上消化道出血

消化道出血,概述,1.定义：从食管到肛门之间的消化道出血；消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道（包括食管, 胃, 十二指肠, 肝, 胆, 胰及部分空肠）出血称为上消化道出血，屈氏韧带至回盲部的出血为中消化道出血；回盲部以远的消化道出血称为下消化道出血。2.表现：呕血，黑便，血便，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，从而危及生命。,上消化道出血,上消化道指屈氏韧带以上的消化器官, 包括食管, 胃, 十二指肠, 肝, 胆, 胰及部分空肠。 常表现为急性大量出血，在高龄、有严重伴随病患者中出血的死亡率仍很高。,二、病 因,上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道岀血，临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂岀血性胃炎和胃癌。,（一）上消化道疾病 1. 食管疾病： A 食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎） B 食管癌 C 食管损伤 a 物理损伤：食管贲门黏膜撕裂综合征、器械检查、异物或放射性损伤 b 化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤,2.胃十二指肠疾病 A 消化性溃疡 B 胃泌素瘤：胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致。大量胃泌素刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，导致胃、十二指肠球部和不典型部位（十二指肠降段、水平部、甚或空肠近端）发生多发性溃疡C 急性糜烂岀血性胃炎D 胃癌E 胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病等）F 胃手术后病变（吻合口溃疡、吻合口或残胃黏膜糜烂、残胃癌）G 其他病变：重度钩虫病、胃血吸虫病、胃或十二指肠克罗恩病等,（二）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病 1.胆道岀血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道2.胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发胰腺脓肿溃破，岀血经十二指肠流入肠道3.主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4.纵膈肿瘤或脓肿破入食管,中消化道出血,肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫感染、各种良恶性肿瘤、（小肠间质瘤、腺癌、神经内分泌肿瘤）、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎。,下消化道出血,痔疮、肛裂是最常见的原因；肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性病变（溃疡性结肠炎、缺血性肠病、感染性肠炎）、肠道憩室、血管病变、肠套叠,（四）全身性疾病 1.血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化等 2.血液病：血友病、血小板减少性紫癜、DIC、白血病及其他凝血机制障碍 3.尿毒症：多由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，以前者为常见 4.结缔组织病：如SLE，可出现食欲减退、腹痛、呕吐、黑便等，与肠壁和肠系膜的血管炎有关5.急性感染：流行性出血热（常见大量呕血便血而引起继发性休克，与血管壁的损失、血小板减少和血小板功能障碍，肝素类物质增加和DIC所致的凝血机制异常有关）,食管溃疡,十二指肠降部溃疡,食道静脉曲张,反流性食管炎,食管炎,胃溃疡,十二指肠球部溃疡,胃癌,吻合口炎,Dieulafoy病,三、临床表现,1、呕血与黑便2、血便的暗红色大便3 失血性周围循环衰竭4、发热5、氮质血症6、贫血和血象变化临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质,1.呕血与黑便,一般为：恶心呕血黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快， 亦可有呕血。,呕血多呈咖啡色黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁肠内硫化物 硫化铁,血红素 正铁血红素,胃酸,出血的分类,大量出血：短时间内出血量1000ml以上. 出现循环障碍的征象。显性出血：出血量250ml-400ml。呕血， 黑粪或粪便呈红色，但无循环障碍的表现。 隐性出血：出血量小于50ml。无呕血、粪便中潜血试验阳性。,出血程度的分级,轻度：失血量1500ml,即占全身总血量的 30 %以上。,出血程度的判断,5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血) 60-100ml 黑粪 250-300ml 呕血 1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收120次/min)。,最有价值的标准：血容量的减少导致的周围循环衰竭一般表现：头晕、心悸、乏力、心率加、血压偏低等。 休克状态：烦躁不安、神志不清、血压下降（收5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血) 60-100ml 黑粪 250-300ml 呕血 1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收120次/min)。,3.出血是否停止的判断,经数小时对呕血者的观察，无新的呕血与便血，脉搏、血压平稳或只呕血一次，在48小时再无继续呕血时，出血可能停止。 继续出血或再出血，应及时给予处理： 反复呕血或黑便次数增多，粪色稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。,周围循环衰竭的表现经补液输液而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。 红细胞计数，血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,判断出血的部位及病因,病史及体检内镜检查 胃镜和结肠镜及胶囊内镜 影像学检查 手术探查,5.预后,早期识别再出血及死亡危险性高的患者，加强监护及积极治疗危险性高的患者：年龄65岁；合并严重的并发症；本次出血量大且短期内反复出血；食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭；消化系溃疡 ForrestIc型,五、治疗,抗休克，补充血容量首位（一）一般急救措施1.休息，通畅气道，吸氧，禁食。2.监测生命体征：T、P、R、BP、尿量 、神志变化，观察呕血与黑便，RBC、 HB、BUN。3.心电监护。,（二）积极补充血容量1.备血、建立静脉通路2.补液：可先输平衡液或葡萄糖盐水3.输血指征：改变体位出现晕厥、血压下降、 心率增快（收缩压30mmHg，心率增快120次/分 ）失血性休克HB低于70g/L或血细胞比容低于25%。,（三）止血措施1.食管、胃底静脉曲张破裂大出血（1）药物止血 血管加压素：减少门脉血流量而降低门脉压，然不良反应大。可与硝酸甘油联用减少不良反应。 三甘氨酰赖氨酸加压素（特列加压素）,生长抑素及其拟似物：8肽生长抑素拟似物，奥曲肽。（2）气囊压迫止血（3）內镜治疗：注射硬化剂或组织粘合剂，或用皮圈套扎曲张静脉。（4）手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术,2.非曲张静脉上消化道大出血 多见于消化性溃疡所致的出血 （1）抑酸药物：常规予H2受体拮抗剂或PPI。（2）內镜治疗：电灼，止血夹等。（3）手术治疗：内科治疗无效的。（4）介入治疗：选择性肠系膜造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。,中下消化道出血,炎症及免疫性病变：通过抗炎止血1）糖皮质激素：2）生长抑素或奥曲肽3