腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术

腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术作者刘庆祚，高振利，张鹏，王琳，石磊，孙德康，吴吉涛【摘要】目的探讨腹腔镜保留肾脏手术治疗肾肿瘤的临床应用价值。方法为21例患者施行腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术，其中13例经后腹腔途径，8例经腹腔途径，肿瘤直径2540CM。术后病理为15例肾脏透明细胞癌T1N0M0，6例肾血管平滑肌脂肪瘤。结果21例手术均获成功，手术时间80130MIN，血管阻断时间1035MIN，术中失血100400ML，术后无出血、尿漏等重要并发症发生。术后短期随访所有透明细胞癌病例522个月无局部复发。结论腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术治疗早期肾脏肿瘤（直径4CM）安全有效，患者损伤小，康复快，值得临床推广应用。【关键词】肾肿瘤；保留肾脏手术；腹腔镜术【ABSTRACT】BJECTIVETOEVALUATETHECLINICALEFFECTOFLAPAROSCOPICNEPHRONSPARINGSURGERYFORTREATMENTOFTHERENALTUMORMETHODSTHIRTEENOFTWENTYONEPATIENTSWITHRENALTUMORWERETREATEDWITHRETROPERITONEALLAPAROSCOPICNEPHRONSPARINGSURGERY,ANDTHEEIGHTPATIENTSWITHLAPAROSCOPICNEPHRONSPARINGSURGERYTHEMEANTUMORSIZEINDIAMETERWAS2540CMCONSIDERINGTHEPOSTOPERATIVEPATHOLOGY,FIFTEENWERECLEARCELLCANCINOMAT1N0M0,ANDSIXWEREANGIOMYOLIPOMAOFKIDNEYRESULTSALLPROCEDURESWERETECHNICALLYSUCCESSFULWITHOUTCONVERSIONTOOPENSURGERYINTHETWENTYONEPATIENTSTHEMEANOPERATIVETIMEWAS80130MINANDTHETIMEOFTHEBLOCKOFTHEBLOODVESSELWAS1035MIN,ANDTHEBLOODLOSSINTHEOPERATIONWAS100400MLNOPOSTOPERATIVEPLICATIONOCCURREDSUCHASHAEMORRHAGEORURINARYFISTULAANDSOONNEITHERLOCALRECURRENCENORMETASTASISWASOBSERVEDDURINGAFOLLOWUPOF522MONTHSCONCLUSIONSTHELAPAROSCOPICNEPHRONSPARINGSURGERYISFEASIBLEANDSAFEFORTHESELECTIVEPATIENTSWITHEARLYRENALTUMORSTHEDIAMETER4CMTHISPROCEDUREHASTHEADVANTAGESOFPRECISEANDPLETETUMOREXCISION,MINIMALINVASION,LESSPLICATIONSANDSHORTERCONVALESCENCE,ANDITISWORTHTOEXTENDINTHECLINIC【KEYWORDS】KIDNEYNEOPLASMSNEPHRONSPARINGSURGERYLAPAROSCOPY2017年10月至2017年3月我院采用腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术治疗直径4CM的肾肿瘤患者21例，短期随访效果满意，现报道如下。1资料与方法11临床资料本组21例中男14例，女7例,3566岁，平均524岁。左侧13例，右侧8例。有症状者3例，其中2例轻微腰痛，1例间断发作肉眼血尿，体检发现14例，因其他疾病发现4例。术前均行B超、双肾CT平扫增强检查。肿瘤直径2040CM，平均28CM，未见淋巴结、肾血管、腔静脉受累的影像学证据，无肝、肺转移。12手术方法121经后腹腔途径手术采用全身麻醉,患者取健侧卧位，于腋中线髂嵴上方做长约10MM的纵行切口，依次切开进入腹膜后间隙，置入自制扩张气囊，建立腹膜后操作空间。由此切口置入TROCAR。第2穿刺点在腋后线十二肋缘下2CM与骶脊肌外侧缘1CM交叉处，第穿刺点在肋缘下2CM与腋前线交叉处，第穿刺点位于腋后线平脐水平，分别置入TROCAR。先沿腰大肌分离肾周脂肪组织，剪开肾脏背侧肾门处肾周筋膜，沿着搏动的腹主动脉分离，在肾门上缘完全游离出肾动脉,不需要完全游离肾静脉。根据肿瘤部位剪开肾周筋膜和肾脂肪囊，在肾实质表面用超声刀分离肾实质与肾周脂肪间隙，充分显露肿瘤部位肾实质。阻断动脉前静脉快速滴注甘露醇及肌酐，将自制血管阻断钳由第穿刺点进入阻断肾动脉，距瘤体边缘约10CM从正常肾实质切割。肿瘤切除后,创面电凝止血，如遇较大血管出血，则用30可吸收线镜下缝扎止血，遇到集合系统破损则镜下连续缝合关闭，并静脉推注速尿检查有无漏尿。创面多处随机活检送快速病理，如切缘阴性，创面较小最后用止血纱布及生物蛋白胶填压，创面较大表面覆盖止血纱布后缝合肾实质。如阳性则切除肾脏。松开阻断钳检查术野确认无活动性出血后，用取物袋取出切除物，腹膜后置橡皮引流管，关闭切口。术后卧床72H，腹膜后引流管留置13D。122经腹腔途径手术患者取健侧70斜卧位，抬高腰桥。平脐左侧腹直肌旁置入气腹针,建立气腹。切口置观察镜，分别于腋前线脐上2CM处、腋中线肋缘下2CM处、左腋中线髂嵴上3CM处各置入5MMTROCAR，用超声刀离断脾结肠韧带,切开结肠旁沟侧腹膜，将结肠推向内下方，暴露肾周筋膜，用超声刀切开肾筋膜及脂肪囊，分离到肾门处，分别游离肾动、静脉，游离肿瘤表面脂肪囊，处理办法同经后腹腔途径。2结果21例手术均获成功，无中转开腹。手术时间80130MIN，平均115MIN；血管阻断时间1035MIN，平均21MIN；术中失血100400ML，平均280ML。术后肠道排气后开始进食，术后住院58D，平均65D。21例患者术中均未输血。术后出现皮下气肿5例，予以对症处理；无出血、尿漏等重要并发症发生。病理诊断15例为肾脏透明细胞癌T1N0M0，6例为肾血管平滑肌脂肪瘤。术后复查肾功能、肌酐及尿素氮均与术前比较无明显升高。术后常规复查双肾CT平扫，以备术后复查时比较。肾脏透明细胞癌患者术后予以免疫治疗。术后随访522个月未见肿瘤局部复发、转移,切口未见种植。3讨论近年对肾脏上的小肿瘤（直径4CM）行保留肾脏的肿瘤切除术NEPHRONSPARINGSURGERY,NSS逐渐受到了重视，特别是孤立肾癌或双侧肾癌以及对侧肾功能中、重度受损的患者行NSS已被广泛接受。LEMER等认为，肿瘤直径4CM的低期级局限性肾癌行NSS与根治性肾切除术疗效相同。MANIKANDAN等对2008例单侧肾癌直径4CM患者的临床资料进行了回顾性研究。发现NSS患者生存期、转移率好于全肾切除者，两者远期的局部复发率则没有差别。随着腹腔镜医师手术操作技术的熟练、临床经验的积累和手术器械的改进，腹腔镜保留肾脏的肾肿瘤切除术正逐渐成熟并得到广泛应用。1993年WINFIELD等完成了第一例腹腔镜肾部分切除术（LAPAROSCOPICPARTIALNEPHRECTOMY,LPN）。GILL等总结了50例腹腔镜肾肿瘤切除术的经验，认为腹腔镜肾肿瘤切除术与开放手术的手术效果相同，