中医内科学咳嗽

咳嗽,咳嗽,2018/2/5,中医内科学,2,概述,一、定义 咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。,2018/2/5,中医内科学,3,二、文献摘要,1、病位及病因病机： 素问咳论篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。” 五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”。2、分类： 明张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类，景岳全书咳嗽篇指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证?一日外感，一曰内伤而尽之矣。但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。3、治疗：景岳全书咳嗽指出： “外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中夹实，亦当兼清以润之”，提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴为主的治疗原则，丰富了辨证论治的内容。,2018/2/5,中医内科学,4,三、讨论范围,急慢性支气管炎、 部分支气管扩张症、 以咳嗽为主要表现的一类疾病。慢性咽炎等,2018/2/5,中医内科学,5,【病因病机】,一、 病因咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。1外感六淫2内邪干肺,2018/2/5,中医内科学,6,二、病机（以示意图表示）,寒 外感 热 肺卫不强 肺 肺气上逆 冲激声门 暴咳 燥 （口鼻皮毛） 祛邪外达 迁 兼 延 气 迁 挟 反 上 不 延 复 犯 干 布 不 津 愈 情志 肝火 火（热） 阴虚内伤 酒食 脾湿 痰 饮（寒） 阳虚 久 肺脾两虚 气虚 咳 久病、体虚 肺肾两虚,2018/2/5,中医内科学,7,三、 病因病机小结,（一）、病位及涉及脏腑咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。（二）、病机关键邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽 。（三）、病性及病理演变1、外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。2、内伤咳嗽多属邪实与正虚并见，多由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致。3. 外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病，互为因果。（四）、转归预后,2018/2/5,中医内科学,8,【诊查要点】,一、 诊断依据临床表现：咳嗽、咯痰。 应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感 和内伤。 外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。 内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。,2018/2/5,中医内科学,9,二、病证鉴别,1咳嗽特点的鉴别包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。2咯痰特点的鉴别包括痰的色、质、量、味等。,2018/2/5,中医内科学,10,3鉴别诊断,（1）咳嗽与咳喘 咳嗽 ： 仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证 咳喘 ： 咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳 致喘，临床以咳喘并作为特点,2018/2/5,中医内科学,11,（2）,哮病喘证肺胀肺痨肺癌,咳嗽证,2018/2/5,中医内科学,12,三、相关检查,外感咳嗽，常见于上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎等， 慢性咳嗽，常见于慢性支气管炎、肺结核、肺心病、肺癌等。 可结合病史、病情、体检作相关检查，如血常规、血沉、痰培养、胸部x线透视或摄胸片，以资协助诊断。,2018/2/5,中医内科学,13,【辨证论治】,一、辨证要点1. 辨外感内伤外感咳嗽内伤咳嗽,多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。 多为久病, 常反复发作，病程长，可伴它脏见证。,2018/2/5,中医内科学,14,2辨证候虚实,外感咳嗽 内伤咳嗽,一般均属邪实以风寒、风热、风燥为主多为虚实夹杂，本虚标实痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚肺阴亏耗则属正虚、或虚中夹实,2018/2/5,中医内科学,15,二、治疗原则,外感咳嗽，多为实证应祛邪利肺，按病邪性质分 风 寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚标实为主者，治以祛邪止咳; 本虚为主者, 治以扶正补虚. 并按本虚标实的主次酌情兼顾.,2018/2/5,中医内科学,16,三、证治分类,外感咳嗽 咳 嗽 内伤咳嗽,风寒袭肺证 风热犯肺证 风燥伤肺证(温燥证) 附 凉燥证 痰湿蕴肺证 痰热郁肺证 肝火犯肺证 肺阴亏耗证,2018/2/5,中医内科学,17,外感咳嗽（一）、风寒袭肺证1、证 候：2、证机概要：3、治 法：4、代 表 方：,（主）咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色 白， （兼）常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸 楚，或见恶寒发热，无汗等表证， （舌脉）舌苔薄白，脉浮或浮紧。 风寒袭肺，肺气失宣 疏风散寒，宣肺止咳 三拗汤合止嗽散加减,2018/2/5,中医内科学,18,（二）、风热犯肺证,1、证 候：2、证机概要：3、治 法：4、代 表 方：,（主）咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉 燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或 黄，咳时汗出，（兼）常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身 楚，或见恶风，身热 等 表证（舌脉）舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 风热犯肺，肺失清肃。 疏风清热，宣肺止咳。 桑菊饮加减。,2018/2/5,中医内科学,19,（三）、风燥伤肺证,1、证 候：2、证机概要：3、治 法：4、代 表 方：,（主）干咳，连声作呛，无痰或痰少而 黏，不易咯出， 或痰中带有血丝, （兼）喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，口 干，初起或伴鼻塞，头痛，微 寒，身热等表证，（舌脉）舌质红干而少津，苔薄白或薄 黄，脉浮数或小数。 风燥伤肺，肺失清润 疏风清肺，润燥止咳 桑杏汤加减,2018/2/5,中医内科学,20,附：凉燥证,1、证 候：2. 证机概要：3、治 法：4、代 表 方：,（主）干咳少痰或无痰， （兼）咽干鼻燥，兼有恶寒发 热，头痛无汗， （舌脉）舌苔薄白而干。 燥证与风寒并见 疏风散寒,润燥止咳 杏苏散加减,2018/2/5,中医内科学,21,内伤咳嗽,（一）、痰湿蕴肺1、证候：2、证机概要：3、治 法：4、代 表 方：,（主）咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰 而嗽，痰出咳平，痰腻或稠厚成块，色 白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰 多，进 甘甜油腻食物加重， （兼）胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大 便时溏， （舌脉）舌苔白腻，脉象濡滑。 脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气 燥湿化痰，理气止咳 二陈平胃散合三子养亲汤加减,2018/2/5,中医内科学,22,（二）、痰热郁肺证,1、证 候：2、证机概要：3、治 法：4、代 表 方：,（主）咳嗽，气息粗促，或喉中有痰 声，痰多质黏 厚或稠黄，咯吐 不爽，或有热腥味，或咯血痰，（兼）胸胁胀满，咳时引痛，面赤， 或有身热，口干而黏，欲饮水，（舌脉）舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑 数。 痰热壅肺，肺失肃降 清热肃肺，豁痰止咳 清金化痰汤加减,2018/2/5,中医内科学,23,（三）、肝火犯肺证,1、证 候：2、证机概要：3、治 法：4、代 表 方：,（主）上气咳逆阵作，常感痰滞咽喉而咯 之难出，量少质黏，或如絮条,（兼）咳时面赤，胸胁胀痛，咳时引痛， 症状可随情绪波动而增减，（舌脉）舌红或舌边红，舌苔薄黄少津， 脉 弦数。 肝郁化火，上逆侮肺 清肺泻肝，顺气降火 黛蛤散合加减泻白散加减,2018/2/5,中医内科学,24,（四）、肺阴亏耗证,1、证 候：2、证机概要：3、治 法：4、代 表 方：,（主） 干咳，咳声短促，痰少黏白， 或痰中带血丝，或声音逐渐嘶 哑， （兼）口干咽燥, 或午后潮热, 颧红，盗 汗,日渐消瘦，神 疲，（舌脉）舌质红少苔，脉细数。 肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降 滋阴润肺，化痰止咳 沙参麦冬汤加减,2018/2/5,中医内科学,25,【预防调护】,一、预防 二、调护,2018/2/5,中医内科学,26,【结语】,临床特征：咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，以咳嗽、咯痰为主 要临床特征。病 因：病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。病 机：邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。病位及涉及脏腑：病位在肺，与肝、脾、肾等脏器有关。辨证及治则、治法：辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实，治当祛邪利肺；内伤多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，分别主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体治疗。,2018/2/5,中医内科学,27,外感咳嗽辨证论治简表,2018/2/5,中医内科学,28,内伤咳嗽辨证论治简表,2018/2/5,中医内科学,29,咳嗽复习题举例,填空题:1.咳嗽,尤其是内伤咳嗽的病理因素主要是 与 .2.咳嗽的病位在 ,但与 等亦有关联.简答题:1.简述他脏及肺致咳的病机.2.如何辨咳嗽的外感与内伤?病案分析题: (要求_诊断、辨证分析、治法、方药)1.童xx，一月前，因与同事争吵，以至咳逆阵作，咳时面赤，咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，咳时引胸胁胀痛，口干苦，苔薄黄少津，脉弦数.刘xx,患“慢支”已余年日前因淋雨致咳嗽加重，气粗，痰多色黄，质稠厚而粘，咯吐不爽，时有热腥味，咳时引胸胁胀痛，面赤口干，舌红，苔薄黄而腻，脉滑数,2018/2/5,中医内科学,30,谢谢大家,2018/2/5,中医内科学,31,病名释义：新华字典中 “咯”用力使东西从食管或气管里出来，如咯血、咯痰、把鱼刺咯出来。 “咳”与“嗽”均为咳嗽的意思，即呼吸器官受刺激而引起一种反射作用，把吸入的气急急呼出，声带振动发声。 在我国古代医书中，曾将咳与嗽分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，临床上一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。病机：肺失宣降，肺气上逆。临床表现：咳嗽作声，咯吐痰液。为肺系疾病的主要证候之一。咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。,2018/2/5,中医内科学,32,1外感六淫 多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常，气候突变的情况下，外邪人客于肺导致咳嗽 2内邪干肺 常因肺系疾病迁延不愈， 肺的主气功能失常。肺脏自病：阴伤气耗 肃降无权 肺气上逆作咳。,2018/2/5,中医内科学,33,示意图1,夹寒风为六淫之首 夹热 从口鼻或皮毛而入 夹燥 侵袭于肺 肺气被郁，肺失宣降 肺气上逆作咳。或因吸人烟尘、异味气体，,2018/2/5,中医内科学,34,示意图2,因嗜烟好酒，烟酒辛温燥烈，熏灼肺胃 肺脉连胃， 饮食不调 或因过食肥甘辛辣炙博，酿湿生痰 痰邪上干， | 或因平素脾运不健，饮食精微不归正化， 肺气上逆作咳。它脏及肺 郁怒伤肝，肝失条达，肝脉布 胁而上注于肺， 情志不遂 气机不畅，日久气郁化火 气火循经犯肺，肺气上逆作咳。,2018/2/5,中医内科学,35,因肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“娇脏”，易受内外之邪侵袭而致宣肃失司。肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。,2018/2/5,中医内科学,36, 因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞； 因于风热者，肺气不清，热蒸液聚为痰； 因于风燥者，燥邪灼津生痰，肺气失于润降，则发为咳嗽。 若不能及时使邪外达，还进一步演变转化，表现风寒化热，风热化燥，肺热蒸液成痰等。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。,2018/2/5,中医内科学,37,由它脏及肺者，多为因实致虚；肺脏自病者，多为因虚致实。 病理因素主要为“痰”与“火”。但痰有寒热之别，火有虚实之分；痰可郁而化火，火能炼液、灼津为痰。 如肝火犯肺者，每见气火炼液为痰，灼伤肺津。 痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺， 久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生， 甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。 如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。 如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰； 肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。,2018/2/5,中医内科学,38,外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。 内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。,2018/2/5,中医内科学,39,1. 外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。 因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。 燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽，故方书有“燥咳每成痨”之说。2. 内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。 痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮咳喘。 肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。 部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀。,2018/2/5,中医内科学,40,咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作 者，多为外感风寒、风热或风燥引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥， 病势缓而病程长者为阴虚或气虚； 咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重 浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻 微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚 寒证；咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实；饮食肥甘、生冷而咳嗽加重者多属痰湿；情志郁怒咳嗽加重者因于气火；劳累、受凉后咳嗽加重者多为痰湿、虚寒。,2018/2/5,中医内科学,41,咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚；痰多的常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄的属风、属寒；痰黄而稠者属热；_痰白清稀，透明呈泡沫样