手术讲解模板：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术

沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,科室：神经外科部位：食管麻醉：应采用全身麻醉,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,概述：,1948年由Franksson和Jackson把沿食管切断法超选择性迷走神经切断术用于临床。于迷走神经前干的肝支以下切断前主胃支（即前Latarjet神经）。于迷走神经后干的腹腔支以下切断后主胃支（后Latarjet神经），保留了肝支及腹腔支，只切断了支配整个胃的迷走神经，故又称,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,概述：,为全胃迷走神经切断术。与迷走神经干切断术相比，这种手术缩小了迷走神经切除范围，保留了除胃以外的迷走神经支配，对腹腔其他脏器功能的影响较小。但由于支配胃，尤其是胃窦部的迷走神经亦被切断，术后会发生胃的排空障碍。因而也必须行附加手术，如幽门成形术、胃窦切除或半胃切除术等（图1.5.6.2.1-0-1）。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,概述：,1967年Holle及Hart提出了选择性近端胃迷走神经切断术（Selective）的设想。1970年Johnston与Willian提出了高选择性迷走神经切断术这一名称并用于临床。同年Amdrop与Jenson命名为壁细胞迷走神经切断术（ParietalCellVagoto,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,概述：,my）。此外，这一手术方式还被称为酸分泌迷走神经切断术（AcidosecretiveVagotomy）及超选择性迷走神经切断术（UltraselectiveVagotomy）。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,概述：,高选择性迷走神经切断术只切断支配胃体部即支配壁细胞区域的迷走神经，保留了支配胃窦部的迷走神经，从而保留了胃窦部的蠕动功能，不需要附加胃引流手术。这种术式既减少了胃酸分泌，又保留了胃窦、幽门及十二指肠解剖及功能的完整性，被认为是治疗十二指肠溃疡有效和比较符合生理的手术方式。手术并发,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,概述：,症率最低，但溃疡复发率较高（图1.5.6.2.1-0-2）。手术相关解剖见图1.5.6.2.1-1。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,适应证：,沿食管切断法超选择性迷走神经切断术适用于：,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,适应证：,1.顽固性十二指肠溃疡、胃酸高。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,适应证：,2.胃大部切除术后，或胃空肠吻合术后，吻合口溃疡。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,手术禁忌：,这是一种新发展起来的手术，应用日益增多。从理论上讲，应是治疗十二指肠溃疡较为理想的手术方法，但还存在着一些问题，如迷走神经解剖上的变异，切断不易保证安全，神经的再生也没有解决，所以仍有一定的复发率。另外分离胃小弯的血管范围广，有造成胃小弯缺血、坏死和穿孔的可能。对胃溃疡的治疗不,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,手术禁忌：,如胃大部切除术。临床上应用为期尚短，确实疗效有待进一步观察。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,术前准备：,十二指肠溃疡病人行迷走神经切断术前必须做胃酸分泌试验了解胃酸分泌功能。其中主要包括下列试验：基础胃酸分泌量（BAO）：表示在无任何刺激的条件下壁细胞分泌盐酸的功能；胃酸最大分泌量（MAO）：包括5肽胃泌素刺激胃酸最大分泌量（PMAO）及胰岛素低血低血糖刺激胃酸最大分泌量（IM,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,术前准备：,AO）。PMAO代表壁细胞对于激素（体液）相刺激的胃酸最大分泌反应，IMAO代表壁细胞对神经相刺激胃酸分泌最大反应。这项检查对于选择迷走神经切断方式，估计迷走神经切断的完全性及判断迷走神经切断效果和预后有重要意义。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,术前准备：,其他术前准备工作同胃大部切除术。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,手术步骤：,1.进腹后显露出左膈下区。贲门部右侧无血管的小网膜上可见到由迷走神经前干分出的肝支向肝门方向行走，其后方为肝尾状叶。于贲门右侧及迷走神经肝支的下方切开小网膜，再将贲门左侧三角区的腹膜切开，迷走神经的前主胃支（前Latarjet神经）即位于这两个切口之间（图1.5.6.2.1-2）。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,手术步骤：,2.迷走神经的后主胃支（后Latarjet神经）的位置较深，一般不容易看见，可用手指分离来判定。术者用右手示指从His三角区的腹膜切口伸入，沿食管后壁向右侧分离至后面时可以触到迷走神经的后干，手指从迷走神经后干的后方疏松组织中通过，进到食管右侧由小网膜的切口伸出，然后以手指指引换,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,手术步骤：,上一根橡胶带通过食管后方，环绕食管下端，其中应包含迷走神经前、后干及腹腔支（图1.5.6.2.1-3，1.5.6.2.1-4）。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,手术步骤：,游离食管前面的腹膜包括迷走神经前干及前主胃支（图1.5.6.2.1-5），于肝支的下方切断前主胃支及食管前腹膜，分离及剥光食管前壁使显露出纵行肌层（图1.5.6.2.1-6）。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,手术步骤：,3.将迷走神经后干从胃胰皱襞中游离出来，用另一根条带环绕向右侧牵开，再将原来从后面绕过食管及迷走神经后干的条带重新放置，沿食管后壁与迷走神经后干之间通过，将食管下端向左侧牵开（图1.5.6.2.1-7）。4.此时可见到胃左动脉及其向上分出的食管支以及向下分出的胃支。为了能完全切,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,手术步骤：,断与血管伴行进入胃小弯的迷走神经支将胃左动脉及迷走神经的后主胃支一起切断，使迷走神经后干、腹腔支与贲门及食管下端完全分开。后Latarjet神经已完全切断（图1.5.6.2.1-8）。手术中有时可以看到沿食管肌层表面下行的神经纤维，均应分离并切断。将食管整圈剥光露出纵行肌层。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,注意事项：,迷走神经切断术的手术部位主要在左侧膈下区，必须进入膈下区充分暴露,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,注意事项：,贲门、食管下端及胃底部才能顺利进行手术。故应注意如下几点。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,注意事项：,1.切口取上腹部中线切口。皮肤切口的上端要超过剑突以上12cm，必要时可将剑突切除。切口下端达脐部，必要时可延长绕至脐下。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,注意事项：,2.采用各种类型固定于手术台的牵开器，如链式牵开器（图1.5.6.2.1-9）等，将胸骨下端及肋弓向上抬高同时将切口向两侧牵开以利于膈下区的暴露。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,注意事项：,3.用长的弯形拉钩（Deeversretractor）将肝左叶向右上方牵开，显露贲门部。若左肝叶较大影响手术野，可切开三角韧带，再将肝左叶牵向右侧（图1.5.6.2.1-10）。4.助手用左手握住胃体部向左下方轻轻牵拉，为了便于抓住胃体部，可以将鼻胃管插至胃大弯侧作为衬垫，,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,注意事项：,助手握住胃大弯时不致滑脱也减少了胃壁的损伤。同时麻醉师协助抽吸胃管将胃液和空气吸出以增加隔下区暴露的空间。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,术后处理：,沿食管切断法超选择性迷走神经切断术术后做如下处理：,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,术后处理：,1.迷走神经切断术后应持续胃肠减压4842h，禁食期间，静脉输液维持营养及水、电解质平衡。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,术后处理：,2.迷走神经切断加引流术或胃窦切除术后的饮食恢复同胃部分切除术。一般在术后34d胃肠道功能逐渐恢复后开始进流质饮食，术后56d改半流质饮食。高选择性迷走神经切断术后肠蠕动功能恢复即可进食。可直接进半流质饮食，不必经流质饮食的过渡。部分病人进食后可能出现吞咽阻塞感，此时仍应鼓励,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,术后处理：,病人适当进食。这一症状在术后13周会自行消失。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,术后处理：,3.迷走神经切断术的治疗效果决定于切断迷走神经的完全性。迷走神经切断的完全性可能通过手术前后胃酸分泌功能测定的结果来评定。手术后若BAO、MAO比手术前明显降低、Hollander试验阴性，表明切断迷走神经较完全，预后较好。若BAOMAO下降不明显、Hollander试验阳性，,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,术后处理：,表明迷走神经切断不完全，有复发溃疡的可能。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,术后处理：,PCV手术后应行纤维胃镜复查，直接观察溃疡愈合情况。一般多在手术后24周溃疡完全愈合。此外还应做胃排空功能的检查，行上消化道钡餐X线检查，观察手术后胃的蠕动及排空情况。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,术后处理：,4.其他处理与一般腹部手术相同。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,并发症：,迷走神经切断术的并发症有近期和远期并发症两类。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,并发症：,近期的手术并发症常与手术操作有关。主要有以下几种：,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,并发症：,1.食管下段穿孔是一严重并发症。主要由于在剥离食管下端时的损伤所致。文献报道的发生率低于0.5%。穿孔发生后，如能在手术中发现并及时修补，预后较好。否则术后会招致严重的膈下感染或纵隔炎。一旦发生这类情况，应再次手术。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,并发症：,2.胃小弯缺血坏死、穿孔。在开展高选择性迷走神经切断术的初期有过一些报道，认为与手术中胃小弯分离过广、过深、破坏了局部的血流供应有关，发生率低于0.4%。一旦发生胃小弯缺血坏死、穿孔，病死率高达50%。临床表现为严重的腹膜炎症状。应立即再次手术处理。近几年来这一并发症已不多见。实,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,并发症：,际上这种胃壁的局部坏死穿孔可能与手术损伤胃壁有关。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,并发症：,3.手术后出血。文献报道迷走神经切断术后腹腔内出血的发生率为0.3%0.8%。主要原因是术中血管结扎不妥，也有医源性损伤，如因牵拉引起脾破裂、肝左叶损伤等。一旦发生，应立即再次手术止血。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,并发症：,迷走神经切断术的远期并发症包括下列6项。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,并发症：,（1）吞咽阻塞感。这是迷走神经切断术后的常见并发症。高选择性迷走神经切断术后尤为常见。发生率15%40%。为食管下端失去神经支配，发生肌肉松弛障碍所致。症状明显的病人行线钡餐检查可见食管下端锥形狭窄，食管测压证实下段张力增高，松弛不全。这一并发症一般是暂时性的，多数病人在术后,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,并发症：,24周逐渐消失，只有极少数病人症状严重长时间不缓解，需行食管扩张治疗。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,并发症：,（2）腹泻。迷走神经切断术后产生腹泻多发生于迷走神经干切断术后。其原因可能是：腹腔支被切断后小肠失去迷走神经支配，肠蠕动加快及胆汁酸吸收不良。迷走神经的肝支被切断后胰腺功能下降、胰酶分泌减少；附加胃引流术或胃窦切除术使幽门功能丧失。腹泻多数为暂时性或间歇性，随时间推移逐渐,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,并发症：,好转或消失。迷走神经干切断后腹泻发生率20%65%，严重腹泻者约5%。选择性迷走神经切断后发生率在10%以下，严重者在1%以下。高选择性迷走神经切断术后很少有腹泻的并发症。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,并发症：,（3）术后胃排空障碍。胃失去了迷走神经的支配，使胃的运动功能受损是发生胃排空障碍的原因。因此迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术后必须附加胃引流术或胃窦切除术，以解决胃的排空问题。少数病人术后早期仍有胃排空延缓，出现进食后饱胀或呕吐症状。一般经过饮食调节，症状会逐渐消失。高,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,并发症：,选择性迷走神经切断术的迷走神经切断范围正确时一般不会发生胃排空障碍。如果手术中损伤或切断了Latarjet神经或“鸦爪”支，则会出现胃排空障碍，严重者需再次手术行胃窦切除。,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,并发症：,（4）胆道功能障碍发生于迷走神经干切断术后。由于去除了肝的神经支配，,手术资料：沿食管切断法超选择性迷走神经切断术,并发症：,胆囊收缩功能减弱，排空不良，可能增加胆囊结石的发生率。,手术资料：沿食管切断法超选择