肝胆肠外科患者术前营养风险筛查及临床结局的研究

学校代码10533密级硕士学位论文肝胆肠外科患者术前营养风险筛查及临床结局的研究STUDYONTHENUTRITIONRISKSCREENINGANDCLINICALOUTCOMESINPREOPERATIONALPATIENTSWITHHEPATOBILIARYANDINTESTINALDISEASES作者姓名卜冬梅学科专业公共卫生硕士H研究方向营养与食品卫生学学院系、所公共卫生学院指导教师林茜副教授副指导教师龚连生教授论文答辩日期丝二Z答辩委员会主中南大学2014年5月万方数据学位论文原创性声明本人郑重声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得中南大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我共同工作的同志对本研究所作的贡献均己在论文中作了明确的说明。申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。作者签名L查塑日期年一月一日学位论文版权使用授权书本学位论文作者和指导教师完全了解中南大学有关保留、使用学位论文的规定即学校有权保留并向国家有关部门或机构送交学位论文的复印件和电子版；本人允许本学位论文被查阅和借阅；学校可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用复印、缩印或其它手段保存和汇编本学位论文。保密论文待解密后适应本声明。作者签名L垒鱼导师签名日期年一月一日万方数据肝胆肠外科患者术前营养风险筛查及临床结局的研究摘要目的应用临床营养风险筛查WST4272013对肝胆肠外科患者进行术前营养风险筛查，了解肝胆肠外科患者术前营养风险的发生率，分析术前存在营养风险对术后临床结局的影响，并调查营养支持应用现状，为营养风险筛查在肝胆肠外科的临床应用提供依据。方法选择肝胆肠外科2013年7月2014年3月的住院患者214例，应用国家卫计委发布的临床营养风险筛查WST4272013对其进行营养风险筛查，采用自行设计的肝胆肠住院患者临床资料调查登记表记录患者一般资料、实验室生化指标检测结果、术后并发症发生情况、住院时间、住院费用及术后营养支持等信息。结果L、本次调查共纳入214例肝胆肠外科患者，术前营养风险发生率为533114例。肝胆肠癌症患者的营养风险发生率明显高于其他肝胆疾病患者595VS333，C210692，P0001。2、186例手术患者中，术前有营养风险的患者术后血清白蛋白、血红蛋白均低于术前无营养风险的患者，差异有统计学意义仁2225，P0027；T2407，P0017；术前有营养风险的患者术后并发症的发生率较无营养风险患者高，差异有统计学意义455VS115，Z226563，P5或入院前一周进食量减少2550，为轻度营养状况受损，评1分；二个月内体重下降5或入院前一周进食量减少5175，为中度营养状况受损，评2分；身高体重指数BODYMASSINDEX，BMI5或入院前一周进食量减少76及以上为重度营养状况受损，评3分。2疾病严重程度评分1分髋骨折、慢性疾病急性发作或有并发症、慢性阻塞性肺病、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般恶性肿瘤患者；2分腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤；3分颅脑损伤、骨髓移植、APACHEII评万方数据分大于10分的ICU患者。3年龄评分年龄70岁，评1分。每项评分内容的最后得分为该项最高评分分值。2252结果判断临床营养筛查总分O分7分为上述三项评分相加之和，即营养状况受损评分疾病严重程度评分年龄评分。若临床营养筛查总分3分，表明有营养风险，应结合患者的临床状况，制定营养支持治疗计划。226营养支持本研究中是否采用营养支持是由患者的主治医生决定的，而不是随机决定或是由研究人员决定。我们按照美国胃肠协会的标准来严格限定本研究中营养支持的定义，对不符合下述要求的营养支持，均不纳入营养支持队列研究。肠外营养PN参考美国胃肠协会和中华医学会临床诊疗指南的意见，将经胃肠外途径给予糖脂肪和氨基酸，非蛋白热卡15KCALKGD不超过30，氨基酸089KGD，连续应用528天间隔不超过48H为接受肠外营养支持口。肠内营养经胃肠途径口服或管饲给予工业化肠内营养制剂，热卡15KCALKGD不超过30，蛋白质19KGD，连续应用528天间隔不超过48H为接受肠内营养支持【22。营养支持患者单独应用符合以上要求的肠外营养或肠内营养，或肠外肠内营养联合应用。如患者同时摄取普通膳食，则通过肠外或肠内营养支持提供的能量需80的总能量。23数据的录入与分析采用EPIDATA31软件建立数据库，双人双次录入所有数据，经EPIDATA31进行逻辑检查与校对。采用SPSS200统计软件包，进行一般性统计描述最大值、最小值、均数、标准差、频数、百分比率。单因素统计推断分析采用卡方检验或独立样本T检验、方差分析进一步组间两两比较应用LSD或DUNNUTTT3。多因素统计推断分析采用多元逐步回归分析。均采用双侧检验，检验水准CT005，如无特殊说明，所有P值均取双侧概率。万方数据24质量控制调查员在进行调查前接受统一培训，正确掌握住院患者营养风险筛查的方法。为保证调查的准确性和精确性，于2013年5月6月进行了预调查，并根据调查结果对问卷进行修改与调整。调查中，由研究者本人进行资料收集，并对患者的疑问进行解释说明。进行人体测量的工具，为统一型号的标准测量工具。在问卷收集过程中，及时进行查漏补遗。万方数据第三章结果31调查对象的一般情况本次研究期间纳入符合入选标准的患者共计214名，住院期间无死亡病例，其中男性124例579，女性90例421；患者年龄范围为2080岁，平均年龄543122岁，其中60岁以上老年人73例341；调查对象大多来自于农村，有166例776；教育程度为小学及以下的有90例421，教育程度为初中的有71例332，教育程度为高中及以上的有53例247；住院费用支付类型为自费的有2例09，费用支付类型为新型农村合作医疗的有155例724，费用支付类型为其他医疗保险的有57例217。调查对象一般情况见表31。表31调查对象的一般情况N，万方数据32调查对象入院后基本情况及术前营养风险评估321入院疾病诊断分布情况调查对象的入院疾病诊断分布见表32，其中诊断为肝癌、肝硬化患者有47例，占220，其中有7例肝癌患者合并有肝硬化；胆管癌、胆囊癌患者有38例，占178，结肠癌患者有36例，占168，直肠癌患者有42例，占196，其他肝胆良性疾病患者包括胆石症、肝脓肿、肝血管瘤有51例，占238。表32调查对象入院疾病诊断分布情况N，由上表可以看出，本次纳入病例中以肝胆肠恶性疾病患者多见占762。322入院体格测量及生化指标测定情况214例患者入院后24TJ、时内均进行体格测量和生化指标测定，平均BMI为22O30，血清白蛋白388549L，血红蛋白12122119L，总淋巴细胞计数1607109L。血清白蛋白大于或等于3分者有114例，营养风险发生率为533。肝胆肠癌症患者的营养风险发生率明显高于其他肝胆疾病患者595VS333，X2LO692，PO001。对营养状态受损状态评分中的体重下降及进食状态进一步分析，结果显示，有399的肝胆肠癌症患者在近13个月内出现体重下降5，高于其他肝胆疾病患者235；有503肝胆肠癌症患者在近一周内饮食减少25高于其他肝胆疾病患者275。肝胆肠癌症患者比其他肝胆疾病患者更容易出现体重下降及饮食减少的现象。一吲赢近13月内体重无下降一近3月内体重F降50O嘲近2月内体重下降50O曩近1月内体重下降50O或近3月内体重下降150O图31患者手术8G陬S营养状态受损一体重下降情况瓴24945，PO176万方数据盛熟近周进食鞋尢交化近。髑进食量减少250O500O甜近J习进食毓减少5IOO750O嚣近一心进食量减少750O以I1虱32患者手术前NRS营养状态受损一进食情况C29706，卢002133患者术后情况331术后体格测量及生化指标测定本次调查中，有28例患者因手术风险大或者经济条件差等原因放弃手术治疗，最终有186侈0患者实施手术，所有手术患者术后48D,时内进行生化指标测定，术后第七天进行体重测量，结果详见表36、表37。术后患者低蛋白血症有140例753，其中男性8L例771，女性58例716；贫血有12800688，其中男性60例571，女性68例84O；体重指数13即有营养风险的患者术后血清白蛋白、血红蛋白水平均低于暂无营养风险NRS005，两组患者贫血的构成比，差异有统计学意义C27943，PO007。万方数据壅二皇垄星生垡塑握笙墨区曼旦营养风险评分TPNRS_3N99NRS5，有503近一周内饮食减少25。癌症患者常常由于肿瘤的毒素作用而感到食欲欠佳，加上癌细胞无限制、无止境地增生，使患者体内的营养物质被大量消耗；同时癌细胞还可转移到全身各处生长繁殖，导致人体消瘦、无力。从本次研究结果，我们也发现肝胆肠癌症患者的营养风险发生率明显高于其他肝胆疾病患者595VS333，X210692，P0001。分析原因可能有两个方面的因素，一是肝胆肿瘤患者因为肝细胞受损，胆道发生梗阻，蛋白质、脂肪、维生素的代谢发生障碍，胆汁的生成、分泌和代谢受到影响，患者的食欲减退，部分患者可伴有恶心、呕吐等症状，进食及营养素的消化吸收均受阻，因而肝胆肿瘤患者在入院时就存在营养状态下降的情况。二是肠道肿瘤患者术前需行肠镜检查，在饮食上有特殊要求，医源性因素导致摄入减少；再者，癌肿侵犯致肠管狭窄，造成肠管部分发生梗阻，大便排出不畅，很多患者只能靠流质饮食来减少排便，缓解腹胀。由此可见，肝胆肠癌症患者比其他肝胆疾病患者更容易出现体重下降及饮食减少的现象。44营养风险与术后生化指标的关系在本次调查中，有28例患者因手术风险大或者经济条件差等原因放弃手术治疗，最终有186例患者实施手术，所有手术患者术后48小时内进行生化指标测定，术后第七天进行体重测量，检测结果显示，患者在术后营养状态下降，术前血清白蛋白水平正常者中有699107例在术后表现出低蛋白血症；术前血红蛋白水平正常者有45860例在术后出现贫血；术前BMI185者有9616例在术后发展为低体重。一方面，患者在手术过程中已经有不同程度的出血，加上手术的打击，机体容易出现合成代谢减少，分解代谢增加。而大多数术后患者通常要等到胃肠道功能恢复后才开始经口进食，并要求饮食从流质一半流质一固体进行过渡，易出现能量及各种营养素的摄入不足。另一方面，术后48小时内患者大多处于卧床休息状态，活动量减少，严重影响了胃肠道功能恢复和营养物质吸收。因此，应及时了解患者围手术期营养状态的变化，并针对造成营养状态下降的原因，及时采取合理的营养干预和医疗护理措施，以改善住院患者的营养状态。我们进一步将术后生化指标与NRS评分做了统计分析，结果发现术后生化指标值随营养状态的恶化呈下降趋势，术前NRS，3即有营养风险的患者术后血清白蛋白、血红蛋白均低于术前NRS10分口小结疾病评分分L5。2营养状况受损评分1521人体测量身高经过校正的标尺，校正至01CM一M免鞋万方数据体重经过校正的体重计，校正至01KGKG空腹、仅着病房衣服、免鞋体质指数BMIKGM2若BMI185，0分小计分1522体重状况患者是否存在下列情况，如有，请在相应情况前的方框中打勾近期1个月3个月体重是否下降口是，体重下降埏口否跳至1523题体重减轻5是在口3个月内1分口2个月内2分口1个月内3分小计分1523进食状况询问患者是否存在下列情况，如有，请在相应情况前的方框中打勾一周内进食量是否减少口是口否跳至153题如果减少，较从前减少口763分75回答几乎没怎么吃东西。小计分小结营养状态受损评分取上述3个小计评分中最高值分153年龄评分口年龄70岁1分口年龄30有营养风险，应结合患者的临床状况，制定营养支持治疗计划。口总分30目前没有营养风险，应每周重复进行筛查。四、手术及术后情况17手术日期月日18手术方式19肿瘤TNM分期20术后诊断21手术后转入ICU口是口否跳至28题22天后由ICU转入病房23术后并发症情况可多选踟切口感染腹腔感染口胃肠道感染口泌尿系统感染口肺部感染口术后出血口肠道梗阻口其他24术后第七天所测体重KG25术后生化指标测定结果总淋巴细胞计数水108L血清白蛋白GL血红蛋白GL总胆固醇MMOLL26出院日期年月日27其他万方数据亟堂焦I金塞绽述综述肝胆疾病患者的营养风险筛查卜冬梅综述，林茜校对【摘要】肝胆疾病患者常常面临着一定的营养风险，风险的高低直接影响患者的预后。通过营养风险筛查，判断其是否需要营养干预，并根据筛查的结果提供合理的营养支持。目前临床上使用的方法有多种，但尚缺乏公认的用于肝胆疾病患者的营养风险筛查工具，本文评价和比较了常用的复合指标营养风险筛查工具，并重点介绍了欧洲营养风险筛查NRS2002。【关键词】肝胆疾病营养风险营养风险筛查营养支持肝胆疾病，是一系列常见的累及肝脏和胆道的慢性疾病，主要包括病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、胆石症、胆管癌、胆囊癌等。肝胆疾病具有病种多、病情易反复、流行广泛的特点。2013年WHO的数据显示，四型肝炎甲肝、乙肝、丙肝、戊肝每年的感染人数分别为140万、240，000万、150，000万和20，000万N叫1。在我国，病毒性肝炎居于2012年度法定报告传染病发病人数第一位、死亡数第四位阎。肝硬化作为内科常见疾病和主要死因之一，占我国内科总住院人数的43142陆1。我国是肝癌大国，肝癌在性别合计的中国人口标化发病率为139910万，居全国恶性肿瘤第四位口1。美国癌症研究协会数据显示，在2013年美国肝癌和胆管癌发病人数为30，640，占癌症新发病例数的18；病死人数为21，670，占癌症病死率的37，而每年胆囊癌的新发病例数达2，000到3，000人阳1。我国胆石症的患病率为5975旧1。肝胆疾病以其高发病率和死亡率严重威胁着人们的生存质量。肝胆疾病患者常面对一定的营养风险，风险的高低直接关系到患者的预后情况。营养支持是肝胆疾病的重要辅助治疗手段，对于促进患者的治疗与恢复非常必要，本文对肝胆疾病患者的营养风险及其筛查工具作以下综述。L、肝胆疾病患者营养风险的影响因素肝脏是人体最大的腺体器官，食物中的糖、蛋白质、脂肪及多种维生素的代谢均需肝脏参与；胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能，胆汁可乳化脂肪并协助脂肪和脂溶性维生素的吸收。各种原因引起的肝脏和胆道系统功能障碍，如病毒性肝炎、肝硬化、肝内外胆管结石、肝胆系统肿瘤等，都会导致机体出现能量及多种营养素的代谢障碍。翟茂东等对411例肝胆胰住院患者的研究发现，肝癌患者的营养风险发生率为593，胆管癌为32ON引。此外，也有研究表明，急性肝炎患者中有2030存在营养不良现象；慢性肝病患者中50万方数据为蛋白质热量营养不良；有5070的梗阻性黄疸患者合并营养不良；而80100的肝硬化患者处于临床营养不良的危险之中，其中80的病人为蛋白质和或热量营养不良口H2。肝胆疾病患者机体的营养物质代谢变化主要表现为脂肪和脂溶性维生素的消化吸收障碍以及蛋白质的负氮平衡，这些物质代谢的变化常常引起机体的营养不良，主要表现为以下几个方面11脂肪和脂溶性维生素的消化吸收障碍肝胆疾病患者由于肝功能受损，胆汁分泌减少，肝内胆汁排出受阻，甘油三酯、磷脂和胆固醇的合成减少，导致肝内脂质代谢紊乱。肝降解胆固醇的功能减弱，胆汁酸生成减少，削弱了胆汁酸乳化脂肪的作用，从而影响了脂肪和脂溶性维生素的消化和吸收。而当发生肝损害或胆管阻塞时，患者往往伴有腹痛、腹胀、发热、恶心呕吐不适症状，引起食欲下降、进食减少。患者消化吸收功能紊乱、体内肝糖原储备下降和供能不足，最终导致患者出现营养不良。12蛋白质的负氮平衡肝细胞的一个重要功能是合成与分泌血浆蛋白质。肝功能发生障碍时，蛋白质代谢呈现高分解、高代谢状态，且分解速率大于合成速率，使机体的蛋白质代谢处于负平衡状态。肝脏是唯一能分解所有氨基酸的器官，肝功能障碍如肝硬化时氨基酸代谢异常，肝内支链氨基酸脱羧酶活力下降，使支链氨基酸在肝脏中无法进行脱羧代谢而只能在外周组织中通过转氨基作用被分解消耗，严重影响了机体的生理功能，导致患者出现一系列的营养不良症状。2002年美国肠内肠外营养学会HNERICANSOCIETYFORPARENTERALANDENTERALNUTRITION，ASPEN制定的“成人和儿童肠内肠外营养支持使用指导原则”中认为，在肝病病人中蛋白质热量营养不良PROTEINCALORIEMALNUTRITION，PCM和营养缺乏是很常见的，肝硬化病人中PCM的发生率为2787，这些术前存在的营养不良、低蛋白血症可能导致肝脏切除术后患者出血量增加、重症监护时间延长和切口愈合不良、感染等并发症发生率增高N3|。2、肝胆疾病患者的营养风险和营养支持由于肝功能减退所致合成蛋白质的能力下降、消化吸收障碍以及能量代谢异常，营养不良在肝硬化患者中很常见，而营养不良又会进一步加重肝功能损害，使患者对手术的耐受性下降，术中及术后的死亡率和并发症发生率升高N4|。营养不良是梗阻性黄疸患者手术后并发症发生率和病死率增高的重要因素之一N51。魏娜等人N剜的研究表明，有405的老年胆囊炎病人存在营养风险，存在营养风险的病人术后并发症发生率高于无营养风险病人P005。JUSTINASAMN73对114，703例肝硬化住院患者进行回顾性研究显示，营养不良的肝硬化患者在院死万方数据亡率是营养正常者的2倍，住院时间显著延长、住院费用明显增加。ALBERINOF等人N鲫对212例接受连续2年临床随访的肝硬化患者的研究发现，营养不良的严重程度直接关系到患者的存活率，中重度营养不良患者的2年存活率远低于营养正常患者。何洁依等人N蜘对80例肝硬化肝移植患者术前进行营养评价及CHILD分级，观察术后不同营养状况患者各项指标恢复情况，发现无营养不良者术后并发症发生率为167，中度营养不良者为50，重度营养不良者为538。此项研究中7例死亡病例均属中度以上营养不良，CHILD分级均为C级。肝硬化患者术前是否发生营养不良及其程度，是患者肝移植术后并发症的发生率、死亡率及术后的恢复的重要影响因素，给予有营养风险患者适当的营养支持可改善临床结局业。贾尚琼等人心妇发现，通过对60例有营养风险的肝胆管结石病患者采取术前预防性肠外营养支持，有效地预防了术后并发症，减少了死亡率肝功能损害并促进了术后恢复。FAN等人雎21采用随机对照方法研究发现，术前和术后各进行1周的静脉营养支持可以显著降低肝癌合并肝硬化病人肝切除手术后并发症的发生率。手术治疗作为肝胆疾病最主要及最有效的方法，术后患者在一段时间内处于应激状态，机体的分解代谢增加，氨基酸的糖异生增快，而机体对外源性氨基酸和葡萄糖的代谢功能受限，以上特点限制了术后营养支持的效果，使其不能纠正术后的净分解代谢。因此，临床医师应加强对肝胆疾病患者的营养评估，充分了解肝胆系统与营养物质代谢的关系，并根据疾病的不同特点，给予合理的营养支持，可显著降低患者营养不良的发生率，改善预后和生存率。3、NRS2002在肝胆疾病患者营养风险筛查中的应用从1970年初至今，临床上曾应用过多种营养评估工具，常见的有主观综合性营养评估SUBJECTIVEGLOBALASSESSMENT，SGA、营养风险指数THENUTRITIONRISKINDEX，NRI和简易营养评估MININUTRITIONALASSESSMENT，MNA。但研究显示，SGA应用于肝脏疾病患者的营养不良筛查时，敏感性较低；而NRI缺乏临床随机对照研究基础，其评价结果也与感染率无关心3；MNA更适用于老年患者，在成年人营养风险评估时，易出现假阳性乜41。目前被临床营养学者最为认同的营养评估工具是NRS2002NUTRITIONALRISKSCREENING。NRS2002旧副是欧洲肠外肠内营养学会ESPEN2003年推荐使用于住院患者的营养筛查工具，它是第一个以128项随机对照研究作为循证医学基础的营养筛查工具，有较好的信度和效度，已被ESPEN推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具瞳6|。其总评分为三个部分，即疾病严重程度、营养状况受损和年龄的评分之和。其中营养状况受损部分包括三方面的内容根据人体测量身高体重算出体质指数BMI；近13个月体重变化情况近一周内进食情况。若总分3分，则说明目前存在营养风险，应结合患者的临床状况，制定营养支持治疗计划；若总分3分，万方数据则表明目前没有营养风险，应每周重复进行筛查。对不能确切测量身高体重如卧床、严重水肿或胸腹腔积液的部分患者，无法得到可靠的BMI数据，则考虑应用血清白蛋白水平30GL来评估这部分患者是否存在营养不良。应该注意的是，NRS2002不适用于年龄在18岁以下，90岁以上，住院不过夜，次日8时前行手术，神志不清的患者。NRS2002突出的优点是客观、简便易行、无创、费用低、患者的配合程度高，并有良好的预测效度，能前瞻性地判断病人的营养状态变化，为合理的营养支持提供有力依据乜7|。程艳爽等心鄙的研究发现，梗阻性黄疸病人术前具有较高的营养不良风险，适宜采用NRS2002进行营养筛查，并制订出合理的营养支持计划，以减少医疗资源的浪费和感染并发症的发生率。中华医学会诊疗指南中推荐应用NRS2002对肝病等患者进行营养风险筛查。NRS2002在应用过程中也存在不足，当患者卧床无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体重测量结果，以及意识不清无法回答问题时，该工具的使用将受到限制。同时NRS2002包含的疾病种类有限，概念较笼统，根据筛查表有时无法给出确切的疾病评分，以NRS3分作为营养支持的指征不一定适用于所有的普外疾病。4、结语综上所述，肝胆疾病患者由于肝功能减退，导致机体营养物质代谢紊乱，若患者术前存在营养风险，将严重影响术后的恢复。通过对肝胆疾病患者进行合理的营养风险筛查，可以判断患者是否存在营养风险，以及风险的大小，便于指导临床提供合理的营养支持，从而提高患者的手术耐受力，减少术后并发症的发生，缩短住院时间，减轻病人的经济负担。NRS2002可预测住院患者临床结局和营养支持效果，是一个具有高灵敏度和高特异度的营养风险评估工具。针对肝胆疾病患者，采用NRS2002及时进行营养风险评估，可有效制定营养支持计划，改善患者营养状况和临床结局。参考文献【1WHOHEPATITISAEBOLHTTPWWWWHOINTMEDIACEMREFACTSHEETSFS328ENINDEXHTML【2WHOHEPATITISBEBOLHTTPWWWWHOINTMEDIACENTREFACTSHEETSFS204ENINDEXHTML【3WHOHEPATITISCEBOLHTTPWWWWHOINTMEDIACENTREFACTSHEETSFSL64ENINDEXHTML【4WHOHEPATITISEEBOLHTTPWWWWHOINTMEDIACENTREFACTSHEETSFS280ENINDEXHTML5】中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2012年度全国发病传染病疫情概36万方数据况EBOLHTTPWWWMOHGOVCNWSBPYQXX201303F02D91321F524A66A9DF357A53BDOCF0SHTML【6尤黎明内科护理学M第三版北京人民卫生出版社，2002228【711垂1家癌症中心，卫生部疾病预防控制局2011中国肿瘤登记年报0VI北京军事科学出版社，201226【8HOWLADERN，NOONEAM，KRAPCHOM，GARSHELLJ，NEYMANN，ALTEKRUSESF,KOSARYCL，YUM，RUHLJ，TATALOVICHZ，CHOH，MARIOROA，LEWISDR，CHENHS，FEUEREJ，CRONINKAEDSSEERCANCERSTATISTICSREVIEW,19752010，NMIONALCANCERINSTITUTEBETHESDA，MD，HTTPSEERCANCERGOVCSR1975_2010，BASEDONNOVEMBER2012SEERDATASUBMISSION，POSTEDTOTHESEERWEBSITE，APRIL20139】朱永湘，范建高，李锐，等上海市成人胆石症患病率及危险因素的流行病学调查J】临床肝胆病杂志，2010，266646650【1O】翟茂东，杨俊，贾震易，等肝胆胰外科患者营养风险筛查与临床结局分析【J】肝胆胰外科杂志，2012，243179182【L1FOSCHID，CAVAGNAG，CALLIONIF，ETALHYPERALIMENTATIONOFJAUNDICEDPATIENTSONPERCUTANEOUSTRANSHEPATICBILIARYDRAINAGEJBRJSURG，1986，739716【12MORIWAKIH，TAJIKAM，MIWAY，ETA1NUTRITIONALPHARMACOTHERAPYOFCHRONICLIVERDISEASEFROMSUPPORTOFLIVERFAILURETOPREVENTIONOFLIVERCANCERJGASTROENTEROL，2000，35121317【13ASPENBOARDOFDIRECTORSANDTHECLINICALGUIDELINESTASKFORCEGUIDELINESFORTHEUSEOFPARENTERALANDENTERALNUTRITIONINADULTANDPEDIATRICPATIENTSJ】JPEN，2002，261LSA【14】MANUELAMERLI，OLIVIERORIGGIO，LEONARDDALLY，ETA1DOESMALNUTRITIONAFFECTSURVIVALINCIRRHOSISJ】HEPATOLOGY，1996，23510411046【15PADILLOFJ，ANDICOBERRYB，MUNTANEJ，ETA1FACTORSPREDICTINGNUTRITIONALDERANGEMENTSINPATIENTSWITHOBSTRUCTIVEJWORLDJSURG，2001，254413【16】魏娜，王春梅老年胆囊炎病人的营养风险筛查研究川护理研究，20101412401241【17JUSTINASAMANDGEOFFREYCNGUYENPROTEINCALORIEMALNUTRITIONASAPROGNOSTICINDICATOROFMORTALITYAMONGPATIENTSHOSPITALIZEDWITHCIRRHOSISANDPORTALHYPERTENSIONJLIVERINTERNATIONAL，2009，299“13961402【18ALBERINOF，GATTAA，AMODIOP，ETA1NUTRITIONANDSURVIVALINPATIEMSWITH37万方数据LIVERCIRRHOSISJ】NUTRITION，2001，176445450【19】何洁依，谢勇，陈蓉，等肝硬化肝移植患者营养状况的调查J】同济大学学报医学版，2008，2904128131【20】侯纯生，徐智胆道疾病病人围手术期的营养支持J腹部外科，2007，2027475【2L】贾尚琼，何培生，李冠华，等术前肠外营养对有营养风险的肝胆管结石病患者预后的影响J】现代生物医学进展，2013，131529472950【22FANST，LOCM，LAIECS，ETA1PERIOPERATIVENUTRITIONALSUPPORTINPATIENTSUNDERGOINGHEPATECTOMYFORHEPATOCELLULARCARCINOMAJNENGJMED，1994，331231547【23】TANIGUCHIE，KAWAGUCHIT，