癌痛的规范化治疗小讲课

癌痛的规范化治疗,疼痛治疗的过程,评估,治疗,剂量滴定,再评估治疗,脸谱评分法,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,数字分级法（NRS）,主诉疼痛程度分级法（VRS）,世界卫生组织三阶梯治疗原则,按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,1.按阶梯给药,NSAIDs/ APAP辅助性药物 意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,疼痛,轻度,中度,重度,疼痛消失,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,癌痛控制的标准, 三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要 解救药物次数 3） 3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动,常用阿片药物,吗啡片5mg/片（短效），吗啡针10mg/支，奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）10mg 40mg美菲康（盐酸吗啡缓释片） 30mg 多瑞吉（芬太尼透皮贴剂） 4.2mg(25ug/h),阿片类药物的剂量滴定,药物剂量滴定的目的,迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量,阿片耐受定义：按时一周以上吗啡 60mg/日；羟考酮 30mg/日,剂量滴定需熟练掌握的数据（一）,吗啡口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.52:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,剂量滴定需熟练掌握的数据（二）,吗啡的半衰期是3.54小时解救量（全天总量10%20%）,剂量滴定需熟练掌握的数据（三）,静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估,奥施康定的滴定方法,奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：双相释放,吗啡剂量滴定的方法 ( 第1步 ) 疼痛评分4 或7,给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应,阿片类药物耐受计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2,阿片类药物未耐受 口服奥施康定 10mg q12h 起始 或20mg q12h 起始,2018/2/18,吗啡剂量滴定的方法（第2步）,2018/2/18,吗啡剂量滴定的方法（第3步）,次日总结前24h总量，调整为奥施康 定日剂量，若前24小时平均NRS 为中度疼痛，第2日总剂量增加25%-50%；平均 NRS 7分以上，总剂量增加50%-100%之后以日剂量的10-20%处理爆发痛,2018/2/18,癌痛规范化治疗注意事项,注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者阿片类药物应尽早和足量使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理,关注阿片类药物的不良反应,阿片类药物不良反应的处理原则,除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻 - 最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿 片类药物的剂量 - 同时治疗阿片类药物的副作用 - 如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替 有必要进行多系统评估 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，副作用 可能来自其他治疗或癌症本身,阿片类药物不良反应的处理便秘,预防措施预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外肠梗阻，并治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞增加胃肠动力药或其他药物，灌肠考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量,专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！,阿片类药物不良反应的处理恶心,强调预防 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎使用DXM如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时重新评估恶心的病因和严重程度阿片类药物更替神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,呼吸抑制,如果出现呼吸异常（8次/分）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备如果10分钟内无效，考虑导致神智改变的其他原因,癌痛管理流程,病历中相关问题,入院后8小时完成疼痛评估病历中对疼痛记录，包括部位、性质、NRS评分，有无放射痛，有无爆发痛，对日常生活及睡眠影响，滴定剂量，口服缓释片剂量，既往用药情况，爆发痛的处理及处理后评分，有无不良反应等。签署阿片类药物知情同意书,疼痛病例举例,2018/2/18,病情介绍,2015.4.12晚入院主诉：右上肺癌术后一年，腰部疼痛一月病史：2014.2行右上肺叶切除术，术后病理：右上肺高中分化腺癌，肿瘤大小约2cm，肺门淋巴结1/5癌转移，EGFR E21突变 术后已行DP方案化疗四周期，诊断分期：右上肺高中分化腺癌术后pT1N1M0 林某某，51岁，女,2018/2/18,入院诊断,1、右上肺高中分化腺癌综合治疗后复发 2、骨转移癌（第12胸椎，第1、2腰椎，左骶髂关节）,2018/2/18,疼痛评估,疼痛部位：腰部疼痛性质：躯体痛疼痛评分：9分疼痛既往用药史：入院前一月间断服芬必得，NRS由9分降至7分，但伴胃部不适疼痛减轻或加重的原因：骨转移引起的疼痛，活动时加重，无放射痛，严重影响活动及睡眠重要脏器功能：肝肾功能心电图正常，无咳嗽喘气社会心理因素：家属陪同，情绪稳定，经济条件良好，要求首先止痛治疗,2018/2