最新浅谈抗生素的现状及合理应用

摘要抗生素问世以来，临床应用十分广泛。由于治疗感染性疾病疗效好、奏效快，因此发展迅速。但另一方面，抗生素本身也不够完善，有些毒性较大，副作用较多，如果使用不当，也会带来许多不良后果。如耐药菌株不断增多、细菌的耐药性普遍存在，有的日益增大；过敏反应不断增加；由菌群失调而引起的二重感受染较为顽固而，不易治疗等。因此，必须防止滥用抗生素，以杜绝、减少药源性疾病，临床应用必须做到有的放矢，合理用药。关键词抗生素使用现状合理用药ABSTRACTSINCETHEADVENTOFANTIBIOTICS,THECLINICALAPPLICATIONISVERYEXTENSIVEEFFECTIVETREATMENTOFINFECTIOUSDISEASES,WORKFAST,SOQUICKLYBUTONTHEOTHERHAND,THEANTIBIOTICITSELFISNOTPERFECT,SOMETOXIC,MORESIDEEFFECTSIFUSEDIMPROPERLY,WILLBRINGMANYNEGATIVECONSEQUENCESSUCHASRESISTANTSTRAINSOFTHEGROWINGPREVALENCEOFANTIBIOTICRESISTANCE,ANDSOMEGROWINGALLERGICREACTIONSINCREASINGDYEDOUBLEFEELINGSCAUSEDBYTHEFLORAISMORESTUBBORNANDDIFFICULTTOTREATTHEREFORE,WEMUSTPREVENTTHEMISUSEOFANTIBIOTICS,TOELIMINATE,REDUCEDRUGINDUCEDDISEASES,CLINICALAPPLICATIONSMUSTBETARGETED,RATIONALDRUGUSEKEYWORDSANTIBIOTICSCURRENTSITUATIONOFUSERATIONALDRUGUSE目录1抗生素的简介111抗生素的概念112抗生素的作用机理113抗生素的分类12抗生素的滥用带来的社会危害及原因分析421滥用抗生素带来主要危害4211病原菌产生耐药菌株4212抗生素的毒性及副作用522滥用抗生素的原因及分析7221社会因素73抗生素的使用现状831国内外抗生素的使用概况832武汉地区抗生素使用情况随机抽样调查9321武汉地区甲医院抗生素使用情况调查9322武汉地区乙医院抗生素使用情况调查10323武汉地区丙医院抗生素使用现状1233结果分析及讨论13331抗生素使用率及联偏用率高的原因13332抗生素联合用药率偏高的原因14333预防用药使用频率过高14334头孢菌素使用率偏高144抗生素的合理使用1541合理应用抗生素的概念1542规范应用抗生素15421注意联合用药指征15422严格控制预防用药15423建立完备的合理用药措施和监督体系1542抗生素的临床选择简要介绍1643抗生素的使用原则1744抗生素的联合应用175结束语196致谢207参考文献211抗生素的简介11抗生素的概念抗生素是微生物的次生代谢产物或合成类似物，在体外能抑制微生物的生长和存活，而对宿主不会产生严重的毒副作用。在临床应用上，多数抗生素是抑制病原菌的生长，用于治疗细菌感染性疾病。除了感染外，某些抗生素还具有抗肿瘤活性，用于肿瘤的化学治疗；有些抗生素还具有免疫抑制和刺激植物生长的作用。抗生素不仅用于医疗，而且还应用农业，畜牧业和食品工业方面抗生素主要来源于是生物合成（发酵），也可以通过化学合成和半合成方法制得。半合成抗生素是在合成抗生素的基础上发展起来的，针对生物合成抗生素的化学稳定性，毒副作用、抗菌谱的特点等存在问题，通过结构改造，旨在增加稳定性，降低毒副作用，扩大抗菌谱减少耐药性，改善生物利用度和提高治疗效力或为了改变用药途径。12抗生素的作用机理抗生素等抗菌剂的抑菌或杀菌作用，主要是针对“细菌有而人（或其它高等动植物）没有”的机制进行杀伤，有4大类作用机理阻碍细菌细胞壁的合成，导致细菌在低渗透压环境下膨胀破裂死亡，以这种方式作用的抗生素主要是内酰胺类抗生素。哺乳动物的细胞没有细胞壁，不受这类药物的影响。与细菌细胞膜相互作用，增强细菌细胞膜的通透性、打开膜上的离子通道，让细菌内部的有用物质漏出菌体或电解质平衡失调而死。以这种方式作用的抗生素有多粘菌素和短杆菌肽等。与细菌核糖体或其反应底物（如TRNA、MRNA）相互所用，抑制蛋白质的合成这意味着细胞存活所必需的结构蛋白和酶不能被合成。以这种方式作用的抗生素包括四环素类抗生素、大环内酯类抗生素、氨基糖苷类抗生素、氯霉素等。阻碍细菌DNA的复制和转录，阻碍DNA复制将导致细菌细胞分裂繁殖受阻，阻碍DNA转录成MRNA则导致后续的MRNA翻译合成蛋白的过程受阻。以这种方式作用的主要是人工合成的抗菌剂喹诺酮类（如氧氟沙星）。13抗生素的分类由细菌、霉菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体不同的抗生素药物或其它活性的一类物质。自1943年以来，青霉素应用于临床，现抗生素的种类已达几千种。在临床上常用的亦有几百种。其主要是从微生物的培养液中提取的或者用合成、半合成方法制造。其分类有以下几种1内酰胺类内酰胺类抗生素（BETALACTAMANTIBIOTIC）是指分子中含有四元的内酰胺环的抗生素，内酰胺类抗生素系指化学结构中具有内酰胺环的一大类抗生素，基本上所有在其分子结构中包括内酰胺核的抗生素（见表11）它是现有的抗生素中使用最广泛的一类，包括临床最常用的青霉素与头孢菌素，以及新发展的头霉素类、硫霉素类、单环内酰胺类等其他非典型内酰胺类抗生素。此类抗生素具有杀菌活性强、毒性低、适应症广及临床疗效好的优点。本类药化学结构，特别是侧链的改变形成了许多不同抗菌谱和抗菌作用以及各种临床药理学特性的抗生素。表112氨基糖苷类都由氨基糖分子和非糖部分的甙元结合而成，它包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、西索米星以及人工半合成的妥布霉素、阿米卡星、奈替米星等。共同特点，如水溶性好，性质稳定；此外，在抗菌谱，抗菌机制，血清蛋白结合率，胃肠吸收，经肾排泄，及不良反应等方面也有共性。包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。3四环素类四环素类抗生素是由放线菌产生的一类广谱抗生素，包括金霉素（CHLOTETRACYCLINE、土霉素（OXYTETRACYCLINE）、四环素（TETRACYCLINE）及半合成衍生物甲烯土霉素、强力霉素、二甲胺基四环素等，其结构均含并四苯基本骨架。广泛用于多种细菌及立克次氏体、衣原体、支原体等所致之感染，其不良反应有消化道反应。肝损害。肾损害。影响牙齿及骨骼的发育，故8岁以下小儿禁用。有局部刺激，故不可肌注，静滴宜充分稀释。有过敏反应。使用时间稍长，易致肠道菌群失调。含钙及二价以上金属离子之药物、食物，均可形成络合物而阻碍其利用。四环素类抗生素四环素为抑菌性广谱抗生素，除革兰氏阳性、阴性细菌外，对立克次氏体、衣原体、支原体、螺旋体均有作用。表124氯霉素类是由委内瑞拉链霉菌产生的抗生素。氯霉素的化学结构含有对硝基苯基、丙二醇与二氯乙酰胺三个部分，分子中还含有氯。其抗菌活性主要与丙二醇有关（见表13）包括氯霉素、甲砜霉素等。表135大环内脂类是一组分子中含有1416元大环内脂环结构的弱碱性抗生素，这类抗生素抗菌谱和抗菌活性相近似，G菌和某些阴性菌、支原体等有较强作用临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等、阿奇霉素。8灰黄霉素灰黄霉素为白色或类白色的微细粉末；无臭，味微苦。本品在二甲基甲酰胺中易溶，在无水乙醇中微溶，在水中极微溶解。能抑制真菌有丝分裂，使有丝分裂的纺锤结构断裂，终止中期细胞分裂。本品沉积在皮肤、毛发的角蛋白的前体细胞内，能促使角蛋白抵抗真菌的侵入；当感染角蛋白脱落后，代之以健康组织。对表皮癣菌属、小孢子菌属和毛癣菌属引起的皮肤真菌感染有效，对其他真菌感染包括念珠菌属以及细菌无效。9抗肿瘤抗生素放线菌素D与DNA结合的能力较强，但结合的方式是可逆的，主要是通过抑制以DNA为模板的RNA多聚酶，从而抑制RNA的合成。作用于DNA而达到抗肿瘤目的。药物结构中的蒽醌环因其平面刚性结构可嵌合到DNA的CG碱基对层之间，每6个碱基对嵌入2个蒽醌环蒽醌环的长轴几乎垂直于碱基对的氢键方向，9位的氨基糖位于DNA的小沟处，D环插到大沟部位。由于这种嵌入作用使碱基对之间的距离由原来的034NM增至068NM，因而引起DNA的裂解。如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。2抗生素的滥用带来的社会危害及原因分析21滥用抗生素带来主要危害211病原菌产生耐药菌株耐药菌株的形成与细菌基因突变和产生灭活酶、纯化酶有关，并且与抗生素用量的增加呈平行关系，即抗生素疗程越长愈易引起耐药。目前，世界范围内的细菌耐药情况如下耐药菌株产生速度过快人类研制1种新型抗生素大约需要10年或更长的时间，而细菌产生耐药性的时间却不足2年，新药的研制速度远远跟不上细菌耐药产生的速度；许多抗生素耐药情况严重20世纪五六十年代青霉素1次剂量只是2万3万U，而如今则需用几十万、几百万U病原菌耐药菌株的形成是一个全球性的问题。世界卫生组织曾发出过警告，抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束，人类有可能再一次面临很多感染性疾病的威胁。1葡萄球菌葡萄球菌的主要耐药问题是耐苯唑西林MRS，包括金黄色葡萄球菌MRSA和凝固酶阴性的葡萄球菌MRSCON。MRS在住院病人中分离率达8092，我国金黄色葡萄球菌的耐青霉素比率已经高达90。近年来医院分离的金葡菌对青霉素耐药者占85以上，对四环素耐药者以接近90。美国联邦疾病控制与预防中心曾报道，1975年182所医院的MRSA占金黄色葡萄球菌感染总数的24，1991年上升至248，其中尤以500张床以上的教学医院和中心医院为多，因为这些医院里MRSA感染的机会较多，耐药菌株既可由感染病人带入医院，也可因滥用抗生素在医院内产生。2大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是易产超广谱内酰胺酶ESBLS酶和诱导性内酰胺酶AMPC酶的主要菌株，在我国各地区和单位由于环境压力不同，所以产酶率有差异。1994年ESBLS分别为10和12；2000年分别为25和30；2001年分别为355和327。现在已分别达485和475。在7年所收集的1861株大肠埃希菌中，亚胺培南敏感率始终在96992之间居首位。头孢他啶的敏感性居第二，为88924。而对环丙沙星和其喹诺酮类的敏感性从54降至25。在1448株肺炎克雷伯菌中，对除环丙沙星以外的抗生素敏感性基本与大肠埃希菌一致。近几年由于三代头孢菌素滥用，产ESBLS菌株检验出逐渐增高，由于ESBLS是质粒介导的，可通过转化、转导、接合转移等方式传递而造成耐药菌流行，因此控制三代头孢菌素的使用可有效抑制ESBLS的产生。3肺炎链球菌中国细菌耐药监测研究组20002001年度的研究报告显示青霉素耐药肺炎链球菌PRSP的发生率是266，肺炎链球菌对红霉素的耐药率是733,而1998年和1999年分别是225和40。喹诺酮类抗生素进入我国有20多年，而它的病菌耐药率已达到6070，曾使肺炎及肺结核的病死率降低了80的大环内酯类抗菌药目前对70肺炎球菌无效；耐药菌可以在不同地区或国家之间的人群中传播的,而且母亲在妊娠期间滥用抗生素，新生儿也可能耐药。212抗生素的毒性及副作用1肾脏损害经肠道吸收的药物，吸收后以原型或代谢物经肾脏排泄，故肾脏最易受到药物损害。大多数抗生素均以原形或代谢物经肾脏排泄，在尿液中浓度可比血浓度高几十倍或更多,主要有氨基贰类（庆大毒素等）、磺胺类、头孢菌素类（尤其是第一代）、多粘菌素B、二性霉素B等。药物因此,易造成肾损害，不同的抗菌素致肾损害作用大小不一，抗菌素与氨基糖苷类抗生素联合应用可加重肾损害，抗菌素在大剂量应用时均有产生肾毒性的可能,主要损伤部位是肾脏的近曲小管细胞,抗菌素的肾毒性主要是药物浓度导致的,而非过敏性损伤。有报道25的急慢性肾功能衰竭由药物引起。因此两性霉素及氨基糖苷类抗生素等，对于肾脏疾病的病人应慎用或禁用。2血液系统损害各类抗菌药物在长期和大量应用时都可用影响血细胞的生成，至血细胞减少。第三代头孢菌素如头孢派酮及拉氧头孢等可导致维生素K缺乏，引起凝血功能障碍许多抗生素若长期大量使用，可引起造血功能障碍。3神经系统损害神经系统损害包括中枢神经系统、听力障碍、视力减退、周围神经病变以及神经肌肉传导阻滞等。我国每年新增聋哑儿3万名左右，50与药物有关，其中怀疑氨基糖甙类药物者高达83。氨基糖甙类抗生素可诱发听力障碍和神经传导阻滞，大剂量应用可致神经肌肉传到阻滞而发生肢体瘫痪，甚至呼吸暂停等，而乙胺丁醇则可引起视力减退。据近期央视每周质量报告透露，我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万，占总体聋哑儿童的比例高达30至40，而一些发达国家这一比例只有09。我国约有5000万8000万残疾人，1/3是听力残疾，其中6080的致聋原因与使用过氨基糖苷类抗生素有关。4胃肠道反应口服或注射头孢菌素类药物可引起恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、胀气等不良反应。这是由于多种头孢菌素直接进人胃肠道或经胆汁排泄进入肠道的缘故。经胆汁排泄的头孢菌素如头孢哌酮、拉氧头孢、,头孢。约1030的病人可出现腹泻，13病人可发生伪膜性肠炎。一项针对701例腹泻病人的调查发现917为肠炎或胃肠炎，平均用药3种，平均每张处方使用抗生素12种，而且216的病例采用静脉注射。如金霉素、强力霉素、二甲四环素、红霉素类药物对胃肠道反应较重，而四环素类和利福平等若长期服用可致胃溃疡。5过敏反应抗菌药物引起的过敏反应是常见不良反应之一抗菌药物分子结构比较简单,为非蛋白质,与ADR密切相关研究表明,内酰胺环与内酰胺环并合的杂环及环上的侧链取代基都可能引起不同程度的ADR抗菌素的变态反应主要有皮疹、荨麻疹、药物热、血管神经性水肿以及过敏性休克等，过敏性休克的症状类似青霉素的休克反应可按同样方法进行急救变态反应又分为速发型和迟发型两种，单次用药的ADR多为速发型反应,是由IGEIGG和IGM介导的免疫反应，过敏性休克也属速发型过敏反应,且均发生在静脉滴注给药后530分钟迟发型变态反应一般在48、72小时或更长时间出现,青霉素和链霉素引起的过敏反应最常见，青霉素类皮疹发生率最高约占12,尤其是氨苄青霉素，一般口服后皮疹发生率38，注射剂的发生率高达2030。因此使用前须进行皮肤过敏试验。有统计表明，中国药学文摘19941998年药物不良反应的报道共6317例，其中抗感染药物引起者占3598，涉及药物71种，具体分析青霉素类最多，共361例，占159。严重不良反应有535例，其中过敏休克有305例，有34种抗感染药物引起休克的报道。不良反应的严重性必须引起高度重视。6二重感染如果长期大量使用抗生素可引起体内维生素B族和维生素K族的缺乏症，还可以引起菌群失调症，如伪膜性肠炎、急性出血性肠炎或真菌感染等。二重感染的致病菌常见金葡菌、革兰阴性杆菌剂白色念珠菌等，这类感染因耐药而很难控制，且有较高的死亡率。7致癌作用美国研究人员进行了一项长期跟踪研究，该研究比较了2266名乳腺癌患者和8000名对照者使用抗生素的情况，结果发17年内合计使用抗生素超过500天或者超过25次处方使用，那么患乳腺癌的风险将增加2倍。研究者之一美国匹兹堡大学公共卫生学院ROBERTANESS博士指出这个风险非常大，远远超出使用雌激素导致患乳腺癌的风险增加3040的水平。且这个问题已经不是第一次提出，早在1999年，芬兰的一项1000名女性的跟踪研究已经得到过相似的结果。8菌群的失调人体内各种微生物的种类和数量保持一定平衡，对维持人体健康起到一定作用。人们早就发现应用大量抗生素后在临床上产生白色念珠菌病等现象；在敏感病原菌被抑制的同时对人体有用的双歧杆菌等的繁殖也受到抑制，因此出现了口服双歧杆菌、酪酸菌和乳酸菌等来抑制病菌繁殖的所谓细菌疗法。在体内引起微生物生态的变化是抗生素疗效使用的负面影响之一。22滥用抗生素的原因及分析221社会因素（1生产厂家过多，竞争过于激烈，造成恶性市场竟争，给医师使用抗生素造成不少困难；（2中国食品药品监督管理局规定，从2004年7月1日起，抗生素必须凭处方购买，但目前仍然可以在药店容易买到抗生素药品，致使抗生素市场泛滥；（3临床药师指导用药不够普及，缺乏临床药师的培训和临床药师指导治疗的制度。222医务人员因素医师滥用抗生素的原因主要是与未能掌握合理使用抗生素的原则和方法有关。1经常把抗生素当作安慰剂使用无论何种原因引起的疾病，部分医师总觉得不用抗生素就不放心；2分不清抗生素和消炎剂的区别抗生素不是直接针对炎症发挥作用的，而是针对引起炎症的微生物，是杀灭微生物的，而消炎药是针对炎症的。许多医师以为有炎症就应用抗生素，如关节炎多由微生物感染以外的原因引起，多数情况下不需要使用抗生素；3分不清抗生素和抗菌药的区别抗菌药只对细菌感染有效，对其他微生物感染无效或效果很差，而目前在病毒性感染（如感冒）或在发热时使用抗菌药现象较为普遍；4盲目认为价格越贵疗效亦越好而事实上药品的疗效不在于价格的高低，而在于病原菌对药物的敏感性，在临床上不少价格便宜的药物，也有明显的疗效，如青霉素等；5选用抗生素或联合用药不科学不少医师为了让患者早日康复，对细菌感染性疾病患者联合使用2种以上的抗生素。殊不知，每种抗生素的抗菌谱不尽相同，若联合用药不当，不仅达不到理想的疗效，反而降低疗效，甚至加重毒副作用；6无指征预防性用药有的医师为保险起见，随意扩大预防性用药范围或缩短给药间隔时间，在手术前后长时间大量使用抗生素为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者的用药安全，减少耐药菌株的产生，医务人员应严格掌握预防性用药的指征；7无规律用药有些医师由于未能掌握抗生素的药代动力学，随意延长给药时间，又有些医师看到患者病情缓解，又随意地减少剂量或停药。给药次数、剂量或疗程的掌握不合理，不但不能彻底杀灭病原菌，反而会促使病原菌产生耐药性；8局部用药现象比较多见局部软组织的瘀血、红肿、疼痛和过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎等均不宜局部使用抗生素；9频繁更换使用抗生素抗生素的疗效有周期问题，如果疗效暂时不理想，首先应考虑用药时间不足，给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因素，频繁更换药物，易使细菌产生对多种药物的耐药性；10应用广谱抗生素的倾向较多抗窄谱的不用广谱，在未能明确病原微生物时可使用广谱抗生素，如果明确了致病的微生物应使用窄谱抗生素。223患者因素由于种种原因，患者及其家属认为抗生素是万能药，习惯性使用抗生素。例如不少感冒患者或家属到药店自行购买感冒药和抗生素联合使用，尤其是在外就餐后,担心饮食不干净而服用抗生素。这是滥用抗生素的常见现象。甚至有些人用抗生素来预防疾病,该种错误做法将会导致更严重的后果,形象地说,这种人是在用自己的身体培养超级耐药菌,等到真的生病,抗生素就基本起不了作用,而且等到医生发现病人在自行滥用抗生素的时候,已经无其他药物可用。3抗生素的使用现状31国内外抗生素的使用概况中国是抗生素使用大国,也是抗生素生产大国年产抗生素原料大约21万吨,出口3万吨,其余自用包括医疗与农业使用,人均年消费量138G左右美国仅13G。据20062007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示,全国医院抗菌药物年使用率高达74。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素,在美英等发达国家,医院的抗生素使用率仅为2225。中国的住院患者中,抗生素的使用率则高达70,其中外科患者几乎人人都用抗生素,比率高达97,而妇产科则长期以来都是抗生素滥用的重灾区。另据19952007年疾病分类调查,中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49,其中细菌感染性占全部疾病的1821,也就是说80以上属于滥用抗生素,每年有8万人因此死亡。这些数字使中国成为世界上滥用抗生素。在国外，无确切的用药指征，是绝对不会使用抗生素的，在国外使用抗生素必须采血化验并根据病情采集其他标本（如尿痰便）进行细菌培养和药敏试验，一般在一天内出具结果，如果在此期间必须使用抗生素，主管医生根据发病情况场所原因基础疾病推断可能的病原菌，针对病人的情况选择适当的抗生素，并在处方规定的位置注明尚无药敏试验结果，由药房严格审查后只能发一天的所需的药量，以后必须有药敏试验，但我国住院病人的药敏试验不到20必要时才进行药敏试验。32武汉地区抗生素使用情况随机抽样调查321武汉地区甲医院抗生素使用情况调查对甲医院信息管理系统提供的处方信息进行逐一审查,统计出每张处方的抗生素使用的种类、用法、用量、联合使用情况以及用药的合理性进行调查统计。甲医院各科室抗生素处方使用情况随机抽取5210张处方，其中抗生素处方共4058张,抗生素使用率为7777其中外科处方920张,占抗生素处方的22167内科806张,占抗生素处方的19186儿科718张,占抗生素处方的17169急诊科650张,占抗生素处方的16102妇产科557张,占抗生素处方的13173五官科407张,占抗生素处方的10103。抗生素应用种类及使用情况该院使用的抗生素中以头孢菌素类药物应用最多,其次依次为青霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类、硝基咪唑类、林可霉素类等（见表31）甲医院抗生素应用种类及使用情况表表31药物类别外科内科儿科急诊科妇产科五官科合计38230026025417620315752432002159816548969210170135125102101843头孢菌素类青酶素类喹诺酮类氨基糖苷类大环内酯类硝基咪唑类林可霉素抗真菌类其他类合计1228082607052466甲医院抗生素联合使用情况表表32类别使用一种抗生素使用两种抗生素使用三种抗生素使用四种抗生素（及以上）合计外科74616590920内科63416390806儿科56714650718急诊科540100100650妇产科44910080557五官科3159020407合计32517644304058甲医院各个科室预防用药和治疗用药比例表表33类别抗生素使用数预防用药数预防用药率治疗用药数治疗用药率外科92030232826186918内科80624530395616961儿科71817824795407521急诊科65026540763855924妇产科55722139673366033五官科40711227512957249合计40581323320627356739322武汉地区乙医院抗生素使用情况调查随机抽查乙医院内、外、妇、儿、五官科5个科室481位住院病人病案资料,其中384位使用抗生素，使用率为80，对其抗生素使用状况作回顾性调查查阅病人的性别、年龄、住院诊断、是否手术、治疗中抗生素关病情记录乙医院384位住院病人使用抗生素类别、联合用药情况及预防用药比例进行调查。95605448462833138353040363121038352032321517236221030321514556241085101219712209268167726695054908乙医院抗生素应用种类及使用情况表表34药物类别儿科外科内科妇产科五官科头孢菌素类1245795512青霉素类92751329喹诺酮类51925103氨基糖苷类0713122大环内酯类38733硝基咪唑类11215301林可霉素1815161抗真菌类45001其他类02501合计3513321015833乙医院各个科室抗生素联合使用情况表表35科室病人数使用一种抗生素使用两种抗生素使用三种抗生素使用四种抗生素及以上儿科2010550外科96482994内科1565157159五官科2191010妇产科91195970合计3841371603713乙医院预防和治疗用要情况表表36科别抗生素使用数预防用药数预防用药率治疗用药数治疗用药率儿科2042000168000外科90353889556111内科13253791279621五官科2063000147000妇产科85465412394588合计3479627672517233323武汉地区丙医院抗生素使用现状丙院病案室随机抽取2010年8月至2011年8月各科出院病人病历1680份,其中1387份病案中有使用抗生素的记录，使用率为8255，从三个方面即抗生素应用、联用及抗生素防治性用药情况进行回顾性统计分析。丙医院抗生素类别使用情况表表37药物类别内科外科儿科妇产科五官科头孢菌素类40424465156123青霉素类2041655712377喹诺酮类11255434467氨基糖苷类7560215623大环内酯类3221202112硝基咪唑类23221098林可霉素501131216抗真菌类111004其他类32014合计902581219420334丙医院各个科室抗生素联合使用情况表表38科室病人数使用一种抗生素使用二种抗生素使用三种抗生素使用四种抗生素（及以上）内科4961902061000外科375173189103儿科1143053252妇产科22864154162五官科1746656520合计13875236582037丙医院各个科室预防用药情况表表39科室用抗生素例数有感染指征例数（）预防用药例数（）内科496361（728）135（272）外科375204（544）171（456）儿科11482（719）32（281）妇产科22855（241）173（759）五官科17444（253）130（747）合计1387746（497）641（50333结果分析及讨论331抗生素使用率及联偏用率高的原因本次调查三家医院抗生素使用率分别为777780008255抗生素使用率高，都达到了70以上，用药情况由两种，适应症用药，不合理用药。由于不合理用药率高，导致抗生素使用率偏高。用药起点过高、频繁更换抗菌药物、用药疗程过长，诊断非感染性疾病，盲目使用抗生素。在临床治疗中，单纯病毒感染，闭合性骨折、软组织损伤、颈椎病、腰椎病等没有发生细菌感染时，使用抗生素。所有手术科室不论手术类别、术式、部位、创面大小等，全部要全身性预防性用药。医院缺乏临床药师,不能进行有效血药浓度监测临床缺乏细菌培养、药敏试验等辅助手段,导致用药不当或滥用临床医师缺乏对抗生素的适应证、用法、用量的了解,仅凭经验用药。针对此种情况，应该加强临床医师业务知识的培训,增强临床医师对抗生素不合理使用危害性的认识,建立督查机制只有制订并践行更加合理的用药原则,更加严格的用药制度,同时加强抗生素使用的监督与管理,才能不断提高抗生素药物合理使用的水平。332抗生素联合用药率偏高的原因三家医院抗生素两联用药率分别为235064833770抗生素三联用药率分别为1327691463，三加医院的联合用药率都偏高，目前，人们对抗生素的应用存在误区，认为抗生素的种类越多越好，能有效控制感染，抗生素广谱优于窄谱对药物的抗菌谱及不良反应认识不足临床缺乏细菌培养、药敏试验等辅助手段,导致用药不当或滥用临床医师缺乏对抗生素的适应证、用法、用量的了解,仅凭经验用药。抗生素联合应用可加重肾损害抗菌素在大剂量应用时均有产生肾毒性的可能，抗菌素过渡联合使用，不仅导致细菌的耐药性的产生，可以使抗菌素相关药物反应的发生概率增加。同类抗生素联合，由于抗菌谱重叠，不能明显提高疗效，但会导致耐药性增强，引发二重感染。333预防用药使用频率过高本次调查中三家医院预防性使用抗生素的比例分别是673927675030，特别是外科预防性用药过高32825440,由于所有手术科室不论手术类别、术式、部位、创面大小等,都会预防性用抗生素防止感染，预防用药档次过高，时间过长，手术科室预防用药十分普遍，为了确保病人术后安全，预防性使用康利必欣、达力哌坦，这种做法不仅无益，还会造成药品浪费，人体正常菌群失调，条件致病菌致病，产生难治性病例。抗生素的用量及用法与耐约性的产生呈正相关，在临床治疗过程中应加强管理，尽量针对病原菌用药，减少盲目使用；严格控制预防刚药调整抗生素的应用结构控制新型抗生素的应用。334头孢菌素使用率偏高主要原因可能与头孢菌素对临床常见感染性疾病的致病菌革兰阴性杆菌有效性及不良反应较少、药品价格较低有关。药物选择不当如对于轻、中度感染的患者使用第三代头孢菌素类抗生素如头孢曲松钠、头孢哌酮钠较为普遍,这样既浪费资源、又增加患者的经济负担、增加药源性疾病,易产生耐药菌株药物使用途径、用法不当如头孢菌素类药物属时间依赖性抗生素,其作用效果取决于细菌与药物接触时间,与药物浓度相关性不大,需一日24次给药才能达到有效血药浓度。4抗生素的合理使用41合理应用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有则。正常情况下，大多数新启用抗生素在若干年内都会因病菌产生耐药性而失去原有效力，然而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、各类药品之间相互关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍逐年上升势头。合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。没有一个固定方案可在不同情况下套用。42规范应用抗生素421注意联合用药指征能单一能控制的感染不联合用药，联合用药指征病因未明并危及生命的感染；单一药物不能控制的混合感染或严重感染易产生耐药性的感染抗菌药不易渗入部位的感染为减少毒性反应或增强疗效的必要联合目前，人们对抗生素的应用存在误区，认为抗生素的种类越多越好，能有效控制感染，抗生素广谱优于窄谱对药物的抗菌谱及不良反应认识不足422严格控制预防用药在我国预防用药泛滥，以致产生耐药或毒性反应对于病毒感染不用抗生素发热原因未明不易选用抗生素，因用后细菌不易检出且临床表现不典型，影响临床确诊延误治疗，必要时对患者的治疗用药的血液体液进行药物浓度监测，包括给药的剂量间隔时间给药途径，减小预防用药，降低不良反应耐药性的产生我国预防用药占抗生素使用的，术后预防应用达，门诊感染患者达，感冒就用抗生素，感冒患者使用抗生素，但是感冒是病毒感染，发热就用抗生素，把抗生素当成退烧药应用存在抗生素可预防感染等使用误区，造成抗生素的滥用但是国外对预防感染，要求强化过程控制，弱化药物预防在手术治疗护理各环节规范操作行为，减少感染机会例如手术准备，操作时无菌要求非常严格，监护非常细致，完善医疗用尽可能一次性的不能用一次性的，必须执行严格的消毒更换制度在进行手术预防感染用药时，根据手术的部位性质决定是否需要，若需要一般在术前两小时内开始给药，不超过，预防用药控制由药房负责。423建立完备的合理用药措施和监督体系建立完备的合理用药措施和监督体系，对医务人员进行合理的用药培训和指导，由政府监督，以医生为核心，动员社会各界力量参与进来，让每一个老百姓都知晓滥用抗生素的危害同时，建立微生物检测中心，让医生知道每一种抗生素的作用不良反应以及用药的多少，指导临床用药此外，还要建立药物信息系统，帮助患者正确选用药物和治疗方法对不按规范用药者加大处罚力度英国国家教育课程中加入抗生素，美国定期考试医生的抗菌药的知识，不及格者将停止处方权，医生为门诊病人开口服药抗生素处方时药量最多一周年月，我国执行抗生素限售令以来，收效甚微，在医院药店均可轻易购买抗生素抗生素是一把双刃剑，科学合理的应用造福人类，不恰当的用药危害人类健康，我国是抗生素应用大国，科学合理的使用是迫在眉睫需要解决的问题需要进行严格的科学的指导管理，我国不妨借鉴国外一些抗生素应用的一些管理办法指定切实可行的方案真正规范抗生素的应用杜绝抗生素的滥用。42抗生素的临床选择简要介绍首先要掌握抗生素的抗菌谱各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应，否则就无的放矢，既浪费钱财，又延误病情。根据致病菌的敏感度选择抗生素，其药敏试验情况肺炎克雷伯氏菌对氨苄青霉素、氨曲南和羧苄青霉素耐药率较高，分别为893、867和762；对氧氟沙星、泰能、舒普森敏感率最高，均为100；其次是头孢哌酮和丁胺卡那，敏感率均为968。金黄色葡萄球菌对交沙霉素、青霉素、复方新诺明、红霉素耐药率较高，分别为875，867，867，847；对万古霉素敏感率为100，对丁胺卡那的敏感率为818。铜绿假单胞菌对西力欣、先锋霉素号耐药率均为100，其次对氯霉素、卡那霉素的耐药率，分别为912、875；对环丙沙星、舒普森的敏感率最高，均为100，对丁胺卡那、头孢哌酮、复达欣的敏感率，分别为935、889、839。根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素。对于早期金葡球菌败血症，头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。分布不同的抗菌药物其分布特点亦不同，氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。有些药物对血脑屏障的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50100，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼、5氟胞嘧碇、甲硝唑等均属此类；抗菌药物可穿透血胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因、青霉素G、磺胺类、四环素类。因此妊娠期尽量避免应用氨基甙类抗生素，因为可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼受损。排泄在尿路感染时多种抗菌药物均可应用，但最好选择毒性小、使用方便、价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。红霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基甙类联合应用，等等。代谢多数抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形共同存在于体内，去乙酰头孢噻肟亦具抗菌活性。43抗生素的使用原则严格掌握适应症，凡属可用可不用者尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应，体内过程与疗效关系。发热原因不明者不宜采用抗生素。病毒性感染的疾病不用抗生素。尽量避免抗生素的外用（如皮肤）。严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可预防治疗风湿热病人，定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血性链球菌，防止风湿复发；风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素G或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生；感染灶切除时，依据病菌的敏感性而选用适当的抗生素；战伤或复合外伤后，采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽；结肠手术前采用新霉素等作肠道准备；严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染。44抗生素的联合应用联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。抗生素按作用性质可分为四类繁殖期杀菌剂有内酰胺类、先锋霉素类；静止期杀菌剂如氨基甙类、多粘菌素类；速效抑菌剂如四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；慢效抑菌剂如磺胺类。联合应用预期可能产生协同、累加、无关或拮抗作用。联合用药适应症混合感染；严重感染；抗感染药难以到达感染部位；抑制水解酶的细菌感染；需较长时间应用抗感染药，且细菌对其易致抗药的（如结核杆菌）。临床常见联合用药在病原菌及药敏情况不明时，可凭经验选用抗生素进行治疗，一旦药敏试验出结果后，根据药敏试验用抗生素。葡萄球菌感染败血症等严重感染时，有人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素如红霉素加氯霉素；红霉素加庆大霉素或卡那霉素。红霉素加利福平或杆菌肽；先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。肠杆菌感染因易耐药常采用氨基甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等）。绿脓杆菌感染多采用联合用药。临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。变形杆菌感染以卡那霉素或庆大霉素为基础，联合应用氨苄青霉素。草绿色链球菌性心内膜炎和肠球菌感染时用青霉素加链霉素效果很好。抗菌药的配伍青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此氨基甙类与内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。头孢类与青霉类相同，在溶液中稳定性低且易受PH值影响，严禁与酸性药物（如维生素C等）或碱性药物（如氨茶硷、碳酸氢钠等）配伍。青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时，宜将一次剂量的药物溶在100ML液体中，于051小时内滴完。某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加，如两种以上氨基甙类联合应用常导致耳毒性和肾毒性，神经肌肉阻滞增强，氨基甙类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；与强效利尿药联用，可使耳毒性增强，也可影响抗生素疗效。5结束语人类发现并应用抗生素是人类的一大革命，从此人类有了可以同死神进行抗争的一大武器，但是近年来，由于抗生素的滥用，使很多病原菌珠产生耐药性，并且新药研制速度赶不上病原菌珠产生耐药性的速度，长此这样下去，人类又会面临在没有抗生素使用的局面。因此，我们每个人都应了解滥用抗生素的危害性，学会正确使用抗生素。减少因不规范的使用或滥用而产生的不良反应，更好的发挥每一种抗生素的作用，保证每一个感染患者的救治疗效。6致谢毕业论文已经完成了，首先要感谢我的毕业论文导师秦凡老师，在他认真的指导和帮助下，我才能顺利的完成了我的毕业论文。从论文的选题到论文的完成，我经历了查阅大量文献资料、开题报告、任务书、外文文献翻译、论文工作日记、文献综述、论文初稿到完成，在这段时间里，秦老师都给予了我耐心的指导和无私的帮助。因此，在这里我向他表示诚挚的谢意。其次要感谢的是我的亲人和朋友们在我完成论文的过程中，给予我物质上的帮助和精神上的支持，这对我论文的顺利完成是非常重要的。同时，感谢所有任课老师和所有同学在这四年来给自己的指导和帮助，是他们教会了我专业知识，教会了我如何学习，教会了我如何做人。随着毕业论文写作的完成，我的大学生活也即将结束，我要感谢在我人生中最美丽的四年里出现并给予我无私帮助的所有人，我向你们致以最诚挚的谢意感谢你们7参考文献1郭冬梅我国抗感染药物市场现状分析J中国药房2004，1595285302柳丽新,杨洁简述滥用抗生素的危害J中国药学杂志2010，41853艾伟鹏规范抗生素使用原则，降低细菌耐药性中国药事2002，17（9）5955964贡爱群滥用抗生素的原因及危害黑龙江医药2009，33683705杨宝峰滥用抗生素的危害及控制策略哈尔滨医科大学校长、教授2004，6贾久满滥用抗生素的危害与控制唐山师范学院学报2003，25（5）58597周宏梅医院药师对防止抗菌药物滥用责无旁贷药事组织2004，13（7）558郭建莉滥用抗生素的危害天津市津南区武警指挥学院门诊部2009，18（11）139黄丽英滥用抗生素的后果及其使用的伦理原则医学与社会2003，16（5）525310王萍,朱琦抗生素临床滥用的危害及其预防工企医刊2009，16（4）104105工作总结财务处长个人工作总结工作总结财务处长个人工作总结工作总结财务处长个人工作总结（范文）工作总结财务处长个人工作总结200907061152财务处长个人工作总结光阴似箭、岁月如梭，转眼之间一年过去了，新的一年已经开始，工作总结财务处长个人工作总结。回顾一年来的工作，我处在局党组和局长的正确领导下，在各兄弟处室和同志们的大力支持和积极配合下，全处上下团结奋进，开拓创新，圆满地完成了全年的各项工作任务。现将主要情况汇报如下一、加强政治业务学习，努力提高自身素质。我深知作为财务处长，肩负的任务繁重，责任重大。为了不辜负领导的重托和大家的信任，更好的履行好职责，就必须不断的学习。因此我始终把学习放在重要位置。一是认真学习党的十六大和十六届三中全会精神，特别是重点研读了胡锦涛总书记在三个代表重要思想理论研讨会上的讲话。通过认真研读、冷静思考，使我充分理解了三个代表重要思想是我们党立党之本、执政之基、力量之源的深刻内涵；深刻认识了发展是执政兴国第一要务的精神实质。也使自己的理论水平、思想觉悟和用三个代表指导工作的能力有了明显提高和进步。二是加强业务知识的学习。财务工作是一项专业性很强的工作，特别是近几年来预算体制改革，新政策、新规定不断出台。为了充分将工作做好，我除了积极组织处室同志们及时认真的学习国家和、市新出台的有关财经、财务方面的政策、法规外，还利用业余时间自学了计算机操作、英语等方面的知识，并通过了全国会计师资格考试，提高了自身的业务素质，为做好本职工作奠定了坚实的基础。二、加大对收缴费工作的管理力度，系统收入实现稳中有增。收费是事业经费的重要来源，加强对收缴费工作的管理，事关事业的生存和发展。为此，我们在财务工作中始终把收费作为压倒一切的头等大事来抓，正确运用各种财务手段，不断提高聚财、理财水平。今年在遭受了非典影响，收费环境极为不利的严峻形势下，进一步树立了增收补缺口，超收保平衡的思想，重点做了三个方面的工作一是完善激励机制。年初，我们在认真研究上级有关文件精神的基础上，组织制订了局关于执法办案经费管理的暂行办法，进一步明确了对执法办案有功人员的奖励政策，极大地调动了一线执法办案人员的积极性；二是理顺局与局、分局的财务关系。我们在认真调查研究的基础上，重新修订了市局关于加强财务收支管理的暂行办法，进一步明确了局与局、分局核定收支、分类管理、超奖短罚的财务体制，有效的调动了局、分局和基层收费单位增收节支的积极性，工作总结工作总结财务处长个人工作总结。三是加强对收缴费工作的督导，定期通报各局、分局收缴费完成情况，为领导决策提供第一手资料。一年来，在经受了非典影响及国家政策规定非典期间减免行政事业性收费的严峻形势下，经过系统上下广大干部职工的共同努力，全系统共完成各项收入万元，完成年度预算收入的,超额完成年度预算收入万元，再创历史最高水平。其中行政性收费完成万元，完成年度预算收入的，超额完成年度预算收入万元；罚没收入完成万元，完成年度预算收入的，超额完成年度预算收入万元,比上年同期增加万元，增长。三、合理安排收支预算，切实有效地保证资金供应。财务收支预算是单位完成各项工作任务，实现事业发展和工作正常运转的重要保证，也是单位财务工作的基本依据。因此，认真做好全市系统和局机关的收支预算具有十分重要的意义。为此，在2004年的预算编报工作中，我们高度重视，在认真总结前几年预算编报经验的基础上，根据系统和机关的发展实际，紧紧围绕预算体制改革的各项举措，大胆探索新的工作思路，并在改革中调整，在调整中完善，逐步探索出一条在稳定中求发展，在发展中求创新的部门预算改革的新思路。经过系统上下广大财会人员和我处全体同志及机关各处室同志的积极配合，共同努力，我市的预算编报工作受到局的充分肯定和高度评价，并为全工商系统争得预算编报第一的好成绩做出了极大的贡献。同时，由于我们的预算编报的比较科学合理，为我们的收入上缴后，能够顺利