非技术性事件对麻醉安全的影响

非技术性事件对医疗安全的影响,孔全立,目的,麻醉科的医疗安全是科室工作的基础性工作，是科室工作圆满完成的标志之一。麻醉工作的安全是不言而喻的，在科室的所有成员的心里也应该是非常清楚的一个常识。在所有的麻醉安全事件中，非技术性失误造成的安全事伯占比为70-80%和大家一起探讨麻醉安全与人为失误的关系以及如何降低人为失误的发生率等问题。,麻醉事故特点,特点分析,1， 少见。在以前麻醉认为是危险的，主要原因是设备、技术、药物、麻醉条件不足引起的，麻醉的死亡率可达1/1000甚至更高，近些年来，随着麻醉学科的发展和麻醉技术、药物、设备的进步，麻醉的死亡率大大降低了，西方国家已经降至1/20 0000到1/30 0000的水平。中国由于各地区麻醉水平发展非常非常不匀称，2008年中华医学会一致通过决定，中国麻醉的首要任务是将我国的麻醉死亡率降至1/10000以下。麻醉死亡可以说是“万一”的事，或者说麻醉的风险可能比横穿马路危险性更小。,2， 一旦发生后果严重。麻醉事故一旦出现，非死即残，不仅会给病人及家属带来严重伤害，在当今医疗条件下，医生、科室、医院都可能面对很严重的麻烦。除了打官司、鉴定、协商、赔钱、追究责任外，还影响医生工作的信心、影响科室和个人的声誉、破坏医院的形象。可以说是从医中最为麻烦的事情。3， 麻醉事故常与人为失误有关。澳大利亚麻醉事故监测数据分析了2000例麻醉事故，其中与人为因素相关的占80%。,4， 通常都不是困难麻醉的病例。现阶段麻醉技术已经发展到相当的程度，从胎儿到寿星级老人，从心脏到大脑的任何部位都可以行麻醉及外科手术，与以往不同，现阶段却常常不是因为麻醉难度大而导致患者麻醉死亡，死亡也通常是普通手术，普通病例的病人。原因，1：困难病例家属有心理准备，2：麻醉医生更加小心，3：普通病例涉及面较大。,5， 麻醉事故发生后真正的原因通常不尽明了。麻醉事故医生面对的压力大、人为失误的责任后果严重，通常当事人不愿意或者尽量选择与自已责任较轻的解释，如果病人出现死亡，通常只剩下一具不愿意解剖的尸体和一张证据不足的麻醉记录单（你懂的）原因不明是常见的事。但无论如何， 70-80%人为失误是免不了的事实。,麻醉事故不良事件的分级,麻醉安全不良事件共分4级 级，安全隐患，未发生，但存在危险隐患 级，未遂先兆，已发生，但未对患者造成任何伤害 级，轻微事故，已发生，对患者造成伤害，但无医疗 投拆或纠纷 级，麻醉事故，已发生，对患者造成伤害，已形成医疗投拆或纠纷,麻醉医生为什么会有人为失误？,麻醉医生的工作类似于飞行员，多数情况下平顺，无事，一旦责任心不强，加之防御措施崩溃，则可能出现灾难性的后果。,海恩法则,每一起严重事故的背后，必然有30次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心，任何安全事故都是可以预防的。只要我们重视事故隐患、减少未遂先兆、避免轻微事故、就可以杜绝麻醉事故,减少非技术性失误的三个环节,规章制度,1：规章制度，包括明文规定的制度、科室通常的医疗规范、既定的操作技术常规等。这些医疗常规通常是：1，是科室多年建设的经验积累，2，是广大科室同会不断改进的成果3：是对本科室、外院、书本麻醉安全事件的总结与分析的成果，3，是经过临床麻醉实践检验的具有安全性较高的一般常规。 有些医院麻醉科无统一规章制度可循，领导不管或者执行力不足，麻醉医生各管各的，随心所欲，发生麻醉事故的概率就大大增加。科室良好的工作作风和习惯是麻醉安全的根本保障，也是最重要的“软实力”，同时科室规章制度是一个开放性的系统，随时可能准备升级和改进。,硬件设备,2：硬件设备，良好的麻醉设备、器械管理是安全的重要保障，硬件设备存在安全隐患，有可能给人为失误创造温床，如何尽量减少科室硬件系统的正常、合理、安全是科室负责人最为操心的事，也应该是全体科室医生共同的责任。我举几个例子：1，OHMEDA麻醉机的给氧口的问题；2，麻醉车上阿托品与肾上腺素过近的问题；3，急救设备放置位置不固定的问题等，全体人员在平时工作中应该及时地发现安全隐患，并汇报至领导加以更为完善地改进。,人员管理,3：人员管理。包括麻醉医生的安全教育及考核，技能鉴定，手术排班，不同能力、年资、经验的医生如何良好搭配，以达到麻醉科运行最安全，最高效的动作状态。人员管理不良也可以导致麻醉安全事件。,个体因素与心理因素,大量的麻醉事故统计资料充分证明了人不仅是安全系统中最为活跃的因素，也是最难以控制的因素。也就是说，麻醉医生的自身素质与责任心在预防麻醉安全事件中起到了至关重要的作用，同时也是导致安全事件最为常见的原因。每个麻醉医生的内在素质都不尽相同，教育培训、文化背景、工作经历、自控能力、性格，这些决定了对待同一事件可能采用不用的工作与行为方式。,临床麻醉中人为失误的控制与预防策略,莫菲定律告诉我们麻醉工作中发生失误不可避免，海恩法则告诉我们麻醉工作中的失误还有一定规律可循的。那么有哪些是麻醉工作中人为失误的控制与预防策略呢,1，瑞士奶酪模型。见图，在麻醉科的工作中，总有很多预防麻醉事故的措施，类似于分层的乳酪，而失误只有穿过所有的乳酪的孔，才可能演化为麻醉事故。事实上，这些防御层里的漏洞是持续不断地开放、关闭和移动的，任何一层出现漏洞，一般不会导致不良后果引发麻醉事故，只有当许多层面漏洞串联成一条线，才会允许一个事故机会轨道通过，才会引发不良事故，引发灾难性后果。,试图完全消失人为失误是不现实的，人为失误不转变成医疗事故的办法只有：1，增加奶酪的层数2，增加每层的奶酪的致密度3，如果有一层奶酪，它的质量超好，很少有漏洞，那么整个系统的安全性必定大大的提升。我希望麻醉医生应该成为那一片最为优质的奶酪，对预防整个系统出现差错作最大的贡献。总之对于整个系统来说，应该是“层层把关，面面防守”才可以完全杜绝失误向事故转化。,共勉,积极、主动理解科内安全管理制度，自觉遵守科内各项安全