2017.11年度医保知识培训1

2017年度医保知识培训（基本医疗保险）（生育保险）（工伤保险）,医保办 2017.11,医保年度考核医保知识考试要点,一、重要性：占3分（年度考核总分100分，90分不扣罚）90分以下：质量保证金：按年度考核实际得分与90 分的百分比返还超支分担：每下降一分减少分担2个百分点,医保年度考核医保知识考试要点,二、考场纪律：收手机、收资料、一桌一人三、题型 （ 100分制，80分及以上合格 ）分基本医疗、生育、工伤三个部分基本医疗及生育：填空题（20空）、单选题（10）、多选题（5）、判断题（10）工伤：单选题、多选题,重要文件目录,一、协议：基本医疗和生育保险医疗服务协议、工伤保险服务协议 、 二、佛府办201660号-佛山市基本医疗保险管理办法 三、佛府办201661号-佛山市大病保险管理办法四、佛人社（2017）23号文-佛山市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法,重要文件目录,五、医改相关文件：六、生育保险相关文件：佛府办201550号佛山市职工生育保险施办法 、佛人社函2015717号文.七、工伤保险相关文件：八、其他文件.,一、协议（一）基本医疗和生育保险医疗服务协议 (协议有效期：2017.1.1-2018.12.31),基本医疗、生育保险协议,范围：普通门诊、住院、门诊特定病种、门诊慢性病种、家庭病床、产前检查、产科住院、计划生育医保管理人员：按不低于每300床:1人的比例配置坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,基本医疗、生育保险协议,有效身份证明材料：社会保障卡；中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照。 （核验参保人有效的身份证明材料，发现涂改、伪造、冒用的，应拒绝使用并予记录。）参保人结算门诊特定（慢性）病种或生育保险产前检查费用时，须通过刷社会保障卡或二代居民身份证读取信息后，才能在医保系统中办理现场即时结算,基本医疗、生育保险协议,享受门诊特定（慢性）病种待遇的参保人因行动不便等原因由他人代取药的，结算时收费人员应记录代办人身份信息。意外伤害的参保人办理住院时，首诊医生须详细询问病史，记录的病史应注明受伤时间、地点及经过等。乙方应及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊转院手续。三大目录指：基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。,基本医疗、生育保险协议,乙方应执行药品监督管理部门的规定，不得为参保人提供假药、劣药、过期药；乙方向参保人提供超出基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目、服务设施目录范围的项目前，应告知参保人，并征得参保人或其家属同意和签字；乙方应确保信息系统上传数据的准确性、真实性和完整性。,数字相关：1）参保人入院24小时内，医务人员再次进行身份核实 ，将身份证明材料复印资料保存在病历中备查。2）已达到出院条件但参保人拒绝出院的，自乙方通知其出院之日起，停止医保费用结算，按自费病人处理，乙方须在5个工作日内向社保局备案。3）出院带药普通疾病不得超过7天量，慢性病不得超过一个月量。4）门诊处方一般不得超过7日用量; 急诊处方一般不得超过3日用量; 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量 可适当延长，但医师应当注明理由。,基本医疗、生育保险协议,基本医疗、生育保险协议,数字相关：5）乙方如申请了按病种付费管理病种的，需把第一诊断和治疗方式符合确定病种的参保人纳入按病种付费管理之内，不得以年龄、健康状况等为由拒绝参保人进入按病种付费管理，不得推诿重症病人和减少服务；乙方应严格控制变异率，三类、二类、一类医疗机构确定病种的年度变异率分别不得超过25%、20%、15% （变异率：全部第一入院诊断符合确定病种而因各种原因未纳入或未完成按病种付费管理的病例数与全部第一入院诊断符合按病种付费病种总数的比值。）,基本医疗、生育保险协议,数字相关：6）参保人在乙方就医发生医疗事故，乙方应自收到医疗事故技术鉴定书之日起3日内通知甲方。7）乙方年度考核评分低于60分的，甲方将于公布分数之日起解除与乙方签订的协议 8)协议执行期间，乙方的名称、执业地址、经营性质、法人代表、医疗机构级别、诊疗科目、床位数、银行结算账户、医疗保险经办人等发生变更时应及时通知甲方。并自变更之日起30天内,持变更登记的相关证件到甲方办理变更手续。,违约责任1.甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请上级部门或社会保险行政部门督促甲方整改：（一）未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；（二）无特殊原因，未按规定进行医疗费用结算的；（三）工作人员违反社会保险工作人员纪律规定的；（四）其他违反基本医疗保险、生育保险法律法规的行为。,基本医疗、生育保险协议,2.乙方有下列违约情形之一，未对基本医疗保险基金造成损失的，甲方可约谈乙方，要求限期整改：（一）未按本协议要求落实相关管理措施的。（二）未保障参保人知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的。（三）未及时处理参保人投诉和社会监督反映问题的。（四）其他违反医保政策或服务协议约定，情节较轻的。,3.乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，予以暂停支付、拒付违规费用，对已支付的违规费用予以追回并收取2至5倍违约金等处理。情节严重的中止协议3个月： （一）信息系统未达到甲方对服务、结算、管理等要求，或未按要求上传医保数据的；或未在规定时限内对监管系统发现的问题进行反馈和确认的。（二）拒绝为符合刷卡条件的参保人刷卡就医，或拒收、推诿病人，为未达到出院标准的参保人办理出院的（转院除外）；拒绝为符合按病种付费结算的病人按病种结算。（三）未按相关规定而自行免收参保人住院起付线，以免收起付线做宣传的。,（四）未有效核验参保人身份证明材料，造成被他人冒名就医的。（五）甲方现场检查时，发现参保人未在院且未办理离院手续的。（六）乙方为不符合享受门诊特定（慢性）病种、家庭病床待遇的参保人办理待遇资格申请的；为不符合条件的参保人办理转院的。（七）乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不相符，或与实际使用情况不一致的（八）超出医疗机构执业许可证准许范围或执业地址开展医疗服务的。（九）不按社会保险有关政策规定使用医疗、生育保险基金，支付医疗保险目录范围以外的费用的。,（十）将基本医疗保险基金应当支付的医疗费用转嫁给参保个人自费的；或以各种方式引导参保人外购药品、材料等医疗卫生物品在定点医疗机构使用的。（十一）参保人出院带药超量，带检查或治疗项目出院的。（十二）发生重复、分解、过度等违规诊疗行为的，或重复、分解、超标准收取费用的。（十三）将超出支付范围的医疗费用纳入或串换成医保支付、范围内的项目予以支付的。（十四）不配合甲方监督、管理，不及时按甲方要求提供医疗服务相关资料。（十五）以伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式，故意骗取医疗保险基金、生育保险基金未超过6000元的。（十六）其他造成医疗保险基金较严重损失的违约行为。,4.乙方有下列违约情形之一的，甲方可拒付费用、收取2至5倍违约金、解除本协议，并向社会公布。甲方对已支付的违规费用予以追回，并按相关规定决定是否移交社会保险行政部门处理： （一）中止协议期间未进行及时、有效整改的。（二）协议有效期内累计3次被中止协议的。（三）以伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式，故意骗取基本医疗保险基金、生育保险基金超过6000元的。（四）为非定点医疗机构、中止协议医疗机构提供医疗费用结算的。（五）为其他医药机构刷取社保卡个人医疗账户的。（六）被吊销医疗机构执业许可证、营业执照等。（七）其他造成严重后果或重大影响的违规行为。,案例分享一：区社保局通报处理祈康老年病医院：病人谭*珠于2016.11月20日死亡，祈康老年病医院未认真核对病人身份，仍于11.24日及12.10日受理了其他人使用该病人身份就诊，并产生两宗门慢病种待遇支付，造成医保基金损失。,案例分享二：医生参与不法分子套现医保2017.3月，深圳3家医院3名医生参与套现医保处理：（给不法分子开具大金额医保处方套现）医生：停职、停处方权、调岗、院内警告、行政记过等医院：通报批评；罚款2万元；给予不良执业记分处理,（二）工伤保险服务协议(协议有效期：2017.1.1-2017.12.31),工伤保险服务协议,坚持“以患者为中心”的服务准则，本着“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”原则，向工伤患者提供及时、便捷、优质的医疗服务。工伤职工在乙方就医时发生医疗事故的，乙方应在发生之日起10天内通知甲方。甲方对工伤职工最高床位费支付标准为：50元/日，住院期间伙食补助按：70元/日。 乙方一年内发生两次或两次以上工伤医疗事故并造成严重后果（残疾、死亡）的，甲方可以单方面解除本协议。,违约责任发生第二十五条第（一）至（六）项行为之一所发生的费用甲方不支付，若已支付，有权向乙方追讨，并在年度考核时进行扣分处理。（一）不按规定限量开药或搭车开药、串换药和同种类重复用药等滥用药物行为，以及搭车做化验、检查的，或为工伤职工提供假药、劣药、过期药；（二）挂、冒名住院，不按有关要求及规定安排参保人住院、出院、转院，或出现参保人住院期间不在院所发生的费用；将非工伤部位的治疗费用或工伤保险支付范围外的费用列入工伤保险基金支付范围的；将应由个人、用人单位或第三人负担的医疗费用计入工伤保险基金支付的行为。（三）工伤职工伤情已稳定，仍诱导职工在其医院进行康复治疗所发生的费用。（四）超出工伤医疗终结时间所发生的费用，或故意延长住院时间，增加医疗费用支出的。（五）因医疗事故所发生的费用计入工伤保险基金支付的行为。（六）不按结算要求和信息管理规定所发生费用的。,发生第二十五条第（七）至（十三）项行为之一的，甲方可随时解除本协议，造成基金损失的，甲方除追讨费用外，给予通报批评，并处以违规费用二倍以上五倍以下的违约金 （七）作假病历、假清单、假证明等造假行为；（作假）（八）不按佛山市医疗机构医疗服务价格收费，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目多收费等；（乱收费）（九）擅自为工伤职工作一些疗效不确切的治疗及进行实验性的治疗而导致伤者的残损程度加重或功能无改善，并导致工伤医疗费用相应增加的；（十）以各种方式引导工伤职工使用对本次工伤治疗无价值意义的药品、材料及卫生物品；收费明细项目与住院、门诊处方、医嘱单、护士执行记、录不符的。（十一）采取其他手段骗取基金；违反有关规定、造成基金流失的其他行为。 （骗保）（十二）利用系统泄露用人单位或个人信息，或将系统提供给其他机构（包括未取得协议医疗机构资格的分支机构）使用 （泄密、外借系统）（十三）违反社会保险规定及相关法律法规的其他情形。,二、佛山市基本医疗保险管理办法,佛府办201660号,本市基本医疗保险制度实行市级统筹、分级管理分为:一档（不建个人账户）和二档（含个人账户）在职参保人参加二档的，由个人账户基金按每月115.39元划入社会保障卡医保账户内。退休人员按每月123.63元划入社会保障卡统筹基金收支管理实行：以收定支、收支平衡、略有结余的原则。遵循：广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、筹资和保障水平与社会经济发展水平相适应的原则。,统筹基金来源为：（一）医疗保险费用及其利息。（二）医疗保险费滞纳金。（三）医疗保险基金合法运营收益。（四）政府补贴。（五）其他收入。统筹基金不予支付的范围：（一）自购药品的。（二）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的。（三）应当由第三人负担的。（四）应当由公共卫生负担的。（五）在境外（含港、澳、台）就医的。（六）其他法律法规规定基金不予支付的情形。,医保待遇：（1）从缴费达账的次月起享受基本医保待遇（个人账户待遇除外），自停止缴费的次月起停止享受待遇。（2）失业人员领取失业保险期间，享受基本医保待遇。（3）年度申请的居民从次年的1月1日起享受待遇。（4）新生儿出生90天内参加基本医保的，缴费达账后，从其出生之日起所发生的符合政策范围内的医疗费用（普通门诊除外），由统筹基金予以报销。,以参保人出院日期所属的年度核定最高限额：居民:30万元职工:连续按月缴费未满3个月的:5000元超过5000元以上部分不计入大病保险支付范围；连续按月缴费满3个月的:30万元。中断缴费后补缴的，不计入连续缴费时间。,市内医疗机构住院医疗待遇:起付标准为：三类医疗机构1200元/次，二类医疗机构600元/次，一类医疗机构300元/次。 （我院属于三类医疗机构）报销比例：市内一类医疗机构95，二类医疗机构90，三类医疗机构85（恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90）。实行按病种付费结算的，在总费用标准内，个人实际负担费用分别为：一类医疗机构10，二类医疗机构20，三类医疗机构35。个人实际自付部分进入大病支付范围。,市外医疗机构住院医疗待遇:（1）经市、区属三级定点医疗机构转诊备案后，到市外定点医疗机构住院的，按市内同类别。（2）参保人经市、区属三级定点医疗机构转诊后因同一疾病需再次到该市外定点医疗机构复诊住院，经参保所属社保经办机构备案的，按市内同类别。（3）参保人未经流程到市外定点医疗机构住院的，用按市内同类别定点医疗机构支付比例的60支付。（4）参保人未经流程到市外非定点医疗机构住院的，按市内同类别定点医疗机构支付比例的30支付。参保人因急诊、抢救在市外医疗机构入院的，经参保所属社保经办机构备案，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。参保人患恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗在市外医疗机构住院的，基金支付比例不上浮。转院备案表自转出之日起30日内一次转院有效,案例：某病人经区人民医院（三级）转诊到广东省人民医院（市外定点）住院治疗，共发生医疗费用合计2万元，其中纳入医保核报范围金额为1.6万元，病人实际可报销多少钱？起付线：1200元 报销比例85%病人可报：（16000-1200）*85%= 12580 （元)如病人未经转诊自行去广东省人民医院就诊，则？未经流程到市外定点医疗机构住院的，用按市内同类别定点医疗机构支付比例的60支付病人可报：（16000-1200）*85%*60%= 7548（元),门诊特定病种医疗待遇：门特报销不设起付标准，可选定2家市内定点医疗机构（2018.1.1日开始实施，一个自然年度内只允许变更1次）一类医疗机构95二类医疗机构90 （同住院报销一致）三类医疗机构85其中：恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗、热疗）、尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）、慢性丙型肝炎及血友病（凝血因子治疗）、重型地中海贫血按90比例支付至限额标准。超限额标准以上部分不计入大病保险支付范围。,门特低限额病种,门特中限额病种,门特高限额病种,注：特定门诊当年实际限额限额标准12当年剩余月份恶性肿瘤（放疗）病 种除外 参保人享受2017年16月申请新增门诊慢性病种待遇的，其病种年度限额按一 年标准核定，不需折算；7月1日（含）起申请新增门诊慢性病种待遇的，其病种 年度限额按剩余月份折算。,门诊慢性病种医疗待遇：不设起付标准，支付比例：一类医疗机构85，二类医疗机构80， （较门特降10%） 三类医疗机构75。超限额标准以上部分不计入大病保险支付范围。1个自然年度内，参保人患两种或以上病种时，以限额标准最高的1个病种确定其年度限额标准，以报销比例高的一个病种确定其报销比例,门慢病种目录,门慢病种目录,门慢病种目录,注：门诊慢性病种当年实际限额限额标准12当年剩余月份 参保人享受2017年16月申请新增门诊慢性病种待遇的，其病种年度限额按一 年标准核定，不需折算；7月1日（含）起申请新增门诊慢性病种待遇的，其病种年度限额按剩余月份折算。,举例：我院某高血压门慢病人，长期服用缬沙坦分散片（乙类药），每年纳入社保核报范围药费约5000元，社保可报销？5000*90%*75%=3375元若为8000元，则？ 8000*90%*75%=5400元5000元（定额）累计报销至5000元之后的门慢费用自费,家庭病床医疗待遇：病种范围：（11种） 1.慢性阻塞性肺气肿急性发作，2.恶性肿瘤晚期 （放疗、化疗、热疗除外），3.脑血管意外瘫痪康复期、4.重度老年痴呆、5.帕金森氏综合症，6.需卧床休息的骨折，7.慢性心功能不全三级以上疾病，8.慢性多器官功能衰竭，9.肝硬化失代偿期，10.长期卧床并发肺部感染或褥疮，11.糖尿病合并肢端坏疽。家庭病床1个结算周期小于等于90天，在1个保险年度内不得超过4期。按住院医疗保障待遇标准支付,生育保险：已参加基本医保但未能享受生育保险待遇的女性参保人，符合国家计划生育政策的妊娠分娩的，享受由统筹基金一次性支付生育医疗补贴（含产检）：阴式分娩1500元、剖宫产及双胎以上妊娠分娩3000元（以分娩日期核定待遇）。若分娩住院期间同时发生了诊治妊娠合并症或并发症的医疗费用，其当次住院按本办法有关规定支付，不计发一次性生育医疗补贴。 上述人员不再以参保人未就业配偶身份重复享受由生育保险基金支付的生育保险待遇。,诊疗项目和医疗服务设施核报范围：住院诊查费：不高于每日3元 （2017年7月1日医改前） 床位费：不高于每日45元门特、门慢：在实行一般诊疗费的基层医疗机构其一般诊疗费按每次6元的标准，在村卫生站其村卫生站一般诊疗费按每次3.5元的标准纳入基本医保核报范围,检查类项目：使用大型医疗设备的检查项目，如X线计算机体层（CT）扫描、磁共振扫描（MRI）、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、彩色多普勒仪等的费用，90纳入基本医保核报范围。(CT/MRI/SPECT/彩B）除上述外的检查类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：单价300元以下的，100纳入基本医保核报范围；单价300元1000元（含300元）的，按90单价1000元5000元（含1000元和5000元）的，按80单价5000元以上的金额部分，统筹基金不予支付。,化验类项目:经核准同意的器官移植及相关组织配型等的费用，按70纳入基本医保核报范围。除上述外的化验类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：单价300元以下的，100纳入基本医保核报范围；单价300元1000元（含300元和1000元）的，按90纳入基本医保核报范围；单价1000元以上的金额部分，统筹基金不予支付。,治疗项目类:手术类项目（内窥镜下及器官移植类手术除外）的费用，按100纳入基本医保核报范围。使用大型医疗设备的治疗项目，如内窥镜、直线加速器等的费用，按90纳入基本医保核报范围。血液透析、腹膜透析、经血管介入治疗、肿瘤热疗的费用，按90纳入基本医保核报范围。立体定向放射装置（-刀、X-刀等）、抗肿瘤细胞免疫疗法及经核准同意的器官或组织移植手术等的费用，按70纳入基本医保核报范围。,治疗项目类:除上述外的可纳入基本医保核报范围的治疗项目费用， 单价300元以下的，按100纳入基本医保核报范围； 单价300元以上（含300元）的，按90纳入基本医保核报范围。检查、化验、治疗等过程中的各类加收费用，按70纳入基本医保核报范围。,举例:某参保人，在院期间使用以下项目：盆腔X线计算机（CT）平扫，350元X线计算机（CT）扫描14层以上加收10%：35元常规心电图检查：17元常规心电图（三通道、十二通道加收）：9元经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：300元以上项目纳入基金核报范围为多少钱？350*90%+35*70%+17*100%+9*70%+300*90%（CT） （加收） （300） （加收） （300）,材料类:限价的体内置放材料时，实际价格低于最高限价的，按实际价格的70纳入基本医保核报范围；实际价格等于或高于最高限价的，按规定的最高限价的70纳入基本医保核报范围。在佛山市基本医保部分体内置放材料价格最高限价表范围外的可纳入基本医保核报范围的体内置放材料和各种人造器官，按项目实际价格计算：单价14,000元（含14,000元）以下的，按70纳入基本医保核报范围；单价14,000元18,000元（含18,000元）的，按60纳入基本医保核报范围；单价18,000元48,000元（含48,000元）的，按50纳入基本医保核报范围；单价48,000元以上的金额部分，统筹基金不予支付。,70%,省、市物价部门规定可单独收费的一次性医用材料，按项目实际价格计算：单价500元（含500元）以下的，按70纳入基本医保核报范围；单价500元以上的，按60纳入基本医保核报范围。透析过程使用的透析医用材料，单价300元（含300元）以下的，按100单价300元500元（含500元）的，按90单价500元以上的，按80,临床用血类:单价300元以下的，按100；单价300元以上（含300元）的，按90物理治疗：当次住院发生的最高费用的两个项目纳入基本医保核报范围。中医及民族医诊疗类项目（中医骨伤和中医肛肠除外）治疗：当次住院发生的最高费用的两个项目纳入基本医保核报范围。,基本医疗药品报销：甲类药品：100乙类药品：90 (生育保险：纳入范围均按100%报销）在本院范围内使用经省食品药品监管部门批准并由市人力资源社会保障局公布的医院制剂的费用，按90纳入医保核报范围。,门诊特定病种或门诊慢性病种时，基金支付的药品费用（西药和中成药），应当符合佛山市基本医疗保险门诊特定病种药品目录（2016年版）内对应病种药品范围的规定。目录内甲类药品100、乙类药品90；门诊特定病种用药不属于相应病种目录内的，其药品费用不纳入核报范围持有残疾人证的参保人，在定点医疗康复机构进行的国家基本医疗保障医疗康复项目的费用，100纳入统筹基金核报范围。,基本门诊纳入报销范围的费用社保支付比例：（一）一类医疗机构90。（二）二类医疗机构70。（三）三类医疗机构40。属于个人自付部分不计入大病保险支付范围。一般诊疗费由统筹基金支付70%甲类药品：100纳入；乙类药品及医院制剂的费用：60纳入中草药每诊次不超过3剂、每剂按不超过6元纳入核报范围。普通门诊诊疗项目目录费用（一般诊疗费除外）：按60纳入参保人在患病住院（含家庭病床）治疗期间，不得同时享受普通门诊医保待遇。,普通门诊:1天1诊次（1次挂号） 1诊次：包括本次就诊过程的检查、检验、治疗 及用药等。同一笔门诊费用不能同时享受普通门诊待遇、门诊特定病种待遇或门诊慢性病种待遇。普通门诊医疗待遇只能在参保属区（或选定区）范围内的定点医疗机构享受，且须在医疗机构即时结算。社保局按照“总量控制、月度结算、年度清算、结余留用、超支不补”的原则与各医疗机构进行结算管理。,参保人既参加基本医保又同时参加商业保险的，先享受基本医保待遇。住院前门诊费用不能与住院费用合并结算，经门诊、急诊抢救无效死亡的，所发生的医疗费用可按住院的待遇核报。长期住院超过90天（含）的参保人（6种重性精神病人除外，精神类疾病可按180天结算1次），可每90天结算1次，每结算1次，需计算1次起付标准。,下列医疗费用不纳入普通门诊支付范围：（一）门诊挂号费、诊查费、病历工本费等（实行一般诊疗费的除外）。（二）除三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测外的门诊检查治疗费。（三）材料费。（四）法律法规等相关规定的其它不能纳入普通门诊支付范围的医疗费用。,参保人违约责任：法律责任1个自然年度内，参保人有违反医疗保险规定下列情形之一的，社会保险经办机构报社会保险行政部门依法查处；情节严重的，由社会保险行政部门处涉案金额两倍以上五倍以下的罚款，并依法向社会公布：（一）转借身份证明材料、社会保障卡供他人使用造成统筹基金损失的。（二）通过以药易药、以药易物、以药易检查（或诊疗）等项目的或倒卖药品套取统筹基金的。（三）采用多次就医等方式获取统筹基金支付的药品超出正常剂量的。（四）参保人要求住院体检、挂床住院等情形的。（五）出具虚假材料骗取医保待遇的。,三、佛山市大病保险管理办法 佛府办201661号文,本办法适用于已参加了本市基本医疗保险的参保人。坚持“以人为本、统筹安排、政府主导、专业运作、责任共担、持续发展、因地制宜、机制创新”，与基本医疗保险政策和管理体制、医疗救助制度相衔接的原则。大病保险资金实行专户管理、独立核算、专款专用。清算按照“自负盈亏，保本微利，收支平衡”的原则进行。大病保险的赔付范围包括自付部分医疗费用补偿和重特大疾病特殊药品费用补偿两部分。,（一）自付部分医疗费用的赔付范围按本市基本医疗保险所规定的支付范围执行，自付部分医疗费用指：1）参保人住院（含家庭病床）发生的医疗费用纳入统筹基金支付范围的个人自付部分（含超基本医疗保险年度最高支付限额30万元以上部分、职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的最高支付限额以下个人自付部分），基本医疗保险起付标准不纳入；2）门诊特定病种和门诊慢性病种就医发生的医疗费用纳入统筹基金支付范围的个人自付部分（不含超年度限额标准以上部分）；3）单病种付费的个人实际自付部分（职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的，不含超最高支付限额以上部分）（二）重特大疾病特殊药品费用指参保人因患重特大疾病使用治疗性特殊药品发生的自费药品医疗费用。,普通门诊医疗费用不计入大病保险支付范围（重特大疾病特殊药品费用除外）。参保人从享受基本医保待遇之日起同时享受大病保险待遇（重特大疾病特殊药品费用补偿除外）。参保人停止享受基本医保待遇，同时停止享受大病保险待遇。参保人享受重特大疾病特殊药品费用补偿须连续按月缴费满3个月。,（一）市内定点按100纳入大病保险赔付范围。（二）经市、区属三级定点医疗机构转诊备案后，到市外定点医疗机构就医发生的自付部分医疗费用，按100纳入。（三）参保人经市、区属三级定点医疗机构转诊后因同一疾病需再次到该市外定点医疗机构复诊就医，经参保所属社保经办机构备案的，发生的自付部分医疗费用，按100纳入。（四）参保人因急诊、抢救在市外医疗机构住院的，经参保所属社保经办机构备案后，发生的自付部分医疗费用，按100纳入。 （符合规定并备案）（五）参保人到市外定点医疗机构住院的，发生的自付部分医疗费用，按70纳入大病保险赔付范围。（六）参保人到市外非定点医疗机构就医，发生的自付部分医疗费用，按50纳入大病保险赔付范围。,参保人在一个自然年度内，纳入大病保险赔付范围的医疗费用，累计不足2万元的部分，由个人承担；累计超过2万元（含）至5万元的部分，支付60；累计超过5万元（含）至10万元的部分，支付70；累计超过10万元（含）以上的部分，支付80。最高支付限额为30万元（不含重特大疾病特殊药品费用补偿）。设立重特大疾病特殊药品费用补偿。一个自然年度内参保人在市内定点医疗机构或重特大疾病特殊药品指定药店发生的重特大疾病特殊药品费用在3万元以上、15万元以内（含15万元）的，由大病保险资金支付70。,四、佛山市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法 佛人社（2017）23号文,门诊特定(慢性)病种服务项目付费六类重性精神疾病住院及家庭病床按床日平均定额指定结算项目冠脉造影+冠脉成形+冠脉支架植 入术(以下简称 PCI )手术治疗费用在总量控制下人次平均费用限额等方式结算。本市指定病种住院按病种付费普通疾病住院总额预付和服务项目付费等相结合方式结算。普通门诊总额预付,社保局按以下方式与定点医疗机构结算,六种重性精神疾病：1.双相情感障碍(躁狂抑郁性精神病)、2.精神分裂症、3.分裂情感性障碍、4.持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、5.癫瘸所致精神障碍、6.精神发育迟滞伴发精神障碍质量保证金（下发总量的5%）： 年度考核评分 90 分及以上的，质量保证金全额返还;年 度考核 90 分以下的，按年度考核实际得分与90 分的百 分比返还（计算方法：如考核得分89分，质量保证金返还比例899098.89%）,总体自费率（指纯自费费用占医疗总费用的比例）控制在：一类医院5%、二类医院10%、三类医院15%以内 （按床日定额付费、普通疾病住院）医疗总费用与上一年度相比增长率控制在10%以内各区社保局在年度考核评分出来后30个工作日完成年度清算。查实违规情况的医疗机构须在社保机构发出处理通知书后20个工作日内将违规费用及违约金返还医疗保险基金。,计算：假设年度总量5000万：质量保证金=总量*5%250万年度考核评分 90 分，返还250万；年度考核评分 90 分，85分质量保证金返还=250*85/90236万，即扣14万，,年度清算：超支分担（家庭病床、普通疾病住院）计算：年度总额：2000万，超支800万，最多可纳入分担金额：2000*10%=200万1）自费率低于标准的80%(本院即12%），医疗总费用增长率低于规定的 80%，考核得分90则可分担 200*40%=80万自费率低于标准的80%，医疗总费用增长率低于规定的80%，考核得分90 则每降低一分少分担两个百分点，即1分=80*2%=1.6万2）自费率不超过标准，医疗总费用增长率低于规定，考核得分90则可分担 200*30%=60万自费率不超过标准，医疗总费用增长率低于规定增长率，考核得分90则每降低一分少分担两个百分点，即1分=60*2%=1.2万,五、医改相关政策（医改时间：2017年7月1日起实施）,（一）医疗服务价格调整的内容,总体原则 全市所有二级以上公立医院，取消药品、耗材加成收入，80%通过调整医疗服务价格进行补偿，10%由财政补偿、10%医院内部自行消化。,普通门诊、主任医师、副主任医师、急诊诊查费调整后价格含1元挂号费。床位价格中包含医疗垃圾处理费、空调降温费和取暖费。六岁以下儿童的临床诊断中有创活检和探查、临床手术治疗的医疗服务项目实行不超过30的加收政策实行一般诊疗费的一级医院（含社区服务中心）就按照一般诊疗费的报销规则，未实行一般诊疗费的一级或未定级医院，其普通门诊诊查费就按照二级医院7元/诊次进行报销。佛山市第一人民医院和佛山市中医院仅对普通门诊待遇享受地为禅城区的参保人的普通门诊诊查费有报销，其余普通门诊就医的医疗费用不列入报销。,门诊诊查费医保报销标准,单位：元,住院诊查费：按照三级医院20元/天，二级医院15元/天，一级医院15元/天的标准纳入基本医疗保险、生育保险、工伤保险基金核报范围。其他调整的项目以调整后的价格按照现行规定及比例纳入医疗保险。异地就医及民营医疗机构的报销政策仍按现行规定不变。出院日期或门诊结算日是7月1日（含）的，按新的服务价格标准及规定进行医保待遇核定。 2017年7月12月发生的普通门诊诊查费单列列支，不占用2017年度普通门诊结算总额；由属区社保经办机构以2016自然年度实际结算的参保人门诊量的一半作为当年结算上限，低于上限的按实际结算。合理控费势在必行！医疗费用年度增长不超过10%，并已列入医改考核条目。,六、生育相关文件,（一）佛山市职工生育保险实施办法-佛府办201550号文市级统筹参保缴费次月1日起享受生育保险待遇，从停止缴费月的次月1日起停止享受生育保险待遇生育保险待遇包括：生育医疗费用和生育津贴 生育医疗费用包括： 1）生育的医疗费用：产前检查费用、终止妊娠的费用、 分娩住院医疗费用 2）计划生育的医疗费用 3）法律、法规、规章规定的其他项目费用职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇，按照本市居民基本医疗保险生育医疗费用补贴标准执行。,生育津贴的假期天数（一）女职工生育津贴假期计发天数：顺产的，98天；难产的，增加30天。生育多胞胎的，每多生1个婴儿，增加15天。怀孕不满4个月流产的，15天；怀孕满4个月以上流产的，42天。（二）享受计划生育津贴假期计发天数：取出宫内节育器的，1天；放置宫内节育器的，2天；施行输卵管结扎的，21天；施行输精管结扎的，7天；施行输卵管或者输精管复通手术的，14天；因计划生育施行人工终止妊娠手术的，按照本条第（一）项流产假期计发天数计算。分娩或终止妊娠时同时施行节育手术，或同时施行两种节育手术的，合并计算假期。,满1年的职工未办理就医确认手续：其生育医疗费用 （含产前检查）按阴式分娩3000元、剖宫产5000元满1年的职工已办理就医确认手续但在市内非定点医疗 机构或者市外医疗机构分娩或终止妊娠的，其分娩或终 止妊娠住院的医疗费用按阴式分娩3000元、剖宫产 5000元结算满1年的职工已办理异地就医确认手续的，其产前检查 的医疗费用按生育保险产前检查定额结算标准予以报销； 其在异地分娩或终止妊娠住院的医疗费用按阴式分娩 3000元、剖宫产5000元结算标准予以报销，,已办理就医确认手续的职工，变更为市外产前检查医疗 机构的，申请零星报销时，在扣除变更前选定的医疗机 构已发生的生育医疗费后，其余产前检查的医疗费用按 生育保险产前检查定额结算标准的剩余差额予以报销分娩或终止妊娠时累计参加生育保险未满1年的职工生 育的，其生育