真菌性角膜炎

真菌性角膜炎规范化诊疗,我国防盲治盲现状,2006年全国眼病和视力残疾人抽样调查： 白内障 (567) 视网膜葡萄膜病 (141) 角膜病 (103)是目前我国盲和视力损伤的主要原因,2006年12月1日国家统计局公布的主要数据： 盲及低视力的患病率1131987年我国开展的第一次全国残疾人抽样调查： 盲及低视力的患病率101从全国眼病和视力残疾人调查可见，近20年我国的盲及低视力的患病率略有增加，视力残疾人平均年新增25万,防盲治盲主要成果,“视觉第一中国行动”二期、“百万贫困白内障患者复明工程”等重大防盲项目已取得巨大成就2005年至2009年我网共施行了3871万白内障复明手术2009年百万人口白内障手术率达到7962全国已建成白内障无障碍县673个、无障碍市70个、无障碍省(自治区)2个近5年已为175 501例低视力患者验配了助视器，为47 009例盲人提供了定向行走训练初级眼保健和沙眼、糖尿病视网膜病变的防治也取得了一定成果,真菌性角膜病,真菌性角膜溃疡是严重的致盲疾病, 其发病多与植物外伤有关。我国是农业大国, 以农民患病率占首位, 统计资料表明, 真菌性角膜溃疡行穿透性角膜移植治疗中, 农民占85. 2%,角膜致病真菌及其分类,角膜致病真菌及其分类,迄今发现70 余种真菌可引起角膜感染 根据真菌在眼部感染中的不同致病作用分为:丝状菌和酵母菌两大类丝状菌:产生特征性的细长分支菌丝,在培养基上形成羽毛或棉絮状菌落。酵母菌:主要为念珠菌属,以芽生方式繁殖,在低氧环境或组织中生成具有侵袭能力的假菌丝,在培养基上形成乳油状不透明的菌落,角膜致病真菌及其分类,我国广东、河南、河北及山东地区调查显示真菌性角膜炎致病菌种以镰刀菌和曲霉菌为主 其中大部分地区镰刀菌是首位致病菌,占28 %65 %;其次为曲霉菌,占11 %49 %;第3 、4 位分别是青霉属(3.6 %11.6 %) 和弯孢霉属(1.2 %13.1 %),真菌性角膜病临床特点,真菌性角膜病临床特点,1）多数患者在外伤后2436 h 出现症状,34 d发生非特异性改变,46 d 有典型体征,有助于确诊真菌性角膜炎,真菌性角膜病临床特点,2）患者眼部刺激症状常较轻,发展较缓慢,真菌性角膜病临床特点,3）角膜病灶呈灰白或黄白色,外观干燥而粗糙,溃疡表面由菌丝和坏死组织形成边界清楚的灰白隆起病灶(菌丝苔被) ,溃疡边缘可见树根样浸润(伪足) 或孤立的结节状浸润(卫星灶) ,菌丝灶周围有时出现灰白环形浸润(免疫环)，菌丝灶后的角膜内皮面水肿皱折,可见灰白斑块状沉着物(内皮斑),菌丝苔被,伪足,卫星灶,免疫环,内皮斑,真菌性角膜病临床特点,4）约50 %患者早期出现前房积脓,脓液粘稠,不易移动,可与内皮斑相连形成尖向上的三角形改变,真菌性角膜病临床特点,5）严重的基质溃疡坏死可导致角膜穿孔和真菌性眼内炎由于致病菌种不同及患者个体免疫力的差异,不同菌种感染的患者临床表现差别较大一般而言,丝状菌尤其镰刀菌感染病情较重,菌丝早期向眼内穿透,常可导致角膜穿孔和真菌性眼内炎;酵母菌感染病灶局限,较少向基质深层浸润,预后较好,实验室检查,实验室检查,涂片检查:其是早期快速诊断真菌感染的有效方法随病变进展,不同部位重复刮片可提高阳性率涂片检查分光镜检查和荧光显微镜检查两类,实验室检查,光镜检查常规染色法: (1) 10 %20 %氢氧化钾湿片法 (2) Gram 染色和Giemsa 染色 (3) Grocott 六胺银(GMS) 染色 (4) 过碘酸-Schiff (PAS) 染色,10 %氢氧化钾湿片法,PAS 染色,实验室检查,荧光显微镜染色法: 吖啶橙染色法二苯乙烯荧光增白剂(CFW)染色,实验室检查,培养:角膜刮片或组织培养阳性是诊断真菌感染的最可靠依据,同时可鉴定真菌菌种 大多数角膜感染的真菌3 d 内即能生长,部分为57 d ,约1/4 真菌需2 周以上时间才能生长,因此真菌培养基应保存3 周时间 Sabouraud培养基、血琼脂培养基和巧克力培养基比较常用。在室温下,加入庆大霉素、不含放线菌酮的Sabouraud 培养基是最敏感的眼部真菌分离培养基,阳性率52 %79 %。血琼脂培养基适于分离念珠菌、双相菌及部分丝状菌,实验室检查,共焦显微镜检查:共焦显微镜检查是一种快速、有效、无创伤的活体检查手段,能动态观察角膜组织中的菌丝和孢子,阳性率96.9 % 。与分子生物学技术类似,目前其鉴别诊断菌种分型尚不成熟,病理学检查:常用于角膜移植术后的确诊和预后参考,了解病变是否切除彻底、菌丝是否穿透后弹力层等。术前组织活检病理检查很少进行,治 疗,药物治疗,多烯类 (1) 匹马霉素(natamycin) 是一种广谱、高效、毒性低的抗真菌药物各种丝状菌及念珠菌效果好,抗镰刀菌作用比二性霉素B 强其混悬液的角膜穿透性差长时间应用可产生耐药性 一般初始应用每半小时滴眼1 次,34 d 后逐渐减少用药次数,药物治疗,(2) 二性霉素B (amphotericin B) 对曲霉菌、念珠菌及新型隐球菌抗菌活性强不易产生耐药不溶于水,角膜内穿透性差,且局部刺激性大常用剂型是0.10 %0.25 %眼液和1 %眼膏初始48 h 内每小时滴眼1 次,之后逐渐减少滴药次数一般不提倡全身应用,药物治疗,(3) 制霉菌素( nystatin) 目前已较少应用,对丝状菌和酵母菌的抗菌活性低于二性霉素B,药物治疗,唑类(azoles) (1) 咪康唑(miconazole) 属广谱抗真菌药物,对念珠菌和曲霉菌有效。由于其眼内通透性差,所以局部应用( 10 g/L ) 疗效较低( 对丝状菌感染有效率22 %),药物治疗,(2) 酮康唑( ketoconazole) 抗菌作用与咪康唑相似,全身或局部应用对镰刀菌、白色念珠菌、隐球菌、芽生菌均有效,但对曲霉菌较差优点是口服吸收好,常规用量(100200 mg ,每日1 次) 即可迅速渗透到角膜和前房,药物治疗,(3)氟康唑(fluconazole) 是一种新型三唑类药物眼局部应用对白色念珠菌性角膜炎效果好但其它念珠菌和镰刀菌等对其不敏感优点是全身毒副作用低,口服及静脉应用吸收良好,能自由穿透进入眼内,且炎性反应中穿透力增强一般应用0.2 %1.0 %眼液,每12 h 滴眼1 次;1 %眼膏,每日涂眼1 次;结膜下注射;口服易吸收, 200 mg/次,每日1次,常不超过3 周,全身毒副作用低,药物治疗,嘧啶类(pyrimidines) :5-氟胞嘧啶(5-Flucytosine) 作用机制为药物进入真菌细胞后形成抗代谢物5-氟尿嘧啶,干扰真菌细胞内蛋白的合成。其抗真菌谱较窄,仅对念珠菌、隐球菌和曲霉菌、青霉菌的少数菌株有效,对镰刀菌无效 ,易产生耐药性。可用1 %溶液点眼或口服,每日100150 mg/kg ,分4 次服用,药物治疗,抗真菌药物治疗方案: (1) 涂片中仅为菌丝:滴用匹马霉素+结膜下注射用氟康唑+口服或静脉伊曲康唑或氟康唑。 (2)涂片检查为孢子或假菌丝:滴用二性霉素B +结膜下用氟康唑+静脉或口服用5-氟胞嘧啶或伊曲康唑。,药物治疗,根据真菌培养结果应进一步调整用药镰刀菌感染:匹马霉素其它丝状菌感染:匹马霉素或二性霉素B 酵母菌感染:二性霉素B,手术治疗,板层角膜移植(lamellar keratoplasty , LKP)对于镰刀菌或其它菌种感染病变未达后弹力层者,板层角膜移植术可作为清除病灶、控制感染的手术方式之一,手术治疗,手术适应证: 依据下列4 种情况判断术前、术中感染未穿透后弹力层:(1) 裂隙灯显微镜检查浸润未到后弹力层; (2) 无内皮斑; (3) 前房积脓少,不与病变区的内皮面连接; (4) 术中剥到近后弹力层时,没有明显病灶和内皮斑,手术治疗,穿透性角膜移植(penetrating keratoplasty , PKP)手术适应证: