断,脑血栓形成: 1. 安静状态下发病，缓慢发展,与脑动脉粥样硬化有关 2. 大多无明显头痛呕吐 3. 无意识障碍或轻 4.有颈内动脉系统或椎基底动脉系统症状和体征 5. 腰穿脑脊液不含红细胞,脑栓塞: 1. 急骤起病, 无前期症状 2. 意识清醒或短暂意识障碍 3. 颈内动脉系统或椎基底动脉系统症状和体征 4. 腰穿脑脊液一般不含红细胞 5. 栓子来源分为心源性和非心源性,可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜栓塞表现,腔隙性脑梗死： 1. 急性或亚急性起病，多由高血压动脉硬化引起 2.多无意识障碍 3.腰穿脑脊液不含红细胞 4.表现轻，多为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全-手笨拙综合征,脑出血：1、常于体力活动或情绪激动时发病2、发作时头痛、反复呕吐、血压升高3、发展迅速、常出现意识障碍、偏瘫和其他 神经系统局灶症状5、多有高血压病史6、腰穿脑脊液多含红细胞，压力增高7、脑超声检查多有脑中线移位,蛛网膜下腔出血： 多为先天性脑动脉瘤破裂、脑血管畸形和脑动脉硬化出血引起1、急骤发病2、伴激烈头痛、呕吐3、一般意识清醒，可伴有精神症状4、脑膜刺激征，少数可伴有脑神经功能障碍 及轻偏瘫5、血性脑脊液6、脑血管造影可帮助明确病因、CT、MRI,短暂性脑缺血发作（TIA）可逆性缺血性神经功能缺损进展型脑卒中分水岭脑梗死出血性脑梗死,卒中灶生存基因可阻断凋亡死亡基因引发凋亡,血肿或坏死灶,缺血水肿（缺血半暗带）,可逆,细胞凋亡,是细胞内外因素激活细胞本身自杀基因而引发的主动性死亡程序,一、全身状态：水电解质紊乱，心肺功能异常，糖耐量异常二、颅神经症状三、运动功能障碍： 肌张力改变;反射异常；姿势异常； 瘫痪(单瘫、偏瘫、交叉性瘫、四肢瘫); 运动模式改变四、感觉障碍五、知觉障碍：体象障碍、失认、失用,六、言语障碍：失语、构音障碍七、吞咽困难八、高级认知功能障碍九、心理、精神障碍十、癫痫十一、肩痛、肩手综合征,脑卒中的临床处理,1、对症处理： 稳定血压：血压过低会加重脑缺血 平衡扩容与脱水： 降低血糖 控制感染2、处理脑水肿、降低颅内压： 常用的有速尿、甘露醇、地塞米松和人体血清,3、血管的再通复流治疗 （1）溶栓治疗 ：6小时内，尿激酶、链激 酶、蛇毒制剂、组织型纤溶酶激活剂。 （2）抗凝治疗：肝素、华法林等 （3）血液稀释疗法：低右、甘露醇 （4）血管扩张疗法：脑水肿消退后 （5）抗血小板聚集：阿司匹林、潘生丁 4、缺血脑的保护： 兴奋性氨基酸受体拮抗剂、胰岛素、 改善脑细胞代谢药物、中药,1、对症处理： 卧床休息、减少搬动、保持呼吸道通畅、血压控制在原有水平的80%，防治并发症2、降低颅内压： 脱水剂与脑梗死相同。 控制出入水量，禁食期间补液包括脱水剂为2500ml左右3、外科治疗： 大脑出血50ml，小脑出血15ml可考虑脑室引流、钻颅血肿抽吸术、血肿清除术,1、对症处理： 基本与脑出血同，动脉瘤破裂出血应手 术治疗，绝对卧床4周以上。2、应用止血药： 抗纤溶药应用3月可减少再出血危险。3、防治脑血管痉挛： 尼莫地平等钙离子拮抗剂4、防治脑积水： 脱水、激素治疗、脑室分流术。,脑卒中康复治疗的理论依据 及常用治疗方法的理论模式,一、康复的两种类型 1、适应性康复（Adaptive recovery): - 又称行为替代（Behavioral substitution） 非本质性的，在中后期进行，对ADL有 促进作用 2、实质性康复 （Intrinsic recovery） - 是指受影响的部分重新获得神经支配，使 其功能真正恢复。是急性期和早期的康复 重点。,二、脑卒中康复的神经学基础1、同侧支配理论 -1973年 Brinkman及Kuypres 提出上肢近端可受双侧支配 - 1980年 Gless报告依靠单侧大脑可保持功能,Glees报导,患者因严重癫痫频繁发作,切除左侧大脑半球后,肢体部分运动功能自然恢复,言语能力仍保留，经一年康复训练后,恢复右手操作工作，并在工作中右手的精确程度得到改善。证实了大脑双侧支配的存在。,2、脑的可塑性学说：脑在结构和功能伤后有修改自身以适应改变了的现实的能力。,构成脑可塑性的有关因素,系统内重组,相关内外因素,1、轴突侧枝长芽2、轴突上离子通道 的改变3、突触的调剂（失神经过敏、潜伏突触启用、病灶周围组织的代偿）,系统间重组,外界因素,内界因素,功能重组方式,1、脑古、旧部分的代偿2、对侧代偿3、由不同功能的系统代偿,1、神经生物学的因素：神经营养物质；基因表达2、神经免疫学因素：,1、神经生长因子2、促进脑功能的药物3、神经移植和基因治 疗4、恒定电场的影响5、功能训练6、环境和心理因素,三、常用的治疗方法学说1、运动再学习方法 - 20世纪80年澳大利亚Janef H. Carr等提出，主要应用运动力学、生物力学、神经生理学及行为科学等分析运动问题和训练过程，强调患者主动参与，治疗师根据科学的运动方法对患者进行运动功能再训练。,2、神经促进技术（1）Brunnstrom方法 认为中枢神经损害患者的运动功能恢复的顺序有一定规律，即弛缓期、联合反应期、共同运动期、出现分离运动期、更多分离运动期、精细协调运动期,（2）Bobath法 即神经发育法，应用广泛。 要点：利用正常的自动性姿势反射和平衡方法来调节肌力和诱发正确的动作，对促进患者产生主动活动、克服痉挛及进行复杂性活动有明显作用。,Bobath 主要目标是重新学习正常运动。 核心问题是抑制异常运动模式，促进正常反应，包括张力正常化，正确的姿势反应。,（3）本体感觉神经肌肉促进技术（PNF） 通过刺激本体感受器来促使特定共同运动 模式中肌群的收缩。,这是一种通过治疗性锻炼达到改善运动控制、肌力、协调和耐力，最终改善功能的方法。它主要基于人体在正常和自然状态下肢体或躯干以对角线的螺旋状的方式进行运动。,3、生物反馈 通过患者的主观能动性，用“意念”的作用来促进功能恢复。 应用较多的为肌电生物反馈技术（EMG Biofeedback）,强制性使用治疗技术,脑卒中的作业治疗,治疗目的,针对脑卒中患者进行作业治疗，使其通过参与作业治疗活动，改善和维持身体、心理两大方面的功能，使患者最大限度的获得自立，最终回归家庭，重返社会。,内容包括： 运动、感觉、知觉、认知、心理、ADL、功能独立等； 患者在生活、工作、社会活动中遇到的障碍，找出不利的设施问题和改造的可能。,脑卒中患者的异常运动模式及评估,是指用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其它部位的肌肉收缩，e.g. 健肢用力收缩引起患侧肌肉收缩,伴随痉挛而出现呈正相关系（软瘫期不存在）属患侧异常反射活动，肌肉失去自主控制按照一定固定模式出现，（e.g.屈肌共同运动模式，伸肌共同运动模式）。偏瘫早期明显。,让患者做感到困难的功能活动。健手用力握一件物体观察患侧肢体情况 打哈欠，咳嗽或喷嚏时观察。紧张情况遇到陌生人，言语障碍，语言困难，平衡差，害怕摔倒等。,脑卒中异常姿势,脑卒中异常姿势,痉挛的异常运动模式,肩关节的内旋、肘屈、前臂旋前、屈腕、握拳以及拇指向掌心等畸形,患者表现为肘屈畸形等,手指的末端指间关节伸展、近指间关节和掌指关节屈曲向掌心畸形,上肢Brunnstrum分期：期：无反射、无随意运动、无联合反应期：痉挛出现，让健侧作屈肌协调运动时可在患侧胸大肌摸到收缩。期：能从屈肌共同运动模式向伸肌共同运动模式转变期：能把手放在腰上，能伸肘屈肩达90度，能在屈90度前臂旋前旋后期：臂水平外展、上举过头，肘伸直时旋转前臂期：在期的基础上，肩内收0度时屈肘指尖靠肩，在此位置上上举过头，然后返回原位，反复10次，时间不超过健侧1.5倍。,功能评定,偏瘫上肢功能检查法: -五个动作: 剪纸时压住纸 把硬币放入钱包时拿住钱包 打伞 剪指甲 扣袖口纽扣 -评分标准: 完成5个动作: 实用手A, 完成4个动作: 实用手B, 完成13个动作: 辅助手C、B、A, 不能完成: 废用手,功能评定,ADL评估,基本的日常生活活动（basic activity of daily living，BADL）：-包括：生活自理、运动、括约肌控制、交流、认知、行为。-用改良Barthel 指数（MBI，modified Barthel index） 主要用于躯体的ADL评定，20世纪50年代美国，信度效度高 总分100分， 60分以上轻度残疾 60- 41中度残疾 40- 20 重度残疾 20分位完全依赖,功能评定,项 目 独立 较少依赖 中等依赖 完全依赖 1、进餐 10 5 2.5 02、入厕 10 5 2.5 03、梳洗 5 2.5 1.25 04、洗澡 5 2.5 1.25 05、更衣 10 5 2.5 0 6、体位转移 15 7.5 3.75 07、行走 15 7.5 3.75 0 或轮椅 5 2.5 1.25 0 8、上下楼梯 10 5 09、小便控制 10 5（失禁1-2次/天） 0（失禁3次/天）10、大便控制 10 5（失禁1-2次/天） 0（失禁3次/天）,功能评定,复杂的日常生活(instrumental activity of daily living，IADL）： -包括： 家务、打电话、管理钱财、使用交通工具、管理药物和买东西等。-评估： 功能活动问卷（functional activities questionnaire，FAQ） 评分越高障碍越重，正常标准5分,功能评定,80年代中期，美国物理医学与康复学会制订主要评估病人实际完成能力而不是潜能适合于不同的慢性躯体疾病目前最流行的功能评定方法使用者应参加美国统一数据库系统（UDS）进行培训,全面、更敏感、更精确包括：躯体功能、认知和社交、言语语功能1、自理活动：进食、梳洗修饰、沐浴、穿脱上 衣、穿脱裤子、用厕2、括约肌控制：膀胱管理、排便管理3、转移：床椅、坐厕、浴缸/沐浴室4、行走：步行/轮椅、上下楼梯5、交流：理解（听、视理解）、表达（言语/非言语）6、社会认知：社会交往、解决问题、记忆 126分：完全独立 108-125分：基本独立 90-107分：有条件独立72-89分：轻度依赖 54-71分：中度依赖 36-53分：重度依赖19-35分：极重度依赖 18分：完全依赖,功能评定,自理1、进食：包括打开食物容器、咀嚼、吞咽2、梳洗：刷牙、梳头、洗脸、剃须、化妆3、洗澡：4/5、穿上衣/裤子：包括假肢和矫形器6、用厕：穿、脱裤子、平衡、用手纸等,二便控制：1/2、大小便：控制并排空转移：1、床、椅、轮椅转移2、入厕：进出厕所3、进出浴室,行走：1、平地行走17米或操作轮椅在室内活动2、上下楼梯12-14级交流：1、理解2、表达,社会及认知：1、社会交往，能与他人相处或参加集体活动2、解决日常问题3、记忆力：知道每天完成的日常活动,运动功能障碍：一侧肢体活动受限。 感觉障碍：痛觉、温度觉、触觉、深感 觉减弱或消失，容易导致自 身的伤害。 知觉障碍：空间关系障碍、单侧空间忽 略、穿衣失用、步行失用等 症使患者难以从事日常生活 活动。,认知障碍：注意力、记忆力、理解力及解 决问题的能力降低，使患者难 以学习和掌握日常生活活动技 能。 言语障碍：影响患者进行交流,认知功能是指高级的精神心理功能。脑卒中患者的认知功能异常表现多样化评估主要包括： 1、意识水平：警觉程度及对刺激的反映 2、注意力： 特别是视觉和体觉的忽略 3、记忆能力：特别是定向力、学习新知识的能力、远期 记忆、近期立刻记忆能力 4、思维能力：计算、推理、判断、解决问题等能力 5、知觉能力：结构能力、体象知觉、失用等,视觉注意测试,请按照从左至右从上至下的顺序划掉字母C和EJCDFKSCNCKEOERLKFCNCFEUECLDEOEDNEGHSFECURISCEYRCNSJBXJIDCDNEXHCIFYCGECREHFNCHRHSSCEVDJCJJEJCOSVECOCREZCDGCVCYEGFEBCYEZGCVEGOERLKFJNCFDUECLDSOEDNCHSFECURIESCYRENSEBXEIDCDNECHCIFECGECRBEFXEIDJDCNXHCIFYCGECRBEFNCHRHSSCEVDJCJJEJCOSVECOCREZCDDGCVJYEGFVBCYEZGCVEFCRBHFNCHRHSSCEVDJCJJEJCOSVECOCREZCDCGCVJYEGFVBCYEZGCVED,视觉注意测试,请按照从左至右从上至下的顺序划掉数字3723813695205437325792815423493605834276951315632857395034537239425928739630759834957731259354730532740126587534136359047239452953609392148395050490343725954259365095950347259452963085431365287903968341652387385437259536957435429657459430513925837263083429630803451325942956037595837751239547025745934036341623879,视觉注意测试,该测试成绩与受试者的阅读速度、手眼协调能力及视力关系较大,听觉警觉测试,听觉（举例）：计算机播放一串数字，要求患者在听到数字“3”时按键，然后在每听到“3”或“6”时按键，随后再告诉患者，“3”和“6”会紧跟在一个按大小顺序排列的数字之后出现，如“6”将紧跟在“5”后面出现，“3”会在“2”之后出现，即5、6、1、8、9、5、2、3、7、0、4、5、6、9,其他运动功能：下肢运动功能、平衡功能等感知觉评估等,6个月内90%的患者恢复达到顶点积极康复一年： 8090% 恢复步行 60% 生活可完全自理 20% 需要部分帮助 15% 需较多帮助 5% 需完全帮助,实用手：-N/（3+3m/4）1-N为Brunnstrom分期，-m为发病月数，0.5m 4-如果4个月内恢复不到Brunnstrom期则不可能恢复为实用手。,废用手：-N/（1+3m/4） 1-N为Brunnstrom分期，-m为发病月数，1m 4-如果4个月内恢复不到Brunnstrom期则为废用手。,恢复步行预测: 将来恢复步行的 可能性(%)发病初期仰卧位可完成的动作 独立步行 辅助步行 屈髋45在1045 之间屈伸膝 6070 2030 直腿抬高 4455 3545 仰卧屈膝90 保持下肢立于床上 2535 5565 上述三项均不能进行 33 33,社区功能性步行： -直立控制试验: 发病中后期以下3项均达不到强即 难以有良好的步行功能 屈髋: 患腿屈髋 站在患者健侧扶住其髋部 让患者站直,尽可能地屈患髋 强-大于60,且10S内完成3次 中-3060, 10S内完成3次 弱- 30以下, 10S内完成3次,伸髋:患腿单腿站立时挺直躯干 助手-扶住患者大腿和小腿,帮助稳定患腿 强: 能挺直躯干 中: 不能完全伸直,但能控制躯干不再前倾 弱: 躯干不可控制的屈曲或不能维持站立,预后的预测,跖屈踝: 患腿单腿站立踮脚尖 在健侧扶住患者躯干帮其伸直 扶住患膝,让患者患腿单腿站并踮脚尖 强: 能完成 弱:不能完成,预后的预测,对于那些因疾病或创伤而导致感官或肢体障碍的人来说，做一些日常活动都可能会有许多限制和困难。但这是不是必然的呢?答案是否定的!作业治疗先驱Reilly女士指出：“人可以从个人内在的精神意志中得到力量，用自己的双手去影响自己的健康状况,治疗方案应考虑到患者的病情，所处的恢复阶段、目前功能水平、家庭、职业、经济等因素以患者为中心，解决患者认为最重要，最需要解决的问题。,生命体征稳定即可开始1、体位变换：1次/2Hr2、良姿位： (1) 患侧卧位: -增加患者感觉刺激输入, -患侧被拉长,抑制痉挛. -解放健手,头部: 前屈躯干: 稍向后转,背垫枕头患上肢: 肩前屈90肘伸直,掌心朝上 注意肩胛骨稍外旋,贴紧胸壁患腿: 伸髋,微屈膝健腿: 屈髋屈膝,（2）健侧卧：患上肢: 前屈100肘伸直,掌心朝下,抱枕患腿: 屈髋屈膝靠在枕上, 注意足部避免 悬空而成内翻状,（3）仰卧位尽量少用易受颈紧张反射和迷路反射的影响而异常反射活动增强.患上肢: 肩胛下放一个薄枕,伸肘前臂旋后, 腕背伸,手指伸直.患骨盆: 骨盆和大腿下放垫一枕头,使伸髋, 并防止髋外旋患腿: 患膝伸直或微屈.,预防和纠正患侧忽略: -床头柜放于患侧,健手越过患侧取东西 -鼓励患者转动头部,尽早开始条件:生命体征不再发展48小时后,意识清醒在耐受范围内尽可能坐着进食可床上长坐位或床边端坐位、椅坐位注意上肢的摆放,上肢训练,目的：抑制痉挛和异常姿势； 训练粗大动作方法：利用患侧前臂支撑于桌面，健手 进行一些作业活动，来促进患者 肩部肌肉张力的恢复； 利用患侧上肢伸肘位支撑于体侧 来抑制痉挛,利用双手进行的作业活动（即利用联合反应）来促进患侧上肢的功能性活动,利用交叉活动促进身体重心的转移和躯干的平衡,目标：促进分离运动的产生活动1： 利用身体前倾和手臂的摆动来推 出滚球。如何强化： 患者：前臂旋后伸腕 伸肘 肩前屈 治疗师：一手固定患手，一手固定患肘 指导语：“推我的手，向前摆动”,目标：促进分离性运动活动2：上肢抬举训练器练习,目标：促进前臂旋转分离性运动活动3：倒开水、炒菜、开锁,目标：促进肘关节屈伸分离性运动应用：拉开或关上抽屉等活动4：推板,目标：促进上肢的控制活动5：抓取不同位置上的物品,目标：促进上肢的控制活动6：肩关节训练器练习应用：抓取不同位置上的物品,目标：促进上肢的控制活动7：大号插板应用：抓取不同位置上的物品,目标：精细动作和协调性、灵巧性活动：手指梯/小号插板,分离性运动：伸腕,分离性运动：拇伸/屈训练,一、穿衣1、改进方法：上衣-宽松、开胸式，扣子改为尼龙搭扣裤子-松紧带、宽松的裤子，开档处用尼龙 搭扣鞋子-鞋底不滑、鞋上加鞋袢、搭扣式,2、穿脱上衣：衬衣 穿:先患侧后穿健侧 脱:先患侧袖子至臂-脱健袖-脱患袖套头衫穿:先患肢-健肢-套头-整理 脱:低头-健手抓住颈后衣领往前拉3、穿裤子： 坐位上穿裤子/卧位下穿裤子,Button Hook,二、进食：