冠心病健康讲座(2014)

冠心病健康讲座,冠心病概念,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。,冠状动脉,冠脉解剖图,5,左主干,左旋支,右冠,左前降,动脉粥样硬化血栓形成,脂肪沉积于冠状动脉内壁，形成斑块，使动脉狭窄，动脉的管腔狭窄会使进入心脏的血流减少，导致心肌供血不足；如粥样斑块破裂，可引起血管内出血并形成血栓，堵塞动脉管腔，使心脏完全失去供血。,流行病学,WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手”年龄：40岁以上，男女，脑力劳动者多见；美国占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的5075%；在我国占心脏病死亡数的1020%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方南方；,一、主要危险因素：6点1、年龄：多见于40岁以上中老年人；2、性别：男女比例约21，女性绝经期后患 病可增加；,冠心病发病原因,3、血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化 最重要的危险因素,总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白B（ApoB）,高密度脂蛋白（HDL）载脂蛋白A（ApoA）,4、高血压：冠脉硬化者6070%有高血压， 高血压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和DBP 升高都与本病密切相关。控制高血压可以减 少冠心病的发病；5、吸 烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉 硬化的形成；吸烟者冠心病发病率和病死率 增高26倍；,6、糖尿病：加快动脉硬化、血栓形 成和引起动脉栓塞。目前将冠心 病和糖尿病称为 “等位征”,1、肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加 耗氧量 ；侧支循环不易建立； （超重10%为轻，20%为中，30% 为重） 20%以上易患本病；2、高热量和高盐：高动物脂肪、高 胆固醇、高糖；,二、次要危险因素：,成人体质指数及标准参考值 体质指数：BMI=体重（kg）/身高（m）2,成人标准体重指数及标准参考值 标准体重指数=实测体重（kg）-标准体重（kg） 标准体重（kg）100% 标准体重或理想体重（kg）=身高（cm）-105,3、脑力劳动多，体力活动少：从事体力活动少， 脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者；4、A型性格者：性情急躁，不善克制，好斗； 进取心和竞争性强，工作专心，不注意休息， 强制自己为成就而奋斗；,5、遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族 史者，家族性高脂血症者；6、其他：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵 抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高； 病毒、衣原体感染；口服避孕药等。如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的；,危险因子不能改变的,性别,年龄,遗传,A型性格,可以改变或控制的危险因素,高血压,饮食口味重,缺乏运动,冠心病的临床分型,无症状性心肌缺血型； （隐匿性冠心病）； 心绞痛型； 心肌梗死型； 缺血性心肌病型； 猝死 型；,主要,无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病,有动脉硬化病变，但较轻或侧枝循环好或病人痛阈较高； 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 心绞痛/心肌梗死； 可冠脉造影明确诊断（诊断冠心病金标准）； 大多体检时发现；,改变和控制危险因素；药物治疗：扩张冠脉血管，增加心肌血液供应；阻止或逆转冠脉粥样硬化、狭窄及重构等（硝酸酯类硝酸甘油；受体阻断药倍他洛克；钙阻断药地尔硫卓；调血脂药他汀类洛伐他汀、贝特类非诺贝特片；抗血栓药阿司匹林；中医中药活血化瘀类丹参、红花、川芎等）；球囊扩张或支架治疗等；,无症状型冠心病治疗,心绞痛, 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛（包括变 异型心绞痛）,（一）稳定型心绞痛,概念 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,（一过性）缺血缺氧,心绞痛(AP),或,劳累 情绪激动 饱餐 寒冷刺激 急性循环衰竭,心绞痛发作的诱因,症状,以发作性心前区疼痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：,疼痛部位： 主要在胸骨上段或中段；可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。,疼痛性质压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐（不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感）；发作时病人常不自觉地停止原来的活动 ；,发作时特点： 疼痛出现后常逐渐加重；停止原来活动，或休息或含服硝酸甘油可缓解，35min内逐渐消失，15min。 发作频率：可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。,体 征平时身体无异常体征（心电图有缺血表现）；发作时：面色苍白、表情焦虑、皮肤湿冷或出汗、BP升高、心率增快。有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部SM（是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致）；第二心音可有逆分裂或出现交替脉； 心电图出现特征变化：,稳定型心绞痛发作时心电图表现,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,正常心电图,诊断要点,诊断仍有困难者，可考虑：,心电图负荷试验；Holter；冠状动脉造影；MRI ；,年龄和存在的冠心病危险因素,根据典型的发作疼痛的特点和体征（心电图）；休息或含服硝酸甘油后可缓解；结合年龄和存在的冠心病危险因素等，可做出诊断。,稳定型心绞痛治疗,基本原则： 增加心肌血液供应（增加供氧）； （扩张冠状动脉血管） 减少心肌氧耗量；,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,扩张冠脉,治疗原则,受体阻滞剂(B),硝酸酯 (C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,发作期治疗,立即停止体力活动；平躺休息；吸氧；必要时给予镇静药、镇痛药；迅速含服硝酸酯制剂：舌下含服硝酸甘油、消心痛（咬碎），15min缓解；,缓解期治疗,（一）改变和控制危险因素；（二) 药物、手术治疗：1.硝酸酯类制剂（长效）：基础治疗，扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用；2.-B：心率，心肌收缩力心肌氧耗，稳定型心绞痛首选；3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；,4.抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林；5.抗凝治疗（香豆素类）：改善微循环，预防血栓形成；6.调脂治疗（他汀类）：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块；7.介入治疗：球囊扩张或植入支架；8.外科手术：冠状动脉搭桥术；,治疗前,治疗后,（二）不稳定型心绞痛 除典型的稳定型心绞痛以外的心绞痛统称为不稳定型心绞痛。 是介于稳定型心绞痛与心肌梗死之间的冠状动脉缺血综合征。,发病机制,不稳定斑块脱落,粥样硬化表面有血小板聚集,冠状动脉痉挛（变异型心绞痛）,不稳定型心绞痛,冠状动脉粥样硬化的基础上：,临床表现,原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药缓解作用不好；较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。,不稳定型心绞痛的防治,防治原则： 病情发展常难以预料，发作时尽快就诊，在医生的监控下动态观察；如疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗；除不溶栓外原则上按心肌梗死进行治疗。,1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛；2.缓解心绞痛：吸入或含化硝酸酯类药 物，必要时静脉注射；变异型可用钙通 道阻滞剂；3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或冠脉搭桥手术。,是指因冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞增多、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心衰，属冠心病的严重类型。,【定义】,心肌梗死,死于心梗的娱乐界明星,临床表现,（一）先兆50%80%在发病前数日至数周有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状；或心绞痛发作较以往频繁、较重、时间较久 ，发作诱因不明显；硝酸甘油疗效差；发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生 心梗；,1、疼痛：最早、最突出的症状常发生于清晨、安静时，多无明显诱因；部位、性质与心绞痛相似；程度更剧烈，常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感； 部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而误诊为急腹症；持续时间长，数小时或数天；休息或含服硝酸甘油不能缓解。少数可无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死。,（二）症状,2、全身症状 发热：T38左右；WBC增高、ESR增快； 胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、腹痛、肠胀气、 呃逆； 低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压， 如疼痛缓解而收缩压仍80mmHg，可诊断为休克； 心律失常：以室性心律失常多见； 心衰：,并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂:少见 栓塞 心室壁瘤：局部有反常运动，ST段持续 性抬高 心肌梗死后综合征,心肌梗死诊断指南： 心肌坏死标记物显著增高； 并且具有下述一项即可诊断： 1）新出现的病理性Q波； 2）ST-T动态改变； 3）典型胸痛症状； 4）心脏冠脉造影；, 保护和维持心脏功能； 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大； 及时纠正严重心律失常等并发症；,心肌梗死治疗原则,紧急治疗监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理；解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸酯类制剂； 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死。 室性心律失常：立即静脉注射利多卡因； 缓慢性心律失常：阿托品等,抗休克: 补充血容量：低右iv10-20ml/min； 血管活性药： 升压药：多巴胺; 血管扩张剂：硝酸甘油)、硝普钠; 纠正酸中毒:碳酸氢钠；,其他治疗营养心肌药物：ATP、辅酶A、细胞色 素C、维生素等；抗凝：低分子肝素、阿斯匹林；抗血小板：氯吡格雷；,心肌梗死再灌注治疗（最根本措施）,能尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能； 方法： 1、溶栓治疗 ； 2、介入治疗 ( PCI)； 3、冠脉搭桥术；,血栓中纤维蛋白溶酶原,激活,纤维蛋白溶酶,链激酶、尿激酶、纤溶酶原激活剂（爱通立）,溶解冠脉内血栓,（一）溶栓治疗,常用溶栓药：,溶栓治疗时间：,起病时间12小时，最佳时间6小时；溶栓时间越早，冠脉再通率越高；,（二）介入治疗,1、经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）：,（二）介入治疗,2、支架植入术（PCI)：,介入治疗后的治疗,术后：肝素抗凝；出院：口服氯吡格雷、阿司匹林等；,介入治疗与再狭窄,PTCA:3050%；PCI:普通支架1730%； 药物洗脱支架5%；,冠脉搭桥术（CABG）,用于修复或替换梗阻的冠状动脉以改善心脏心肌血供的手术。方法：用移植的血管（常为大隐静脉及乳内