外周动脉疾病及其诊断方法

外周动脉疾病及其诊断方法Peripheral arterial disease (PAD) and its diagnosis 踝臂指数（Ankle Brachial Index, ABI）的临床应用,2006年1月,主讲人：李觉（副教授）,第一部分: 什么是PAD？ 为什么PAD非常危险？,下肢痉挛性痛的男性,危险因素评估：,1.既往有吸烟史 20支/天2.无糖尿病3.BMI = 23（身高：1.83m,体重：78kg ）4.高血压血压: 158/92 mm Hg应用双克和阿替洛尔治疗5.高脂血症-未治疗TC: 6.2mmol/L / 240mg/dLHDL: 1.5mmol/L / 60mg/dLLDL: 4.1mmol/L / 159mg/dLTG: 1.8mmol/L / 160mg/dL,病例分析,下肢痉挛性痛的男性,病例分析,1. Hiatt WR. J Vasc Surg. 2002; 36:1283-1291.2. Belch JJ et al. Arch Intern Med 2003; 163: 884-892.,什么是PAD？,PAD的主要危险因素：吸烟 糖尿病男性年龄大于55岁或女性年龄大于65岁高脂血症高血压 既往有心血管病史,PAD是指外周动脉的动脉粥样硬化，它与心肌梗死、脑卒中、血管性死亡的危险度相关。,Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097.,PAD的危险因素,吸烟糖尿病高血压高胆固醇血症饮酒,0.75 1 2 3 4 56,相对危险度,降低,增加,PAD随年龄增加的流行情况,Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192.2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.,PAD患者 (%),Rotterdam 研究 (踝臂指数ABI 0.90正常 0.41 0.90 轻-中度PAD 0.00 0.40严重的PAD,测量ABI,Video courtesy of Dr Christophe Giot (BMS Belgium),有血管危险因素的55岁男性,病例分析,体检上臂收缩压右侧: 156/88 mm Hg左侧: 160/92 mm HgABI 计算去较高的上臂收缩压右: 160/160 = 1.00 左: 100/160 = 0.63,156 mm Hg,160 mm Hg,160 mm Hg,右侧,左侧,诊断: 左下肢中度PAD,有血管病危险因素的55岁男性: ABI 测量,100 mm Hg,病例分析,危险评估,65岁女性糖尿病患者,无吸烟史糖尿病高血压BP: 150/90 mm HgBMI: 35身高 1.67m, 体重 97.5 kg体重超重, 向心性肥胖生活方式偏向于静态，缺少运动无间歇性跛行的症状腹部检查: 未见明显异常药物优降糖二甲双胍赖诺普利,病例分析,65岁女性糖尿病患者,血脂 mg/dLmmol/LTC204 5.27 LDL-C130 3.36HDL-C30 0.77TG200 2.48空腹血糖 130 7.45果糖胺(%)9.2,实验室检查,病例分析,152 mm Hg,100 mm Hg,Right,Left,诊断: 左下肢轻-中度PAD,152 mm Hg,152 mm Hg,ABI Measurement上臂收缩压高值为 152/86mmHg计算ABI右侧 152/152 = 1.00 左侧100/152 = 0.66,65岁女性糖尿病患者: ABI 测量值,糖尿病患者的血管病变可以引起测量值假性升高,病例分析,PAD可以是隐性的或是引起症状，从活动后痛疼到严重的下肢缺血,间歇性跛行: 痛, 剧痛,痉挛性痛疼， 麻木, 肌肉疲劳, 活动后大腿和臀部的不适，休息后缓解严重的缺血: 静息性痛, 溃疡, 坏疽,行走能力下降: (速度和距离) 并非典型的间歇性跛行其他部位的痛疼: e.g. 一般性痛疼,典型1,不典型1,1. McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1599-1606.,只有10的PAD患者有典型的间歇性跛行症状,只有10的PAD患者有典型的间歇性跛行症状,65岁以上的人群中有20的患有PAD, 踝臂指数ABI0.9,Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.,第三部分: 控制PAD危险因素的重要性,Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.,低ABI与心血管死亡率有明显的相关性1,基线 ABI*,百分数 (%),0,20,40,60,0.60 (n=25),70,50,30,10,0.60-0.70 (n=21),0.70-0.80 (n=40),0.80-0.90 (n=130),0.90-1.0 (n=195),1.0-1.10 (n=980),全因死亡率CVD 死亡率,*平均随访 8.3 岁,糖尿病患者应该测量ABI,美国糖尿病协会推荐糖尿病患者行PAD检查1,1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 33333341.2. Estes JM, Pomposelli FB Jr. Diabet Med 1996: 13: S43S57.,小于50岁者但有PAD危险因素 吸烟 高血压 高脂血症 糖尿病病史超过10年,50岁以上的人群 如果正常 每5年行ABI检查,足部护理也很重要，因为糖尿病患者容易患PAD2,控制危险因素的方法,戒烟减肥TC 175 mg/dL / 4.5 mmol/LLDL -C100 mg/dL / 2.6 mmol/L糖化血红蛋白 7.0% 血压 (BP) 140/90 mm Hg糖尿病患者血压应该 1.4者(n=192)； 191 患者因数据缺失剔除。对5263 患者进行分析，PAD 总患病率为 25.4%, 女性患病率高于男性 (27.1% vs. 23.9%; OR:1.64),这与国外研究不一致, 可能的解释为我们入选对象年龄较大 (平均 67.3 岁), 绝经后女性可能具有更高的动脉粥样硬化危险. PAD 患者比非PAD 患者年老，更多伴有糖尿病(43.3% vs. 31.3%; OR: 2.02), 冠心病 (27.0% vs. 18.8%; OR: 1.67), 脑卒中 (44.4% vs. 28.3%; OR: 1.78), 吸烟 ( 42.7% vs. 38.6%; OR: 1.52).,同济大学心肺血管中心,共患率,同济大学心肺血管中心,血 压,同济大学心肺血管中心,Lipid Profile,同济大学心肺血管中心,他汀, ACEI and 抗血小板药物 分别仅 用于40.5%, 53.6%, 69.1% PAD患者. 只有 5.7% 的PAD 患者以前诊断过; 17.9% 的 PAD 患者 有症状, 60% 的有症状患者 没有意识到自己的病情。以上结果说明，与国外的调查一致，在中国PAD 也存在认识不足和治疗不利问题。,同济大学心肺血管中心,PAD Medication,同济大学心肺血管中心,Risk factors for PAD,Reduced,Increased,FemaleAgeSmokingDiabetesTCHDL-CCreatinineUric acid,0.75 1 2 3 4 56,OR,同济大学心肺血管中心,结 论,心血管高危患者中PAD患病率高低 ABI 与全身性动脉粥样硬化具有相关性ABI 应成为心血管高危患者的常规检查PAD患者需要得到强化治疗,同济大学心肺血管中心,北京、上海2型糖尿病患者外周动脉疾病的患病率和高、低踝臂指数（ABI）危险因素的研究,同济大学心肺血管中心,背 景,DM合并PAD患者心血管事件的发生率显著高于单一DM或PAD患者 DM合并PAD患者的死亡率是仅有PAD患者的2.2倍因此，美国糖尿病协会（ADA）推荐： 凡糖尿病患者年龄大于50岁，或年龄小于50岁但吸烟或有高血压或高血脂或糖尿病史10年以上者都需进行PAD筛查。,同济大学心肺血管中心,2型糖尿病合并PAD的主要危险因素,年龄BMI高血压糖尿病史C反应蛋白尿酸水平,同济大学心肺血管中心,研 究 目 的,调查北京、上海2型糖尿病患者PAD的患病率比较低ABI（ABI1.3）的危险因素,同济大学心肺血管中心,研 究 对 象,2004年7月11月北京和上海8所医院2040例糖尿病患者 其中男性1001例，女性1039例，年龄6910.9岁,同济大学心肺血管中心,2型糖尿病的诊断,既往明确诊断为糖尿病 已给予降糖药物和/或饮食治疗者空腹血糖.0mmol/L排除型糖尿病,同济大学心肺血管中心,PAD的诊断（ADA）标准,ABI0.9者（剔除踝臂指数1.4的动脉钙化可能者）作为对照组，共2585例。吸烟的定义：每天吸烟1支以上，且持续吸烟1年以上为吸烟者； 吸烟等级的划分：每天吸烟包数吸烟年限(不吸烟者为0级，吸烟者分为1级20包年，2级2140包年，3级4160包年，4级60包年)。,同济大学心肺血管中心,调 查 方 法,每位患者测量踝臂指数的同时，由专业人员通过问卷调查表进行流行病学调查，收集研究对象的一般情况、相关行为生活方式影响因素、个人现病史和既往史、体格检查和实验室检查资料。同时专项询问记录其吸烟史(包括吸烟年限及每日吸烟支数)。,同济大学心肺血管中心,数据处理与统计分析,所有统计表均汇总至上海同济医学院流行病学教研室，进行录入和二次校验。应用SPSS11.5建立数据库并进行统计分析，计数资料的显著性检验采用X2检验，并分析吸烟的相对危险度及吸烟与踝臂指数的剂量反应关系计量资料采用两样本成组比较t检验。,同济大学心肺血管中心,结 果,吸烟组与非吸烟组踝臂指数水平比较：吸烟组左、右侧ABI值及ABI低值均显著低于非吸烟组（P0.05） 吸烟组与非吸烟组PAD患病情况比较：吸烟组PAD患病率为24.94%，非吸烟组PAD患病率为20.60%，吸烟组患病率显著高于非吸烟组(P0.05)。经控制年龄这一混杂因素后吸烟的相对危险度(ORMH值)为1.480(1.2371.770)，P0.05。吸烟者患PAD的危险明显高于非吸烟者。 吸烟等级与PAD患病的关系：以1、2、3、4级吸烟者比较0级非吸烟者，其相对危险度及95可信区间分别为1.339(1.0911.644)、1.634(1.3112.037)、2.096(1.6072.734)、1.782(1.2342.555)。,同济大学心肺血管中心,结 果,经控制年龄这一混杂因素后吸烟的相对危险度(ORMH值)为1.480(1.2371.770)，P0.05。吸烟者患PAD的危险明显高于非吸烟者。 不同等级吸烟人群PAD的患病率分别为0级20.62、1级23.67、2级25.67、3级33.25、4级30.73，可见随吸烟等级的增加，患病率呈上升趋势。,同济大学心肺血管中心,结 果,同济大学心肺血管中心,结 果,同济大学心肺血管中心,结 果,同济大学心肺血管中心,讨 论,本研究表明，吸烟者与非吸烟者相比ABI指数偏低，有统计学意义。由此可见，吸烟者平均下肢动脉压低于非吸烟者，更易发生血管闭塞性疾病，是PAD的高危人群。 经控制年龄这一混杂因素后，吸烟的相对危险度为1.48。将吸烟按每日吸烟包数与吸烟年限的乘积划分为五个等级，可见随吸烟等级的升高，患PAD的危险性也随之升高，吸烟4160包年者患PAD的风险是非吸烟者的2倍。 可见吸烟量越大，吸烟年限越长，PAD危险性也就越大。因此，提倡不吸烟或早戒烟是预防和控制PAD的有效措施之一。,同济大学心肺血管中心,冠心病患者尿酸与外周动脉阻塞性疾病的相关性研究,Study on the independent asssociation ofuric acid levels with peripheral arterial disease in Chinese patients with coronary heart disease,同济大学心肺血管中心,研究目的（objective ）：评价冠心病患者尿酸与外周动脉阻塞性疾病（PAD）的关系。研究方法（methods ）：.连续入选上海第十人民医院等32家医院的冠心病住院患者（年龄50岁）3251例为研究对象；.使用SPSS11.5建立数据库并进行统计分析；.测量踝臂指数（ankle-brachial index，ABI）并检测尿酸水平， ABI0.9诊断为PAD；.在多因素Logistic分析中调整混杂变量（P0.10）；.通过受试者工作特征曲线（receive operating characteristic curve，ROC曲线）确定尿酸作为冠心病患者PAD诊断的参考指标的最佳界值。,同济大学心肺血管中心,研究结果（result）：,一般情况：共收集冠心病住院患者资料3251例（其中男1692例，女1559例），年龄5095岁(mean：66.539.78岁)。具体分析结果如下：冠心病住院患者中PAD组与非PAD组可能的危险因素分析结果见表1。结果显示：年龄、糖尿病史、高血压史、吸烟史、UA、高尿酸血症在 PAD组与非PAD组有显著性差异。,同济大学心肺血管中心,同济大学心肺血管中心,同济大学心肺血管中心,同济大学心肺血管中心,研究结果（result）：,用ROC曲线法获得的UA作为PAD诊断的相关指标的最佳界值为227.2mol/L，此时，灵敏度Se=0.846