版重症心力衰竭的药物治疗

重症心力衰竭的药物治疗,中国医学科学院阜外心血管病医院贺丽霞,循环系统示意图,心脏解剖示意图,心力衰竭的分期,A期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心力衰竭B期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大,心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到C期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常C期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向B期、A期恢复D期：因心脏功能失代偿而需反复住院,重症心力衰竭的临床表现,各种慢性器质性心脏病有心源性水肿：左心衰，右心衰，全心衰急性广泛心肌损伤：如急性前壁，广泛前壁心肌梗死；累及广泛心肌受损的急性心肌炎；尽管暂无心源性水肿的体征，但病人有明显的心动过速，广泛导联的ST段抬高，TNI及心肌酶升高,重症心力衰竭的药物治疗,利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）受体阻滞剂地高辛及西地兰醛固酮受体拮抗剂血管紧张素受体阻滞剂（ARB）常用血管活性药物注意多脏器保护相关病因的药物及非药物治疗,一、利尿剂,有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法（1）：呋噻咪20-40mgiv1-2次/天（2）：呋噻咪20-40mg/小时持续静脉泵入小剂量多巴胺（100-200ug/分钟）可增强或改善静脉利尿剂的利尿效应。给药方法（1）：0.9%氯化钠50ml，多巴胺100mg3ml/小时持续泵入（用深静脉）（2）：0.9%氯化钠100ml多巴胺20mg/8-10滴/分钟持续静脉点滴,使用袢利尿剂的注意事项,电解质平衡1.1预防和纠正低钾血症1.2预防和纠正稀释性低钠血症纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正中、重度贫血纠正低蛋白血症控制合并的急性感染纠正低血压注意避免过渡利尿,使用袢利尿剂的注意事项之1.1：预防及纠正低钾血症,利尿治疗过程中血清钾应4.0mmol/L，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的发生概率远高于高钾血症预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，氯化钾缓释片，适当静脉补钾纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾及时复查血清电解质,使用袢利尿剂的注意事项之1.2：纠正和预防稀释性低钠血症,稀释性低钠血症的定义,2007年中国心衰指南：稀释性低钠血症（心源性）又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低。心源性水肿低钠血症,稀释性低钠血症的发生背景,连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿40mg低盐饮食或进食量少,对稀释性低钠血症的传统处理观念,治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理利尿剂抵抗的处理对策：呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（1040mg/h）（类，A级）短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100200g/min（类，A级）,对传统观念的再认识,对！但不全面！,合并稀释性低钠血症心衰患者的预后,发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量稀释性低钠血症加重利尿效应减低心力衰竭进行性加重的恶性循环。稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标,重症心衰袢利尿剂治疗稀释性低钠血症形成原因,肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓袢升支粗段对Na和Cl的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一袢利尿剂的作用机制作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。抑制髓袢升支粗段对Na，Cl的主动重吸收，降低髓质高渗,排出大量近于等渗的尿液。排出的阳离子主要是Na，K,.,重症心衰心源性水肿,尿钠排出增加,低盐饮食钠摄入,低钠血症,心源性水肿,稀释性低钠血症,稀释性低钠血症的形成过程,稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因,稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低利尿剂抵抗不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低,纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂效应,纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质基础，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果,.,重症心衰心源性水肿,尿钠排出增加,预防纠正低钠血症,血钠正常,袢利尿剂持续有效,心脏功能持续改善,预防和纠正稀释性低钠血症的作用,.,阜外医院急重症中心对纠正和预防稀释性低钠血症的认识过程,自上世纪90年代中后期，我院急重症诊治中心就在临床实践中认识到：在治疗有严重心源性水肿的重症心衰患者过程中，保持袢利尿剂持续发挥满意的利尿效应的前提之一，就是要纠正使用静脉利尿剂治疗重症心衰过程中合并的低钠血症。在本世纪初，我们又认识到稀释性低钠血症是可以预防的。并且，在长期的临床工作中形成了清晰的治疗理念和一套安全有效的预防和纠正稀释性低钠血症的方法。介绍如下,.,预防稀释性低钠血症的方法,对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，普食即可预防低钠血症对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，早上适量吃咸菜，可有效预防发生严重低钠血症所有心衰患者要控制入量,.,纠正稀释性低钠血症的方法,在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防措施的基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者，给予以下纠正措施1、轻度低钠血症（血钠浓度：130-134mmol/L）消化道补充，鼓励病人吃咸菜2、中、重度低钠血症（中度低钠血症：血钠浓度125-129mmol/L；重度低钠血症：血钠浓度125mmol/L）（1）消化道：鼓励病人吃咸菜（2）静脉补充高渗盐：3%NaCl每小时10ml持续静脉泵入，补充血钠浓度至正常值低限,.,静脉泵人高渗盐的注意事项,静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较慢心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因素：左心衰患者不宜超过我们推荐的浓度和速度边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，同时密切观察心功能状态泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复致正常值低限绝对不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰所有稀释性低钠血症患者要控制液体入量,.,纠正和预防稀释性低钠血症的疗效,目前，虽然稀释性低钠血症仍是我院重症心衰治疗中较常见的并发症，但已不是难以克服的治疗障碍有效改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰病人的近期预后，为他们争取到进一步治疗的机会，从而改善远期预后,.,讨论及思考,问题一：心衰治疗应低盐或适度补盐？取决于病人所处的心衰病程，取决于是否需用袢利尿剂治疗问题二：适度补盐的途径？在控制液体入量的基础上，消化道吃咸菜最安全；静脉补充高渗盐只能用微量泵泵入，禁用静脉点滴问题三：每天需要泵入多少高渗盐？静脉泵入高渗盐的疗程？取决于静脉利尿剂所需剂量，使用时间及患者消化道进食状态，总之，尽量在使用静脉利尿剂过程中，使每天血钠浓度接近或达到正常范围低限,.,讨论及思考,问题四：顽固，难治性心衰患者基本对静脉利尿剂没有反应时能否适度补盐？取决于对利尿剂抵抗原因的分析，如果，就是因为在前期治疗中合并了中、重度稀释性低钠血症而利尿剂抵抗，就只有先选择上述的适度补盐的方法，在适度纠正了低钠血症的基础上，再用静脉利尿剂，同时持续适度补盐，才能改善和恢复静脉利尿剂的利尿效应。,.,讨论及思考,其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：血液超滤：优点是见效快，限制是设备技术要求较高冻干重组人脑利钠肽：优点是起效快，该药与袢利尿剂的作用机制不同，是生物制剂，利尿机制更类同于生理应激性排尿，利尿效应不受电解质影响，发挥了利尿效果也不会造成严重的电解质紊乱，缺点是价格贵加压素受体拮抗剂：美国FDA已批准托伐普坦等用于治疗充血性心衰等合并的低钠血症,.,讨论及思考,纠正稀释性低钠血症的错误方法：静脉点滴生理盐水无效并加重左心衰静脉点滴不同浓度高渗盐诱发急性左心衰使用糖皮质激素加重钠水潴留，加重心衰。诱发感染,.,病例1,患者女性，40岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全心衰，约30-40高枕卧位，胸闷气短，血钠125mmol/dl。静脉利尿反应差主要治疗：3%氯化钠每小时10ml持续泵入5小时后速尿40mg静脉入壶同时继续每小时%氯化钠10ml持续泵入疗效：约12小时后负平衡1000ml，左心衰明显改善,病例2,患者男性，80岁，高血压，陈旧心梗，全心衰（谵妄，不能平卧，高度浮肿，腹水）血钠120/，对利尿剂反应差处理：停用口服利尿剂，ACEI，硝酸脂类多巴胺100g/min持续泵人硝普钠6.25-12.5g/min持续泵人,病例2（续）,3%氯化钠每小时10l持续泵人速尿40静脉入壶bid1-2周速尿20静脉入壶bid1-2周速尿20静脉入壶qd2-3天患者每天尿量约2000-3500ml，治疗3-4周后，体重减少约10-15公斤，神志清醒，血流动力学稳定，无钠水储留体征，停用所有静脉药物，改为口服速尿40mgqd，开博通，螺内酯，消心痛等,病例3(在无微量泵的基层医院）,患者女性，65岁，高血压，陈旧心梗，全心衰，血钠111/，利尿反应差处理：分次饮淡盐水。约24小时后血清钠130/，利尿剂利尿效应明显改善,使用攀利尿剂的注意事项之2：纠正代谢性酸中毒,代谢性酸中毒的发生原因：心衰持续尿少使酸性产物排出减少；或低血压低灌注使生成增加；或代偿原发呼碱酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：代谢性酸中毒时，肾小管NaHCO2重吸收增加，使静脉利尿剂抑制髓袢升支粗段对Na离子的主动重吸收，降低髓质高渗的作用减弱，临床表现为静脉利尿剂的疗效差纠正方法：及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的利尿效应，当BE5.0以下时要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒注意事项：静脉利尿剂效果差及纠酸后均应及时复查血气,使用攀利尿剂的注意事项之3：纠正中、重度贫血,原因：长期慢性心衰使造血系统受抑制，进食差营养不良降低利尿剂疗效的机制：高动力循环，肾血管收缩纠正方法：及时输红细胞速力菲，促红细胞生成素注意事项：输血过程中注意心功能状态：输红细胞前或输血同时给静脉利尿剂，预防急性左心衰,使用攀利尿剂的注意事项之4：纠正低蛋白血症,形成原因：一般情况差，长期进食不好；心源性肝硬化低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透压，患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆注意事项：静脉输白蛋白，新鲜血浆时注意心功能状态，适时给利尿剂预防急性左心衰,使用攀利尿剂的注意事项之5：控制合并的急性感染,多为呼吸道急性感染急性感染导致心衰加重的机制：感染、发热加重体循环负担急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难抗菌素选用原则：首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间,.,使用攀利尿剂的注意事项之6：纠正低血压,在重症心衰治疗过程中，注意避免并及时纠正低血压，低血压会使肾小球有效滤过压降低，使静脉利尿剂利尿效应降低影响静脉利尿剂的绝对低血压：动脉血压80mmHg，有效滤过压降低，肾小球滤过率减少，动脉血压90%，重症心衰发生低钾血症时，临时加量使用螺内酯，可有效提高血钾浓度，注意使用此法纠正低钾血症需及时复查电解质,六、血管紧张素受体拮抗剂(ARB),替代治疗：因咳嗽而不能耐受ACEI类药物的重症心力衰竭患者，可换用ARB类药ARB类药均为长效制剂，对不合并高血压的重症心力衰竭患者，换用口服利尿剂后，从小剂量开始,七、常用血管活性药,多巴胺：小剂量100-200ug/分钟，作用于肾球旁的多巴胺受体，改善肾灌注，从而增强或改善静脉利尿剂的利尿效应中-大剂量，有受体兴奋作用，用于即刻纠正低血压状态或心源性休克状态，并可在一定时间内稳定维持血压，为寻找和纠正导致低血压的病因，诱因争取时间,七、常用血管活性药,硝普钠：降低体循环及肺循环压力常用剂量：12.5-25ug/分钟持续静脉泵人常与小剂量多巴胺联合应用治疗重症心力衰竭0.9%氯化钠50ml硝普钠12.5-25mg/3ml/小时持续泵人救治临床表现为心源性休克的低心排、低血压、组织低灌注的重症心衰，在大剂量多巴胺保障动脉血压的前提下，6.25ug/分钟的硝普钠可改善组织灌注,七、常用血管活性药,静脉硝酸酯类硝酸甘油，硝酸异山梨酯（异舒吉）用于冠心病合并重症心力衰竭患者的强化抗缺血，抗心衰治疗可与多巴胺，小剂量硝普钠联合应用,.,八、注意多脏器保护,肾功能保护-保护重症心衰治疗的绿色通道治疗高尿酸适度控制血糖调控血压血容量肝功能保护-使重症心衰药物治疗有较大回旋余地尽可能减少使用可能导致肝功能损害的药物肝功能异常要用保肝药：静脉易善复，谷胱甘肽（泰特）呼吸功能保护-注意过渡肥胖对呼吸功能的限制性影响纠正阻塞性或限制性通气障碍导致的低氧血症血液系统-影响重症心衰的诱因及病因治疗改善、纠正中重度贫血注意血小板功能,.,九：相关病因的药物及非药物治疗,1、冠心病：药物治疗：溶栓，抗凝，强化抗血小板，他丁类，硝酸酯类。受体阻滞剂及ACEI类药物是治疗冠心病，特别是ACS合并重症心衰的主要药物，使用方法见前述非药物治疗：PCI，CABG。心梗后合并重症心衰，心脏大面积无存活心肌时，建议心脏移植2、高血压病：抗心衰药物，除外地高辛，皆为降压药，合并重症心衰的高血压病患者应首选袢利尿剂，ACEI/ARB,受体阻滞剂及螺内酯，以得到一举两得的治疗效果；在此基础上血压控制仍不满意，再加用CCB类降压药,.,九：相关病因的药物及非药物治疗,3、瓣膜病：重症心衰治疗缓解后，应争取瓣膜手术