手足口病典型病例介绍

手足口病典型病例介绍作者李兰娟出版社浙江科学技术出版社第一节病例一一、一般情况和流行病学患儿，男，14月，外来打工子女，暂住农村出租房，环境拥挤，由其母自带，未能按时预防接种，平时身体健康。二、发病后就诊情况患儿于2008年4月19日（病程第一天）发热（具体不详），精神佳，未能引起家长重视。于病后第三天因体温无明显下降、胃纳减退到当地卫生院就诊,测体温385,查血常规WBC192109/N70L29PLT272109/L。予以头孢呋辛075、更昔洛韦50MG静脉滴注2天，病后第五天因体温下降不明显（波动于38385）而于2008年4月22日到省级医院就诊。门诊查体神清，能独立行走，体温382，呼吸平，咽红，咽周可见数枚疱疹，心肺听诊无殊。血常规WBC172109/L/N75、L32、PLT278109/L，C反应蛋白10MG/L。未行胸部X线检查，予以氯唑西林10，利巴韦林01静脉滴注，在门诊输液中（约3小时后）出现呕吐2次，吐出胃内容物，脸色苍白，口唇紫绀，呻吟，由输液室护士急送急诊抢救室。查体神志清，烦躁不安，四肢末偏冷，可见花斑，血气分析PH7261、PAO2766MMHG、PACO248MMHG、BE113MOL/LLAC69MOL/L,血氧饱和度（SPO2）60，予以头罩吸氧下不能维持正常SPO2，立即予以生理盐水100ML扩容，气管插管，（气管内有较多淡红色泡沫液）人工呼吸机应用，急诊以疱疹性咽炎、重症肺炎、感染性休克、呼吸循环衰竭收住PICU。三、临床症状和体征患儿以发热为主要表现，体温波动于38385，精神佳，能自行独走。病后无咳嗽，无腹泻、无抽搐。于病后第五天到省级医院就诊时，查体神清，能自行独走，体温382，呼吸平，咽红，咽周可见数枚疱疹。两肺呼吸音清，心率110次/分，律齐，音响，手、足、臀部未见皮疹。时隔3小时后在输液期间出现呕吐，面色苍白，口唇发绀，呻吟，入急诊抢救室查体神清，烦躁不安，面色苍白，口唇紫绀，呻吟。体温361呼吸56次/分血压105/68MMHGSPO260，两肺闻及大量水泡音，心率156次/分，律齐，心音偏低，肝肋下15CM，四肢末偏冷，可见花斑，颈软，双侧巴氏征阴性，皮肤未见皮疹。入抢救室约半小时后出现神志不清。入院查体神志不清，体温361血压78/48MMHG双侧瞳孔25MM，对称，光反射迟钝，两肺呼吸音对称，可闻及大量湿性罗音，心率180次/分，律齐，心音低，肝肋下15CM，双侧巴氏征阴性。昏迷评分4分。四、实验室检查（一）外周血常规及C反应蛋白（CRP）（二）大便常规4月25日大便OB阴性。4月25日大便EV71PCR法阳性。（三）血液检查病程第6天、PTAPTT正常。4月23日血清病原体（G和G）DNA测定阴性。4月25日血清病原体测定显示肺炎支原体阴性，沙眼衣原体阴性，肺炎衣原体阴性。（四）血气分析五、病原学检测（一）呼吸道分泌物病原学检测病程第5天（免疫荧光法）腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒抗体均阴性。（二）EV71检测病程第六天省疾病预防与控制中心（CDC）应用聚合酶链反应（REALTIMEPCR）技术检测血及大便标本EV71病毒核酸,2008年4月26日CDC报告,大便EV71阳性，血标本阴性。六、胸部影像学病后第五天（入院当天）床边X线胸片示两肺弥漫性分布片状模糊影，右肺大片实变影伴左肺透亮度增高。病程第六天（入院第二天）两肺透亮度减低，右侧胸腔积液。病程第七天（入院第三天）两肺透亮度进一步减低，可见支气管充气，双侧胸腔积液，胸壁软组织肿胀。七、心电图和腹部B超病程第7天心电图显示非阵发性交界性心动过速，不完全性右束支传导阻滞。病程第8天心电图显示窦性心动过速，ST段改变。腹部B超胆囊壁水肿，双肾回声增强，双肾肾周少量积液。腹腔积液，双侧胸腔积液。八、住院经过和病情转归患儿入院后诊断疱疹性咽炎，重症肺炎，呼吸循环衰竭，感染性休克过敏性休克病毒性脑炎在持续人工呼吸机应用下（模式BIPAP，PIP/PEEP35/10CMH2O，潮气量8ML/KG，呼吸频率30次/分，吸入氧浓度99）以维持PH、PAO2、PACO2在正常范围内。血气分析显示代谢性酸中毒明显，予碳酸氢钠纠酸。1、白蛋白1G/KGQ12H，甘露醇1G/KGQ6H及输注血浆以降低颅内压和扩容，实行“边补边脱”原则。2、予以甲基强的松龙75MG/KGQ12H,静脉丙球1G/KGQD，抑制炎症介质释放和增加机体免疫功能，加强机体抗菌抗病毒能力。3、头孢曲松40MG/KG静脉推注Q12H抗感染。4、考虑脑干受累予纳洛酮003MG/KGQD静脉滴注。5、多巴胺、多巴酚丁胺10UG/KGMIN，肾上腺素01UG/KGMIN泵维持以增加心脏的收缩功能及肾血流量，改善循环。6、维持水电解质平衡。7、由于血糖高达32MMOL/L，予以胰岛素01UG/KGH维持并根据血糖监测情况调整速度。经18小时治疗后（入院第2天），血糖波动于1826MOL/L。X线胸片示肺水肿与前片相仿，胸腔积液增加，肝功能肾功能示正常，CRP69MG/L，血压波动5070/4060MMHG，体温最高达395，神志不清，双侧瞳孔散大，对光反射消失，压眶反射未引出，两肺闻及较多湿性罗音。心率波动于160180次/分，率齐，心音低，肝脏肋下15CM，SAO29295，血气分析示代谢性酸中毒，并出现心跳骤停一次，经复苏后加大肾上腺素量至02UG/KGMIN，多巴胺、多巴酚丁胺增加到15UG/KGMIN泵维持。头部冰袋使用并给予变温毯。抗生素停头孢曲松改美平20MG/KGQ8H静脉滴注，并继续使用静脉丙球，甲基强的松龙、输血浆、白蛋白、及甘露醇，加强液体管理及支持疗法等措施。入院第3天，神志不请，无自主呼吸，双侧瞳孔散大，体温波动于3538，血压维持在10580/5070MMHG，SAO29598，心率130140次/分，肝肋下20CM，肝功能ALT2289U/L，血糖正常，肾功能CR正常。心电图提示非阵发性交界性心动过速，不完全性右束支传导阻滞。X线示肺部改变与前片相仿，右侧胸腔积液有所减少。腹部B超示胆囊壁水肿，双肾回声增强，双肾肾周少量积液。呼吸机条件不变，停用胰岛素，加用护肝药，继用甲基强的松龙及甘露醇，维持水电解质平衡。入院第4天心电图示窦性心率，ST波改变，830AM左右突然出现心跳骤停一次，血压突然下降，患儿血气分析PH值进行性下降，最低降至6990，胸片示两肺透亮度进一步降低，可见支气管充气，双侧胸腔积液，肝功能示ALT2194IU/L，肾功能CR171UMOL/L，血氨197UMOL/L，患儿于2008年4月25日9时55分死亡（发病第八天）。九、经验总结（一）临床特点患儿为14月龄儿童，外地误工子女。以发热，咽周疱疹起病，病后第三天开始用抗生素等药物治疗。来院体征仅发现咽周疱疹，体温382。输液过程中出现呼吸急促、发绀、呻吟、颜面苍白。实验室检查白细胞增高，CRP偏高，持续人工呼吸机应用下肺部湿性罗因明显，X线影像示肺部水肿体征无明显改善，并出现ARDS症，血压波动明显，神志无改善，肝功能、肾功能、血氨增高。反复出现心跳骤停。血气分析显示进行性加重的代谢性酸中毒。根据以上情况可以看到，患儿以发热、咽周疱疹起病，到病程第五天在输液中出现病情急剧变化，以呼吸循环衰竭及神经系统损害为主。应考虑除引起疱疹性咽炎的常见病毒如柯萨奇病毒可引起的多脏器损伤外，还应考虑由于EV71感染所致。输液反应或药物导致的过敏性休克。在病毒感染的基础上，继发感染所致感染性休克。此外，需要与下列疾病进一步鉴别1、重症肺炎患儿有呼吸衰竭，X线显示肺部有斑片状阴影，同时有中枢、循环系统损害等表现，但患儿病情变化如此之快，很快出现肺水肿，不能用单独的重症肺炎来解释。2、颅内感染患儿有发热、咽部疱疹病史，病程第4天出现昏迷，入院后昏迷评分4分，故不能排除颅内感染，尤其是与咽部疱疹相关的病毒性脑炎。在病情允许时可行腰穿脑脊液检查排除化脓性脑膜脑炎。3、败血症、感染性休克患儿有发热4天病史，辅助检查显示白细胞增高，C反应蛋白增高，乳酸增高，X线显示肺部有斑片状阴影，同时有呼吸、循环衰竭表现，但整个病情突然进展，与病情发展变化规律不甚符合。4、过敏性休克患儿在输液过程中突然出现呼吸困难，心率明显增快，两肺湿性罗音，故不能排除由于药物过敏或输液反应所致的休克。5、肠道病毒71型感染患儿在疱疹性咽炎病程第4天突然出现呼吸、循环衰竭、神经系统损害，应考虑近年来国外关注较多的肠道病毒71型感染。该病毒通过肠道黏膜侵入后形成病毒血症，然后病毒通过循环系统侵入机体各器官如皮肤、心脏、肺、中枢、肾上腺等，尤其是对中枢损害可能会导致交感肾上腺髓质系统持续兴奋，肺组织中肾上腺素受体活性增强，介导肺血管收缩引起肺血管静水压升高，同时血管内皮细胞损伤和细胞炎症介质释放，导致毛细血管通透性增加，即通常说的神经源性肺水肿。因此，应与疾病预防与控制中心联系检测EV71以明确诊断。若明确为EV71感染所致，则患者预后极差。（二）诊断和治疗体会患儿在发病初无特异的临床表现，早期识别困难。对仅有咽周疱疹或手、足、口疱疹、且发热持续23天以上患儿应予留院观察治疗，并进行X线胸片、心电图、血糖等常规检查，进行必要的排查。从发病后第五天，病情发生急剧变化，不能仅考虑有输液反应，药物过敏引起休克，同时应考虑病情本身特殊变化。从发病到死亡共八天，说明一旦病情恶化，病人出现呼吸循环衰竭，治疗困难。因此强调早期诊断，早期治疗。第二节病例二作者李兰娟出版社浙江科学技术出版社一、一般状况和流行病学患儿男，2岁，为外来打工者子女，病前居住在农村出租房，其奶奶一周前曾经到手足口病发病率较高的地区。患儿由其奶奶照管。平素易感冒。二、发病后就诊状况患儿于因2008年5月10日因发现发热、手心、脚掌心有皮疹1天来院门诊。体温波动于38386，精神佳。无咳嗽，无腹泻，无抽搐。曾予以口服退热药，但效果不佳。因体温不退，胃纳欠佳就诊。以手足口病留院观察。予头孢曲松，利巴韦林，维生素C治疗，甘露醇Q8H应用。留观第2天，出现嗜睡伴呕吐，呼吸不规则，双眼凝视，以手足口病伴脑干脑炎收入院。三、临床症状和体征病初仅表现发热伴皮疹以手心、脚掌皮疹，留观查体体温394，呼吸30次/分，脉搏144次/分，血压90/60MMHG，神清，精神软，咽红，咽部未见疱疹，两肺及心脏听诊无殊，腹软，肝肋下10CM，双手掌、脚掌可见散在皮疹，基底略红上有水泡，渗液浑浊，无触痛，颈软，双侧巴氏征阴性。留观期间进食后呕吐胃内容物2次，非喷射性。查体体温波动于3940，精神软，嗜睡，呼吸欠规则，偶可见潮式呼吸。双眼时有凝视，持续数秒钟，无四肢抽搐。两肺呼吸音粗，心率150次/分，律齐，音响，腹软，肝脏肋下10CM，颈部抵抗，左侧巴氏征阳性。四、实验室检查门诊血常规白细胞126109/L，中性粒细胞586，淋巴细胞41，血小板400109/L，C反应蛋白6MG/L。病程发热第二天C反应蛋白244MG/L，血糖正常，血气分析和肝肾功能正常。脑脊液常规检查潘氏阴性，有核细胞15个/MM3。五、病原学检测（一）咽拭子病程第3天，在消毒试管加1ML生理盐水，并用消毒棉签（湿）在咽后壁用力拭抹后放入采样试管内，旋紧管盖，在4条件下CDC，检测EV71,柯萨奇病毒A165月14日结果报告均为阴性。（二）大便取大便58G放入无菌采样管，在4条件下送市CDC，检测EV71。5月14日结果报告为阴性。六、肺部影像学检查病程第2天，X线胸片示两肺可见小斑片状影。头颅CT示脑沟变宽。病程第3、4天X线胸片示两肺纹理增粗。七、经过和病情转归患儿留院观察时初步诊断为手足口病。留观期间体温持续上升，波动于39440，并出现嗜睡，呼吸欠规则，时有双眼凝视。颈部抵抗，左侧巴氏征阳性。复查C反应蛋白244MG/L。胸片提示两肺可见斑片状影。腰穿脑脊液常规检查潘氏阴性，有核细胞15个/MM3。头颅CT示脑沟变宽。予头孢曲松70MG/KG,维生素10，利巴韦林10MG/KG,甘露醇1G/KGQ8H,静脉丙球400MG/KG，甲基强的松龙2MG/KG，QD静脉应用。考虑有多脏器损害存在。2008年5月11日请专家会诊，诊断为足口病并发脑干脑炎、支气管肺炎予住院治疗。住院后予面罩吸氧，甘露醇1G/KGQ6H，并增加白蛋白1G/KGQ12H，速尿1G/KGQ12H以脱水降低颅压。改静脉丙球10G/KGQD，甲基强的松龙75MG/KG，Q12H静脉应用，纳洛酮003MG/KG。住院当天，体温波动于3940。精神软，嗜睡，呼吸欠规则，可见呼吸暂停，口唇发绀，双侧瞳孔等大，光反射存在，颈抵抗，两肺未及罗音，心率156次/分，律齐，音响，肝肋下3CM，左侧巴氏征阳性。血气分析示PH7294，PAO2655MMHG，PACO2619MMHG。面罩吸氧下SAO2小于90，予气管插管人工呼吸支持。在人工呼吸机（模式BIPAP）应用下，潮气量100ML8ML/KG,呼吸频率30次/分，吸入氧浓度60，PIP/PEEP17/3CMH2O，患儿维持血氧饱和度99（吸入氧浓度逐渐下降至30），有创血压监测90115/5070MMHG，体温有所下降，血糖检测7081MMOL/L，心电监护仪显示心率150160次/分，伴有窦性心率不齐，无自主呼吸，双侧瞳孔20MM，光反射迟钝，血气分析各项指标在正常范围。住院后第2天，持续人工呼吸支持下神智不清，无自主呼吸，体温波动于3738，血压正常，双侧瞳孔25MM，光反射迟钝，两肺未及罗音，心率140150次/分，律齐，音响，肝肋下4CM，四肢末端温。加用多巴胺、多巴酚丁胺5UG/KGMIN静脉泵维持，检测血糖3851MMOL/L，肝肾功能和血气分析正常。入院第3天，患儿出现自主呼吸56次/分，呼吸机模式改成SIMV，呼吸频率1525次/分，其他条件不变。查体压眶反射引出，双侧瞳孔等大，对光反射较前敏感，肝脏肋下30CM。胸片显示肺部纹理增粗，血糖63MMOL/L，停静脉丙球。入院第四天，神志转清，自主呼吸2030次/分，患儿体温正常，两肺呼吸音清晰，心脏听诊正常，肝脏肋下25CM，予撤离呼吸机改为温湿化面罩吸氧，停多巴胺、多巴酚丁胺，改甲基强的松龙1MG/KG，Q12H静脉应用，停纳洛酮静脉应用。入院第五天，呼吸4050次/分，较浅，规则，无明显发绀，心率130140次/分，肝脏肋下25CM，四肢末端温，尿量多。患儿病情逐渐恢复，开始进食。八、病例总结（一）临床特点患儿为2岁男性，为打工者子女，居住条件拥挤。其奶奶一周前曾经到手足口病发病率较高的地区。以发热、手脚掌心皮疹就诊，皮疹基底略红上有水泡，无触痛；病后出现体温持续升高，呼吸不规则暂停，呕吐，双眼凝视，神智不清，双侧瞳孔光反射迟钝，颈部抵抗，双侧巴氏征阳性。肝脏进行性增大等多系统损害表现。实验室检查白细胞增高，C反应蛋白增高，血糖一过性增高。胸片示两肺可见斑片状影。血气分析提示低氧血症、高碳酸血症。头颅CT示脑沟变宽。腰穿脑脊液常规检查潘氏阴性，有核细胞15个/MM3。根据临床表现结合实验室检查，手足口病并发脑干脑炎诊断成立。在病原学上不能排除EV71感染。EV71通过肠道黏膜侵入后形成病毒血症，然后病毒通过循环系统侵入机体各器官如皮肤、心脏、肺、中枢、肾上腺等，尤其是中枢神经系统累及时。组织炎症较神经毒性更强烈，在脑干、大脑等部位的局部脑组织中除嗜神经性作用外，还存在广泛的血管周围和实质细胞炎症，形成无菌性脑炎。在鉴别诊断中应考虑在鉴别诊断上需考虑乙脑患儿有持续高热病史，血常规中性粒细胞分类偏高，C反应蛋白逐渐升高，病程第二天出现精神、神经系统改变，呼吸不规则等，与乙脑有相似之处。但该病有较明显的季节性，同时患儿有手足口病典型皮疹存在，故不首先考虑。重症肺炎患儿体温持续不退，胸片提示肺部炎性改变以及出现呼吸困难，肝脏进行性增大，有精神神志改变等均支持诊断，结合患者情况，肺部改变可作为全身病毒感染的一部分。败血症、中毒性脑病患儿持续高热，在疾病发展过程中出现精神神志改变，肝脏进行性增大，C反应蛋白进行性增高，肺部影像学改变，不能排除在病毒感染的基础上并发细菌感染导致的多脏器损害，但目前胸片特征不支持败血症性肺炎，可再次予以胸片检查，以便鉴别。化脓性脑膜脑炎患儿有持续高热及神经系统的症状和体征，结合患儿年龄，需进行鉴别，但目前患儿病程已三天，脑脊液改变不支持其诊断。（二）诊断和治疗体会1当肠道病毒感染患儿体温持续不退、同时伴有精神改变、神经系统症状时需密切观察，尤其是对一些皮疹不明显或皮不典型的患儿需留院观察。2对手足口病患儿出现神经系统症状（尤其是有脑干累及的迹象时）应尽早使用糖皮质激素和静脉丙球，降低颅内压措施应加强。3在病程中当有不能解释的心率增快、肝脏进行性增大，应考虑有心脏功能受损的存在，应适时给予正性肌力药物辅助治疗。第三节病例三作者李兰娟出版社浙江科学技术出版社一、一般情况和流行病学资料患儿，男，15月，发育正常，营养中等。发病前所在社区有手足口病发病患儿。二、病后就诊情况发热伴手、足、口皮疹3天于20085101130分就诊于义乌市中心医院。三、临床症状和体征发病3天来患儿体温波动于38385，轻微流白涕，无明显畏寒、寒战，无胸闷、气急，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，伴口腔粘膜有多个疱疹，患儿拒食明显，双手和脚掌部位多发红色斑丘疹，不痛、不痒，病后无其他明显不适。入院查体神志清，精神稍软，营养良好，口腔粘膜有多个疱疹，双手和脚掌可见红色斑丘疹，不痛，不痒，颈软，无颈抵抗，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力正常，病理征未引出。四、实验室检查5月10日血常规WBC120109/L，NE591,L350,HGB116G/L，PLT350109/L。（20080511义乌市中心医院）血常规WBC119109/L，NE589,L354,HGB115G/L，PLT361109/L,CRP1MG/L。脑脊液常规提示无色，清，WBC33/UL，N58，L42，TP440MG/L。大小便常规、电解质、血糖正常，肝肾功能、心肌酶谱基本正常。五、病原学检查粪EV71阳性。六、影像学和心电图等其他检查脑脑电图示轻中度异常。心电图基本正常。七、住院经过和病程转归入院后初步诊断发热、皮疹待查水痘手足口病鉴于患者发热伴有血象白细胞升高，中性粒细胞比例正常，暂给予头孢三嗪10G,QD抗感染。20080511上午患儿体温仍38，鼻流涕较前略有好转，查体神志尚清，精神较入院更软，口腔和双手、脚掌多发疱疹基本同前，颈无抵抗，心肺检查无明显阳性发现，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力正常，病理征未引出。20080511下午13时许患儿精神明显变差，呈昏睡状态，对外界刺激几乎无反应，无惊厥、抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁或潴留。急查脑脊液、血常规、大小便常规、肝肾功能、电解质、血糖、脑电图、心肌酶谱等，结果见上述，经义乌市中心医院专家会诊、患儿，15月，既往一般情况可，追问病史发病前所在社区有类似疾病患儿。、以“发热伴手、足、口皮疹3天”入院。、查体口腔粘膜有多个疱疹，患儿拒食明显，双手和脚掌部位多发红色斑丘疹，不痛、不痒。、入院后所有检查结果发现血常规白细胞总数略有升高，脑脊液常规提示无色，清，WBC33/UL，N58，L42，TP440MG/L。脑电图提示轻中度异常。其他检查无明显阳性发现。所以结合现有资料，首先考虑诊断手足口病。由于患儿入院后精神一直较软，并逐渐出现昏睡表现，但颈抵抗和病理反射多次检查均未引出，所以考虑手足口病重症，并发脑炎，建议行手足口病病原学检查，必要时考虑核磁共振检查排除其他颅脑器质性疾病。遂给予病危通知、心电监护、鼻导管吸氧，药物治疗给予头孢三嗪10G,QD抗感染，更昔洛韦10MG/KG,Q8H抗病毒，20甘露醇50ML、Q6H脱水，人丙种免疫球蛋白10G，Q12H，静滴，甲强龙20MG静注及其他维持水、电解质、酸碱平衡等措施，经10余个小时的积极抢救治疗，20080512晨7时半患儿一般情况好转，生命体征逐渐平稳，查体T37，P130次/分，R30次/分，SPO299，神志转清，精神状况及对外界刺激的反应能力明显好转，颈软，无抵抗，病理反射阴性，四肢肌力正常，病情好转。20080513患儿体温基本恢复正常，鼻流清涕逐渐减少，神志清，精神好转，拒食较前好转，颈软，无抵抗，病理反射阴性，四肢肌力正常，给予停心电监护，改病重通知。20080514患儿体温恢复正常，鼻流清涕基本消失，精神状态明显好转，无其他明显不适，查体无明显阳性发现，给予停病重通知，并改20甘露醇50ML，BID，甲强龙10MG，其他治疗无明显改变。之后3天患儿情况进一步好转，体温持续正常，精神状态及对外界反应能力均与入院前无明显差别，逐渐停用或减少甘露醇、抗生素、丙种球蛋白、激素等，患儿住院治疗7天，痊愈出院。八、经验总结（一）鉴别诊断重症手足口病患者并发脑炎时，需注意和以下疾病相鉴别1、中毒型菌痢27岁儿童多发，夏秋季发病为主；一些患者在消化系统症状出现前，即可有高热、神经系统症状（惊厥、昏迷）和（或）休克表现，可迅速发生中枢性呼吸衰竭；一般无脑膜刺激征，脑脊液改变不明显；大便或灌肠液可查见大量脓细胞及吞噬细胞或红细胞，培养有痢疾杆菌生长。2、乙型脑炎儿童及青少年多发，多在79月发病；起病前13周内，在流行地区有蚊虫叮咬史，大多近期内无乙脑疫苗接种史；临床可表现为突起发热、头痛、恶心、呕吐、意识障碍，且在23天内多进行性加重。小儿常见凝视与惊厥；重症病人可迅速出现昏迷、抽搐、吞咽困难及呼吸衰竭等表现；血常规白细胞计数一般在1030109/L，中粒细胞增至80以上，核左移，嗜酸粒细胞可减少；脑脊液检查与本病相似；病毒分离及抗体有助确诊。3、化脓性脑膜炎5岁以下儿童多发，多在春季发病；部分病例起病前有上呼吸道和消化道感染病史；临床表现为发热、意识障碍、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，部分患者还可有颅内压升高的其他表现；重者甚至可发生脑疝、呼吸衰竭；血常规白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高；脑脊液检查压力增高明显，脑脊液外观混浊或为脓样，细胞数明显增多，中性粒细胞占绝大多数，糖定量明显降低或消失，蛋白显著增加，氯化物减少，脑脊液涂片、培养可找到致病菌；4、结核性脑膜炎多见于3岁以下儿童；起病慢，有结核病灶或结核病接触史，发热、消瘦、性情改变，头痛、呕吐；意识障碍进行性加重，抽搐，脑膜刺激征阳性，病理反射阳性；结核菌素试验大多阳性；脑脊液检查压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，静置1224小时后有薄膜形成，涂片检查结核菌检出率较高，白细胞50500106/L，分类以淋巴细胞为主，氯化物明显降低，糖减少，蛋白量增多，一般多在1030G/L；胸部线检查可有结核病源，眼底镜检查发现脉络膜有结核结节可助诊断。5、隐球菌脑膜炎多有长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂史；起病慢，病程长，早期可有不规则低热或间歇性头痛，后来变为持续性并进行性加重；头痛剧烈，视力障碍等，颅内压增高症状比较明显；脑脊液呈蛋白细胞分离，糖量显著降低，及脑脊液涂片墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，抗结核治疗无效。6、REYE综合症多见于412岁儿童，6岁高峰；在病前2周内常有上呼吸道和消化道病毒感染的前驱症状；脑部损害，为本病最为突出的表现。起病急，常反复惊厥、昏迷，严重者出现去大脑强直状态，可因脑疝、呼吸衰竭而死亡；肝脏损害，表现肝脏肿大，伴有肝功能异常，多无黄疸；多数伴有低血糖，高氨血症，脑脊液检查压力升高，但细胞数和蛋白多在正常范围之内；确诊依赖于肝脏的活体组织检查。7、脑出血在儿童常有脑血管畸形病史；临床可突然出现头痛、恶心、呕吐，同时可有偏瘫、抽搐、意识障碍；脑干出血可导致呼吸、心跳骤停死亡；脑脊液压力增高，可为血性；脑CT检查有助于诊断。（二）手足口病脑炎的处理原则1、控制颅内高压限制入量，给予甘露醇0510G/KG/次，每48小时一次，2030MIN静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；2、静脉注射丙种免疫球蛋白，总量2G/KG，分25次给予；3、酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量甲基强的松龙12MG/（KGD）；氢化可的松35MG（KGD）；地塞米松0205MG/（KGD），分12次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；4、其他对症治疗如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那、水合氯醛等）；5、严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。第四节病例四作者李兰娟出版社浙江科学技术出版社一、一般情况和流行病学资料患儿，男，4岁，发育正常，营养良好。发病前所在幼儿园有类似疾病史。二、发病后就诊发现手足口肛周皮疹2天就诊于义乌市中心医院。三、临床症状和体征2天前家属发现患儿口腔内可见数个溃疡，手、脚掌和肛周伴有些许红色斑丘疹，初未在意，未给予诊治。2天来患儿皮疹无明显消退，同时皮疹逐渐增多，伴有患儿进食较前有所减少，手试发现患儿有发热，其他一般情况尚可，遂送至义乌市中心医院就诊。入院查体T379，P88次/分，R18次/分，神志清，精神稍软，营养好，手心、足底、肛周可见红色斑丘疹，疱疹周围有炎性红晕，口腔下唇粘膜上可见多个溃疡，颈软，无抵抗，心肺听诊未见明显异常，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力正常，病理征阴性。四、实验室检查入院时血常规WBC129109/L,N707,L211,HGB124G/L,PLT294109/L（入院时）。（入院第二天）血常规WBC125109/L,N721,L208,HGB123G/L,PLT304109/L肝肾功能及心肌酶谱基本正常。五、病原学检查病毒检测结果EV71阳性。六、影像学和心电图等其他检查入院第二天胸片示两肺纹理增多增粗。心电图示窦性心动过速（哭吵）。七、住院经过和病程转归入院后结合患者血常规提示白细胞总数升高，伴有入院时体温379度，给予头孢三嗪10G,QD预防感染、更昔洛韦10MG/KG,BID及补液等对症支持治疗。但第二天，患儿体温逐渐上升，体温最高达402，呈稽留热型，查体患儿神志清，精神软，口腔、手、脚掌和肛周皮疹较前变化不大，颈软，心肺检查无明显阳性发现，