改压疮护理的新进展2.

压疮护理的新进展1、压疮的定义皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。2、分期1、期皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑。临床表现通常在骨隆突处等易受压部位。与周围的组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。2、期表皮和部分真皮缺损。临床表现完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。3、期全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及。临床表现伤口可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道深度随解剖部位的不同而具有不同表现。（例如鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。）4、期全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。临床表现伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常伴有潜行和窦道。深度取决于其解剖位置，（例如鼻、耳、枕部足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡）也可以深及肌肉和/或筋膜肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。5、可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，但褪色的皮肤己出现颜色改变，例如紫色、褐红色，充血水疱和瘀伤。临床表现局部皮肤完整，但褪色的皮肤己出现颜色改变，例如紫色、褐红色，充血水疱和瘀伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。6、不可分期缺损涉及到组织全层。临床表现但溃疡完全被创面的腐肉、包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色和或焦痂棕褐色、褐色或黑色所覆盖，无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。注意踝部或足跟部稳定的焦痴干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动，相当于机体自然的或生物的屏障，不应去除。3、传统预防压疮的误区1、避免气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。2、产生压疮后避免局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。3、避免热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤。正常皮肤偏酸性，PH值4055，各种酸碱性强的消毒剂容易破坏皮肤酸碱值，更容易引起细菌繁殖。4、避免使用增加压力的姿势，如90度侧卧位或半卧位，容易在骶尾部形成较大的剪切力，翻身90度使双侧髋关节骨突处直接受压导致压疮的机率大大增加。应翻身30度为宜，更换体位应该是30度角倾斜的位置（右侧，背部，左侧），如果患者可以耐受或者医疗状况允许的话，可以使用俯卧的姿势。5、避免独自搬动危重病人。尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。6、避免频繁、过度清洁皮肤，可增强皮肤的抗摩擦力。7、避免使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢剂需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。8、避免涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍9、避免创面局部吹氧使创面结薄痂。不利于伤口愈合。正确的用氧方式提高血液中的氧饱和度，高压氧有效。四、传统压疮换药的误区1、不必要的清创不可分期压疮，固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除2、过多的运用机械性清创对于抵抗力低下的患者，应更多的运用自溶性情创。3、不正确的消毒水伤口严禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作用。慎用双氧水，最好应用生理盐水或林格氏液。4、换药频次不正确临床上普遍存在换药过频过度的情况，尤其是爬皮期，皮肤处于生长期过度换药破坏皮肤生长，应延长至35天换药一次。五、压疮的护理（一）压疮分期护理期压疮的护理1、此期应加强护理措施，使之不再继续发展。2、增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。3、改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。4、敷料的选择有透明贴、溃疡贴、渗液吸收贴、皮肤保护膜。主要作用是改善局部供血供氧，减少摩擦，减轻局部压力，吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值，维持适宜温度。期压疮的护理1、此期应该保护皮肤，避免感染。2、继续期压疮所有护理，另外有水泡者小水泡减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡用无菌注射器抽出泡内液体，不剪去表皮。3、敷料选择有水凝胶敷料。伤口边缘至周围2CM处用05碘伏消毒，稍干后用水凝胶敷料封闭伤口，超过边缘2CM，最初一周隔日更换一次，一周后，35天更换一次。期压疮的护理1、存在硬痂可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（2448H可使痂皮软化）。2、疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口。3、渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口（1）水凝胶（清创）泡沫敷料（2）美盐或藻酸盐等吸收性敷料纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存在有感染的伤口）。4、肉芽新鲜组织，要注意保护，促进肉芽生长。盐水纱布湿敷，根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面纱布或封闭敷料覆盖。不可分期压疮的处理1、有坏死组织腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。2、伤口清创是基本的处理原则。3、没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂，一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。可疑深部组织损伤的处理1、严禁强烈和快速的清创。2、早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3、密切观察伤口变化。（二）压疮现代换药护理主张传统方法消毒清洁，自然愈合，伤口变干，伤口愈合时间长。新的护理主张，湿性愈合方法和自溶性清创。1湿性愈合方法（1）压疮湿性换药避免双氧水、络合碘的刺激，不须完全无菌，用生理盐水或林格氏液清洗干净创面，创造一个湿性自然的环境，让细胞自由生长实践证明，湿性环境较干性环境更利于细胞的生长），促使创面早愈合。（2）压疮湿性环境生长湿润的环境，渗出物不结痂，坏死组织液化快、生肌快，表皮细胞的迁移快。（3）创面覆盖敷料，表皮在真皮上迁移。表皮层厚，表皮与真皮间连接轮廓清楚，胶原排列良好。（4）不足之处在于创面湿疹机率增高。2自溶性清创（1）自溶性清创即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口渗液，使坏死组织软化，同时伤口渗液中释放并激活多种酶以及酶的活化因子，特别是蛋白酶和尿激酶，这些酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解。渗液中含有吞噬细胞和中性粒细胞，其自身产生溶解素，能特别有效地溶解失活组织。溶解的坏死组织随每次更换敷料时被清除出伤口，有效地发挥了清创作用。（2）现代敷料中水凝胶可加速自溶性清创。密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长，有利于白细胞繁殖及发挥功能。（三）现代敷贴种类泡沫类敷料如渗液吸收贴、得湿舒。透明薄膜敷料如3M薄膜水胶体敷料如康惠尔透明贴、溃疡贴粉、水凝胶清创胶、清得佳、得湿舒等藻酸盐敷料优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等6、健康指导1翻身30度为宜，更换体位应该是30度角倾斜的位置（右侧，背部，左侧），如果患者可以耐受或者医疗状况允许的话，可以使用俯卧的姿势。所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。变化体位频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。2内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。3使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。4良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可根据患者病情补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食。5向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。七、护理部要求1、摒弃已经淘汰的传统压疮护理方法，运用新的压疮护理方法。2、各科室的发生的压疮事件都要做好记录，根据压疮风险评估护理单，当评分36分时，需上报护理部。书是我们时代的生命别林斯基书籍是巨大的力量列宁书是人类进步的阶梯高尔基书籍是人类知识的总统莎士比亚书籍是人类思想的宝库乌申斯基书籍举世之宝梭罗好的书籍是最贵重的珍宝别林斯基书是唯一不死的东西丘