第十一节 急性胰腺炎病人的护理课件

第十一节急性胰腺炎病人的护理课件教学目标说出急性胰腺炎的概念、分型和常见病因。依据评估资料提出主要护理诊断并制定护理措施。难点重症急性胰腺炎的抢救配合。教学内容概述病因与发病机制病理临床表现辅助检查诊断要点治疗要点护理概述急性胰腺炎（ACUTEPANCREATITIS）是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。临床上以急性腹痛、发热、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶增高为特征，重症伴腹膜炎、休克等并发症，是常见的急腹症之一。本病可见于任何年龄，以青壮年多见。【病因与发病机制】1、胆道疾病在我国胆道疾病为常见病因，占50以上。结石、感染引起ODDI括约肌水肿、痉挛，胆汁返流到胰管激活无活性的胰酶。2、酗酒和暴饮暴食刺激胰腺分泌，十二指肠乳头水肿，胰液排除受阻，引起急性胰腺炎。3、胰管阻塞胰管内压力过高使胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰液外漏到间质引起急性胰腺炎。4、其他手术、创伤、高钙血症和高脂血症都可损伤胰腺组织引起胰腺炎。胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等胰管阻塞，胰管内压过高胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到间质急性胰腺炎急性水肿型胰腺可见胰腺肿大、间质水肿、充血等改变。急性出血坏死型可见胰腺明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，病程长者可并发脓肿、假性囊肿。【临床表现】1、症状腹痛主要表现和首发症状，饱餐或饮酒后剧烈持续的中上腹痛，向腰背部呈带状放射，出血坏死型由于渗液扩散可引起全腹痛。恶心、呕吐及腹胀呕吐食物和胆汁，呕吐后腹痛不减轻甚至出现麻痹性肠梗阻。水、电解质及酸碱平衡紊乱多有不同程度的脱水，呕吐频繁者。低血压和休克见于出血坏死型胰腺炎，主要原因为呕吐和渗出所致。胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、甚至可以发生猝死。发热一般持续35日，若持续一周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道继发感染。2、体征腹部压痛及腹肌紧张腹胀腹部包块皮肤瘀斑GREYTURNER征、CULLEN征，胰液沿组织间隙到达皮下，溶解皮下脂肪使毛细血管破裂所致。GREYTURNER征CULLEN征3、并发症主要见于出血坏死性胰腺炎。（1）局部胰腺周围脓肿指胰腺周围的包裹性积脓，由胰腺组织坏死液化继发感染形成。常于起病23周后出现，此时患者高热伴中毒症状，腹痛加重，可扪及上腹部肿块，白细胞计数明显升高。穿刺液为脓性，培养有细菌生长。可出现高热、腹痛、上腹部肿块和中毒症状。假性囊肿胰腺周围液体积聚未被吸收，被纤维组织包裹形成假囊肿。多在起病34周后形成，体检常可扪及上腹部肿块，大的囊肿可压迫邻近组织或囊肿破溃后导致胰源性腹水。（2）全身并发症急性呼吸窘迫综合症是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤是严重阶段或类型。其临床特征呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症。急性肾衰竭、心力衰竭、消化道出血、败血症、糖尿病等。【辅助检查】1、血常规白细胞增多。2、血、尿淀粉酶测定血清淀粉酶一般在起病后612H开始升高，48H后开始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。尿淀粉酶升高较晚，常在发病后1214H开始升高，持续12周逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响。急性胰腺炎血淀粉酶水平急性胰腺炎尿淀粉酶水平3、血清脂肪酶测定血清脂肪酶常在病后2472H开始升高，持续710天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，且特异性也较高。4、生化检查血糖升高较常见，空腹血糖持续高于10MMOL/L反映胰腺坏死。血钙降低，若低于15MMOL/L则预后不良。5、影像学检查腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象。腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。CT检查胰腺炎增强CT，体尾部有片状增强，箭头示积气，穿刺证实坏死伴感染。假性囊肿【诊断要点】病史临床表现实验室检查轻症与重症急性胰腺炎的鉴别要点【治疗要点】治疗原则为减轻腹痛，减少胰腺分泌，防治并发症。减少胰腺分泌（1）禁食、及胃肠减压（2）抗胆碱能药如阿托品、6542（3）生长抑素、胰高血糖素和降钙素能抑制胰液分泌（4）抑酸治疗解痉镇痛阿托品、6542、剧痛者可使用杜冷丁肌肉注射。抗感染因与胆道疾病有关，故多应用抗生素。纠正水、电解质平衡紊乱补充液体和电解质。抑制胰酶的活性。重症胰腺炎的早期，常用胰肽酶2050万单位分2次溶于葡萄糖液静滴。内镜下ODDI括约肌切开术对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻，起到治疗和预防胰腺炎发展的作用。并发症的处理伴急性肾衰者可采用腹膜透析治疗。急性呼吸窘迫综合征观察血气和氧饱和度，可作气管切开和应用呼吸机。糖尿病者可使用胰岛素治疗。【护理诊断/问题】上腹痛与胰腺及周围组织炎症、水肿或坏死有关。有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、出血有关。气体交换受损与腹胀、低氧血症有关。营养失调（低于机体需要量）与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。体温过高与胰腺炎、坏死、继发感染有关。潜在的并发症急性肾衰、心功能不全、DIC、败血症、急性呼吸窘迫综合征。【护理目标】腹痛减轻体液平衡呼吸平稳维持营养平衡体温正常无并发症发生或能及时发现并发症，并及时处理。【护理措施】一般护理病情观察对症护理用药护理重症急性胰腺炎的抢救配合心理护理健康指导1、一般护理休息与体位绝对卧床休息、指导和协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，有助于缓解腹痛。对剧痛在床上辗转不安者可加床栏，防止坠床。病情许可后可遵医嘱指导其下床活动。禁食、禁饮禁食可减少胃酸与食物刺激胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。多数病人需绝对禁食13天，同时限制饮水，若口渴可含漱或湿润口唇。禁食期间应每日静脉输液20003000M1，同时补充电解质，做好口腔护理。胃肠减压明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者，需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰液分泌，缓解疼痛。减压期间每日行口腔护理、以减轻胃肠减压管造成的口腔干燥与不适。营养支持早期全胃肠外营养，如无肠梗阻，尽早进行空肠插管，过渡到肠内营养。2、病情观察生命体征、意识状态和尿量。腹部症状和体征的变化。胃肠减压时引流物的性质和量。血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血钙、血糖的变化。3、对症护理解痉镇痛按医嘱给予解痉镇痛药物治疗，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、胆管和胰管的痉挛而达到止痛的目的。常用药物有抗胆碱药，如阿托品。禁用吗啡，以防引起ODDI括约肌痉挛而加重疼痛。疼痛严重、止痛效果不佳者，根据医嘱可配合使用哌替啶以缓解疼痛。需注意哌替啶反复使用会成瘾。对发热病人进行物理降温，并观察降温效果。做好口腔护理、皮肤护理。4、用药护理遵医嘱用药，并观察药物疗效及不良反应。阿托品不良反应口干、心率加快、青光年加重及排尿困难。西咪替丁静脉给药时，偶有血压降低、呼吸心跳停止，给药速度不宜过快。奥曲肽需继续静脉滴注给药，用药后在注射部位出现疼痛或针刺感。抑肽酶可产生抗体，有过敏可能。加贝酯静滴速度不宜过快，勿将药液注入血管外，多次使用时换部位，药液应新鲜配制，对药物有过敏史及妊娠孕妇和儿童禁用。5、重症急性胰腺炎的抢救配合安置病人于重症监护病房，严密监测备好抢救用物低血容量性休克的抢救配合急性呼吸窘迫综合征的抢救配合6、心理护理对病人要安慰，耐心听取其诉说，尽量理解其心理状态。采用松弛疗法、皮肤刺激疗法或冷敷来减轻其疼痛。对禁食等各项治疗方法及其重要意义应向病人解释清楚，以取得其配合，促进病情尽快好转。7、健康指导疾病知识指导帮助病人及其家属了解本病的诱发因素危害性。对有胆道疾病史的病人，应积极治疗。生活指导合理饮食指导病人掌握饮食卫生的基本知识，戒酒、宜进低脂易消化饮食，避免刺激性食物，避免暴饮暴食，以免病情反复。若长期限制脂肪的摄入，应注意脂溶性维生素的补充，多吃胡萝素、西红柿、南瓜、肝脏、蛋黄等食品。合理休息指导病人生活起居避免劳累及情绪激动。轻症与重症急性胰腺炎的护理要点水肿型胰腺炎胰腺肿大出血坏死型胰腺炎五、诊断要点胰周围区消失；网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加；胸腹膜腔积液胰腺非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则CT检查血尿淀粉酶升高、正常或突然下降，血钙显著下降至2MMOL/L以下，血糖大于112MMOL/L（无糖尿病史）。腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水血尿淀粉酶升高实验室检查腹肌强直、腹膜刺激征，GREYTURNER征或CULLEN征上腹压痛，无腹肌紧张和反跳痛体征有局部（胰腺脓肿或假性囊肿）或全身并发症（器官功能衰竭）少见并发症常有，表现为烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状少见低血压和休克明显脱水、代谢性酸中毒脱水、代谢性碱中毒水、电解质及酸碱平衡紊乱持续时间长或逐日升高中等度，持续35天发热剧烈，甚至出现麻痹性肠梗阻常有，吐后腹痛不减轻恶心、呕吐、腹胀全腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，35天后缓解腹痛重症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎鉴别要点六、治疗要点七、护理诊断/问题八、护理目