全球传染病热点和防控

全球传染病热点及登革热防控,当涂县人民医院防保科2018.9,2017-2018年全球传染病热点回顾,一、也门和非洲多国霍乱肆虐，病例数超百万,自2015年开始内战使位于亚丁湾的也门成为本次霍乱疫情最严重的国家。持续的武装冲突使该国供水与排污系统遭到攻击，致使数百万人无法获得洁净水，环境卫生条件恶化，导致霍乱肆虐。霍乱于2016年年底暴发，疫情随后得到短暂控制，但2017年4月底再度暴发。2017年4月27日12月31日，也门报告1019044例霍乱疑似病例，1094例确诊病例，2237例死亡病例。,亚丁湾及非洲之角的其他国家一直是受霍乱疫情影响最严重的地区,疫情从2017年4月底12月31日：刚果（金）报告49488例霍乱疑似病例，含1015例死亡病例；坦桑尼亚报告4770例霍乱病例，含82例死亡病例；埃塞俄比亚报告48584例霍乱病例，含878例死亡病例；尼日利亚报告9013例霍乱病例，含145例死亡病例乍得报告1250例霍乱疑似病例，含81例死亡病例莫桑比克报告1085例霍乱病例，含1例死亡病例。目前报告本次霍乱病死率为1.2%，莫桑比克最低，为0.1%，乍得病死率最高，为6.5%。,WHO:世界范围内霍乱每年导致约130万至400万例病例，以及2.1-14.3万例死亡,提供安全饮用水和卫生设施对于控制霍乱和其它水源性疾病的传播至关重要。,二、马达加斯加暴发鼠疫，病例数超过2600例,非洲印度洋岛国马达加斯加（230万）几乎每年都会出现鼠疫，但2017年8月病例数突然增多，暴发鼠疫疫情。该疫情开始于首都塔那那利佛、港口图阿马西纳等人口聚居区，此后迅速向周围地区扩散。自2017年8月1日12月31日，马达加斯加共报告2603例鼠疫病例（225例死亡）。其中：2005例为肺鼠疫病例，393例为腺鼠疫病例，1例为败血型鼠疫，204例尚未分类。自疾病暴发以来，共81名医护人员被感染，无死亡病例。,2017年8月-11月在马达加斯加报告发生的按发病日期分列的确诊、可能和疑似鼠疫病例,马达加斯加发生于2017年8月暴发的鼠疫疫情在2018年初趋于缓和。至2018年2月22日，马达加斯加共报告2655例鼠疫病例，包括237例死亡病例。其中：2025例为肺鼠疫病例，424例为腺鼠疫病例，1例为败血型鼠疫，205例尚未分类。,鼠疫由鼠疫耶尔森菌引起，这是一种动物源性细菌，通常可在小哺乳动物及其跳蚤上发现。它通过跳蚤在动物之间传播。人类感染的途径是：染病跳蚤叮咬；在未加保护的情况下接触传染性体液或受感染物质;吸入肺鼠疫患者的呼吸道飞沫/微粒。鼠疫可造成非常严重的人类疾病，特别是败血性（细菌通过血液循环引起全身感染）鼠疫和肺鼠疫，如果不加治疗，病死率为30%-100%。除非得到早期治疗，否则肺鼠疫向来是致命的。肺鼠疫传染性极强，可以通过空气中的飞沫在人际传播，从而引发严重的疫情。,历史上，鼠疫是导致高死亡率的大流行病。14世纪时它被称为“黑死病”，曾在欧洲造成约5000万人死亡。如今，很容易用抗生素治疗鼠疫，并可采用标准防范措施预防感染。非洲、亚洲和南美洲都发生过鼠疫流行，但自1990年代以来，大多数人类病例发生在非洲。流行最广的3个国家是刚果民主共和国、马达加斯加和秘鲁。在马达加斯加，几乎每年流行季节（9月至次年4月）都有腺鼠疫报道。,1910-1911年东北鼠疫事件,伍连德：祖籍广东，第一个获得剑桥大学医学博士学位的华人。1910年年底，东北鼠疫爆发，清廷急电召伍连德赴哈尔滨调查处理疫情。他是“中国现代医学奠基人”，他在世界上第一次提出了“肺鼠疫”的概念。他主持了中国第一次大规模的对瘟疫死者尸体焚烧。他设计了中国第一个口罩。他是中国第一次用口罩预防传染病的推广者。（1月，每天死亡200余人，哈尔滨傅家甸，3月1日0报，搜索、消毒、隔离、火葬、防护等）,WHO给与马达加斯加鼠疫橙色二级预警，并强调在疫情结束前要保持一个强有力的预警和反应系统，以迅速发现和应对新发鼠疫病例。应马达加斯加卫生部请求，中国国家卫生和计划生育委员会分别于2017年10月下旬和11月上旬派出两批公共卫生专家和医疗专家组赴马达加斯加援助参与疫情防控和患者救治。,三、中国发生第5次H7N9禽流感疫情,H7N9禽流感疫情自2013年出现以来一直未得到有效控制。虽然H7N9禽流感病毒还没有进化出人传人的能力，但是禽传人的事件时有发生。20162017年冬春之际，我国出现了第5次H7N9禽流感暴发高峰，这次疫情比以前更为严重，表现为发病时间早以及发病率高的特点，并且H7N9病毒出现了对禽高致病性的突变。（对人感染力、毒力未)。,第5波疫情,自2016年11月份始，中国人感染H7N9禽流感病例数有明显增加趋势。中国2016年全年出现病例264例，死亡73例，但12月份106例，死亡20例；2017年1月为192例，死亡79例。2、3月疫情持续，病例数依次为160例、96例，死亡例数依次为61例、47例。一直延续到7月份，累计600余例,波及27个省。,禽类防控,我国为控制禽间H7N9禽流感，于2017年下半年在广东和广西地区禽间投入使用了全国首批禽流感H7N9疫苗，为免疫工作筑起一道“防疫病长城”。该疫苗是“重组禽流感病毒（H5+H7）二价灭活疫苗，有禽流感“最强杀手”之誉，一次可同时防控H5和H7两种亚型高致病性禽流感，避免单苗重复注射，大大降低了家禽应激次数和防疫经费开支，对H5和H7亚型禽流感保护率均为100%。,从传染源成功控制传染病的典型案例,严峻形势：人感染流感H7N9的地理范围不断扩大，病毒在禽间的地理扩散范围更广泛。病毒可沿着家禽运输和交易的路线隐性传播，环境的病毒检测阳性率持续居高不下，传统的消费习惯？“一一一0”制度很难落地实处；成功防控：2017年10月-至今我国报告确诊病例3例（累计报告1564例，死亡614例，病死率39%）,国家重大科技专项精准发力重大传染病诊防治水平全面提升,在国际上首次发现并报道了高致病性H7N9禽流感病毒可以导致人的感染和死亡，首次阐明该疫情的流行病学特征和规律，发现活禽市场是H7N9禽流感的源头，从而及时关闭活禽市场，迅速控制疫情，实现了精准防控，为我国控制H7N9的禽流感的传播与流行作出了重大贡献。世界卫生组织在人感染H7N9禽流感防控联合考察报告中评述：“中国对H7N9禽流感疫情的风险评估和循证应对可作为今后类似事件应急响应的典范。”(应急防控，有局限性源头防控）,四、北半球年末岁尾迎来流感危机,2017年冬季，北半球温带地区流感活动度持续增加，流感流行水平明显高于往年。加拿大、美国流感活动度持续上升，且高于往年同期水平。欧洲北部、东南部以及中国、日本、韩国近期流感病例也在持续增加。,意大利和英国疫情,2017年底至2018年1月，意大利流感疫情已经导致超过700万人感染，115人因感染流感病毒死亡。本次疫情堪称该国史上最严重的流感。英国遭遇50年来最严重流感疫情，2017年冬天至2018年2月上旬，死于流感的人数超过200人。,美国疫情,美国经历10年来最严重的流感疫情。2018年伊始，美国大陆各州都出现了流感大范围蔓延的情况，全美50个州中有48个州流感已经广泛传播。美国CDC2月15日公布数据显示，单是2018年第3周，全美共有4064人死于流感和肺炎，约占同期死亡总人数的10%。专家预计，这次可能会成为美国几十年来最严重的流感暴发，目前流感的感染比例为7.7%，已经达到了当年猪流感最严重时的水平。发生在2009和2010年的猪流感共导致6080万美国人感染，死亡12469人。,优势毒株,本次疫情检测显示，北半球流感活动主要呈现以乙型Yamagata系流感病毒为优势毒株、甲型H3N2和甲型H1N1流感共同循环流行的特点。欧洲检测显示，乙型流感病例的数量超过甲型，甲型H1N1流感病毒感染者的数量超过了甲型H3N2流感病毒感染者。,2017年入冬以来，我国南、北方省份流感活动水平上升较快，全国流感监测结果显示，流感样病例就诊百分比高于过去3年同期水平，流感病毒检测阳性率已达往年高峰水平，流感确诊住院和死亡病例数也有所上升，暴发疫情报告数远高于去年同期，流感活动水平仍呈现上升态势，本次冬季流感活动强度要强于往年。2月中旬，医院流感样病例报告数呈现持续下降趋势，于3月中旬后逐渐进入非流行期水平。,我国使用的疫苗为三价流感疫苗，包含A型（H1N1），A型（H3N2）和B型的（Victoria）共3种病毒抗原组分。但2017年年底流感监测疫情显示，B型的Yamagata系明显增多，现有乙型（B型）疫苗的匹配性跟不上，未能对目前这波流感起到预防作用，人群对这一新病毒亚型缺乏免疫力，所以发病数明显上升。,五、2017迎来我国丙肝防治抗病毒时代元年,2017年，广大医务人员和患者翘首以盼的抗HCV药DAAs通过快速审批的绿色通道陆续在我国上市，开启我国丙肝防治抗病毒时代元年。,新发感染：每年175万,全人群HCV新发感染人数和新发感染率,（2015年）,主要由于不安全医疗服务操作（包括不安全医疗注射）和注射吸毒,No.personswithviraemicHCV,infection(millions),9876,全球HCV感染人数最多的国家10,低收入国家中低收入国家中高收入国家高收入国家,543210AdaptedfromGowerEetal.JHepatol(2014),4月28日，达拉他韦（DCV）片和阿舒瑞韦软胶囊（asunaprevir,ASV）进口上市。8月28日，强生公司的西美瑞韦（simeprevir）胶囊也通过了审批。11月25日，泛基因型的口服抗病毒药物索华迪（通用名：索磷布韦）片进口上市，治疗成人及1218岁青少年的全基因型（16型）HCV感染。,索磷布韦中国III期临床试验表明，该药对基因1、2、3、6型HCV均具有抗病毒活性，治愈率高达92%100%，且药物相互作用小，较少影响患者同时服用其他药物的疗效。该药口服，随食物服用。索磷布韦的上市，彻底改变了丙肝治疗的局面，将以往极长的治疗时间缩短到数周，并且以较低的不良反应达到治愈丙肝的效果。2014年1月在欧盟各国上市，截止到目前已在79个国家获批上市，覆盖全球150多万患者。,索菲布韦和达卡他韦在不同国家价格,六、二合一抗HIV药Juluca问世，大大简化艾滋病抗病毒治疗,2017年11月，美国FDA宣布批准二合一抗HIV复方新药Juluca（dolutegravir/rilpivirine）上市，这样Juluca成为全球首个也是惟一一个二合一单片完整治疗药物。Juluca含olutegravir和rilpivirine2种药物。目前，临床上一线治疗艾滋病的标准方案主要是3药方案，这种3药方案是将2种核苷类反转录酶抑制剂与1种其他类别的药物联合用药，须要终生服药，患者终生经受每日服药量大的痛苦。,另外，ViiVHealthcare公司正在开发长效二合一注射药物cabotegravir/rilpivirine，该药每4周或8周肌肉注射1次。该药物临床试验在美国、加拿大、德国、法国和西班牙的50个医学中心同时开展，结果显示:每2月注射1次的HIV携带者中，94%患者体内病毒得到控制；而每月注射和每日口服的试验组中，病情控制有效率分别为87%和84%。该药物如果试验成功，HIV携带者每日口服药物的治疗方案或将成为历史，它开启艾滋病治疗的又一次革命。,七、期盼10年的宫颈癌疫苗终于在我国投入使用,2017年7月，中国内地首个获批的宫颈癌疫苗葛兰素史克公司的二价人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗正式上市投放中国内地。二价HPV疫苗接种对象为925岁的女性群体。11月，默沙东四价HPV疫苗正式投放中国市场。四价HPV疫苗接种对象为2045岁的女性群体。至此，期盼10年的HPV疫苗终于在中国投入使用。,九价苗,4月28日，国家药品监督管理局有条件批准9价HPV疫苗在内地上市，适用于1626岁女性接种。4月20日，国家药监局药审中心受理了默沙东公司提交的9价HPV疫苗上市申请。疫苗因符合“具有明显临床优势”的标准而被列入。从4月20日提交上市申请到4月28日正式获批，只用了8天。5月2日，默沙东公司表示，逐步推进9价HPV疫苗在中国内地的上市销售进程。,马鞍山市宫颈癌疫苗接种进程,2017年8月21日二价苗开始接种2018年7月3日四价苗开始接种,5月30日上午9点，九价HPV疫苗在博鳌超级医院和睦家医疗中心进行第一针接种，来自北京的史女士接种了九价HPV疫苗，这也是在我国内地接种的第一针九价宫颈癌疫苗。,八、全球结核病防控形势,结核病或者肺结核（TB）是世界十大死因之一；2016年，全球1040万人患结核病，死亡170万（包括40万艾滋病患者）。95%以上的结核病死亡发生在低中收入国家；7个国家结核病病例占全球的64%，最多病例的国家为印度，其次分别为印度尼西亚、中国、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚和南非；,2016年，估计有100万儿童患结核病，其中25万儿童死于结核病（包括混合感染的HIV儿童）结核病是HIV感染者的首位死因：2016年，40%的HIV感染者死亡原因是结核病；我市情况不容乐观。,防控的基数巨大-随时发病,全球1/4人口潜在感染结核病，这些感染者可以不发病，也不需要治疗。515%的结核病感染者一生中因为抵抗力下降可发病。免疫系统损害人群，例如HIV感染者、营养不良或者糖尿病、吸烟者，结核病发病危险性较高。HIV感染者发生活动性结核病的机会比一般人群高2030倍。,传播易实现-早期难发现,当结核病病例咳嗽、喷嚏或者吐痰、吐唾沫等，结核杆菌就可以进入空气，人群只要少量吸入就可感染。当一个人感染活动性结核病时，开始数月症状（例如咳嗽、发热、盗汗或体重减轻等）出现较轻，可能延误就诊，导致结核病的传播。一个活动性肺结核，通过密切接触一年可能感染10-15人。未恰当治疗，平均45%的HIV阴性结核病和几乎所有的HIV阳性结核病病例都会死亡。,治疗受威胁耐多药,耐多药结核病仍然是一个公共卫生危机和健康安全的威胁。世界卫生组织（WHO）估计有60万对结核病一线药物利福平耐药的新结核病病例，其中49万是耐多药病例。,结核病消除战略,2014年5月，世界卫生大会通过了WHO结核病消除战略，给各国降低结核病发病率、死亡率和巨额费用提供了一个行动蓝图。战略提出从2015年到2030年，全球要减少90%结核病死亡，降低80%的新发病例，并且确保没有家庭因为结核病导致巨额的费用负担。为了到达上述战略，有3个消除结核病流行的关键支撑措施：以病例为中心完整的预防保健措施；强有力的政策和支撑系统；加强研究和创新。,九、病媒传播传染病,病媒传播的疾病指由蚊子、沙蝇、三角恐龙、黑蝇、蜱、采采蝇、螨虫、螺和虱子等虫媒传播寄生虫、病毒和细菌而引起的人类疾病。每年，疟疾、登革热、基孔肯雅热病、寨卡病、血吸虫病、非洲人类锥虫病、利什曼病、恰加斯病、黄热病、日本脑炎和盘尾丝虫病在全世界导致70多万人死亡。主要病媒传播疾病占全部传染病的17%。,病媒-传播疾病,一、蚊子一）伊蚊基孔肯雅热、登革热、淋巴丝虫病、裂谷热、黄热病、寨卡二）按蚊:淋巴丝虫病、疟疾三）库蚊:日本脑炎、淋巴丝虫病、西尼罗热二、蜱克里米亚-刚果出血热、莱姆病、回归热（疏螺旋体病）、立克次体病（斑疹热和Q热）、蜱传脑炎、土拉菌病、新型布尼亚病毒病,病媒传播疾病的分布由复杂的人口、环境和社会因素决定。旅行和贸易的全球化、缺乏规划的城市化进程以及气候变化等环境挑战可对病原体传播产生影响，使传播季节变长或传播更为严重，或导致疾病出现在以前未发生过该病的国家。,世卫组织总干事陈冯富珍博士于2016年5月在第六十九届世界卫生大会上呼吁，大力处理病媒传播疾病全球蔓延问题。指出“目前新出现的或重新出现的传染病威胁来势凶猛，世界尚未做好应对准备”。陈博士指出，寨卡病毒病的传播、登革热的再度肆虐以及新出现的基孔肯雅威胁是自二十世纪七十年代以来未能大力实行蚊虫控制政策的结果。在二十世纪七十年代，病媒控制领域投入的资金和作出的努力大幅减少。（同一种蚊子埃及伊蚊引起的三种疾病）,登革热,登革热由四种不同、但却紧密相关的病毒引起（DEN-1、DEN-2、DEN-3和DEN-4）。感染一种病毒并恢复后，对该病毒具有终生免疫，但对此后感染的其他三种病毒只有部分和短暂的交叉免疫。随后感染其它种类病毒会增加罹患重症登革热的危险。DF的临床表现主要有发热、肌肉或关节疼痛、皮疹等，严重的可导致登革出血热、登革休克综合征等。,传播,埃及伊蚊是登革热的主要病媒。病毒通过已感染雌蚊的叮咬传染给人类。蚊子通常在吸食被感染人血液时获得病毒。经过4-10天潜伏期后，被感染的蚊子终生均能传播病毒。病人或隐性感染者是病毒主要携带者和增殖者，是未受感染蚊子的病毒源。感染登革热病毒的患者在出现最初症状后，也能通过伊蚊传播感染（4-5天，最长12天）。,全球发病形势（WHO数据）,登革热发病率最近几十年在全球大幅度上升。登革热病例的实际数量存在漏报情况。最近一项研究估计，每年约有3.9亿例登革热感染，其中9600万出现（不同严重程度的）临床症状。另一项有关登革热流行程度的研究表明，全世界有128个国家的39亿人面临登革热病毒感染风险。,2015-2017年全球疫情,随着疾病向新的地方蔓延，不仅病例数量出现上升，而且还在发生暴发性疫情。2015年，印度德里暴发了自2006年以来最严重的疫情，病例数达1.5万多例。2016年世界暴发了大规模登革热疫情。美洲区域：2016年报告的病例数超过238万例，仅巴西就将近达到150万例，比2014年高出约3倍。该区域还报告了1032例登革热死亡病例。,西太平洋区域：2016年报告了超过37.5万例疑似登革热病例，其中菲律宾报告了176411例，马来西亚100028例，这两个国家的疾病负担均与前一年同期相当。所罗门群岛宣布暴发疫情，疑似病例超过7000例。在非洲区域：布基纳法索报告了局部登革热疫情，发现1061例可能病例。,2017年（截至第11个流行病学周）：美洲区域报告了501720例登革热病例，比前一年同期有所减少。西太平洋区域报告该区域若干会员国暴发了登革热疫情并存在血清1型登革热病毒（DENV-1）和血清2型登革热病毒（DENV-2）传播情况。据估计，每年约有50万人因患重症登革热需住院治疗，约2.5%的感染者死亡。,东南亚疫情,东南亚是登革热流行较早且疫情比较严重的地区，东南亚的雨林被认为是DENV的起源地之一；2017年，新加坡报告2689例；柬埔寨报告3216例；老挝报告11039例，死亡14例；马来西亚报告82840例，死亡171例；菲律宾报告117654例，死亡657例；越南报告183287例，死亡32例。,我国流行情况,我国最早于1873年厦门市报道有登革热发生，20世纪2040年代，我国南方包括台湾地区发生登革热流行；1950-1977年，我国无登革热病例报道。1978年广东省佛山市发生新一轮的由DENV4引起的登革热暴发（首次病原学证实），之后不断有登革热疫情报告。1980年海南儋县发生DENV-3型DF流行，波及海南沿海的18个县（市），海南省当年累计报告病例437468例，死亡64例。,近年疫情,20122014年，全国登革热疫情呈上升趋势，2014年广东省DF暴发流行，以广州市为中心，波及广州、佛山、中山等20个地级市，发病人数突破了历史记录，共报告病例45236例，死亡6例；20152016年登革热病例数较2014年大幅减少；,2017年、2018年疫情,2017年较前两年又有所上升，全国报告登革热病例5893例，主要分布在云南（2575例）、广东（1662例）和浙江（1229例），三个省的病例数占全国的92.41%。其中浙江杭州为自建国以来首次出现大规模本地暴发疫情，有11区报告本地病例。2018年截至7月31日，全国累计报告465例，较去年同期（393例）下降1%，前5位：广东（128例）、云南（96例）、浙江（53例）、江苏（31例）、福建（25例），安徽（13例），并列第6位。,地区分布关注点本地化、扩散化,我国系非登革热地方性流行国家，1978年以来，我国DF的散发和暴发疫情主要由输入性病例引发。但是DENV本地化的形势十分严峻，部分地区具备病毒长期在本地循环的条件。随着我国与东南亚、美洲等国家和地区的往来日益频繁、人员流动性增强，登革热呈现出从低纬度的东南沿海向高纬度的中部、北部地区扩散化的趋势。如2013年河南省许昌市发生的由东南亚归国人员导致的输入性登革热暴发疫情；自2013年以来，四川省输入性登革热病例一直在增加。2017年山东报告了登革热暴发疫情。,时间分布关注点季节性、周期性,我国病例发生具有明显的季节性，以810月为发病高峰，病例数一般占全年病例数的60%以上。登革热的发生还呈现一定周期性，其周期性受人口、蚊媒、人体内抗体水平等多种因素的影响。对于其周期性，分为两种：14年的短期循环，即以某一型别DENV的暴发为开端，病例数渐渐增多再减少；810年的长期循环，即不同型别DENV间的交叉免疫。周期性实际上体现了由不同型别病毒变换所导致的登革热疫情暴发。,传播媒介的两个关注点,1906年，首次证明埃及伊蚊系传播登革热的媒介，随后白纹伊蚊也被证明能够传播登革病毒，从两