中医诊断学下

中医诊断学下篇 诊断综合运用,主讲：杨在纲,第十一章 诊断思路与方法,第一节 病情资料的综合处理第二节 诊断思维的一般方法第三节 主症诊断思路第四节 证候诊断思路第五节 疾病诊断思路,第一节 病情资料的综合处理,一、病情资料的完整性和系统性 完整性：病情资料尽可能完整、全面。不完整或过于简单，则容易造成漏诊、误诊。 系统性：指病情资料的条理化。若杂乱无章，主次不明，则难以下诊断结论。 措施：必须牢固树立整体审察的观念，四诊合参，不可偏废。还要结合必要的现代医学检查或专科检查。对病情资料必须进行综合归纳整理，使之条理清晰、主次分明。,二、病情资料的准确性和客观性 病情资料的准确性和客观性是临床正确诊断的关键。其影响因素有主观和客观两个方面： 主观因素：1、医生应防止主观性和片面性，避免先入为主的主观臆或暗示；实事求是，对病情资料既不夸大，也不缩小，分级量化尽量准确，不能含混，似是而非。2、由于受年龄、文化程度、表达能力、心理因素及神志状况等因素的影响，病人陈述病情的准确程度有较大差异，出现不准、不全、不清、隐晦、夸大等，医生应及时发现，积极引导、弥补。 客观因素：指疾病本身或难以客观表达，或隐藏而难以发现，或出现一些假象。采取措施：1、准确应用各种诊察方法，善于分清病情的主次，透过现象看本质；2、合理运用现代医学有关检查手段，以弥补直观感觉的不足。,三、病情资料的一致性程度 大多数情况下，病情资料（症、征、舌、脉等）所提示的病理意义一致，病机统一，所主病证一致，即所谓“脉症相应”，“舌脉相应”，“症舌相符”。说明病证不复杂，比较单一，容易辨证。 然而有的时候，病与症并不一致，其临床意义各不相同，体现出疾病的复杂性，它反映了疾病过程中的某些特殊规律。 其一、病情复杂。有多种病机同时存在。 其二、病情发展的特殊性，存在因果交替，标本相错，病情发展不一致。 其三、治疗措施的影响。 应认真诊察，全面掌握病情，熟悉中医学理论，善于分析思考，综合考虑，全面分析，正确从舍，从纷纭复杂的病情中把握病证的本质。,四、病情资料属性分类,划分原则：病情资料在辨病辨证中的意义（作用）和性质而定。（一）、必要性资料 这类资料对病证的诊断是必备的，缺少这类资料就不能诊断为该病或该证。这类资料一般是该病、证的主要表现。例如：咳嗽之于肺咳病；高热之于阳明经证证；烦躁之于热扰胸膈证等。 但必要性资料并不是排他性资料，即并非该病证所独有。例如上述之咳嗽亦见于哮病、肺痨等病；高热亦见于温病气分证等各种里实热证；而烦躁亦见于各种热证，乃热扰心神之表现。,（二）、特征（异）性资料 此类资料对某一病证的诊断具有确定性的意义，即这种病情资料只见于该病、证，而不见于其他病、证，但此类资料在该病证中又不一定必然出现。例如：便蛔之于蛔虫病；盗汗之于阴虚；往来寒热之于半表半里证；日晡潮热之于阳明腑实证等。 另外，特征性资料还包括一些非特异性资料的有机组合，使该组合对某些病证的诊断具有特异性。例如：“ 四大症 ”之于阳明经证；恶寒发热之于表证等。,（三）、偶见性资料 此类资料在病证中出现率低，可见可不见，诊断意义不大。例如：少阳证之心烦、口渴、腹中痛、胁下痞硬、心下悸、小便不利；心火亢盛证之吐血、衄血；肺气虚证之畏风易感冒等。 须注意的是，偶见性资料常提示病证病情的转化，故不可忽视。例如：上述心火亢盛见吐衄，乃热迫血妄行之征；肺气虚见畏风易感冒，为卫外不固之候；若胃脘痛见黑便，则示络脉受损；年高者长期干咳少痰，若见痰血，则有肺癌之可能。,（四）、一般性资料 该资料对任何病证的诊断既非必备，又非特异，仅具有一般诊断意义。临床所见症状大多属于一般性资料，单独出现时对任何病证的诊断意义都不大，即缺乏特异性。而当这些资料组合在一起时，就具有诊断意义。例如：神疲、乏力、头晕、头胀、不欲食、身困、思睡、口不渴、舌淡红、苔薄白、脉弦缓或濡缓等。若见神疲、乏力、头晕、少气、懒言等症组合在一起同时出现时，则提示为气虚；若神疲、乏力、头晕、头胀、不欲食、身困思睡、口不渴、脉濡缓等症组合在一起时而同时出现时，则又为湿证之征。,（五）、否定性资料 这些资料对病证的诊断具有否定性意义，于病证的鉴别诊断尤其重要。如感冒者若“无汗”，则否定风热感冒和伤风感冒，一般情况下即为风寒感冒；若感冒过程中“不恶寒”，则说明已不再是表证；若感冒“口不渴”，说明不是风热感冒，多为风寒。可见阴性症状也是病情资料的重要组成部分。 小结：必要性资料和特异性资料是诊断病证的主要依据；偶见性资料诊断意义不大，但常可提示病证转化的可能性；一般性资料具有综合定性的意义；否定性资料则能为病证鉴别诊断提供依据。,第二节 诊断思维的一般方法,一、常用的诊断思维方法（一）、类比法 即对比法，通过已知和未知之间的对比而明确诊断的方法。临床只要发现病人的临床表现与我们掌握的病、证的临床表现或诊断依据（或诊断要点）相符合，即可诊断为该病、证。 在中医症状的归类或抽象中也常常应用类比法。如将具有 “动摇” 特点的证候，或具有游走性质的，均归为 “风证”。 类比法是一种直接的对应思维主式，迅速而简捷，熟练掌握各个病证的临床诊断要点是采用该法的先决条件。,（二）、归纳法 即归类法，对比较复杂的病情通过归类分析而明确诊断的思维方法。即将患者的临床表现按照辨证的基本要素（如病因、病位、病性、病势等）进行归类，或按病类进行区分，从而认识疾病的本质。 按辨证的基本要素进行归类实际上是一种病机归类，如浮肿、尿少、舌胖、苔滑等为水液内停；神疲、乏力、少气、倦怠、声低、懒言、舌淡苔白、脉弱等为气虚功能减退；而畏寒肢冷，舌淡胖嫩，苔白水滑，脉沉迟弱等为阳虚温煦失职等等。若患者出现食少、食后腹胀、便溏、神疲乏力、少气、声低、舌淡脉弱，前三个症为脾气虚功能减退，后面的症是气虚，应用中医理论进行辨证分析，可知此证为脾气虚证；若该病人为女性，又见月经过多，崩中漏下不止，则又应辨证为脾不统血证。 面对众多症候，如果遂一进行分析，必将杂乱无章，不得要领，无所适从。因此该法是分析复杂证候较好的方法。,（三）、演绎法 对病情进行由浅入深、由粗到精的层层深入分析，直到明确诊断的思维方法。 再如，根据脏腑的生理功能来推导其病理变化，也是一种演绎法。 又如，临床上根据某一疾病的常见证型，选择其中最符合患者病情的证作为诊断，也是一种演绎方法。（四）、反证法 即否定法。在辨证中通过否定而确定诊断的方法。,（五）、模糊判断法 对众多不精确、非特异性的症状信息，进行模糊的综合评判，从而明确诊断的思维方法。例如气虚、血虚、湿阻等所表现的症状非常多，具有很大的模糊性和不确定性，比如其中的“眩晕”、“麻木”、“腰酸”等。根据中医相关理论及病证特点，求得近似的结论，看似不够精确，但由于它是对各种信息进行了综合分析后作出的评判，因而能从整体上认识事物的本质。（六）、其他辨证思维方法 其他还有诸如预测法，即根据生理病理及病机演变规律，预测疾病的变化和预测新的证型；试探法，通过“诊断性治疗”来确诊病证。,二、诊断的思维线索,（一）、以主症为中心的思维线索（抓住重点） 诊法：以主症为中心进行临床资料的收集，有利于诊法思路条理清楚，病情资料重点突出、主次分明； 辨证：抓住主症，通过对主症的辨析，可确定病变位置，提示诊断的大致方向。（二）、全面分析以保证诊断正确（照顾一般） 综合分析，可经全面认识疾病的本质。结合主症进行分析，对病证作出总体的判断。（三）、特殊性症常是诊断的关键（掌握特殊） 某些症状对病证诊断具有特殊价值，是诊断的特异性指标。,第三节 主症诊断思路,一、主症的诊断意义 主症是患者表现的最具有代表性的主要症状和体征，通过主症可以了解诊察和辨证的线索，在诊断中具有主导作用。在围绕主症进行比较和相关分析的思维中，通过对主症的辨析，常可确定病位和病性。,例一：,咳嗽：1、确定为主症：咳嗽明显，在病人的所有临床表现中最为突出，病人最感痛苦。2、咳嗽的辨析：如因受凉而起，病程短，咳声重浊紧闷，为实；如病程日久，咳声清轻，为虚。3、伴随症状：有否咯痰及痰的性状；有否气喘、胸闷、胸痛、喉痒痛、鼻塞流涕（均为肺系症状）；再次了解全身情说，有无寒热、汗出、以及饮食、二便，舌象、脉象等的情况，有关病史等。如此则诊察有序，线索清楚，不致有重要遗漏，有利于辨证。,黄疸：1、确定为主症：最易引起病人注意。2、黄疸的辨析：根据色泽特征，辨其为阳黄还是阴黄。3、辨伴随症状：为湿热症状者为阳黄；属寒湿症状者为阴黄。,例二：,二、确定主症的方法,1、正确确定主症 主症是患者表现的一个或数个最主要的症状和体征。主症的正确确定，依赖扎实的中医基础理论、熟练的四诊技巧、丰富的临床经验及细致认真的工作态度，尊重客观事实，实事求是，不可主观臆断。2、明确辨别主症 对于已经确定的主症，须通过仔细观察，明确其真实含义（主要是病位、病性等），以利于鉴别诊断。3、详审主症特征 主症的特征包括其确切部位、发生时间、严重程度、性质、加重或减轻的原因及病变的新久缓急等。,三、围绕主症进行询查,1、询查伴随症状 主症的伴随症状，在病理上常与主症密切相关，往往可以进一步提示主症的病因病机。 2、诊察全身其他症 诊察全身其他症状体征，作全面了解，以免漏诊，遗误病情。临证之初，可参考“十问歌”内容进行。3、作相关的检查 根据病情需要，作相关的现代医学检查，包括体格检查、实验室检查和必要的功能检查。,四、围绕主症进行诊病,主症是疾病诊断的主要依据，中医传统病名中有很多就是以症状作为疾病名称的，其条件是这些症状所含盖的病种较少，用其主症即可代表该病，如痛经、顿咳、哮、痴呆等。如一个症状有众多病机，可能在十余种甚至几十种疾病中出现，则不宜作为病名。但如能明确主症，围绕主症进行辨证，即可抓住重点，有利于疾病的诊断。,五、围绕主症进行辨证,辨证即是在深入了解主症特征的基础上，结合兼症及其他相关临床资料如起病情况、发病季节、病变经过、诊治情况等综合分析，并概括为某证的诊断思维过程。 以“发热”为例，根据其特点、兼症、舌脉象，可以辨其病因、病位、病性和病势等证候的本质。或为风寒表证，或为风热表证，或为伤风表证，或为里热炽盛气分证（阳明经证），或为阳明腑实证，或为营、血分证，或为阴虚内热，或为气虚发热，或为气郁发热，或为暑热内郁，或为各脏腑之热。,第四节 证候诊断思路,一、辨证诸法的关系与特点（一）、辨证诸法的特点及相互关系 八纲辨证：为辨证的纲领，从总体上反映证候的证候的部位、性质、邪正斗争趋势及类别。 病性辨证：是八纲寒热虚实辨证的深化，病因讨论邪气侵袭为病，与外感病辨证关系更为密切；气血津液辨证和阴阳虚损辨证主要分析气血、津液及阴阳等正气失常所表现的变化，与内伤杂病辨证的关系更为密切。,脏腑辨证，经络辨证，六经、卫气营血、三焦辨证等则是八纲中表里病位辨证的具体深化，在明确病位的基础上，以辨病性为主要内容。其中，脏腑及经络辨证重点是从“空间位置”上辨别病变所在的脏腑、经络，主要适用于“内伤杂病”的辨证；而六经、卫气营血和三焦辨证则主要是从“时间层次”上区分病情的不同阶段和层次，主要适用于“外感时病”的辨证。,八纲辨证,表 里 寒 热 虚 实,阴 阳,脏腑辨证经络辨证六经辨证卫气营血辨证三焦辨证,病因辨证六淫辨证阴阳虚损辨证气血津液辨证,辨病位为主,辨病性为主,内伤杂病,外 感 时 病,寒 温 湿六经辨证 卫气营血辨证 三焦辨证,邪气侵留,空间位置,时间层次,正气失常,（二）、诸种辨证方法的运用,首先辨其是外感还是内伤，然后用八纲辨证初步明确其他病位、病性。 内伤杂病：以脏腑辨证为主，结合气血阴阳等具体内容进行辨证； 外感时病：选用六经、卫气营血、三焦辨证及六淫（包括疫疬）辨证。感寒为主者用六经辨证；以温热为主者，选用卫气营血辨证；以湿温为主者选用三焦辨证。六经辨证中邪入三阴，病及脏腑气血，亦用于内伤杂病辨证；三焦辨证亦可用作外感温热病邪辨证的补充，临床亦有用作病位归类方法者。 经络辨证除用于外感、内伤病中，经络循行部位证候明显时外，主要用于针灸、推拿的诊疗。,二、辨证的统一体系,证是对疾病当前病因、病位、病性及病势的病理概括，从大的方面来看，病因、病势及病性均为疾病的性质，因此，辨证的中心内容及基本要求是辨病位和病性，辨明了证候的位置和性质，便抓住了证候的实质。（一）、辨病位的内容 辨别病变现阶段的空间位置及时间位置。临床可根据各个病位的特定表现而加以确定。 空间病位概念：大的有表、里、半表半里、上、下，具体的有脏、腑、经络、以及形体官窍等等。 时间病位概念：六经及卫气营血所括内容均为时间病位，而随着病程的变化，又有层次深浅的含义。,（二）、辨病性的内容 证候的性质由各种病因的性质和致病特点、阴阳的盛衰和邪正斗争的趋势所决定。有的比较笼统，如阴证、阳证、虚证、实证等，属于抽象的病性概念；更多的是具体的病性，如风淫证、痰证、食积证、气滞证、血瘀证、气虚证、亡阳证、精亏证、忧思证等等。 每一病性概念都有特定的证候表现，掌握这些基本临床表现，有利于辨别该证候的性质。辨病性是辨证中的重要环节。,（三）、规范证名构成 一个规范的证候名称，通常由病位病性加上一个病理关连词构成，如风寒（病性）犯（病理连词）肺（病位）证，有的则没有关连词，如心（病位）血虚（病性）证，肝胆（病位）湿热（病性）证等等。某些特殊证名，从病理本质来看，也包含病位病性这一基本内容，如心肾不交证，实为心肾（病位）阴虚阳亢（病性）证；水不涵木证则实为肝肾（病位）阴虚阳亢（病性）证等等。,三、证候诊断的要求,总的要求：全面、准确、精炼、规范，能准确揭示病变当前阶段的病理本质。（一）、辨证七步（基本内容）简介 探求病因查询疾病原发病因，审症求因； 落实病位病变所在的表里上下、脏腑经络、形体官窍等位置； 分辨病性区分病因病性、气血津液阴阳失常及寒热虚实病性； 判断病情辨别其轻重、标本、主次、先后、缓急，以及阻、积、扰、闭、虚、衰、亡、脱等； 审度病势分辨邪正的盛衰，从而把握病变发展演变的趋势，推测疾病的转归及预后； 阐释病机根据中医理论，综合分析其病因、病位、病性、病势，作出统一的病机概括。 确定证名通过对病机的高度概括，提出完整而规范的证名诊断。,辨证举例,张某，女，36岁。主述月经提前，经期延长，月经量多色淡三年。自卫96年6月流产后，每次月经均提前78天，行经十余日，量多色淡，同时皮肤经常出现紫斑。前后经中西药治疗，未见明显效果。症见精神不振，面色萎黄，身体消瘦，皮肤枯涩，自觉头晕眼花，心跳气短，失眠多梦，食欲减退，食后腹胀，时有便溏，肢体常觉麻木。舌淡苔薄白，脉细弱。,辨证分析,探求病因：流产失血过多。落实病位：属里，血分，心脾肝三脏。分辨病性：属虚，血虚、气虚。判断病情：流产，失血过多，气随血耗，脾失濡养，功能减退，生化减少，统血无力，血不养心养肝，气不摄血，又加重出血。审度病势：血耗气损为因，心肝失养及脾气虚弱随之而发，脾不统血，生化减少，反过来又加重血虚，致正气不足为该病之主要病理。阐释病机：流产出血，冲任受损，脾失濡养，致脾气亏虚； 脾气虚，生化减少，统血失职，致气血两虚，且加重出血；心主血而肝藏血，血虚则心肝失于濡养。确定证名：脾不统血，心肝血虚。,（二）、证名诊断的具体要求,1、内容要准确全面 ：应有病位、病性等本质性要素，不可漏判、误判。 2、证名要精炼规范 ：应包括病位、病性或相关病理连词，一般为四字，亦有用三字者，病理连词要准确，如闭、扰不同，而亡、说亦有别。 3、症变证名亦变 ：辨证是一个动态的过程，随着病情的变化，证候诊断结论亦应随之而变。 4、不受证型的拘泥 ：常见而典型的证，称为证型，这是临床辨证时应首先考虑的。但临床所见并都是典型的、常见的，当出现非典型的，不常见的证候表现时，就不要受证型的拘泥，知常达变，根据实际情况，概括出正确的证名。,第五节 疾病诊断思路,病是对疾病全过程的特点（如病因、病机、临床表现等）与规律（如发病条件、演变趋势、转归预后）所作的病理性概括。病证症是中医诊断学中最基本的概念，症是临床表现，是诊病和辨证的主要依据；证揭示疾病当前的主要矛盾，病体现疾病全过程的根本矛盾。病的本质规定了症的表现和证的变化规律，任一个病在其过程中可有不同的证，而同一个证又可见于不同的疾病中，既有同病异证，又有异病同证。临床既要辨病，又要辨证。,一、疾病诊断的意义,1、把握病变规律 每一种病都有自身的本质和规律（一定的病因、病机、变化规律、治法、以及预后），明确疾病诊断，便可根据该病演变发展的一般规律，把握该病的全局，依据该病的常见证型进行辨证，有利于对该病本质的认识和辨证论治，从而掌握诊疗的主动权。,2、针对疾病治疗 专病专法、专方、专药，是中医治疗学的一个重要内容。 专法：如枯痔钉、结扎治内痔；灯火灸角孙治痄腮；针拨白内障等。 专方：炙甘草汤治心动悸；大黄牡丹皮汤及薏苡附子败酱散治肠痈；消遥散治郁病；乌梅丸治蛔厥等。 专药：如茵陈退黄，常山青蒿治疟，黄连鸦胆子治痢，海藻昆布治瘿，水银硫磺疗疥等。 同病异证者，辨证用方加专药；异病同证者，大法虽同，但亦应加专药。,二、疾病诊断的一般途径,1、主要根据发病特点辨病：患者年龄、性别、发病情况（如起病快慢）不同，常可提示所患病种。 2、主要根据病因病史辨病：某些疾病发病有特殊病因，了解其病因，有利于疾病诊断。疾病常常有较特殊的发展演变趋势，这也是临床诊断的思路之一。 3、主要根据主症或特征症辨病：主症和特征症是许多疾病诊断的主要线索和根据。 4、主要根据特发人群辨病：如妇女之经带胎产，男女之生殖功能障碍，老年人有其特殊的疾病谱，小儿又有其常见病多发病，此外还有各种地方病等。,三、疾病分类的诊断意义,在逻辑学上，分类是根据对象的本质属性或显著特征将对象分为若干个类，使每个类相对于其他类都具有确定的地位。划分是分类的基础，其规则是：划分必须是相称的（即不能遗漏或超过被分类的对象）；划分的子项应是相互排斥的（子项不相容，但又是相对的）；划分的依据必须同一（否则会“混淆根据”）。疾病诊断即是对疾病的一种划分。 1、病性分类法 2、病状分类法 3、病位分类法 4、按科分类法,四、疾病命名的诊断意义,（一）、中医疾病命名的形式 1、本质属性式：指以症状、体征、病因、病理性质及时令气候来命名者。 2、形象寓意式：根据症状特征进行比喻命名（狐臭、雀目等），或有的疾病病名含有特殊寓意（花柳病、疟疾等）。 3、特征组合式：将几种本质属性相结合而命名。或病位加病理（胸痹），或病因加病理（湿温、蛔厥），或病因加病位（脐风），或病因加体征（湿疹），或病位加主症（胁痛），或病位加体征（脐疝），或病理加体征（红丝疔），或病理加形象比喻（羊痫风）等。 4、附加条件式：或突出其传染性（天行赤眼），或提示病之新久（休息痢、走马牙疳），或阐发发病条件（子嗽）。,（二）、正确运用中医病名,1、继承：有很多病名是非常科学的，如白喉、湿疹、破伤风等，有的病名为中西医所共用，如麻风、子痫、感冒等。 2、发掘：古代有不少好的具有中医特色的病名，如脏躁、狐惑等，应加以采用。 3、整理：病、证、症不分，有以症状命名者（如咳嗽、水肿、泄泻），有分化不够者（如痹、厥、风温），或一病多名（如鼻渊，又名脑漏、脑渗、脑崩、控脑砂、脑砂等），病名定义不确，其内涵、外延不清。 4、临床运用：允许多个病名同时存在；也允许不确定性诊断（“XX待查？”）,第十二章 病历书写与要求,病历是医务人员在医疗活动中所形成的所有资料的总和。主要有门诊病历和住院病历。 1、病历的内容和要求 2、中医病历书写格式,中医病历沿革 最早记录：殷商时代的甲骨文。 最早的医案记录：汉代名医淳于意的“诊籍”，25案，包括姓名、身份、病史、症状、诊法及疗效等。 第一部病案专著：宋代许叔微伤寒九十论。 病案最丰的时期：明、清两代， 近代亦有不少医案。 新中国有关中医病历书写大事记： 1953年卫生部将诊籍、医案、病历等定名为病案； 1982年拟定“中医病历书写格式和要求”； 1991年国家中医药管理局制定了“中医病案书写规范（试行）”； 2002年卫生部、国家中医药管理局发布“中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）”，并将病案定名为“病历”。,病历的意义,1、促进医疗质量的提高。病历是医务人员对病人进行诊治的科学记录，不仅能反映疾病的发生、发展、变化、转归及诊治的全过程，也反映了医务人员在诊治过程中的思维活动，因此它是保证病人得到正确诊治的先决条件之一；是复诊、转诊、会诊的重要资料；是考察医务人员工作质量、工作态度和业务水平，以及医院管理水平的重要依据。,2、是医学教育的重要环节。能促进理论与临床实践的联系，不仅能强化学生专业理论知识，还有利于培养学生独立思考和解决实际问题的能力，是学生临床实习的重要步骤之一。 3、是临床科研的重要资料。 4、是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等的重要资料和法律依据。 病历书写是每一个临床医生必要的基本功，它反映了医生的医疗技术、科学作风和文化修养水平。,病历书写的基本要求,1、严肃认真，实事求是。记录收集病情应客观、真实、准确、及时、完整。 2、突出中医特色，使用中医术语。体现中医整体观念、辨证论治及理法方药完整统一的原则。 3、内容完整，语言精炼，语句通顺，字迹清楚，文字标点正确，书写整洁。 4、按病历书写规范及要求逐项详细记录。 5、中医病证名称按国家标准如“中医临床诊疗术语” “中医病证分类与代码”等书写；西医病名及手术记录参看