脑梗塞1张冰倩

脑梗死（cerebral infarction CI）,神经内科二区 张冰倩,护理,目录,概述,1,临床表现与分型,2,辅助检查及诊断,3,治疗要点,4,5,脑梗死,脑血管病是我国居民心脑血管病主要死因,摘自中国慢性病报告，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心，2006年5月,不同于欧美，卒中已是我国城乡居民死亡的第一位原因，超过了IHD。,脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手,每年新发病例: 200万每年死亡病例: 150万高致残率：存活者中3/4不同程度丧失劳动力 40%重度致残,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,脑血管病经济负担沉重,全国每年用于脑血管病的直接治疗费用 100亿每年因脑血管病的支出 200亿,高发病率高死亡率高致残率高额的医疗费用卒中后抑郁人群 1/3,脑卒中,缺血性脑血管病,TIA脑梗死,出血性脑血管病,SAH脑出血,脑血管病,脑梗死（cerebral infarction CI）,定义：是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，又称缺血性脑卒中。在脑血管疾病中最常见，占全部脑卒中的6090%。临床最常见的类型： 脑血栓形成 脑栓塞,脑血栓形成cerebral thrombosis脑栓塞 cerebral embolism,脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其它因素造成管腔狭窄、甚至闭塞而导致局灶性脑梗死。,颅内血管自身形成血栓,身体其它部位的栓子脱落，进入脑循环，导致某一血管阻塞而形成局灶性脑梗死。又称栓塞性脑梗死，占脑梗死的15。,外来的栓子阻塞脑血管,颈内动脉系统,发自颈总动脉， 经破裂孔入颅。 主要分支： 脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,颈内动脉,供应眼部和大脑半球的前3/5血液,椎动脉发自锁骨下动脉，经枕骨大孔入颅后，左右椎动脉渐靠近，多在脑桥下缘会合成基底动脉。,椎动脉,颈内动脉,椎基底动脉系,椎基底动脉系,椎动脉小脑后下动脉脊髓前、后动脉基底动脉小脑上动脉小脑前下动脉 脑桥动脉 迷路动脉 大脑后动脉,供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干,大脑动脉环（Willis环）,组成 前交通动脉 双侧大脑前动脉 颈内动脉分叉部 双侧后交通动脉 双侧大脑后动脉 基底动脉顶端,意义 是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾病时，侧枝循环最充分的供血来源。,大脑动脉环（Willis环）,脑血管结构特点,脑动脉： 内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管搏动影响脑功能。脑静脉： 腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。特点： 1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞。 2、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出血。,脑的血流及其调节,正常脑血流量800-1000ml/min脑的平均重量1400g占体重的23，脑血流量占全身1520。,脑血流量的调节 平均动脉压60160mmHg可自动调节,病 因,脑 血 栓 形 成,2.其次为脑动脉炎、红细胞增多症、先天性血管畸形、血液高凝状态等,1.最常见脑动脉粥样硬化：常伴高血压病，糖尿病和高脂血症也可以加速动脉粥样硬化的进程。,危险因素,可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他：肥胖、酗酒、吸烟、活动过少等,不可干预年龄性别种族遗传因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,发病机制,粥样硬化管壁损害或溃疡plt粘附血栓 促进 血压下降、血流缓慢、脱水,病理生理,脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感,病理生理,急性脑梗死病灶由缺血中心区及周围的缺血半暗带组成。 保护可逆性损伤神经元是急性脑梗死治疗的关键。,临床表现,好发于中老年人，多见于5060岁以上的动脉 硬化、高血压、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。通常可有先兆症状，如头昏、头痛等；约25%的病人病前曾有TIA史。起病形式：多数在安静休息时发病，部分于睡眠中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。通常在13天内病情发展达到高峰。,特别提示,临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状,临床类型,完全型：起病6小时达高峰，完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重，可持续数日，严重者可引起昏迷、死亡。可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续时间超过24h，在1-3周内完全恢复。,完全型,1,进展型,2,可逆性缺血性神经功能丧失,3,临床类型,实验室及其他检查,血液化验CT 24小时内不显影，可除外脑出血MRI 可清晰显示，特别脑干病变血管造影 DSA CTA MRA,脑血栓形成所致低密度影像,诊断要点,中老年，存在脑卒中的危险因素，发病前有TIA史安静休息时发病为主症状逐渐加重发病时意识清醒，而偏瘫、失语等NS局灶体征明显结合头颅CT及MRI检查，可明确诊断,急性期治疗（1）早期溶栓：尿激酶 、重组组织型纤溶酶原激活剂（2）调整血压（3）防治脑水肿：甘露醇、速尿等（4）抗血小板聚集治疗：阿司匹林、氯吡格雷等（5 抗凝治疗（6）神经保护治疗、中药 、外科治疗。恢复期治疗,治疗要点,恢复期治疗 促进康复：按摩、被动运动、针灸、理疗、 功能训练。 预防性用药：肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E。,治疗要点,预后,急性期的病死率为5%-15%，致残率约为50%。影响预后的因素较多，最重要的是神经功能缺损的严重程度，其他还包括患者的年龄及卒中的病因等。,how long can you live ?改变不健康的生活方式主动控制各种危险因素推迟脑血管病的发生,脑梗死患者的护理,神经内科二区 张冰倩,护理评估护理措施,护理常规,1、病史评估起病情况病因及危险因素临床表现心理-社会状况,2、身体评估生命体征意识状态头面颈部检查四肢躯干检查,护理评估,健康教育,一般护理,1,用药护理,2,康复护理,3,心理护理,4,5,护理措施,长期卧床者定时翻身拍背，必要时吸痰。,口腔的护理；皮肤的护理。,观察意识、瞳孔、生命体征、病情变化。,病情观察,保持呼吸道通畅,安全护理,防止坠床与跌倒；防止烫伤与冻伤。,生活护理,饮食护理,低盐低脂，清淡易消化，营养丰富。,一般护理,脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖,1.肾损害 2.外渗 3.输液速度、量和间隔时间,甘露醇,用药护理,溶栓和抗凝药物,用药护理,偏瘫言语障碍吞咽障碍,康复护理,良肢位关节被动和主动运动起坐训练恢复期康复训练：转移动作、步行、平衡及日常生活训练。综合康复治疗：针灸、理疗、按摩等。,肢体功能康复,良肢位是防止或对抗痉挛姿势的出现,良肢位,健侧卧位,患侧卧位,仰卧位,双手交叉上举训练,（A 双桥式运动；B 单桥式运动）,桥式运动,坐位训练 坐到站立平衡训练,步行训练,ADL训练穿脱衣,运动性失语者侧重于口语表达感觉性失语者侧重于听、理解构音障碍者侧重于构音器官训练,言语功能训练,鼓腮,舔舌,吹吸训练,肌群训练,语言障碍-语言训练,语言训练（借助于图片）,语言障碍-沟通方法训练,评估吞咽障碍的程度,吞咽障碍,无力感,失落感,死亡恐惧,孤独感,并列,心理护理,饮食指导日常活动预防,健康教育,低盐低脂饮食 食物以清淡、多纤维、高营养、无刺激为原则,饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。,之饮食指导,健康教育,饮食-低盐,。,饮食-低脂肪,一天食用油量25-30克避免吃的食物,饮食-蛋白质的选择,饮食-蔬菜的选择,1,戒烟限酒,啤酒不超过640ml,红葡萄酒50100ml最多不超过200ml（女性饮酒量需减半）,白酒不超过50 ml,低盐低脂平衡膳食七八分饱,饮食指导总结,一般中老年人以有氧代谢运动如步行、慢跑、游泳、骑车、登楼、太极拳、健身操等为好。通常掌握“三、五、七”的运动是很安全的。 “