小剂量促肾上腺皮质激素刺激实验在危重病患儿肾上腺功能评估中的作用（可编辑）

小剂量促肾上腺皮质激素刺激实验在危重病患儿肾上腺功能评估中的作用生堡急趁医堂盘查生旦筮鲞筮翅鱼垦坐强丛鲤丛,丛呈。塑儿科急救小剂量促肾上腺皮质激素刺激实验在危重病患儿肾上腺功能评估中的作用周益平张育才戎群芳徐梁崔云朱艳【摘要】目的探讨小剂量斗昏/促肾上腺皮质激素刺激实验在儿童危重症相天性肾上腺皮质功能障碍评估中的意义。方法对收入上海交通大学附属儿童医院儿童重症监护病房患儿内测定血液基础皮质醇后,静脉注射斗,后测定刺激后血液皮质醇水平,根据瓦和皮质醇增值一判断肾上腺功能,以斗或一为判断肾上腺功能障碍标准。结果例患儿中。严重感染例,非感染重症患儿例,大手术患儿例。总病死率为/。发生率/,其中重症感染组、非感染重症组、大手术组患儿发生率分别是、和,差异无统计学意义。重症感染组、非感染重症组、大手术组、和分别为斗/、阻、扯/和斗/、/、斗/,组差异无统计学意义。组和正常皮质醇反应组患儿病死率分别足和。和。水乎与儿童危重病例评分有关。结论危重症患儿存在肾上腺功能障碍,发生率较高,小剂量刺激实验可以作为肾上腺功能功能判断的依据。本研究未发现危重病患儿与病死率的显著相父性。【关键词】危重病肾上腺功能障碍危重病相关性肾上腺皮质功能障碍刺激实验儿童,扣,。,【】斗吕/“/瓦斗/。/,/,/扯/,斗/。斗/,/,作者单位上海,上海交通大学附属儿童医院重疵医学科,上海交通大学儿科危重病研究所周益平现在江苏省常州市第一人民医院儿科通信作者张育才。万方数据生垡急堡医芏盘盔生旦筮鲞筮期匦垦堕垡丛旦盟垫,堕斗,阻昏/,。瓦,【】重症感染、感染性休克以及创伤等危重病患者发生个或个以上系统或器官功能障碍/衰竭。重的机体应激反应中,糖皮质激素在调节血症感染定义参照年国际儿科脓毒症会议及管张力和维护血液循环状态等方面起重要作用。年严重脓毒症与脓毒症休克指南儿科部分盯“】。年美国危重病学会提出了危重症相关性糖皮重大手术足指全身麻醉下完成的颅脑、胸腹部手术,质激素障碍且术中可能出现生命体征不稳定,术后需要特别监,的概念,包括肾上腺皮质护的患者。病情评估同时采用/危重病例评分激素相对不足和外周器官组织对皮质激素抵抗两方,和儿童死亡危面,即尽管应激状态下血液中皮质醇水平可能升险因素,高,但仍处于细胞水平的皮质醇功能不足状态,最一评估。剔除标准为免疫缺陷性疾病,原发性终造成组织损伤、器官功能障碍。概念深化肾上腺疾病患者,患者最近个月以内使用过激素了原有相对性肾上腺功能障碍或类似药物,血浆白蛋白/。,患者分层研究,包括重症患者实验方法及肾上腺功能判断皮质功能不全、外周组织皮质激素抵抗及使用患儿入后内,血液制品血浆、白方案等。成人危重病合并患者使用氢化可的蛋白、浓缩红细胞等、使用前取静脉血,松有助改善循环状态、提高存活率。测定基础皮质醇浓度死,然后静脉注射促肾上腺皮质激素刺激实验是危重上海市第一生化药业有限公司,国药准字。年病患者肾上腺功能判断的基本方法“/,注射后再次抽等首次报道采用刺激实验评价脓静脉血,测定刺激后皮质醇浓度。皮质毒性休克患者肾上腺皮质功能。近年来报道采用接醇检测仪器。皮质醇定近于“生理”剂量刺激实验更敏量检测试剂盒皮质醇试剂盒感,并降低大剂量使用产生的不良反应【,产品标准但危重病患儿采用小剂量刺激实验评估肾上/。皮质醇测定采用固相、竞腺功能报道较少。年月至年月,笔争化学发光酶免疫检测法。根据和皮质醇增值者采用小剂量/刺激实验,。判断肾上腺功能。的判断参对儿童重症监护病房例患儿的肾上腺考美国重症医学会的标准,或功能状态进行评估研究,现报道如下。一。资料与方法统计学方法应用统计软件进行统计处理。年龄、住一般资料日数、因非正态分布,用中位数例均为人住本院的患儿,研究方案经和范围表示,用非参数秩和检验。其余计量医院伦理委员会批准。按重症感染患儿、非感染重资料采用均数标准差孑表示率的比较采症患儿、重大手术患儿分组归类,多器官功能障碍综合征诊断标准是以发病后,先后用检验。以为差异具有统计学意义。万方数据主垡墨途医生苤盔生旦笙鲞笙翅鱼虫垦坚强丛型丛盟分。总病死率为/例。结果肾上腺功能状态评估基本资料死、。及发生率例患儿中,在例患者中,男例,女例例,发生率,其中例,平均年龄个月个月至岁。为。,昏/,例为基础疾病重症感染,包括重症肺炎例,/,基本情况及各组死和见表和胃肠道感染例,中枢神经系统感染例,皮肤表。重症感染组、非感染组、大手术组各、。及皮下软组织感染例大手术疾病包括腹见表,差异无统计学意义。组部疾病例,颅脑疾病例,脊椎疾病例,重发生率分别是、和,组度喉狭窄例非感染重症疾病包括车祸复发生率差异无统计学意义,见表。根合外伤例,重度颅脑外伤例,重度消化道出据不同时期、不同研究者采用判断标准,本血例,肝功能衰竭例,严重心律失常例。中组患儿发生率见表。毒例,心肌病例。分分分表组和正常反应组患儿的临床资料比较组“正常反应组组正常反应组加“】值重症感染组非感染组大手术组或,值值表例重症患者按不同判断指标发生率文献年代判断指标彳函霸甬坐坠生垄兰差西磊再矿等。等”等四。或。等】等【“】坠翌翌竺型尘簦塑三垒。茎竺万方数据主堡急途匡堂盈盍生旦筮鲞笠翅鱼曼坐丛型丛,。塑生肾上腺功能与病情及预后的关系危重发生率见表。各组瓦差异具有统计学意义评分值与肾上腺功能状态的关系以,瓦差异具有统计学意义,各分为和组,血浆皮质醇和组发生率差异无统计学意义。表例患者危重评分与肾上腺功能状态的关系孑注与分组比较,尸组,本组例患者按年龄分婴儿组一个与肾上腺功能状态的关系按分为组和组,两组死、。值及月、幼儿组岁、学龄前儿童组发生率差异无统计学意义,见表。岁、学龄期儿童组岁组。各组死、多器官系统功能障碍与肾上腺功能关系根随着年龄的增长有减低趋势,差异具有统计学据受损器官数目分为、和组,各组意义。但各组发生率差异无统间、一以及发生率差异均无统计学意义计学意义。见表。,见表。疾病转归与关系表不同年龄组肾上腺功能状态孑比较组和正常反应组患儿死、及病死率,见表、。两组问显示差异具有统计学意义,死及两组病死率差异无统计学意义。表例评分与肾上腺功能状态的关系孑实验不良反应观察本组例患儿,未因注射而发生过敏、白细胞计数增多、高血掂、高血压、总胆固醇降低、消化性溃疡、皮肤色素沉着、头痛等不良反应。讨论表例重症患者器官障碍数与肾上腺功能的关系士是指机体在严重应激状态下,激活轴,使皮质醇分泌量增加。尽管血中皮质醇水平波动调整,但机体仍处于细胞水平的皮质醇功能不足黑删,俐,篙筹率状态,不能满足生理功能。等刮报道儿拍童发生率为一。不同判断标准下,铝”堪挣”鳃孔卫卯孔酤曲坫跎“卯旺凹虬卯弘佰明访强以弱发生率存在较大差别。笔者参考美国危重病学会制定的判断指标,本组总发生率,其中重症感染组、非感染重症组、大手术组患儿发生率分别是、和按患者年龄分。采用不同研究报道判断指标,肾上腺功能年龄与肾上腺功能的关系万方数据空丝墨趁匡堂盘查生旦笙鲞箜期坠呈里篮丛型。丛型垫,塑障碍发生率为一。研究不多,等报道年龄越大的发生表现高血钠、低血钾以及心血管功能不率越高。笔者按照年龄分为婴儿组、幼儿组、学龄稳定,不能维持合适的血管张力,表现为对液体抵前儿童组、学龄期儿童组,各组发生率无明显抗的难治性低血压或者需要儿茶酚胺类血管活性药关系,可能与样本量少有关。物的维持。即为难治性或顽固性休克。但临床危重病患者肾上腺功能状态与预后及病死率的表现缺乏特异性。需要实验方法来诊断。传统上判关系尚无一致观点。既往研究报道重症患者合并断肾上腺功能的方法有兴奋试验、甲吡酮试患者,病死率升高。肾上腺功能状态的监测,验和低血糖应激实验,但实验本身的不稳定性及影对选择使用治疗也具有重要意义一。然而,响病情发展目前没有广泛采用,促皮质素释放激素近年来也有研究报道并不总是导致危重症患者的病死率增加。等四分析存在兴奋试验刺激强度较小,波动范围大,不能反映应激状态。甲吡酮试验仅表现类固醇转化为患者与非患者病死率无明显统计学差皮质醇水平的变化,且没有表现出刺激,故没有被异。等采用小剂量刺激试验报道广泛采用。低血糖应激实验易导致低血糖昏迷、死剖腹手术中有较高的发生率。但发生率亡等危险,不适于患者。目前,对重症与术后并发症及患者的预后无关。本组例患儿患者肾上腺功能的评估国际上还没有统一的标准,中,以/或一灿/为判断指刺激实验用于肾上腺功能评估有较多探索,标,观察到血浆和水平与患儿危重评分值但的使用剂量和判断标准仍未统一。主要有有关,评分越低,血浆死、值越“标准剂量”高,但的发生率无统计学意义。本组患者按斗和“小剂量”器官功能障碍数目分组各组发生率差异无统刺激实验。研究发现,前者于用药后血浆皮质醇升高达到峰值,后者于注射后一计学意义,其中例患者器官功能障碍数目达个达到高峰,且测定用药后血浆皮质均死亡,且均发生。进一步分析发现,本组患者组和正常反应组病死率差异也无统计学醇更可靠。意义。因此,单凭肾上腺功能测定尚不能准确预测近年来有报道小剂量斗刺激实验更能反映重症患者的应激水平,小剂量试验病情严重程度和预后。是否根据肾上腺功能测定使的敏感性高,假阳性率低用替代或加强治疗,尚需要更多的循证依据。等哺报道注射小剂量与标准剂量后血清皮参考文献质醇没有显著差异。年笔者在国内首次报道,了采用小剂量斗/刺激试验判断脓毒症患儿肾上腺皮质功能。影响刺激实验结果的因素主要包括血浆白蛋白水平、使用、麻醉药物使用依托咪,酯、丙泊酚、硫苯妥钠等。皮质醇与皮,质醇球蛋白结合,与白蛋白结合,危重病患者特别是肝功能障碍患者血浆蛋白水平降低,皮质醇【,球蛋白也降低,所测定的血浆皮质醇水平也可能降低,因此白蛋白/的患者宜测定血浆游离】,皮质醇水平拉“。本组研究剔除血浆白蛋白【。,/患儿。此外的治疗措施,如镇静镇痛、气管插管和机械通气也可能会影响对轴功能的,判断。镇静镇痛、气管插管和机械通气可导致血浆,基础皮质醇及刺激后皮质醇浓度增高,但对皮质醇增值影响不大】。因此以后的研,。究有必要更细化分组。目前关于年龄与关系万方数据鲞箜塑鱼也量堡丛鲤丛型型生主堡急途医堂盘查生旦箜,】,】,“,【】,张育才,章赛吉,滕国良等促肾上腺皮质激素刺激对脓毒症及脓毒性休克患儿肾上腺功能评估的意义中华儿“科杂志,触,】,日,任晓旭,宋国维第代小儿死亡危险评分和危重病例评分的应用实用儿科临床杂志,。,。,】,】,】,】。,。,】,。向【,。,【,岫/,笠】。,】咿】,。收稿日期本文编辑郑辛甜,万方数据小剂量促肾上腺皮质激素刺激实验在危重病患儿肾上腺功能评估中的作用作者周益平,张育才,戎群芳,徐梁,崔云,朱艳,ZHOUYIPING,ZHANGYUCUI,RONGQUNFANG,XULIANG,CUIYUN,ZHUYAN作者单位周益平,ZHOUYIPING江苏省常州市第一人民医院儿科,张育才,戎群芳,徐梁,崔云,朱艳,ZHANGYUCUI,RONGQUNFANG,XULIANG,CUIYUN,ZHUYAN200040上海,上海交通大学附属儿童医院重症医学科,上海交通大学儿科危重病研究所刊名中华急诊医学杂志英文刊名CHINESEJOURNALOFEMERGENCYMEDICINE年,卷期2012,215被引用次数1次参考文献28条1MARIKPEPASTORESSMANNANEDRECOMMENDATIONSFORTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFCORTICOSTEROIDINSUFFICIENCYINCRITICALLYILLADULTPATIENTSCONSENSUSSTATEMENTSFROMANINTERNATIONALTASKFORCEBYTHEAMERICANCOLLEGEOFCRITICALCAREMEDICINE外文期刊2008062MARIKPECRITICALILLNESSRELATEDCORTICOSTEROIDINSUFFICIENCY外文期刊2009013ASAREKDIAGNOSISANDTREATMENTOFADRENALINSUFFICIENCYINTHECRITICALLYILLPATIENT2007114SIRAUXVDEBACKERDYALAVATTIGRELATIVEADRENALINSUFFICIENCYINPATIENTSWITHSEPTICSHOCKCOMPARISONOFLOWDOSEANDCONVENTIONALCORTICOTROPINTESTS外文期刊2005115ROTHWELLPMUDWADIAZFLAWLERPGCORTISOLRESPONSETOCORTICOTROPINANDSURVIVALINSEPTICSHOCK199187516ODENIYIIAFASANMADEOAAJALAMOCOMPARISONOFLOWDOSEANDSTANDARDDOSEADRENOCORTICOTROPINSTIMULATIONTESTSINHEALTHYNIGERIANS2010027GOLDSTEINBGIROIRBRANDOLPHAINTERNATIONALPEDIATRICSEPSISCONSENSUSCONFERENCEDEFINITIONSFORSEPSISANDORGANDYSFUNCTIONINPEDIATRICS外文期刊2005018DELLINGERKPLEVYMMCARLETJM2008SURVIVINGSEPSISCAMPAIGNMANAGEMENTGUIDELINESCOMMITTEESURVIVINGSEPSISCAMPAIGNGGUIDELINESMANAGEMENTOFOFSEVERESEPSISANDSEPTICSHOCK外文期刊2008019任晓旭宋国维第3代小儿死亡危险评分和小儿危重病例评分的应用期刊论文实用儿科临