PICC的临床应用PPT课件

Peripherally Inserted Central Catheter PICC 临床应用概述,主要内容,PICC技术发展历程三向瓣膜PICC维护要点,PICC介绍,PICC的全称：外周穿刺中心静脉导管Peripherally Inserted Central Catheter导管尖端位于上腔静脉,置入后需要胸片确认导管位置临床应用40+年新生儿ICU和急救中心病房以及家庭、治疗中心,PICC适应症,高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN刺激性或毒性药物治疗长期静脉输液静脉保护外周静脉限制23 - 30 周的早产儿 ( 极低体重儿450mOSM/L 会引起中度 静脉炎600mOSM/L 则必定引起静脉炎,pH值:低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤需要血液稀释,治疗药物的特性,常见药物的 pH 值,Ampicillin （氨苄青霉素）10.0Bactrim10.0Cipro （环丙沙星）3.3 - 4.6Dilantin （地仑丁）10 - 12Dobutamine （多巴酚丁胺）2.5Dopamine （多巴胺）2.5 - 4.5Doxycycline (强力霉素）1.8Gancyclovir11.0Morphine （吗啡）2.5 - 6.0 Phenergan (非那根，即异丙嗪）4.0Potassium （钾）4.0Tobramycin （托普霉素）3.0Vancomycin （万古霉素）2.5 - 4.5,pH 值低于4.1 或高于9.0 即会损伤静脉内膜,提示：心内科、门诊、急诊也是适应科室,与渗透压问题相关的药物,Calcium Chloride （氯化钙）Calcium Gluconate （葡萄糖酸钙）Ceftriaxone SodiumHydration (静脉补液） D5W/.09NS or D5W/.45NSMannitol（甘露醇）Penicillins - Ampicillin, Oxacillin, Timentin, Methicillin（青霉素 氨苄青霉素，苯甲异噁唑青霉素）Peripheral Parenteral Nutritiion （外周胃肠道外营养）Potassium （钾）根据Trissels Handbook of Injectable Drugs的说明和建议，渗透压大于 450mOsm/L易引发静脉炎，大于 600 mOsm/L 应自中心静脉途径输注,对血管内膜有刺激性药物,Acyclovir （无环鸟苷，pH 11）Amphotericin B （两性霉素B）Erythromycin （红霉素）Kefzol I.V. Push（头孢唑林钠）Morphine （吗啡，pH 2.5 - 7.0）Potassium （钾）,评估程序 药物因素,常见肿瘤化疗药物,选择通道器材的标准,通道和血管通道器材,为什么使用中心静脉通道器材？,多数VADs终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散,在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血栓形成,PICC与CVC比较,PICC CVC感染率 2% 26-30 % 操作者 经过培训的医生护士 医生穿刺难易 可见血管、成功率高 盲穿 成功率低穿刺并发症 少 易出现血气胸 误伤动脉等留置时间 7天-1年 12周导管尖端位置 得到安全的控制 不精确流速 较慢 较快选择血管要求 肘部静脉条件良好 无特殊穿刺时病人体位 上臂外展90 仰卧头低脚高位适应症 稳定状态输液 重症急诊病人,评估（二）,静脉评估：柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及易固定无静脉瓣有无化学性的静脉炎,贵要静脉：直、短、静脉瓣较少，90深静脉导管选择此静脉穿刺肘正中静脉：粗直，方便活动，但静脉瓣较多，与贵要静脉接合处有角度，深静脉送管时需要病人协助调整体位头静脉：前粗后细，且高低不平，进入无名静脉时有个角度，导管易反折进腋静脉或颈内静脉。,选 择 血 管,首选贵要静脉，其次肘正中，最后头静脉。,三向瓣膜式 PICC 禁忌症,置管部位不能完成穿刺或固定患者体型不适合预置入器材的尺寸确诊或疑似患者对器材材质过敏（极个别）确诊或疑似相关性感染，菌血症，败血症穿刺侧有放射治疗史、血栓形成史外周静脉不能确认 严重出血性疾病（活动性）,步骤：具体标准参照考核流程,患者准备： 置管前患者知情宣教 血管评估：用物准备： 消毒物品、PICC穿刺包、PICC导管操作者准备X光定位,实现PICC穿刺技术的两大飞跃,穿刺方法 传统的盲穿 可视条件下血管穿刺穿刺部位 下臂 上臂,超声导引系统,最先进的PICC穿刺技术,视锐 ,PICC成长历程,非耐高压PICC,耐高压PICC,Groshong 三向瓣膜的特点,负压时，阀门向内打开，可抽血,正压时，阀门向外打开，可输液,平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液返流或凝固的风险,提高患者的舒适度安全，导管固定牢固最大化降低导管并发症的发生，如堵管、感染等,导管特点,临床意义,全新的固定技术-思乐扣（statlock）,透明的/一体化的延长管,便于观察抽回血的情况、减少感染的发生与思乐扣相匹配,导管特点,临床意义,什么是Power PICC 耐高压注射型PICC导管,PowerPICC,全能型PICC,多功能PICC导管,PowerPICC* Catheter PowerPICC* 导管,PowerPICC* Catheter Indications:PowerPICC* 导管适应症：Short and long-term peripheral access to the central venous system for intravenous therapy 短期（30天）经外周静脉置入的中心静脉输注治疗途径建立Power injection of contrast media 造影剂静脉团注Blood sampling, infusion or therapy 采血，输液治疗Central Venous Pressure Monitoring 可实施中心静脉压监测,Power PICC特点:耐高压,所能耐受压力300psi (硅胶PICC导管25-40psi) （磅/平方英寸）1psi=51.7mmHg人体血压：120/80mmHg =2.32/1.54psi汽车轮胎：32psi=1654mmHg300psi=15510mmHg,肿瘤科：能够安全进行造影增强的PICC80-90%的病人需要进行CECT传统的留置针血管损伤，静脉炎硅胶PICC导管造影剂外渗 Power PICC保护血管，防止造影剂外渗更高质量的成像缩短造影剂体内消除时间，避免造影剂代谢副反应,Power PICC特点:高流速,高流速,流速超出传统PICC导管的2倍加压后可达到5ml/s,满足临床快速快速补液需求,Power PICC临床应用效果分析,导管的流速快（重力下的“高”流速） 临床测试： 患者输入脂肪乳，输液袋据床平面的高度为78cm时，滴速达到160滴/分。压力差为102cm时，滴速达到208滴/分。 比三向瓣膜 5Fr导管流速要快。能满足手术、快速补液输血等需求。,单、双、三腔多种型号满足各种需求,可实施高压注射,检查回血和液体是否注满，最高流速5ml/秒,检查回血和液体是否注满，最高流速5ml/秒,可实施高压注射,不可实施高压注射不能输注造影剂,单腔和双腔,三腔导管,穿刺置管后第一天,加强护士交班：一定要拍片确定导管在上腔静脉的中下段位置，才能进行治疗20ML生理盐水脉冲冲管+正压封管。（要求全科护士都要知道）观察穿刺点渗血，少量的出血是正常的，出血明显及时更换敷料（24小时内）。要求仔细、规范换药，不能将导管因换药拉出,维 护 流 程,增强型三向瓣膜式PICC,物品准备清单,无菌物品：无菌手套1副、无菌生理盐水、20ml注射器1支、1012cm透明敷贴、无菌胶布（可以使用无菌输液贴）、一次性7号头皮针、肝素帽、一次性治疗巾、无菌酒精棉片PICC换药包：弯盘1个、治疗巾1块、止血钳或镊子2把、纱布4块、小药杯2个（各装6个大棉球）基础治疗盘（含碘伏、酒精）、抗过敏胶布,维护步骤,洗手，戴口罩 备齐用物，携用物至病人床旁，核对床 号、姓名 测量臂围并记录（肘窝上10cm处） 病人臂下铺一次性治疗巾隔湿 暴露导管穿刺部位,使用10ml以上注射器,建议使用20ml注射器,警告,维护内容,更换输液接头冲封管更换敷料,更换输液接头,目的：预防感染频率：每7天一次输液接头疑有污染或输液产品或输液系统的完整性遭到破坏时不管什么原因取下输液接头后输注TPN、血液、乳制品输液接头内有血液残留,用生理盐水预冲输液接头把原来的输液接头去掉消毒路厄氏接头:酒精擦拭35秒并待干连接新的输液接头,更 换 输 液 接 头,前段开口导管通过抽回血评估导管功能三向瓣膜导管无需每次抽回血，只要顺利推注即可,导管评估,目的：保持导管通畅冲管频率：治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品以及输注TPN后,冲洗导管,输液后：输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）,冲洗导管,输液前：用1020ml生理盐水冲管确认导管通畅后再输液。,脉冲与直冲比较,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,直推：水注只能在导管中心流动无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,一定要手动冲管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管！,冲洗导管,如果治疗中： 脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体等,操作步骤（间歇期）：消毒输液接头用20ml注射器抽好生理盐水用脉冲方式冲管正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边拔针,冲洗导管,生理盐水用量:20ml特别限制生理盐水用量的病人减半,冲洗导管,脉冲冲管,正压封管,确保导管的通畅,封管的正确步骤：S A S S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水,冲洗导管,病人疏忽大意病人对宣教不在意病人没有很好理解宣教的内容,维护过程中出现的问题,更 换 敷 料,目的：预防感染更换频率: 根据敷料的材料/病人的年龄/疾病状况/本机构内的感染率/环境因素以及供应商的指导意见而定,但至多放置 7天 -INS, 2006,洗手，戴口罩开敷料包 戴清洁手套。去掉旧的敷料：撕透明敷料时，注意由下向上撕开 敷料包内用物呈备用状态换无菌手套 消毒皮肤正确操作, 更换新的敷料长期使用导管,进行敷料更换患者,可使用皮肤保护剂预防撕脱性皮炎,更 换 敷 料 应 用,无菌胶布蝶形固定,标明更换日期,维护后填写记录单,更换原则：更换敷料必须严格无菌操作技术透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间,更 换 敷 料,自下向上拆除原有敷料（遵循敷料厂家的建议）检查穿刺点有无红肿、渗出洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套用酒精消毒皮肤三次，直径达20cm碘伏消毒三次（等待消毒区域自然风干）贴好新的贴膜,更 换 敷 料,消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管体上,注意,更 换 敷 料,目的： 预防感染频率：每7天更换一次,更 换 思 乐 扣,禁止使用小于10ml的注射器冲管给药禁止将胶布直接贴于导管上禁止将体外导管部分人为地移入体内禁止连接器重复使用不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,四禁三不,维护注意事项（一）,维护注意事项（二）,一定要脉冲方式冲管，静脉重力静滴方式冲管达不到冲管的目的如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须脉冲冲管后再接其他液体经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时查明原因妥善处理经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出，应及时作局部处理,封管,肝素盐水的配置建议： 浓度为100U/ml,多用于成人 浓度为10U、ml,多用于儿童,Power PICC维护的技术环节,Power PICC导管维护指南要求： 1、常规冲管每12h一次，静脉输注TP