糖尿病慢性病发症及其防治

糖尿病并发症及其防治新乡医学院第一临床学院内科学教研室,定 义,糖尿病(diabetes mellitus),胰岛素分泌缺陷,胰岛素作用缺陷,慢性高血糖，代谢紊乱,异质性 多病因,病因,机制,特征,急、慢性并发症,流行情况,中国糖尿病患病人数全球第1位 患病率 1980年0.67% 1994年2.51%1996年3.21%2010年9.5%现有糖尿病患者近亿人营养水平的快速提升与糖尿病高发 糖尿病是终身性疾病 糖尿病诊断标准的变化,糖尿病分型(WHO1999),1. 1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏） A.免疫介导性 B.特发性2. 2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）3. 其他特殊类型糖尿病 A.细胞功能的遗传缺陷 B.胰岛素作用的遗传缺陷 C.胰腺外分泌病变 D.内分泌腺病 E.药物或化学物诱导 F.感染 G.免疫介导的罕见类型 H.伴糖尿病的其他遗传综合征4.妊娠糖尿病（GDM）,病因 发病机制 自然病史,糖尿病的病因尚未完全阐明。,糖尿病,遗传 环境,T2DM遗传及环境异质性的主要决定因素,胰岛素分泌缺陷,2型糖尿病,胰岛素作用缺陷,遗传影响-细胞数量、发生功能、免疫原性的基因及其它基因,遗传肥胖基因,胰岛素作用的基因及其它基因,环境母亲及胎儿的因素,胰腺炎, “毒素”及其它,环境多食、少运动、年龄、妊娠母亲及胎儿的因素及其它,0,30,45,60,以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗 胰岛素缺陷 肥胖 宫内生长迟缓,正常葡萄糖耐量,葡萄糖耐量低减,未诊断的2型糖尿病,2型糖尿病,30-50 % 的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症,环境因素 后天获得性的肥胖 久坐的生活方式 吸烟 外源性的毒素,2型糖尿病自然病程的模式图,年龄(岁 ),诊断,总结,概念糖尿病患病率高分型1型糖尿病的发病机制与病因2型糖尿病的发病机制与病因,临床表现,代谢紊乱症状群-三多一少 乏力、屈光不正、皮肤瘙痒,临床表现,并发症 1、急性并发症：DKA、高糖高渗综合征、低血糖2、感染：有空就入 肺结核、尿路感染3、慢性并发症,慢性并发症,多元醇通路,氧化应激状态,蛋白质的非酶糖基化,蛋白激酶系统异常,DM慢性并发症的机制,己糖胺途径,临床表现-慢性并发症,一、微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织 其中以糖尿病肾病和视网膜病变为重要,慢性并发症,(1)糖尿病肾病：是1型糖尿病病人主要死亡原因 病理类型： 结节性肾小球硬化 高度特异性 弥漫性硬化 最常见 肾损重 特异性低 渗出性病变 非特异性,糖尿病肾病的分期,I期：肾脏体积增大；GFR增加；无临床症状。 II期： GBM增厚；正常白蛋白尿或波动性蛋白尿；GFR升高。III期：早期肾病：微量白蛋白尿， GFR仍高.UAER 20-200gmin (30-300mg/24h）蛋白/肌酐比值:男 2.5-25mg/mmol 22-220mg/g 女 3.5-25mg/mmol 31-220mg/g （ADA:30ug/mg-300ug/mg) 。,糖尿病肾病的分期,IV期：临床糖尿病肾病。尿白蛋白300mg/24h,尿蛋白0.5g/24h,血压升高。可出现水肿、高血压。GFR 开始下降。 V期：终末期肾功能衰竭。,(2).糖尿病视网膜病变 病程10年者：视网膜病、白内障、青光眼、黄斑病、屈光改变、虹膜睫状体病变；,视物不清,失明,糖尿病视网膜病变的分型 背景性 表 现 I 期 微血管瘤 少量出血点 红 II 期 有硬性渗出 黄 III 期 绵絮状软性渗出 白 增殖性 IV 期 新生血管形成 玻璃体出血 V 期 纤维化增生 VI 期 继发性视网膜脱离,正常,静脉充盈,视盘,颞上支 视网膜动脉,颞上支 视网膜静脉,鼻上支 视网膜动脉,鼻上支 视网膜静脉,颞下支 视网膜静脉,颞下支 视网膜动脉,鼻下支 视网膜静脉,颞下支 视网膜动脉,黄斑,正常眼底,出血增多 及黄白色 硬性渗出 增多,单纯型 II,单纯型 III,黄白色 棉絮樣 軟性渗出,增I 新生 血管,增殖型 IV,新生血管 及出血點,增殖型 V,新生血管網 玻璃體出血 纖維增殖 黃斑水腫,其他微血管病变,糖尿病心肌病，可诱发心衰，心律失常，心源性休克，猝死。,慢性并发症,二、心血管病变(最严重而突出的并发症) 大、中动脉粥样硬化：主动脉、冠状动脉、脑动脉、外周动脉等,冠心病,脑卒中,跛行,三、神经病变：主要因微血管病变及山梨 醇旁路代谢增强等所致， 可累及所有神经系统。,糖尿病性神经病变,1.脑部病变 血管性痴呆 脑白质脱髓鞘2.周围神经病变 对称、下肢重于上肢、由远及近，先感觉后运动；单一颅神经3.糖尿病性植物神经病变 心血管系统：静息心动过速、固定心率及姿位性低血压 胃肠系统 ：便秘、腹泻、胃轻瘫 胆囊张力低下 神经源性膀胱 阳萎 出汗改变 低血糖反应警觉减低,四.糖尿病足: 病因： 末梢神经病变； 下肢动脉供血不足； 细菌感染; 表现： 足部疼痛； 深溃疡； 肢端坏疽;,坏死和截肢,糖尿病治疗,治疗目的 原则 要求,1. 治疗原则 早期、长期、个体化； 坚持综合疗法：五驾马车2. 治疗目标 控制症状,降低血糖，纠正体内代谢紊乱； 改善患者的生活质量，保持儿童正常生长、发育； 预防和减少并发症发生、发展、降低死亡率。 保护胰岛功能，减缓功能衰竭3.要求 以血糖为中心的全面达标,医疗方案的选择应该以患者为核心 病情的全面评价，医患的充分沟通病情目标疗效安全 便捷经济,控制糖尿病的方法,糖尿病教育,患者是治疗过程中重要的主动参与者教育对象：患者、家属、社会教育内容关注糖尿病患者的心理问题,医学营养治疗,吃多少-热量标准 吃什么-合理膳食结构 怎么吃-饮食方式 目标-体重趋于理想,运动对糖尿病患者的潜在危险,对使用口服降糖药和胰岛素者可出现运动时或运动后迟发性低血糖。非常紧张运动之后的高血糖。缺乏胰岛素的重症 T2DM和 T1DM病人的高血糖。心血管疾病的突然发病或恶化：心绞痛、心肌梗塞、心律失常、血压过高或体位性低血压，甚至猝死的发生。糖尿病慢性并发症的恶化：包括增殖型视网膜病变的视网膜剥离、玻璃体出血，肾病患者的尿蛋白排出增多，有周围神经病变患者的软组织和关节的损伤、足溃疡等,糖尿病病情监测,监测本身就是一种治疗手段监测内容：以血糖为中心的全面病情监测,降糖药物治疗,促分泌剂 格列* *列奈双胍类 二甲双胍 苯乙双胍增敏剂 吡格列酮糖苷酶抑制剂 *波糖DDP-4抑制剂 *列汀GLP-1类食物 利拉鲁肽 艾塞那肽,降糖药物,胰岛素 中效胰岛素：鱼精蛋白* 诺和灵N 甘舒霖N 短效胰岛素：诺和灵R 甘舒霖R 胰岛素注射液 超短效：门冬胰