葡萄膜疾病3夏侯梨

葡萄膜疾病新余市人民医院眼科夏侯梨,教学要求,掌握前葡萄膜炎的临床表现、并发症，急性前葡萄膜炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗掌握交感性眼炎、 Behcet病的概念与诊断熟悉小柳-原田综合症的概念与临床表现了解葡萄膜炎的并发症了解几种常见的特殊葡萄膜炎的治疗原则,葡萄膜的解剖、生理和生化,葡萄膜包括虹膜、睫状体和脉络膜三部分，虹膜藉助于瞳孔开大肌和括约肌的收缩以调节瞳孔的大小、进而调节进入眼内光线的量；睫状体主要与房水生成和眼的调节有关，脉络膜则主要与外层视网膜的营养代谢和温度调节有关，并起遮光暗房的作用。由于葡萄膜组织解剖、生理和生化等特点，它又是极易发生炎症的组织之一。,葡萄膜炎葡萄膜炎是一类由多种原因引起的色素层的炎症，它包括了葡萄膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症。多发于青壮年，常反复发作，引起严重并发症，是一类致盲疾病。它病因复杂，病程不一，治疗方法不同，因此此类疾病的复杂性和预后的严重性大家一定要明了。,病因及分类,病因感染性：可以是细菌，病毒，真菌，寄生虫等非感染性：可以分为外源性及内源性 外源性：见于外伤，手术等。 内源性：与免疫反应有关。,分类,病变部位分类1前部葡萄膜炎：虹膜睫状体炎、虹膜炎2中间葡萄膜炎：睫状体平部炎3后部葡萄膜炎：脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视神经脉络膜视网膜炎4全葡萄膜炎临床病理分类：肉芽肿型葡萄膜炎、非肉芽肿型葡萄膜炎病程分类：急性葡萄膜炎，小于3个月，慢性，大于3个月。临床特点：化脓性，非化脓性,前葡萄膜炎,前葡萄膜炎包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种。分为急性(acute anterior uveitis)、慢性(chronic anterior uveitis)和即可是急性或又可出现慢性三类,前葡萄膜炎的临床表现,症状：眼痛、畏光、流泪、视物模糊、视力下降。体征：睫状充血或混合充血（注意鉴别二者）、角膜后沉着物（尘状、中等大小和羊脂状；3种分布：下方的三角形分布、角膜瞳孔区分布、弥漫性分布）、前房闪辉（血房水屏障的破坏）、前房细胞、虹膜改变（纹理、后粘连、膨隆、前粘连、结节）、瞳孔改变（缩小、梅花状、闭锁、膜闭）、晶状体改变、玻璃体及眼后段改变,三种分类下方三角形分布（最常见）角膜瞳孔区分布（青睫综合征）角膜后弥漫分布（Fuchs综合征）,并发症：,1 并发性白内障炎症反复 房水改变 晶状体代 谢改变 白内障长期应用糖皮质激素点眼剂白内障主要为晶状体后囊下混浊2 继发性青光眼炎症细胞、纤维蛋白渗出阻塞小梁网虹膜周边前粘连、房角粘连或小梁网炎症，房水外流受阻瞳孔闭锁、瞳孔膜闭阻断房水,并发症：,3低眼压及眼球萎缩:炎症反复或炎症慢性化，致睫状体脱离或萎缩，房水分泌减少，眼压下降，严重可眼球萎缩。4. 角膜浑浊,急性前葡萄膜炎,临床表现：突发眼痛等，检查见睫状充血、尘状、明显的前房细胞，或纤维蛋白渗出等。,一、症状,眼痛、头痛 急性或急性复发刺激症状较重前部三叉神经末梢受到炎性毒素刺激、肿胀组织压迫，以及睫状肌痉挛所致，疼痛常常放射至眉弓和额颞部，睫状体压痛，散瞳后可缓解。慢性不明显，或为隐痛。畏光、流泪 急性或急性复发刺激症状较重。慢性多无刺激反应或有很轻的刺激反应視力下降,二、体征,1、睫状充血或混合性充血2、KP(Keratic precipitates):尘状、羊脂状 房水中的炎性细胞、渗出物沉积于或粘附于角膜内皮 尘状KP：主要由中性粒细胞、淋巴细胞、 浆细胞沉积而成，主要见于非肉芽肿性 前葡萄膜炎。羊脂状KP：主要由单核巨噬细胞和类上皮 细胞构成，主要见于肉芽肿性前葡萄膜 炎。中等大小KP：主要见于Fuchs综合征和单 疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎。,二、体征,3、房水闪辉房水闪光：由于血-房水屏障功能破坏，血管通透性增加，蛋白质纤维素性渗出物以及炎性细胞进入房水所造成的。裂隙灯检查时见Tyndall现象。4 、房水细胞:上下游动。 前房积脓、前房积血5、虹膜改变： 纹理不清虹膜后粘连 虹膜前粘连虹膜膨隆 虹膜结节,二、体征,6、瞳孔改变：瞳孔缩小 梅花瞳 瞳孔闭锁 瞳孔膜闭7、晶状体改变：晶状体前色素沉着 晶状体前色素环8、前玻璃体炎症细胞，偶可出现反应性黄斑囊样水肿。,鉴别诊断急性结膜炎：无急性虹膜睫状体炎的睫状充血，KP及房水闪辉。急性闭角青光眼：急性发作，瞳孔呈椭圆形散大，眼压增高，前房浅。眼内肿瘤：可引起前房积脓等改变，从病史、临床表现及影像学等检查进行鉴别。,鉴别诊断,急性前葡萄膜炎治疗,治疗原则 散瞳、拮抗炎症、消除病因。1、散瞳：为首要治疗措施。预防和拉开虹膜后粘连，避免并发症；解除瞳孔括约肌、睫状肌的痉挛，减轻充血、水肿及疼痛，促进炎症恢复和减轻患者痛苦。 散瞳药：阿托品 后吗托品 托吡卡胺 新福林,治疗,新鲜的虹膜后粘连不易拉开时，可结膜下注射散瞳合剂0.1-0.2ml:1%阿托品液1%可卡因0.1%肾上腺素,治疗,2 糖皮质激素 点眼液 结膜下注射 Tenon氏囊下注射 全身治疗3 非甾体抗炎药4 病因治疗5 并发症治疗,中间葡萄膜炎,是一组累及睫状体扁平部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。多见于年轻人，男女发病率相近，多双眼同时或先后发病，呈慢性过程。目前病因不明，一般认为可能是一种在感染基础上发生的自身免疫疾病。,38,临床表现,症状：发病隐匿体征： 1. 玻璃体基底部及睫状体平坦部：雪堤样改变，多在下方，偶尔360 2. 玻璃体：雪球状混浊 3. 眼前段：轻度中度 严重：儿童急性虹膜睫状体炎 4. 视网膜：血管炎、血管周围炎 周边后极 血管周围炎血管炎， 静脉动脉， 水肿、渗出、出血,39,临床表现,并发症： 黄斑病变：囊样水肿最常见 并发性白内障：常见 视网膜新生血管：周边、后极及视乳头 视网膜脱离：渗出性、牵引性、孔源性 玻璃体积血：来源： 视网膜静脉 新生血管,40,治 疗,原则 1. 视力0.5密切观察 出现雪堤样改变、视网膜血管炎、黄斑囊样水肿需治疗2. 视力0.5需治疗方法 (1)糖皮质激素：量大、时间长 (2)其它免疫抑制剂 (3)手术：巩膜冷凝、激光光凝、玻璃体切除： 玻璃体切除机制： 清除炎症细胞和AgAb复合物 改善血液循环 清除玻璃体Ag贮存库作用 清除玻璃体牵引，预防出血和视网膜撕裂、 减轻或消除黄斑囊样水肿,后葡萄膜炎,是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，临床上包括脉络膜炎、视网膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜脉络膜炎和视网膜血管炎等。因脉络膜血管源于睫状后短动脉，故可单独发病，又因为其与视网膜紧贴，并供应其外层营养，故可相互波及。临床表现：取决于炎症的类型、受累部位及严重程度。体征：1、玻璃体炎症细胞和混浊。2、局灶性脉络膜浸润病灶；3、视网膜血管炎，出现血管鞘、血管闭塞和出血；4、视网膜或黄斑水肿。,诊断：临床表现。 FFA、ICGA、OCT、AB超、CT、MRI等。治疗：1、由感染所致者抗炎治疗；2、免疫抑制剂及糖皮质激素,全葡萄膜炎,是指累及整个葡萄膜的炎症，常伴有视网膜炎和玻璃体的炎症。,葡萄膜大脑炎：,又称：小柳-原田氏综合症（VKH）。 好发于30-50岁的青壮年。临床表现：双眼弥漫性渗出性葡萄膜炎的表现常伴有头疼，耳鸣，颈强直，白发及白癜风等急性期可见视乳头水肿，甚至视网膜脱离,分期,前驱期：在葡萄膜炎发生前，有一些病毒感染的表现。葡萄膜炎期慢性期：葡萄膜炎持续数周后（一般8周后）活动性炎症消退，其特征是出现皮肤和脉络膜色素脱失。复发期 ：特征是慢性肉芽肿性全葡萄膜炎伴肉芽肿性前葡萄膜炎的急性发作。,治疗,皮质类固醇为首选早期治疗预后好,病,复发性葡萄膜炎口腔溃疡皮肤损害生殖器溃疡,60,临床表现,全身表现 口腔溃疡，皮肤损害，生殖器溃疡，关节炎，血管病变，中枢神经损害，消化道损害，肺部损害，听觉前庭功能损害，附睾炎、泌尿系统异常等。诊断标准 （1990年国际Behcet病研究组）1复发性口腔溃疡（一年内至少复发3次）2下面四项中出现两项即可确诊： 1.复发性生殖器溃疡或生殖器疤痕 2.葡萄膜炎 3.多型性皮肤损害 4.皮肤过敏反应性试验阳性,61,分 型,主征：眼部损害、口腔溃疡 、皮肤损害、阴部溃疡次征：关节炎、胃肠道病变、附睾炎、神经系统损害 其它改变完全型：具备4个主征不完全型：3个主征或2个主征和某些次征,好发于20-40岁者男性多见常双眼受累,临床表现,反复发作的葡萄膜炎可伴有口腔溃疡，生殖器溃疡，多形性皮肤病变，及神经系统损害,诊断,有复发性口腔溃疡（每年至少3次）者在以下四项中出现两项者即可诊断为此病：复发性生殖器溃疡眼部葡萄膜炎皮肤损害皮肤刺激试验阳性,治疗,不宜使用大剂量激素苯丁酸氮芥视网膜病变严重者可行激光治疗,