专升本2《内科护理学》循环1

内科护理学 （第三章 循环系统疾病）,自学考试（专升本）,2,第一节 总论,循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液组成。1.心脏 由右心房、右心室和左心 房、左 心室四个心腔组成。 传导系统：包括窦房结、结间 束、 房室交界 区、房室束、左右束支及浦肯野纤维。 心脏血供： 冠状动脉,左前降支,左回旋支,左冠状动脉,右冠状动脉,3,第一节 总论,2.血管 动脉：输送血液到组织器官，在血管活性物质作用 下可收缩、舒张，改变外周血管阻力，称“阻力血管”。 毛细血管：血液及组织液交换营养物质和代谢产物的场所，称“功能血管”。 静脉：汇集从毛细血管来的血液，称“容量血管”。3.调节血液循环的神经、体液 神经：交感神经和副交感神经 体液：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、某 些激素和代谢产物、电解质等，如儿茶酚胺、钠、钙， 可加速心率和增强心肌收缩力，乙酰胆碱、钾、镁的作 用则相反。,4,第二节 心力衰竭,心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量不能满足代谢需要的一种临床综合征。以肺循环和/或体循环淤血及组织血流灌注不足为主要特征，故又称充血性心力衰竭。 临床上按心力衰竭发展的速度分为急性和慢性2种，以慢性居多。 按发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。,5,第二节 心力衰竭,心功能分级： I级：体力活动不受限制，日常活动不出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状。 级：体力活动轻度受限，休息时无症状，一般日常活动即出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息后很快缓解。 级：体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常活动即可出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息较长时间后症状可缓解。 IV级：不能从事任何体力活动，休息时亦可出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，稍动后明显加重。,6,第二节 心力衰竭,慢性心力衰竭【病因和发病机制】 1.基本病因 原发性心肌损害。心室负荷过重。2.诱因 感染：呼吸道感染最常见。心律失常：心房颤 动最常见。水电解质紊乱：钠过多、输液过多过 快。体力过劳。其他。3.发病机制 血流动力学异常：代偿，心排血量增加，失 代偿，心排血量降低，静脉淤血。神经内分泌的 激活：交感神经系统、肾素-血管紧张素系统活性 增高。心肌损害和心室重塑：心肌肥厚心室扩大。,7,第二节 心力衰竭,【临床表现】1.左心衰竭：肺循环淤血和心排血量降低。（1）症状：呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼 吸困难（典型表现），严重时出现端坐呼吸。 咳嗽、咳痰、咯血 低心排血量症状：乏力、头晕、尿少等。（2）体征：左心室增大、心率加快、交替脉、第1心音减弱， 舒张期奔马律；两肺底湿啰音，有时伴哮鸣音；原 发心脏病的体征。,8,第二节 心力衰竭,2.右心衰竭 体循环淤血。（1）症状：消化道症状（最常见），水肿、尿少等。 （2）体征：颈静脉怒张和肝-颈静脉反流征阳性（主要体 征）。 肝肿大及压痛，心源性肝硬化。 水肿（晚期表现）：下垂性。 右心室增大。3.全心衰竭 同时存在左、右心衰竭的表现，或以一侧心力 衰竭为主。常先为左心衰竭，后发展至右心衰 竭，右心衰竭可使呼吸困难等肺淤血症状减轻， 但发绀加重。,9,第二节 心力衰竭,【实验室及其他检查】1.X线检查 心脏阴影增大，肺门阴影增大、胸腔积液等。2.超声心动图 心脏收缩功能和舒张功能改变。3.放射性核素检查 评估心脏收缩功能。4.血浆脑钠素检查 增高（80100pg/mL）。5.创伤性血流动力学检查 右心导管或肺动脉漂浮导管检查。【诊断要点】1.心脏病的体征2.肺淤血或/或体循环淤血的症状和体征3.辅助检查指标4.心功能分级,10,第二节 心力衰竭,【治疗要点】1.减轻心脏负荷（1）休息（2）饮食：低钠（3）利尿剂：排钾利尿剂：噻嗪类利尿剂；袢利尿剂。 保钾利尿剂：螺内酯。（4）血管扩张剂：降低前负荷：硝酸甘油、硝酸异山梨酯。 降低后负荷：血管紧张素转换酶抑制剂， 血管紧张素受体阻滞剂、受体阻滞剂。 同时降低前、后负荷：硝普钠。,11,第二节 心力衰竭,2.增强心肌收缩力 常用洋地黄。（1）洋地黄：增强心肌收缩力，减慢心率，增加心排血量。 适应证：心功能不全、快速心房颤动等。 常用制剂：地高辛，毛花苷C和毒毛花苷K。 毒性反应：胃肠道反应，神经系统反应和心脏反应。 心律失常为洋地黄中毒最重要的反应，室性期前收缩二联律最常见，快速房性心律失常伴传导阻滞为特征性表现。 中毒处理：立即停用洋地黄。补充钾盐。纠正心律失常：快速性心律失常用苯妥英钠或利多卡因；有传导阻滞和缓慢性心律失常者，用阿托品。,12,第二节 心力衰竭,（2）非洋地黄类正性肌力药物： 受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺。 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农。3.受体阻滞剂 血流动力学相对稳定下应用 小剂量开始、缓慢递增 常与血管紧张素转换酶抑制剂及/或利尿 剂合用 常用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等4.防治诱发心功能不全的诱因5.治疗原有心血管疾病,13,第二节 心力衰竭,【主要护理措施】1.休息与活动 根据心功能分级决定活动量。 I级：不限制一般体力活动，避免重体力活动。 级：适当限制体力活动，增加午睡时间和夜间睡眠时间。 级：严格限制一般体力活动，卧床休息为主，日常生活 可自理或在他人协助下自理。 级：绝对卧床休息，取坐位或半卧位，日常生活活动由 他人协助。 注意事项：卧床期间经常变换体位、活动下肢、防止并 发症。 心力衰竭好转后，在医务人员指导下逐渐增 加活动量；活动中出现心悸、心前区不适、 呼吸困难、头晕眼花、大汗、极度疲乏等现 象时，立即停止活动，并调整活动计划。,14,第二节 心力衰竭,2.用药护理（1）应用洋地黄类药物的护理：给药前先数心率，60 次/分不给药。用药期间注意询问有无不适、观察心 电图变化、定期检测血清地高辛浓度。发现洋地黄 中毒表现及时通知医生，配合处理。（2）应用利尿剂的护理：记录尿量及每日测量体重。 饮食中注意补充含钾丰富的食物，必要时按医嘱补充 钾盐。利尿剂早晨或日间应用为宜，避免夜间用药。（3）应用血管紧张素转换酶抑制剂的护理：避免体位突然 改变，出现不能耐受的咳嗽或血管神经性水肿应停药。（4）应用受体阻滞剂的护理：心率低于50次/分，应停药。（5）静脉输液护理：输液速度为每分钟2030滴。,15,第二节 心力衰竭,3.饮食护理 低热量、低盐、清淡、易消化、产气少、富含 维生素和纤维素的食物。每日食盐的摄入量 在5g以下，如心功能级、级者，食盐摄入 量分别在2.5g和1g以下。少量多餐，产气食 物不宜食用。注意饮食中钾的含量。保持 大便通畅，以防便秘诱发心力衰竭。4.给氧护理 根据病情调节氧流量。【健康教育】1.避免心力衰竭的诱因。2.指导休息与活动。3.用药指导，坚持按医嘱服药，注意和避免洋地黄中毒。4.指导自我病情监测，定期门诊随访。,16,第二节 心力衰竭,急性心力衰竭 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量在短时间内显著、急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合症。急性左心衰竭最常见。【病因和发病机制】 1.急性弥漫性心肌损害 广泛性前壁心肌梗死（最常见）、 急性心肌炎等。2.严重而突发的心排血受阻 严重二尖瓣狭窄、左房粘液瘤。3.严重心律失常 尤其是快速性心律失常。4.输液过多、过快,17,第二节 心力衰竭,【临床表现】1.症状 主要表现为急性肺水肿。突发严重呼吸困难，呼 吸频率3040次/分，强迫坐位，面色青灰、口唇 发绀。频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰。大汗 淋漓、皮肤湿冷，重者神志模糊。2.体征 心率增快，舒张期奔马律，P2亢进。两肺满布 湿啰音和哮鸣音。早期血压升高、随后下降，严 重者出现心源性休克。【诊断要点】 根据症状和体征做出诊断，与支气管哮喘急性发作相鉴别。,18,第二节 心力衰竭,【治疗要点】1.体位 坐位，双腿下垂，以减少静脉回心血量。2.镇静 皮下注射吗啡35mg，必要时可重复。 3.吸氧 68Lmin的高流量吸氧，吸入通过3050乙 醇湿化（或抗泡沫剂1二甲基硅油）的氧。 4.减轻心脏负荷 快速利尿：如呋塞米20mg40mg静注。 血管扩张剂：硝酸甘油，硝普钠。5.快速洋地黄制剂 毛花苷C 0.4mg0.8mg稀释后静脉注射。6.其他治疗 静脉注射氨茶碱，解除支气管痉挛。,19,第二节 心力衰竭,【护理措施】1.病情观察 生命体征、意识状态、呼吸及咳嗽、咳痰情况， 肺部啰音，血气分析结果。2.体位 两腿下垂、端坐位。3.镇静 按医嘱给予镇静剂。陪伴患者。4.保持呼吸道通畅 协助咳嗽、排痰。5.吸氧 高流量乙醇湿化吸氧。6.药物治疗 迅速建立2条静脉通路，按医嘱正确给药、注 意观察疗效和药物不良反应。,20,第三节 心律失常,心律失常是指心脏冲动的起源或/和冲动的传导异常引起的心脏活动的规律发生紊乱。【心律失常的分类】1.冲动形成异常（1）窦房结心律失常：窦性心动过速。窦性心动过缓。 窦性心律不齐。窦性停搏。（2）异位心律：被动性异位心律，包括逸搏和逸搏心律。 主动性异位心律，包括期前收缩，阵发性心动过速， 心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动。2.冲动传导异常（1）生理性：干扰及房室分离。（2）病理性：窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室 传导阻滞；室内传导阻滞。（3）房室间传导途径异常：预激综合症。,21,第三节 心律失常,窦性心律失常 正常窦性心律 P 波：、aVF导联直立，aVR导联倒置 PR间期：0.120.20s 频 率：60100次/分,22,第三节 心律失常,【窦性心动过速】 窦性心律的心率超过100次分，最常见的一种心动过速。1.病因 健康人吸烟、饮茶、饮酒、运动等。 发热、贫血、甲亢、休克、心力衰竭等。2.临床表现 心悸、头昏、眼花、乏力等。3.心电图特征 窦性心律，频率100次分。4.治疗 治疗原发病因。 一般无需治疗，症状明显时应用阻滞剂。,23,第三节 心律失常,【窦性心动过缓】 成人窦性心律的频率低于60次分。1.病因 健康青年，运动员，睡眠状态。 颅内高压、甲状腺功能减退症、阻塞性黄疸等。2.临床表现 无自觉症状，心率过慢时可有胸闷、头晕等。3.心电图特征 窦性心律，频率60次分。4.治疗 一般无需治疗，必要时应用阿托品，症状明显药物 治疗无效时，可应用心脏起搏器。 4.,24,第三节 心律失常,【病态窦房结综合征】 窦房结或其周围组织的器质性病变导致功能障碍所致的多种心律失常的综合病征。1.病因 冠心病、心肌炎、心肌病、风心病、先心病等。2.临床表现 头晕、头痛、乏力、晕厥、心绞痛等，严重者 可发生阿-斯综合征。 晕厥：一时性的广泛性脑组织缺血、缺氧引起的突然发生的、短暂的、可逆的意识丧失，由于心排血量突然下降导致的晕厥称为阿斯综合征。,25,第三节 心律失常,3.心电图特点 持续而显著的窦性心动过缓（心率50次分）。 窦性停搏与窦房传导阻滞。 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存。 心动过缓心动过速综合征（慢-快综合征）。4.治疗 病因治疗。药物治疗。安装人工心脏起搏器。,26,第三节 心律失常,期前收缩 临床上最常见的心律失常，一种起源于窦房结以外的起搏点提早发出冲动的异位心律。分为房性期前收缩、房室交界区性期前收缩和室性期前收缩，以室性最多见。【病因】1.健康人过劳，饮茶、饮酒、吸烟等。2.冠心病、心肌炎、心肌病及药物影响、电解质紊乱等。【临床表现】1.偶发期前收缩可无明显不适或仅有心脏停跳感，频发期前 收缩可有心悸、心前区不适和乏力等。2.听诊可在规则的心律中出现提早的心搏，其第1心音增强、 第2心音减弱，之后有一较长的间歇，同时可伴有该次脉 搏的减弱或消失（脉搏短绌）。,27,第三节 心律失常,【心电图特点】1.房性期前收缩 提前出现的房性P波，与窦性P波形态不 同。P波后的QRS波群正常，或在P波后 无QRS波群。PR间期0.12s。代偿 间歇不完全。,28,第三节 心律失常,2.房室交界区性期前收缩 提前产生的逆行性 P 波 （、aVF 的 P 波倒 置，aVR 的 P波直立） 可在 QRS之前（PR 间期 0.12s ）、之中或之后 (PR间期0.20s)。 交界区性QRS 波群与窦性 QRS波群形态同或略变异。 有完全性代偿间歇。,29,第三节 心律失常,3.室性期前收缩 提前出现宽大畸形的 QRS-T 波群，QRS时限0.12s。 期前的 QRS波群前无相关的P波。 T波与主波方向相反。 完全性代偿间歇。,30,第三节 心律失常,【治疗要点】1.病因治疗 2.药物治疗（1）房性和交界性期前收缩 常用受体阻滞剂等。（2）室性期前收缩 无器质性心脏病者如无明显症状， 一般不用抗心律失常药物，必要时选用受体阻滞剂、 美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等药物治疗。急性心 肌梗死出现频发、联律、多源、成对或连续出现的室 性期前收缩及R-on-T型室性期前收缩等致命性室性心 律失常先兆时（易诱发短阵室速、心室颤动），首选 利多卡因静脉注射，或应用受体阻滞剂以减少发生 心室颤动的危险。,31,第三节 心律失常,阵发性心动过速 阵发性心动过速是一种阵发性快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成。 根据异位起搏点的部位不同，分为阵发性室上性（房性、房室交界区性）心动过速和阵发性室性心动过速。阵发性室上性心动过速多见。【病因】1.阵发性室上性心动过速 常发生于无器质性心脏病者。2.阵发性室性心动过速 9095的患者有器质性心脏病， 最常见于冠心病急性心肌梗死，也可见于心肌炎、心肌病、 洋地黄中毒、电解质紊乱等。 诱因多为情绪激动、突然体位改变、用力或饱餐等。,32,第三节 心律失常,【临床表现】 1.阵发性室上性心动过速 突然开始、突然终止，持续时 间长短不一。常见心悸、胸闷、头晕和焦虑不安，严重 者有晕厥、心绞痛、心力衰竭和休克等。心率150250 次分，心律绝对规则，第1心音强度恒定。2.阵发性室性心动过速 有血压降低、呼吸困难、少尿、 晕厥、心绞痛、急性左心衰竭等表现，甚至出现阿-斯综 合征、猝死。心率100250次/分，心律轻度不规则， 第1心音强度轻度不等。,33,第三节 心律失常,【心电图特点】 1.阵发性室上性心动过速 3个或以上连续迅速的QRS波群，QRS波时限与形态正常。 P波不易辨认。 心室率150250次分，节律规则。 起始突然，常由1个期前收缩触发，下传的PR间期显著 延长，随之引起心动过速发作。,34,第三节 心律失常,2.阵发性室性心动过速 3个或以上的室性期前收缩连续出现，QRS波群形态畸形， 时限0.12s，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。 心室率100250次分，心律基本规则或略不规则。 P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离。 出现心室夺获和室性融合波是诊断的重要依据。,35,第三节 心律失常,【治疗要点】 1.阵发性室上性心动过速（1）急性发作的治疗：刺激迷走神经：首选治疗手段，可 按摩颈动脉窦、压迫眼球等方法。药物治疗：首选腺 苷，无效时改用维拉帕米、普罗帕酮、洋地黄静脉给药。 同步电复律。（2）预防复发：口服药物预防。射频消融治疗。 2.阵发性室性心动过速（1）急性发作的治疗：首选利多卡因。有明显血流动 力学障碍时，首选同步电复律。积极治疗基础心脏 病和补充血钾。（2）预防发作：静脉滴注利多卡因或口服美西律、普罗帕酮、 胺碘酮等。,36,第三节 心律失常,扑动与颤动 当自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，形成扑动和颤动。根据异位搏动起源的部位不同，分为心房扑动、心房颤动和心室扑动、心室颤动。心房颤动常见，心室颤动是最危重的心律失常。 【病因】1.心房扑动和心房颤动 绝大多数见于各种器质性心脏病， 最常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄，以及冠心病、高血压 性心脏病、甲状腺功能亢进症等。2.心室扑动和心室颤动 多见于急性心肌梗死、心肌炎、心 肌病、严重低血钾、洋地黄中毒等。,37,第三节 心律失常,【临床表现】1.心房扑动 心室率快时，有心悸、胸闷、心绞痛、心力衰 竭等表现，听诊心律规则或不规则。2.心房颤动 心室率接近正常时，可无症状；心室率稍快 时可有乏力、心悸和气促；心室率150次/分者，可出现 心绞痛、晕厥或心力衰竭。心脏听诊第1心音强弱不等、 心律极不规则，伴脉搏短绌。易发生心房内血栓形成， 引起体循环栓塞，以脑栓塞最为常见。3.心室扑动与颤动 迅速出现意识丧失、抽搐，随之呼吸停 顿，听诊心音消失、脉搏和血压测不到。,38,第三节 心律失常,【心电图特点】1.心房扑动 P波消失，代之以每分钟250350次间隔均 匀、形状相似的F波。 QRS波群与F波成固定的比例，常见为2:1， 如比例不固定，心室律就不规则。 QRS波群形态正常。,39,第三节 心律失常,2.心房颤动 P波消失，代之以小而不规则的基线波动， 形态、间隔与振幅绝对不规则，称为f波， 频率约350600次/分。 心室率为100160次/分，心室节律极不规 则（RR间隔绝对不等）。 QRS波群形态大多正常。,40,第三节 心律失常,3.心室扑动 匀齐的、连续大幅度的正弦波，QRS-T波群无 法区分，频率150300次/分。,41,第三节 心律失常,4.心室颤动 形态、振幅、频率极不规则的低小波形，无法 辨认QRS-T波群，频率200500次/分。,42,第三节 心律失常,【治疗要点】 1.心房扑动 控制心室率：洋地黄、维拉帕米、阻滞剂。 转复心律：同步直流电复律、药物复律。2.心房颤动 控制心室率：选用受体阻滞剂、钙通道阻 滞剂、洋地黄等药物，休息时心室率保持在 6080次分，轻微运动后100次分。 预防栓塞：抗凝治疗。 转复心律：同步电复律、药物复律、射频消 融术等。3.心室扑动与颤动 按复苏原则迅速建立有效呼吸和循环。 现场抢救步骤：C，建立有效循环，人工心脏按压； A，保持呼吸道通畅，清除呼吸道异物； B，建立有效呼吸，进行人工呼吸。,43,第三节 心律失常,房室传导阻滞 房室传导阻滞（房室阻滞）是指心房冲动传导到心室的过程中受到不同程度的阻滞。 房室阻滞分为3度：第一度（房室传导时间延长）、第二度（部分心房冲动不能传导到心室）为不完全性房室阻滞，第三度（心房冲动均不能传导到心室）为完全性房室阻滞。【病因】1.迷走神经张力增高 可出现不完全性房室阻滞。2.器质性心脏病 冠心病、心肌炎、心肌病、高血压病，药 物中毒、电解质紊乱等。,44,第三节 心律失常,【临床表现】1.第一度房室阻滞 常无症状，心尖部第1心音减弱。2.第二度房室阻滞 心悸或无症状。型，第1心音强 度逐渐减弱并有心搏脱漏；型，第1心音强度恒 定，有间歇性心搏脱漏。3.第三度房室阻滞 心室率4060次/分，无症状或感头 晕、乏力、心悸、憋气等；心室率40次/分以下者， 有晕厥、心绞痛、心力衰竭症状；当第一、二度房 室阻滞突然进展为第三度房室阻滞时，可出现阿- 斯综合征，严重者可猝死。 心率慢而规则，1心 音强度经常变化，偶可听到响亮的第1心音。,45,第三节 心律失常,【心电图特点】1.第一度房室阻滞 每个心房冲动均能传入心室，房室 传导时间延长，PR间期超过正常最高值（0.20s）。,46,第三节 心律失常,2.第二度房室阻滞（1）型房室阻滞 PR间期逐渐延长，直至1个P波受阻不能下传心室，而后 PR间期缩短，之后逐渐延长直至P波受阻，周而复始， 称文氏现象。 相邻RR间期逐渐缩短，直至1个P波不能下传心室。 包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的2倍。,47,第三节 心律失常,（2）型房室阻滞： P波下传突然受阻、QRS波群脱落，PR间期恒定不变。 房室传导比例一般为5:4、4:3、3:2、3:1、2:1等； 若半数以上的P波受阻未下传，称高度房室阻滞。,48,第三节 心律失常,3.第三度房室阻滞 P波与QRS波群无固定时间关系，P波频率快于QRS波频率， PP间隔与RR间隔各有其固定规律。 常可见到窦性P波。 阻滞部位高，QRS波群接近正常，心室率3550次分， 阻滞部位低，QRS波群宽大畸形，心室率35次分以下。,49,第三节 心律失常,【治疗要点】1.病因治疗。2.对症治疗 （1）第一度与第二度型房室阻滞：无需特殊处理；心室 率低于40次分时首选阿托品。（2）第二度型房室阻滞：QRS波群增宽畸形、症状明显者， 尤其是发生Adams-Stokes综合征者，应起搏治疗。（3）第三度房室阻滞：心室率在40次分以上，无症状者， 可不必治疗；心室率过缓可试给阿托品、异丙肾上腺 素；症状明显或发生过Adams-Stokes综合征者，应安 置人工心脏起搏器。,50,第三节 心律失常,预激综合征 预激综合征是指心房冲动提前激动心室的一部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。预激综合征的发生与房室间存在异常通道有关，如房室旁路通道（Kent束）、房-希束（James束）、结室纤维束（Mahaim束）。【临床表现】 预激综合征本身无任何症状，常引起室上性心动过速，症状与一般阵发性室上性心动过速相似。也可并发快速心房颤动，从而诱发心悸、胸闷、心绞痛、休克及心力衰竭，甚至猝死等。,51,第三节 心律失常,【心电图特点】1.窦性搏动的P-R间期缩短小于0.12秒。2.QRS波群时间延长至0.11秒以上。3.QRS波群。4.继发性ST-T改变。,52,第三节 心律失常,【治疗要点】1.预激综合征无心动过速发作时 一般无需治疗。2.心动过速发作频繁时 首选导管消融术（射频消融术）， 也可给予腺苷、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮治疗。禁用 洋地黄。3.并发快速心房颤动时 首选胺碘酮或普罗帕酮，无效时给 予同步直流电复律。禁用维拉帕米，以防诱发心室颤动。,53,第三节 心律失常,心律失常的主要护理措施1.一般护理 评估心律失常的临床症状。 定期检测心律和心率。 及时发现危险心律失常。 指导患者配合检查。 熟练操作心电图机。2.发生严重心律失常的护理 患者卧床休息，保持情绪稳 定。给予鼻导管吸氧。立即建立静脉通道。 备好抗心律失常药物、除颤器、起搏器。 按医嘱准确给予抗心律失常药物。,54,第三节 心律失常,心律失常的健康教育1.预防相关的危险因素 劳逸结合、生活规律，情绪稳定。 快速性心律失常：戒烟，避免刺激性食物。 心动过缓性心律失常：避免屏气，避免用力排便。2.用药指导 按医嘱应用抗心律失常药物，不能随意增减或 更换药物。3.自我检测 自我测量脉搏和监测病情变化。4.家庭急救教育 指导心肺复苏技术。,55,第四节 心脏电复律和人工心脏起搏,心脏电复律 心脏电复律是用电能消除异位快速性心律失常，转复为窦性心律的治疗技术。【种类】1.同步电复律 电复律器的同步触发装置能利用患者心电图 中 R波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中 发放，避免诱发心室颤动。适用于心室颤动以外的各种快 速性心律失常，如心房颤动、心房扑动、阵发性心动过速。2.非同步电复律 电复律器不用同步触发装置，可在任何时 间放电，仅用于转复心室颤动和扑动。,56,第四节 心脏电复律和人工心脏起搏,【适应证】1.适用于各类快速性异位心律失常，心房颤动、心室颤动的 转复为首选。2.药物治疗无效的快速性心律失常，包括阵发性室上性心动 过速和室性心动过速。3.预激综合征伴快速性心律失常。【禁忌证】1.洋地黄中毒引起的心律失常或心律失常伴洋地黄中毒。2.低血钾、病态窦房结综合征、伴高度或完全性房室传导阻 滞的心房颤动或心房扑动。3.心脏明显增大及心房内有血栓形成的心房颤动。,57,第四节 心脏电复律和人工心脏起搏,【操作方法及护理】1.电复律操作 患者仰卧于硬板床上。描记12导联心电 图，选R波向上的导联，按几次“放电”，示波观察放电 是否落在R波下降处（同步性能）。清醒患者静脉注射 地西泮或丙泊酚或咪达唑仑麻醉，达到睫毛反射开始消失 的深度。两电极板上涂满导电糊或包以生理盐水浸湿的 纱布，分别置于胸骨右缘第2（3）肋间和心尖部。按心 律失常类型选择同步或非同步电复律，按需要量充电（同 步150200J、非同步300350J）。放电，患者出现躯 干、四肢抽动后，立即移去电极。观察心电示波，如未 恢复窦性心律，间隔35min后可再次复律。,58,第四节 心脏电复律和人工心脏起搏,2.术后护理 身心休息：卧床休息24小时，清醒后给予安慰和帮助，2小时内避免进食，以免恶心、呕吐。 病情监护：每30min记录心电监测仪上的心率、心律，并测量呼吸、血压，应持续监护24小时。 并发症护理：密切观察神志、瞳孔、皮肤及肢体活动情况，有无因电击而致的各种心律失常及栓塞、局部皮肤灼伤、肺水肿等并发症。 用药护理：按医嘱给予抗心律失常药物，观察用药反应。 用物处理,59,第四节 心脏电复律和人工心脏起搏,人工心脏起搏术 人工心脏起搏术是用一定形式的脉冲电流刺激心脏，带动心脏搏动的治疗方法。主要治疗缓慢性心律失常，也可用于快速性心律失常。【起搏器种类】 根据起搏电极所在心腔位置不同，分为单心腔起搏和双心腔起搏，单心腔起搏又可分为心房起搏和心室起搏；按起搏脉冲与患者自身心律的关系分为非同步起搏和按需起搏（常用）。临床常用的起搏器中，属单腔起搏的有：心室按需起搏器（VVI型）、心房按需起搏器（AAI型）；属双腔起搏的有：双腔按需起搏器（DVI型），全自动型起搏器（DDD型）。,60,第四节 心脏电复律和人工心脏起搏,【起搏方法】1.临时经静脉心内膜起搏 采用双极电极导管经外周静脉穿 刺（常用股静脉、锁骨下静脉）送至右心室，将电极接触 到心内膜，起搏器置于体外。适用于暂时性和急需起搏者， 放置时间不超过2周，以免发生感染。2.永久性起搏器植入 将起搏器导管从头静脉、锁骨下静脉、 颈外静脉等处送至右心室或右心房，将电极接触心内膜， 起搏器埋藏于前胸壁胸大肌前皮下。适用于需长期起搏的 患者。,61,第四节 心脏电复律和人工心脏起搏,【适应证】1.度型以上的房室阻滞，症状明显者。2.病态窦房结综合征，心室率45次/分，特别是出现阿斯 综合征者。3.反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停搏。4.外科手术前、介入性心脏诊治前的“保护性”应用。5.异位快速性心律失常药物治疗无效，临床症状重或有潜在 危险者。6.其他：肥厚型梗阻性心肌病。,62,第四节 心脏电复律和人工心脏起搏,【术后护理】1.休息 卧床休息 3日，平卧或略向左侧卧，术侧肢体不宜 过度活动，勿用力咳嗽，以防电极脱位。股静脉临 时起搏者绝对卧床，术侧肢体避免屈曲和活动过度。2.病情观察 术后心电监护24 h，观察起搏信号是否正常、 原有症状是否消失，对起搏器是否适应等；每 天观察伤口有无渗血、炎症征象。3.伤口护理 伤口用沙袋压迫612h，以防出血；定期更换 敷料。4.防止感染 使用抗生素静脉点滴3天，以预防感染。5.出院指导 术后1个月内，患者头、颈、右上肢应少活 动。术后6周内避免抬举过重的物品，以防 电极移位；术后6周之后恢复正常活动。避 免穿太紧的衣服，以免伤口及起搏器过度受压。,63,第四节 心脏电复律和人工心脏起搏,【健康教育】1.定期复查、自查 安装起搏器后6个月内每12个月随访1 次，以后每6个月随访1次；患者自数脉 搏，如脉搏次数小于设置频率或出现安 装起搏器前的症状，应立即就医。2.避免影响起搏器功能 避免接触高压电、内燃机、高功 率无线电发射机、雷达、微波炉等 发放强磁波的物体。起搏器部位 需接受放射治疗时，起搏器应重新 变换位置。避免剧烈活动。3.随身携带卡片 起搏器卡应写明起搏器类型并随身携带。4.乘坐飞机前应出示起搏器卡片，以便顺利通过安检处。5.患者去世后，火葬前应取出，以免发生爆炸。,64,第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄、阻塞、痉挛，导致心肌缺血缺氧、甚至坏死的心脏病。【病因】 年龄。性别。血压。血脂异常。吸烟。糖尿病。肥胖及体力活动减少。遗传。 危险因素：高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟等。【临床分型】 无症状心肌缺血。心绞痛。心肌梗死。缺血性心肌病型。猝死。,65,第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性冠脉综合征 近年来，临床医学家将冠状动脉粥样硬化性心脏病分为急性冠脉综合征和慢性缺血综合征两大类型。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死和冠心病猝死；慢性缺血综合征又称慢性冠脉病，包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭。,66,第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,心绞痛 心绞痛是在冠状动脉粥样硬化基础上，由于管腔狭窄、血栓形成、张力改变和/或痉挛，引起一过性心缺血，导致以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合征。（一）稳定性心绞痛【发病机制】 冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄，远端动脉形成了代偿性扩张，当体力活动或情绪激动等使心脏负荷及氧耗增加时，不能进一步扩张，以致出现心肌供血不足，引起心绞痛发作。 【临床表现】 部位：胸骨体中段或上段之后。性质：压榨样、窒息样或紧闷感，放射到左肩、左上肢内侧。诱因：体力活动或情绪激动。持续时间：35min，不超过1015min。缓解方式：休息或舌下含化硝酸甘油。体征。,67,第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,【实验室及其他检查】1.心电图检查：诊断心绞痛最常用的检查方法。常规心电图： 心绞痛发作时，可出现暂时性心肌缺血性 ST 段压低0.1mV以上、T波低平或倒置，发作缓解 后逐渐恢复。运动负荷试验。24h动态心 电图。,稳定型心绞痛发作时心电图,68,第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,运动前 运动中 运动后,69,第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,2.超声心动图及放射性核素检查 超声心动图显示心室壁节段性运动 减弱或消失。放射性核素检查显 示心肌缺血区局部室壁运动异常。3.冠状动脉CT 无创性冠状动脉显影 的方法，阴性可除外冠心病。4.冠状动脉造影 诊断冠心病的“金 标准”，具有确诊价值。可明确冠 状动脉及其分支的狭窄部位、程度 等，典型心绞痛至少有一支主干明 显狭窄（75%）。,休息时心肌血流 心肌负荷血流,冠状动脉造影,70,第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,【诊断要点】 典型心绞痛发作情况，结合心电图检查或心肌核素显像可明确诊断，冠状动脉造影可确诊。【治疗要点】1.一般治疗 积极治疗危险因素，消除会避免诱发因素。2.药物治疗 （1）硝酸酯类：终止和预防心绞痛发作最有效的药物。常 用硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，硝酸异山梨酯5 10mg含服或口服；长效硝酸甘油用于预防心绞痛发作。（2）受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。（3）钙通道阻滞剂：硝苯地平、地尔硫卓等。（4）抑制血小板聚集药物：阿司匹林、氯吡格雷等。3.介入治疗或外科手术治疗,71,第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,（二）不稳定型心绞痛【病因和发病机制】 冠状动脉内血栓形成或血管痉挛，致使部分血管阻塞，远端血流减少，相应部位心肌急性缺血，导致不稳定型心绞痛。【临床表现】1.胸痛 与稳定型心绞痛相似，但疼痛程度更严重、发作更 频繁、持续时间更长（可持续30min以上）。2.发作 休息状态发作、或轻微活动可诱发、或在睡眠中突 然发作。3.缓解 硝酸甘油仅暂时缓解或部分缓解。【实验室机其他检查】 心电图出现一过性ST段缺血性下降或抬高、T波高尖或倒置，U波倒置。疼痛缓解后心电图可完全或部分复原。 超声心动图和放射性核素检查对诊断有帮助。,72,第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,【诊断要点】 根据临床表现及心电图检查可做出诊断。临床分型：初发劳力性心绞痛。恶化劳力性心绞痛。静息型心绞痛。变异型心绞痛。【治疗要点】1.休息和监护 明确诊断应立即卧床休息13天，床边心电 监护24h，定期复查心电图和心肌损伤标记物。2.药物治疗 硝酸酯类。受体阻滞剂。钙拮抗剂（变异型心绞痛首选）。抗血小板聚集药（阿司匹林、氯吡格雷等）。抗凝治疗。他汀类药物。介入治疗或外科手术治疗。,73,第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,【护理要点】1.病情观察 心绞痛症状变化及伴随表现。2.休息 3.心理护理。4.用药护理 舌下含化（或轻轻嚼碎后含服）硝酸甘油或 硝酸异山梨酯时，舌下需保留一些唾液，让药物完全溶解， 含药时平卧片刻，避免站立。静脉滴注硝酸甘油时，滴 速宜慢。观察用药反应：面部潮红、头胀痛、心悸等为 药物扩张头面部血管所致。硝酸甘油应避光保存，自个 月更换1次。 5.避免诱因 避免体力过劳和情绪激动。6.警惕心肌梗死,74,第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,【健康教育】1.防治冠状动脉粥样硬化的危险因素 摄入低热量、低脂、低盐饮食，戒烟。 积极治疗高血压病、高脂血症、糖尿病。2.合理安排运动锻炼 经常适度活动和锻炼，促进侧枝循环 建立，提高耐力，减少心绞痛发作。3.避免日常生活中诱发心绞痛的因素 洗澡不宜在饱餐或饥 饿下进行，时间不要过长、水温不要 过高或过低，门不要上锁。 4.预防发作 药物应放在容易拿取的地方，用后及时放回原 处，以便在需要时能及时找到；外出时随身携 带硝酸酯类药物，以备急用。,75,第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌梗死 急性心肌梗死是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致心肌坏死。【病因和发病机制】1.基本病因 冠状动脉粥样硬化，心肌严重而持久地急性缺 血达2030min以上，即可发生急性心肌梗死。2.发病机制 急性心肌梗死发生后，心肌收缩力减弱、心排 血量下降，心率增快或减慢，临床出现心律失 常、心力衰竭、休克等。3.危险因素 高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟等。,76,第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,【临床表现】1.起病和先兆症状2.症状：疼痛：最早最突出的症状。剧烈、持久，休息 和含服硝酸甘油不能缓解。部分患者可无胸痛。 心律失常：最主要的死亡原因，多发生在起病 24h内，室性期前收缩最多见，心室颤动是早期 和入院前死亡的主要原因。 休克：心源性休克。 心力衰竭：急性左心衰竭。 全身症状：发热及胃肠道症状。3.体征4.并发症 乳头肌功能失调或断裂。心脏破裂。栓 塞。室壁瘤。心肌梗死后综合征。,77,第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,【实验室及其他检查】1.心电图 急性心梗最快捷、方便、简单的诊断方法。 特征性改变：ST段抬高呈弓背向上，宽而深（病 理性）的Q波，T波倒置。,急性下壁心肌梗死,特征性改变,78,第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,2.实验室检查：心肌坏死标记物测定。【诊断要点】 典型临床表现，特征心电图改变，心肌坏死标记物。,血心肌坏死标记物测定的临床意义,79,第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,【治疗要点】1.一般治疗（1）休息：急性期卧床休息37天以上。（2）吸氧：23天以上。（3）监护：心电图、血压、呼吸等监测35天以上。（4）镇静止痛： 吗啡510mg，皮下注射。 哌替啶50100mg，肌内注射。 硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服。,80,第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,2.再灌注心肌 溶栓治疗：适应证：急性心肌梗死起病12h，年龄75岁。常用药物：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。 急诊冠状动脉介入治疗：急诊PTCA及支架植入术。 紧急主动脉冠状动脉旁路移植术。,81,第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,3.抗凝及抗血小板治疗 常用药物阿司匹林、氯吡格雷。4.消除心律失常 室性期前收缩或室性心动过速，立即应用 利多卡因；心室颤动，立即采用非同步直 流电复律；室上性快速心律失常，选用维 拉帕米、洋地黄等，要时采用同步直流电 复律；缓慢性心律失常，应用阿托品；严 重房室传导阻滞，安装临时心脏起搏器。5.治疗心力衰竭 主要使用血管扩张剂，急性心肌梗死起病 24h内尽量避免