危重患者的护理

第 二十三章,危重患者的观察与护理技术,危重患者：指病情严重，随时可能发生生命危险的患者。,来自一位护士的体验,细心观察，扼死偷窃“生命”的病魔 我太有成就感了！因为我的观察和发现，抓住了正悄悄偷窃患者生命的病魔！那天，我被安排护理患者胡伯。胡伯的精神状态好像不太好，于是我加强了对他的观察。我发现胡伯的血压有渐渐升高的趋势，同时瞳孔对光反射也变得迟钝了。想起上病情观察课时，老师提到过这是一个危险的征兆，我立即向值班医生做了汇报，医生通过检查证实胡伯系急性脑血栓，马上为胡伯做了溶栓治疗，保全了生命。这件事让我意识到：原来护士的观察分析能力对于患者的生命安危是这样的重要啊！,危重患者的护理需做好以下三个方面:,护理的关键,护理的必要保证,护理的先决条件,第一节 危重患者的病情观察第二节 危重患者的抢救与护理第三节 危重患者的常用抢救技术,学习目标,1.说出病情观察的内容2.叙述心肺复苏术、洗胃法的目的及注意事项3.叙述简易呼吸器的使用方法4.阐述危重患者的护理措施,第一节,危重患者的病情观察,一、病情观察的目的和要求二、病情观察的内容和方法三、各类患者的观察,（一）病情观察的目的 1.为疾病诊断和制定护理措施提供依据 2.预测疾病的发展趋势和转归 3.了解治疗效果和用药反应 4.及时发现危重症或并发症，防止病情恶化（二）病情观察的要求 对护士的要求：高度的责任心和同情心、广泛而扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力。,一、病情观察的目的和要求,二、病情观察的内容和方法,（一）病情观察的内容 1.一般情况的观察 2.生命体征的观察 3.意识状态的观察 4.瞳孔的观察 5.心理状态的观察 6.治疗后反应的观察,（7）睡眠,（6）营养,（5）排泄物,（4） 呕吐物,（3）姿势与体位,（2）皮肤与粘膜,1.一般情况的观察,（1）面容与表情,慢性病容,急性面容,可反映患者的精神状态与病情的轻重缓急。,（1）面容与表情,二尖瓣面容,贫血面容,病危面容,甲亢面容,满月面容,观察患者时应注意皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、皮疹、水肿、黄疸、发绀等情况。如缺氧、贫血、休克、脱水、出血患者等。,（2）皮肤与粘膜,体位：主动体位、被动体位、被迫体位。步态：鸭步、醉酒步态、跛行,（3）姿势、体位与步态,呕吐是胃内容物不自主地经口排出的现象，是许多疾病表现在肠胃系统中的常见症状，为保护性防御反射。 注意观察时间、方式 、性状 、量 、颜色 、气味、伴随症状。,（4）呕吐物,(1)时间：妊娠-清晨，幽门梗阻-夜晚或凌晨。(2)方式： 中枢性-喷射状，速度快。如颅压增高。 反射性-喷涌而出，速度慢。 (3)性状：伴有寄生虫、宿食、胆汁。(4)量：超过胃容量（300-500ml）考虑有无肠梗阻。(5)颜色：伴鲜红色-急性出血。咖啡色-陈旧性出血。黄绿色-提示胆汁返胃。暗灰色-提示胃潴留，食物腐败。 (6)气味：一般呈酸味；滞留时间过久呈腐臭味；含胆汁呈苦味 ；低位肠梗阻呈粪臭味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻考虑胃肠炎、食物中毒；伴剧烈头痛考虑颅压增高。,尿、粪便、汗液、痰液等，注意其性状、量、色、味。,（5）排泄物,（6）营养,（7）睡眠,见相应章节,2.生命体征,观察的重点应放在动态变化方面，它们反映了整个机体的情况，常是病情严重的信号.,体温 、脉搏 、呼吸 、血压,3.意识状态,意识障碍是指大脑高级神经中枢功能异常时，个体外界环境刺激缺乏正常反应所表现出的一种精神意识状态。,意识清醒的患者，语言清楚、 思维合理、表达明确、对时间、地 点、人物判断记忆清楚。,意识障碍,1.嗜睡,2.意识模糊,3.昏睡,4.昏迷,深昏迷,浅昏迷,1.嗜睡 可唤醒，能正确回答问题，刺激后很快又入睡。2.意识模糊 轻度意识障碍，漠不关心，表情淡漠，对时间、地点，人物的定向力完全或部分障碍。3.昏睡 中度意识障碍，熟睡，不易唤醒，对强刺激有反应，醒后答非所问。,4.昏迷：高度意识障碍，可分为：(1)浅昏迷： 无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情, 各种反射存在，R、P、BP无明显改变，有大小便潴留或失禁。(2)深昏迷： 对外界任何刺激均无反应，深昏迷时全身肌肉松弛、R不规则、BP下降、大小便失禁。,一侧扩大,4.瞳孔的观察,正常瞳孔,异常瞳孔2mm；5mm,双侧散大,双侧缩小,大小和形状,以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用电筒光直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应是灵敏、迟钝或消失。,瞳孔对光反应,5.心理状态的观察,从语言、表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化可推知患者的心理活动。根据具体情况，做细致的工作，消除不良因素，使之以最佳的心理状态配合治疗，尽快康复。,6.治疗后反应的观察,（1）药物治疗后的反应 注意观察各种药物疗效和不良反应。（2）特殊治疗后的反应 注意观察表现和治疗效果。,30,利用自身的感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊,1、直接观察法,(二)、病情观察的基本方法,31, 视 诊（Inspection）,定义：医务人员用视觉来观察病人全身 或局部表现的方法,方法: 通过医务人员的眼睛直接观察， 特殊部位借助仪器进行 内容：病人的外观、行为、意识、 各系统的生理、病理变化,32,定义： 医务人员用听觉听取身体各部位发 出的声音而判断正常与否的方法。方法： 用耳或听诊器内容：心率、呼吸音、 肠蠕动音、倾听, 听 诊（Auscultation）,33,定义：医务人员通过手的感觉来感知病人身体某 部有无异常的方法方法：浅部触诊法、深部触诊法内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、 软硬度、移动度、脉率、脉律等, 触 诊（Palpation）,34,浅部触诊法,深部触诊法,浅部触诊法：将右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的运动，进行滑动按摸以触知被检查部位有无触痛或异常感觉。常用以检查皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴结、胸腹壁的病变等。,深部触诊法：运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。常用于腹部位检查，了解腹腔及盆腔脏器的病变,35, 叩 诊（Percussion）,定义：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体 表，使之震动而产生音响，根据震动和声 响的特点来判断被检查部位的脏器有无异 常的方法。内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹 水检测等。,36,间接叩诊法,直接叩诊法,37,定义：用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健 康状况关系的方法。方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔 细辨别气味的特点和性质。内容：呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统 、皮肤 系统。, 嗅 诊（Smelling）,38, 询 问（Asking）通过与患者交谈而获取其病情信息的方法适用于性格内向，少言寡语者,2、使用仪器设备观察法,三、各类患者的观察,（一）新入院患者 1.评估患者病情，确定重点观察的内容 2.注意潜在并发症的观察 3.心理状态的观察（二）老年患者 1.特别注意观察临床表现不明显的的病情 2.观察有无心脑血管意外 3.观察并发症 4.心理问题的观察与疏导（三）小儿发病者：精神状态、饮食、大小便、哭的情况（四）特殊检查患者：注意事项、不良反应或并发症,第二节,危重患者的抢救与护理,一、抢救工作的组织管理,1.指定抢救负责人，组成抢救小组。 2.立刻制定抢救方案。 3.制定抢救护理计划。 4.抢救小组人员分工明确，配合医生抢救。 5.抢救结束要及时整理核对抢救记录及 医嘱，补足物品、药品 。 6.做好抢救后的病情观察和交接班工作。 7.设专人参与会诊和病例讨论。,二、抢救设备,一切抢救物品应做到“五定”, 熟悉抢救器械的性能和使用方法，保证完好率100%。,1抢救床,2抢救车,（2）一般用物 血压计、听诊器、开口器、压舌板、舌钳、手电筒、喉镜、止血带、多项电源插座等。 （3）各种无菌急救包 静脉切开包、气管切开包、胸腔及腹腔穿刺包、腰椎穿刺包、导尿包、心脏按摩包、气管插管包等。,（1）急救药品,3急救器械,吸氧设备、吸引器 、心电图机和心脏监护仪、电除颤器和心脏起搏器、呼吸机和简易呼吸器、洗胃机等。,氧气、吸引器、心电图机、除颤器、心脏起搏器、洗胃机、人工呼吸机。,常用抢救器械,49,常用抢救器械,50,常用抢救器械,51,常用抢救器械,52,三、危重患者的支持性护理,（一）加强临床护理（二）保持呼吸道通畅（三）补充营养和水分（四）注意大小便情况（五）安全护理（六）保持引流管通畅（七）定时测量生命体征（八）心理护理,（一）加强临床护理,1、眼的保护：防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎，可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布保护角膜。 2、做好口腔护理：保持口腔清洁，防止感染。3、做好皮肤护理：防止压疮发生。4、维持肢体功能：帮助恢复功能，防静脉血栓的形成。,56,（二）保持呼吸道通畅,昏迷患者头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,（三）补营养和水分,不能进食者，鼻饲或静脉高营养支持。液体不足者，按医嘱补充足够的水分。,（四）注意大小便情况,尿潴留者，可诱导排尿，必要时导尿；留置导尿者，保持引流通畅，防止泌尿系感染。 便秘者可给泻药或灌肠；大小便失禁者注意皮肤的护理，预防发生压疮。,（五）安全护理,对意识丧失、谵妄或昏迷的患者要保证其安全，可使用保护具。 对牙关紧闭、抽搐的患者，可用压舌板裹上层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜柔和，动作要轻稳，避免引起患者抽搐。,（六）保持引流通畅,危重患者身上有许多引流管，应给予妥善固定，安全放置，保持通畅。,（七）定时测量生命体征,做好病情动态变化记录。,（八）心理护理,根据危重患者复杂的心理特点，给予及时、安全、有效的心理护理，满足其身心需要。,第三节,危重患者的常用抢救技术,一、洗胃法二、心肺复苏术三、人工呼吸器的使用,一、洗胃法,洗胃法是让患者口服引吐或将洗胃导管由口腔或鼻腔插入胃内，灌入洗胃溶液，反复冲洗并排除胃内容物的方法。 1.口服催吐法 2.自动洗胃机洗胃法 3.电动吸引洗胃法 4.漏斗胃管洗胃法,【目的】,1.解毒清除胃内毒物或刺激物，避免毒物吸收。 2.减轻胃粘膜水肿 通过洗胃，可将幽门梗阻患者胃内潴留食物洗出，以减轻胃粘膜充血水肿。 3.为手术或某些检查做准备如行胃切除、胃肠吻合等手术前，洗胃可减少术后感染，便于手术操作。,【评估】,1患者中毒情况 2生命体征、意识及瞳孔、口腔 鼻腔粘膜、口中异味等。3心理状态及合作程度。,漏斗胃管洗胃法需另备漏斗胃管;电动吸引器洗胃法另备:电动吸引器,三通管,调节器或止血钳,输液瓶1套,输液架,输液导管。全自动洗胃机洗胃法需准备全自动洗胃机。,【计划】,1. 护士准备2. 患者准备3. 用物准备（1）口服催吐法（2）胃管洗胃法4.环境准备,治疗盘, 洗胃包、棉签、量杯；橡胶单、治疗巾，胶布，润滑油，弯盘，水温计，必要时备压舌板、开口器、牙垫、舌钳、标本容器或试管、毛巾等。洗胃液,水桶2只。,治疗盘内放：量杯,压舌板,水温计,橡胶围裙。盛水桶，液量1万2万ml，温度为2538；水桶2只;必要时备洗漱溶液,【实施】 1.口服催吐法 适用于清醒合作的患者。 2.自动洗胃机洗胃法 3.电动吸引器洗胃法 4.漏斗胃管洗胃法,自动洗胃机,2.自动洗胃机洗胃法：以电磁泵为动力源，能自动、迅速、彻底清除胃内毒物。（1）接管检查：接灌洗液管、连接胃管、污水管。调节好每次进液量300-500ml。（2) 体位-插胃管：清醒-坐位，危重、昏迷-左侧卧位。（3) 抽吸、冲洗：（4）观察：吸出物颜色（血性）生命体征（休克立即报告)（5）拔管记录（6）清洗机器,3.电动吸引洗胃法：负压吸引的原理 电动吸引器连接胃管进行洗胃，能迅速有效清除胃内毒素。压力：100mmHg。,4.漏斗胃管洗胃法：虹吸原理 卧位：左侧卧位 每次量：300-500ml 高度：30-50cm,（1）急性中毒者，先迅速采用口服催吐法进行洗胃，以减少毒物被吸收。 （2）当不明毒物时，可选用温开水或等渗盐水洗胃，按医嘱用药或给予对抗剂。如牛奶、豆浆、蛋清等，保护胃粘膜。待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。（3）注意观察患者病情变化，每次以300500ml为宜，灌入量与引出量需平衡。如患者出现腹痛，流出血性灌洗液或出现休克症状时，应停止灌洗，并通知医生进行处理。,注意事项,（4）为幽门梗阻者宜在饭后46小时或空腹进行洗胃，同时记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，为静脉补液提供参考。 （5）吞服强酸或强碱等腐蚀性物质、消化道溃疡、食管狭窄、食道静脉曲张、胃癌等禁忌洗胃。昏迷者洗胃宜谨慎。,常见药物中毒的灌洗液和禁忌药物,二、心肺复苏术,心脏骤停是指患者的心脏在出乎预料的情况下突然停止搏动，在瞬间丧失了有效的泵血功能，从而引发的一系列临床综合征。 心脏骤停后由于血液循环的停止，全身各个脏器的血液供应在数十秒钟之内完全中断，迅速使患者处于临床死亡状态,只有得到及时正确的复苏,才能避免死亡。,心肺复苏术,一组技术措施的组合，是针对心跳、呼吸停止所采取的心脏按压或其他方法形成的暂时的人工循环并恢复心跳和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。,高级生命支持（advance life support, ALS）,持续生命支持（persistent life support, PLS）,基本生命支持（basic life support, BLS）,又称徒手(或初步)心肺复苏，指不用任何设施保证气道通畅、支持呼吸和循环，维持患者的脑、心和其他组织的供氧，维持生命。 基本生命支持可以针对任何原因所致的心搏骤停和呼吸停止的患者。在心跳和呼吸突然停止之后，人的脑细胞于4分钟后开始死亡，10分钟内脑细胞死亡不可恢复。目前全世界对突发性心脏骤停患者的救治目标是在心脏停博后4分钟内即开始，以提高复苏的成功率。现重点介绍基本生命支持。,基本生命支持,基本生命支持（basic life support, BLS ）,胸外心脏按压(circulation，C）,人工呼吸（breathing，B）,开放气道（airway，A）,1恢复猝死患者的心跳、呼吸和大脑功能。 2用人工的方法保证重要脏器的血氧供应。,【目的】,1意识轻拍、轻摇并大声呼叫患者，无反应，为意识丧失。2呼吸在开放气道的情况下通过一看（胸廓）、二听(呼吸音)、三感觉（气流）来判断。若胸腹部无起伏和无气体逸出，说明呼吸停止。3循环体征查脉搏常选用颈动脉。用单手示指和中指指端先触及气管正中，男性可先触及喉结，向一侧滑向颈外侧气管与肌群之间的沟内，触摸有无搏动；触摸时间不超过10秒，若在10秒内不能确定有无脉搏，应立即放弃检查，开始实施胸外按压。,呼吸、心搏停止的判断,【评估】,1护士准备正确判断患者呼吸、心脏停博；熟悉BLS技术的操作和抢救程序。 2患者准备患者仰卧于硬板床或地上，去枕，头后仰。3用物准备 （1）纱布数块，必要时备硬木板、脚踏凳。 （2）有条件备听诊器、血压计或心电监护仪。4环境准备就地抢救，不宜搬动。尽力创设宽敞、安静、安全的环境。,【计划】,人工呼吸,呼叫求助,病情判断,效果判断,开放气道,心脏按压,安置卧位,整理记录,【实施】,胸外心脏按压,按压部位,胸外心脏按压,按压手法,开放气道手法,仰头抬颏法,托颈压额法,托颌法,人工呼吸,口对口人工呼吸,【注意事项】,1遇有头颈、脊椎外伤者不宜抬颈或搬动，以免脊髓损伤。2人工呼吸时要确保呼吸道通畅，吹气后，迅速将头转向患者胸的方向，避免吸入患者呼出的高浓度二氧化碳并观察患者呼吸情况。3胸外心脏按压时力度要适宜，位置、手法要正确，两手手指不能触及患者胸壁，以免移位。,4操作中途换人，不得使抢救中断时间超过57秒，应在心脏按压、吹气间隙进行，人工呼吸与胸外心脏按压同时进行时，吹气应在放松按压间隙进行，二人操作要配合默契。在未恢复自主心律前不能中断按压。5实施复苏术中要准确评估患者情况，如意识状态、自主呼吸、皮肤黏膜温度及颜色变化、大动脉搏动、瞳孔变化等。6遇有肋骨骨折、血气胸、心包填塞、心脏外伤等，应立即配合医生进行胸内心脏按压术。,三、人工呼吸器的使用,使用人工呼吸器进行人工呼吸是抢救各种原因引起的呼吸停止和呼吸衰竭患者的最有效方法之一。,【目的】,1维持和增加机体通气量。2纠正低氧血症。,【评估】,1. 患者年龄、病情、意识、治疗等情况。 2. 患者自主呼吸情况、生命体征、缺氧程度、血气分析结果。 3. 患者口鼻腔有无分泌物堵塞、呼吸道是否通畅。 4. 患者心理状态、合作程度。,【计划】,1护士准备2. 患者准备畅通呼吸道3. 用物准备 （1）简易呼吸器 （2）人工呼吸机必要时准备气管切开或气管插管用物。氧气装置、蒸馏水、吸痰用物、电源。4. 环境准备整洁、安静、空气流通、温度适宜、屏风遮挡。,1.简易呼吸器： 呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管成。,1.简易呼吸器： 一清、二仰、三扣、四挤、五松。 量：500-1000ml； 频率：16-20次/分,【实施】,联机准备,核对解释,开机检查,调节参数,连接,上机护理,观察记录,撤机护理,整理记录,2.人工呼吸机,微机控制型人工呼吸机,（1）密切观察患者自主呼吸、生命体征、神志变化，注意血气分析结果和呼吸机治疗并发症。（2）注意呼吸机工作是否正常，有无漏气，管道连接处有无脱落。（3）保持呼吸道通畅。（4）预防医源性感染。 （5）加强患者营养，做好生活护理。,注意事项,第一节 危重患者的病情观察（呕吐物、瞳孔）第二节 危重患者的抢救与护理第三节 危重患者的常用抢救技术 一、洗胃法 （目的、方法、洗胃溶液、注意事项） 二、心肺复苏（心肺复苏的方法、注意事项） 三、人工呼吸器使用法（简易呼吸器的使用）,目标检测1.中毒洗胃，先吸后灌洗的目的是： A.减少毒物的吸收 B.防止胃管的阻塞 C.防止胃扩张 D.防止灌入气管 E.鉴定毒物,2.为中毒患者洗胃，下述错误的是： A.中毒物质不明，洗胃液用温开水 B.昏迷者取去枕左侧位，头偏向一侧 C.每次灌入量400毫升 D.流出血性灌洗液，减少每次灌入量 E.电动吸引器洗胃，压力维持在13.3Kpa(100mmHg),A,D,3.洗胃时，每次灌入的液量是： A.100-150ml B.160-250ml C.300-500ml D.600-700ml E.800-1000ml4.应用电动吸引洗胃时，压力应保持在： A.70mmHg左右 B.80mm