深静脉血栓形成干预策略谢秀霞1

深静脉血栓形成干预策略,骨三科 谢秀霞,你见到过这种疾病吗？,你知道发病率有多高呢？,你知道如何治疗护理吗？,对人体有哪些危害呢？,你知道如何预防吗？,授课内容,深静脉血栓发生现状,静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism VTE）指血液在静脉内不正常地凝集，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，是创伤患者常见并发症，也是导致围手术期患者死亡的主要原因之一。 深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下肢深静脉。 肺栓塞（pulmonary embolism PE）是指来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病,相关概念,静脉血栓栓塞症VTE,PE,深静脉血栓,肺栓塞,VTE在不同部位和不同阶段的两种表现形式,DVT,血栓形成,24 36 小时,临床症状,20%,住院患者大约 1% 死于PE90% PE患者血栓来自下肢静脉80% PE患者起病时无临床症状2/3 PE患者死亡在2小时内发生,沉寂的“杀手”,肺栓塞,美国报道,每千人口中每年有1.6例有症状DVT每年急性DVT25万例 (Coon 1973年)外科手术（美国1990） 妇科手术 30% 髋、膝关节置换术 50% 腹部外科 20%,PE:美国死亡的主要原因,在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡的总数。,不预防情况下, 内科 DVT的危险性非常高,一般内科病人 10-26%卒 中 11- 75%心肌梗死 17-34%充血性心衰 20- 40%内科重症监护 25- 42%,下肢血管手术,颅脑手术,胸部手术,妇科手术,肿瘤手术,腹部手术,关节置换,髂静脉血栓：10% 致命肺栓塞 50% 肺栓塞,小腿静脉血栓：20%向心蔓延,国外报道,中华创伤骨科杂志2012.6第14卷第6期,髋部骨折术后DVT发生率46%60%，PE发生率为3% 11%,膝关节DVT发生率为10.5%,股骨干骨折DVT发生率30.6%,胫腓骨骨折DVT发生率10.8%,多发骨折（3部位以上）DVT发生率50%,VTE 中国骨科大手术人群同样高发,中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期,病理生理及发病原因,大隐静脉：足背静脉网内侧 股静脉 无动脉伴行、无肌肉直接挤压小隐静脉：足背静脉网外侧 腘静脉,浅 静 脉,下肢静脉系统解剖和生理,深静脉,股总静脉 髂总静脉 腔静脉,腘静脉,股浅静脉股深静脉,胫前静脉胫后静脉腓 静 脉,解剖和生理,下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉,血栓发生部位,Virchows triad,缺 氧,血流缓慢,风险因素,主要危险因素,创 伤特别是重大创伤或下肢损伤,下肢瘫痪,活动受限,手 术,制 动,中心静脉置管,其他危险因素,肿瘤治疗,肥胖,既往VTE史,慢性静脉瓣膜功能不全,妊娠,肿瘤,高龄,临床表现及诊疗技术,临床表现,疼痛 是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症 反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。疼痛性质：胀痛，抬高缓解，下垂加重，且有深压痛 肢体肿胀 下肢肿胀是最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。,Homan征,Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。Lukes征：腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛增加。,浅静脉曲张是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。,临床表现（根据发生部位）,周围型,中央型,混合型,血栓发生于髂股静脉，左侧多于右侧。特征为起病急骤，患侧髂窝、股三角区有疼痛和触痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温及体温均升高,中央型,小腿深静脉血栓形成，主要表现为突然出现的小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有明显深压痛，,周围型,股静脉特点为大腿肿痛而下肢肿胀不明显,为全下肢深静脉血栓形成。主要特点为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白（股白肿）和压痛，常有体温升高和脉率加速；任何形式的活动都可以加重疼痛。若病情继续发展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫，发生动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背出现水泡，皮肤温度明显降低并呈现青紫色（股青肿），若不及时处理，可出现静脉性肢体坏疽。,混合型,股青肿 股白肿,的病人在年内发生,深静脉血栓后遗症（患肢坏疽）,肺栓塞临床表现,肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症，发生率为20%40%，约11%在出现症状的1小时内死亡。病人以呼吸困难最常见，其次是胸痛、心悸、晕厥等症状，体征以呼吸急促（20次/分）最常见。,静脉压测定、CT、MRI,患侧大腿,患侧小腿,健侧对比软尺测量,髌骨上缘10cm,髌骨下缘10cm,下肢周径测量方法,血管多普勒超声检查,准确诊断出DVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标,静脉顺行造影,定性:阴性； 定量:小于200gL（我院：0-1000gL ）。 检查介绍: 血浆D二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验，是间接反映机体处于高凝状态的一个指标。本试验的影响因素很多，结果判断时须结合临床加以考证。,D-二聚体,深静脉血栓形成（DVT），几乎所有的DVT患者D-二聚体呈阳性，血浆D-二聚体阴性可以基本排除DVT可能。D-二聚体可反映血栓大小的变化，因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察：治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生。 肺栓塞（PTE)时，D-二聚体水平显著增高，且栓塞的面积以及栓子的大小与D-二聚体水平显著相关。,临床DVT可疑,低危病人,高危病人,D-二聚体检测,静脉超声检查,排除DVT,静脉超声检查,诊断DVT,(-),(+),(+),(-),排除DVT,诊断DVT,D-二聚体检测,排除DVT,静脉造影,(-),(+),排除DVT,(-),(+),诊断DVT,治疗及预防措施,抗凝,溶栓,取栓,堵栓,治疗方法,?, 尿激酶 UK 链激酶 SK 组织纤溶酶原活化剂 t-PA,药物溶栓治疗,最大程度维护瓣膜的正常功能。髂股静脉的血栓，全身溶栓效果欠佳。45%的血栓明显或完全溶解，抗凝治疗4%。 急性DVT的溶栓,尚存争议。美国ACCP抗栓会议建议DVT溶栓方案同PTE，给药时间适当延长。国内尚缺乏自己的标准治疗方案。 最危险并发症是颅内出血，发生率1%2%，尤其是老年人和有潜在出血危险者。,？,？,机械性血栓消融,导管溶栓治疗DVT：是通过专用导管将溶栓药物直接注入血栓形成部位进行的一种治疗。不推荐常规使用，对闭塞性髂股DVT，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益风险。,介入和外科治疗,静脉取栓术,下腔静脉滤器植入,护理主要注意事项,体位及活动：急性发病后1014天内绝对卧床休息,不得剧烈活动或按摩患肢,以免造成血栓脱落包括在床上大小便。抬高患肢高于心脏水平2030cm, 膝关节微屈,下垫宽大软垫，并注意患肢的保暖。当肢体感觉疲劳时可更换卧位,行足部的轻微伸屈活动。1014天后可下床活动,行足背伸屈运动,每日数十次,每次35min,以促进静脉血回流。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，以增加静脉回流量，阻止下肢水肿发展。禁冷热敷：因热敷会促进组织代谢，增加耗氧量；冷敷可减少组织代谢，但会引起血管萎缩，不利于解除痉挛和建立静脉的侧支循环戒烟：烟草中的尼古丁可引起血管收缩，影响患肢血液循环。,发生肺栓塞配合处理,一旦发生立即给予平卧，避免作咳嗽及翻身活动。报告医生，并给以心电监护，高浓度氧气吸入，密切观察生命体征及血氧饱和度的变化，积极配合治疗。,预 防 措 施,根据中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南规范其预防方法，提高预防水平,比安慰剂有效,给药方便、安全,病人、护士、医生顺从性高,无须实验室监测,性价比高,理想预防措施,基本预防措施,物理预防措施,药物预防措施,基本预防措施,物理预防措施,感应抗血栓泵,DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到3040mmHg的弹力加压袜。,弹 力 袜,物理预防禁忌症,药物预防措施,Xa因子抑制剂,低分子量肝素,维生素K拮抗剂,小剂量普通肝素,绝对禁忌症,相对禁忌症,药物预防禁忌症, 骨筋膜室综合症 血小板低于20X109/L 近期有活动性出血或凝血障碍 小剂量普通肝素诱发血小板减 少症者禁用小剂量普通肝素和 低分子肝素 严重颅脑外伤 孕妇禁用华法林, 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害或肿物 血小板减少至 20X109/L20X109/L 类风湿视网膜病患者,预防药物比较,药物名称,项目,*在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡,药物预防注意事项,应用每种药物前要仔细阅读其说明书、注意事项及不良反应，药物间换用需仔细斟酌,在行椎管内操作前、后的短时间内，避免应用抗凝药物,对存在肝、肾功能损害的患者，应注意药物剂量,对使用区域阻滞麻醉或镇痛（蛛网膜下腔阻滞麻醉等）者，应注意用药、停药及拔管时间,神经阻滞前7d停用氯吡格雷，术前5d停用阿司匹林；留置镇痛导管患者，若使用 低分子肝素，应于末次给药18h后拔管；若使用小剂量普通肝素，应于末次给药 812h后拔管，拔管24h后才能再次给药；使用华法林药物不宜采用硬膜外麻 醉，或必须于末次给药48h后拔管。,DVT危险等级及预防方案,注：危险因素是指既往静脉血栓栓塞症病史、肿瘤、肥胖等,采取各种预防措施前，应参阅