临床肠内及肠外营养操作指南

临床肠内及肠外营养操作指南（草案）中华外科学会临床营养支持学组20043目录第一章概述（吴肇汉）1第二章营养评价（曹伟新）4第三章成人的正常营养需要（徐鹏远）8第四章肠内及肠外营养12第一节肠内营养（李宁）12第二节肠外营养（于健春）14第三节肠内及肠外营养并发症（林锋）17第五章药物与营养素的相互作用（吴国豪）19第六章各种疾病的营养支持22第一节老年人（王为忠）22第二节心脏病（林锋）23第三节肺部疾病（许媛）25第四节糖尿病（徐鹏远）26第五节肾衰竭（刘敦贵）28第六节肝硬化（迟强）30第七节脑损伤（朱维铭）31第八节烧伤（伍晓汀）33第九节危重病人（许媛）34第十节胃肠功能衰竭（彭俊生）35第十一节短肠综合征（吴肇汉）37第十二节胰腺炎（伍晓汀）39第十三节炎性肠道疾病（王为忠）40第十四节消化道瘘（李宁）42第十五节癌症（曹伟新）44第十六节器官移植（刘敦贵）45第十七节围手术期（周岩冰）46第七章常用EN及PN制剂（朱维铭）47第一章概述临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。早在20世纪6070年代，曾宪九、黎介寿，吴肇光等前辈就深切意识到营养支持在外科的重要意义。尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展了这项工作。经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广大医学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一，挽救了无数病人的生命。改革开放以来，引进了相当多的优质产品和器材，而且逐步已在国内生根、开花，这又为我们开展临床营养支持创造了更好的条件。现在可以毫不夸张地说，在全国各大教学医院里，特别是某些领先的单位，临床营养治疗的水平已经基本达到国际先进水平。但是，我国幅员广大，各地区发展的不平衡在所难免。在边远地区，受条件的限制而发展较慢。由于疾病谱的关系，各地区、各单位所能积累到的经验也会有所不同。例如，国内大多数的肠瘘病人都集中在南京军区总医院，原发性肝癌和肝移植也是集中在国内几家大医院里。这些医院很容易积累治疗这类病人的经验，而其他医院则很缺乏这种临床体验。另外，虽然临床营养支持治疗首先是从普外科“起家”，但显然这项措施是适合整个临床医学的各个领域，而不是仅仅局限在外科。但从目前情况看，其他学科对营养代谢的认识还显得不足，营养支持的不规范现象比较普遍。有时在同一个单位内，不同学科、不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也会有很大差别。纵观上述各方面的因素，我们感到及时总结并交流经验对于推广这项技术具有非常重要的意义。实际上，临床营养支持治疗已经比较完善。营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进病人早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。但相反，不恰当的营养支持则不仅疗效不明显，而且并发症很多。其差别是很明显的。为缩小这种差距，我们深感制订操作指南的重要性。操作指南将成为临床医师们实施营养支持的规范。这必将使我国的临床营养支持治疗更广泛、更健康地发展。为此，我们“中华外科学会营养支持学组”制订了这份“临床肠内肠外营养操作指南（草案）”。全书分为两大部分。第15章是总论的内容，包括营养评价、营养物质需要量、肠内外营养的实施原则和基本方法、临床效果监测和并发症防治、以及营养素与药物的相关性等。第6章是对17种不同代谢状态或疾病分别作较扼要的讲述，包括营养代谢变化的特点、营养支持原则、营养支持实施要点等。部分章节还附有原发病的治疗要点等。全书由“营养支持学组”全体成员负责撰写。尽管临床工作十分繁忙，但各位作者都以主人翁的态度非常积极地承担了这项工作。这是初稿，一定存在许多不够完善的地方。由于国内在本领域内的前瞻性、多中心研究的资料还较少，因此在撰写“指南”时主要是参考了国内外已被认可的观点及做法，其中不少是专家的经验总结，这就难免有欠妥之处。相信在今后深入研究的基础上，再经过数次的讨论和修改，将可能使这份“操作指南”在推广和完善临床营养支持中发挥其积极作用。（复旦大学中山医院吴肇汉）第二章营养评价人体营养状况的评价内容由两部分组成营养评价和代谢评价。营养评价包括客观和主观指标的变化。前者主要通过体格检查、人体测量和实验室检查获知，后者则主要通过病史、主诉等获得。代谢评价包括对人体各脏器功能的检查和分析，及人体对营养干预后产生的代谢反应。营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标。【营养评价内容】1体重体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10左右，或比过去一个月的体重降低或增加5，或体重为理想体重的20。其中体重增加可能系水潴留所致，而实际瘦组织群量仍减少，其次也可为肥胖所致。肥胖属营养不良的另一类型，在此不作详述。2体质指数BMLBMI体重KG身高M2。亚洲人正常值为18523，25为肥胖。3肌力和握力颞肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二头肌、三头肌和四头肌的大小及肌力测试，可早期提示肌肉强度和功能的衰退或变化情况。4三头肌皮褶厚度TSF间接判断体内脂肪储备量。正常值男性113137MM女性149181MM。5上臂肌围AMC用于判断全身骨骼肌群量。AMCCM上臂中点周径CM314TSFMM。正常值男性228278CM；女性209255CM。6生物电阻抗BIA测定根据各类组织不同的传导性能，测算人体总液量、细胞外液和细胞内液量，利用所测体内液体量可算得脂肪和非脂肪组织瘦组织群含量。7双能X线吸收法DUALENERGYXRAYABSORPTIOMETRY，DEXA根据不同密度的组织衰减光子程度不同的原理，应用两种不同能量的光子经横断面透过人体某一部位，记录能量的衰减程度计算出不同组织的含量。DEXA主要用于骨密度测定、计算脂肪组织和骨骼外的非脂组织，是近年来人体测量学的一大发展。本仪器内的软件存有西方健康人群的参数，可作为病人测定值的对照上述仪器也相同。目前尚无国人的相关数据，临床应用时需同时测定健康对照者。8肌酐身高指数CHL尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，可用于判断体内骨骼肌分解程度。24H尿肌酐排出量（MG）CHI（）100相应身高的理想24H尿肌肝MG理想24H尿肌酐排出量由标准量表查得。9尿3甲基组氨酸测定24小时尿中的3甲基组氨酸排出量，可了解骨骼肌分解状况。10血清蛋白不同的血清蛋白质的半寿期各不相同，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连接蛋白的半寿期分别为20天、8天、2天和1520小时。半寿期短的血清蛋白质水平的变化更有助于反映短期内营养状况的变化。11细胞免疫功能；包括总淋巴细胞计数、NK、LAK细胞活性，T细胞亚群比例的变化和迟发性皮肤超敏反应。12主观症状包括食欲、有无进食或吞咽困难、味觉和嗅觉的异常及腹胀、腹泻等。【代谢评价内容】1氮平衡和整体蛋白质更新串的测定有助于判断体内蛋白质合成与分解代谢程度。氮平衡GD24小时摄入氮量24小时排出氮量，24小时排出氮量可经凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量，也可按24小时尿尿素氮3计算。2重要脏器功能尤其肝、肾的代谢功能。3葡萄糖和脂肪的代谢当营养干预后，应严密监测血糖水平和脂肪廓清情况。【简易营养评价法】简易营养评价法MININUTRITIONALASSESSMENT，MNA是一种简单、快速，适用于评价病人特别是老年人营养状况的方法，由GUIGOZ、VALLAS和GARRY于1994年提出。内容包括人体测量，整体评价、膳食问卷及主观评价等。各项评分相加即得MNA总分。微型营养评价问卷姓名性别出生年月家庭地址原有疾病体重KG身高M血压1筛选按不同程度给予量化评分1）既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少0食欲完全丧失1食欲中等度下降2食欲正常2）既往3个月内体重下降0大于3KG1不知道213KG3无体重下降3）活动能力0需卧床或长期坐着1能不依赖床或椅子，但不能外出2能独立外出4）既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病0有1无5）神经心理问题0严重智力减退或抑郁1轻度智力减退2无问题6）BMIKGM20小于19119小于21221小于233大于或等于23筛选总分1412正常，无需以下评价L1可能营养不良，继续以下评价2评价7独立生活无护理或不住院0否1是8每日应用处方药超过三种0是1否9褥疮或皮肤溃疡0是1否10每日几次完成全部饭莱01餐12餐23餐11蛋白质摄入情况每日至少一份奶制品A是B否每周二份以上荚果或蛋A是B否每日肉、鱼或家禽A是B否000或1个“是”052个“是”103个“是”12每日二份以上水果或蔬菜0二否1二是13每日饮水量水、果汁、咖啡、茶、奶等00小于3杯0535杯10大于5杯14喂养方式0无法独立进食1独立进食稍有困难2完全独立进食15自我评定营养状况0营养不良1不能确定2营养良好16与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况00不太好05不知道10好20较好17中臂围CM00小于2105212210大于等于2218腓肠肌围CM0小于311大于等于31评价总分16筛选总分总分3017235有营养不良危险90809060799080906080908090607995859470843030252492021620121515001200150080012007080；小肠疾病免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐7天。3重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4高分解代谢状态大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良蛋白质热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。外科病人能量和蛋白质需要量见表421。二肠外营养支持有效的适应证1大手术、创伤的围手术期营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持710天；预计大手术后57天胃肠功能不能恢复者，应于术后48H内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。2肠外瘘在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。3炎性肠道疾病CROHN氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。4严重营养不良的肿瘤病人对于体重丢失10平时体重的病人，应于术前710天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。5重要脏器功能不全肝功能不全肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后12周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持表421。肾功能不全急性分解代谢性疾病感染、创伤或多器官功能衰竭合并急性肾衰竭表422、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持表423。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。心、肺功能不全常合并蛋白质能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病COPD临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人尚缺乏证据。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸至少LGKGD，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。炎性粘连性肠梗阻围手术期肠外营养支持46周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。【肠外营养的禁忌证】1胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。【肠外营养输注途径】选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境住院与否以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。1经外周静脉的肠外营养途径适应证短期肠外营养200ML者、以及神志模糊或昏迷的病人，易发生误吸。10、胃肠道并发症1腹泻是EN常见的并发症，发生率约1020，严重腹泻能导致严重的水、电解质紊乱。其主要原因是EN的营养液渗透压过高、输注速度太快、脂肪吸收不良和营养液温度过低等。低蛋白血症也是常见的原因之一。其他还有营养液受污染、抗生素所致的肠道菌群失调和结肠炎等。2腹胀、呕吐可能与术后胃肠功能尚未完全恢复、输注速度过快、营养液中脂肪含量过多有关。11、过度喂养的并发症过度喂养可致高糖血症、高脂血症及高氮血症，加重心、肺、肝、肾等器官的负担，从而引起严重的代谢紊乱。故应避免过度喂养，减少总热量摄入。病人处于严重的应激高代谢状态时更应如此，应遵循代谢支持的原则。【并发症的监测】1长期处于半饥饿状态的慢性消耗性疾病的病人接受EN、PN时应密切监测血清磷、镁、钾和血糖水平。2糖尿病病人或糖耐量异常者，糖的输入速度应减慢且必须严密监测尿糖、血糖。3在营养支持实施的前三天，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定。4血清电解质钠、钾、氯、钙、镁和磷必须在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳定后每周仍应随访一次。5静脉输入脂肪乳剂的病人应监测其脂肪廓清情况，通常采用血浊度目测法，必要时可查血甘油三酯水平。6PN病人应每周监测肝肾功能，定期行肝、胆囊超声检查。7长期PN的病人应定期测骨密度。8具有误吸高危因素的病人，在接受EN时，应考虑予幽门后喂养，即经鼻空肠管或空肠造口管缓慢均匀输注。9体温及血常规以便及时了解感染性并发症。1024小时出入水量有助于了解体液的平衡情况。11血浆渗透压测定仅用于疑有高惨性酮性昏迷者。12血氨、血气分析肝硬化病人及疑有酸碱失衡时需特别注意。13腹部情况的监测有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。广东省人民医院林锋王志度第五章药物与营养素的相互作用【相关背景知识】1值得注意的是药物与营养素相互作用的问题，它可以一开始即表现为急性反应，也可能经过多年的发展才表现出临床可以察觉的结果。目前国外已有可供参考的药物与营养素之间相互作用的资料，有助于临床医生提早预防代谢性营养并发症的发生，从而达到预期的疗效。但很遗憾目前我国尚无营养领域药物配伍禁忌的资料可供参考。2相互作用包括药物和营养素的药动学与药效学的改变，以及药物的副作用或两者的相互作用引起的营养状况的下降。药物或营养素的吸收，代谢、分布、排泄以及它们的临床、生理结果都会因相互作用而发生改变。3在体外，营养素与药物的相互作用主要发生在两者的直接物理接触过程中，例如在营养液的配制过程中、输液袋中以及液体的输注系统中。4相互作用的表现形式主要有水解过程，如肠内营养制剂与某些口服液体药物混合时。物理不相容性，如静脉给药与静脉营养掺合剂之间。静脉输注脂肪乳剂中加入药物引起脂肪乳剂的分解等。5药物有多种剂型，合理的剂型能够保持药物的完整性及生物可利用性。对于片剂、胶囊、水剂的任何处理都将影响药物的生物利用性。在管饲输入该药物的过程中应充分考虑到这个因素。6肠外营养中加入其他药物的做法虽可减少液体的输入量，减少因操作引起的导管感染，以及缩短给药工作量。然而，肠外营养理化性质的复杂性决定了它与静脉用药之间在相容性方面有着复杂的相互作用。影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的PH值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。为此，通常是禁忌向肠外营养液内加入任何药物的。【证据】1有研究发现接受肠外营养同时也接受药物治疗的病人有超过75的药物会干扰营养支持的进行。药物与营养素间的相互作用致使体液电解质失衡，维生素水平改变以及酸碱平衡紊乱。钠平衡改变是常见的由药物引起的电解质紊乱。研究还发现，住院期间发生的高钠血症大约有20与肠内外营养有关。静脉输注以钠盐形式存在的药物，或需要溶解在生理盐水中的药物的输入，都将导致高钠血症的发生。2接受营养支持的病人中20一40会发生低磷血症。某些药物，例如一些抗酸剂或硫糖铝可使磷在胃肠道形成沉淀，从而降低血磷浓度。皮质类固醇和噻嗪类利尿剂可使尿中磷酸盐的排泄增加，胰岛素可以引起磷酸盐进入细胞内。3高糖血症是营养支持过程中一种常见的代谢并发症。由于某些药物可以干扰胰腺功能或刺激糖异生增加，以致使采用胰岛素或控制饮食的方法不容易降低血糖。4喂养管堵塞是肠内营养常见的并发症。糖浆、低PH值药物、油状药物都能破坏肠内营养制剂的稳定性，从而导致肠内喂养管的堵塞。管饲病人应尽量选取水性药物。高渗透压药物如含有山梨糖醇或聚乙烯二醇等其他成分常引起胃肠不耐受。然而，要限制这些成分的摄入会很困难，因为在药物说明书上常并不标出该成分。5在肠内管饲时给予其他药物时，应该关注药物的生物利用度。肠内营养制剂或其某一成分可能会不利于药物的吸收、代谢或排泄，从而影响药物的生物利用度。为此，在从胃、十二指肠或空肠导管给予药物的前后，都应该用洁净水冲洗导管。这种做法可以提高药物的生物利用度。6腹泻是肠内营养过程中常见的并发症。接受抗生素治疗的病人这种并发症的发生率会更高。有报道接受抗生素治疗的肠内营养病人的腹泻发生率可高达41，而未接受抗生素组仅为3。7肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死亡。钙磷沉淀物在肺部沉积可引起病人死亡的病例已有报道。静脉内给予大分子物质可导致不相容的发生，有潜在的生命危险。沉淀物一旦形成，很难重新溶解，特别是钙磷沉淀物。另外，在病人所处的周围环境中可能存在药源性因素促使不相容性的发生。例如过多的光热可以启动不相容的发生。病人的体温及PH值较肠外营养液高时，不相容性发生的机率也会增加。8有报道提及，对采取“Y”形管输注的二合一（含糖及氨基酸）肠外营养液中的102种药物的评估显示，其中有20种药物与营养液不相容，其中包括两性霉素B，碳酸氢钠等，结果产生了沉淀、变色和混浊等。另一实验对以“Y”形管输注的三合一含糖、氨基酸及脂肪乳剂肠外营养液中的106种药物进行了评估，发现其中有23种药物与营养液不相容，可出现沉淀，或油水分离伴脂粒凝聚。研究还发现，药物与三合一营养液的相容性与二合一是不同的，表明在一个营养液中相容的药物并不表示其在另一个营养液中也能相容。值得强调的是，上述相互作用及不相容性的表现需要仔细观察才能发现，可表现为沉淀、变色、混浊或脂粒凝聚等。【特殊考虑】关于接受营养支持的病人发生药物与营养素相互作用的研究，至今也有不少临床报道称并没有发现由此而产生的不良后果。因此，要制定一个全面的临床指南，目前在证据方面还显得不足。由于各单位对肠外营养液的混合方法包括混合顺序有所不同，且与已发表的相性实验所采用的方法也不同，因此其结论往往不一致。药物的浓度高时，不相容性的发生机会则更多。国外已经有混合指南及操作规范，以保证操作过程的一致性。【操作指南】1全合一营养液TNA的稳定性是临床上最为关注的问题，多种营养药剂混合后是否会发生理化性质的改变以致影响其临床应用的安全性和疗效，关键就在于此。多年来大量实验和临床研究证明，如按一定规程配制和输注TNA液，则它可安全、有效地被长期、持续应用。现已发现，PH值、葡萄糖液、电解质及氨基酸液等会影响TNA的稳定性。当TNA液的PH值下降时，脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当PH降至50以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。葡萄糖液为酸性液体，其PH值约3555，故不能直接与脂肪乳剂混合，否则会因PH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。氨基酸分子因其结构特点能接受或释放H，形成正或负分子，因而具缓冲和调节PH的作用。氨基酸量越多，缓冲能力越强，故TNA液中应有较高浓度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促致脂粒凝聚。阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。因此，为保持TNA液的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制。TNA液的配制顺序为将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内，将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内，将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养袋内，最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内。2磷制剂和钙制剂的配伍为供给机体钙和磷，常在肠外营养液中加入磷酸钾盐或钠盐及葡萄糖酸钙或氯化钙，但磷酸盐的磷酸根可与CA2结合，形成不溶于水的磷酸钙而沉淀，从而可阻塞导管或终端过滤器的滤膜，同时也降低了供给机体的钙、磷量。因此，磷制剂和钙制剂需先经充分稀释之后才能混合。3胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合。4抗生素在营养液中的稳定性和抗感染力尚未获得广泛研究和充分证实。为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在混合营养液中添加其他药物，也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。如必需经营养液输注线路输入其他药物时，则应先停输营养液，并在输入其他药物的前后，均用09灭菌盐水冲洗输液管道。4经肠内喂养管输入药物时，在用药的前后要用洁净水冲洗管道。5经肠内喂养管给药时尽量采用水性药剂。6接受肠内营养的病人发生的腹泻须排除抗生素相关原因。7严禁已知与肠外营养制剂不相容的药物与肠外营养液同时或混和使用。8当某种特定药物与营养制剂之间的相容性尚不了解时，应将该药与营养制剂分开使用。9每种肠外营养制剂混合时都应严密观察有无迹象显示污染、变色、粒子形成以及在混合及输注前有无油水相的分离。复旦大学中山医院吴国豪第六章各种代谢状态及疾病的营养支持第一节老年人【疾病及其营养代谢变化的特点】1随着医疗卫生和人民生活的改善，我国已步入老年化社会，老年病人逐渐增多。尤其在外科病人中，老年人有较高的手术死亡率和并发症发生率。2老年人生理功能和应激能力下降，加之吸收障碍、营养摄入不足，营养不良发生率较高。3老年人重要脏器功能减退，常合并慢性疾病，如血管硬化，阻塞性肺部疾病、心肾功能不全等。4老年人能量消耗降低，一般约下降20左右。包括静息能量消耗和食物的特殊动力作用等均降低。5老年人对碳水化合物的代谢能力降低，糖耐量下降，易发生高糖血症。手术创伤、感染时，糖利用障碍，无氧酵解增加，乳酸积聚，易出现代谢性酸中毒。6老年人消化吸收功能障碍，对蛋白质、脂肪、糖的吸收减少，物质代谢转换率低，易发生负氮平衡。7老年人对脂肪廓清能力下降，补充脂肪易导致血脂升高血中低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白降低，易发生胆固醇沉积。8老年人日照不足，食物中维生素D摄入低，钙吸收下降约50，骨密度降低，易发生骨质疏松症。【营养支持原则】1首选肠内营养，符合生理，有利于维持肠道功能，实施方便，并发症少，易于长期应用。若不能耐受或无法进行时才选用肠外营养。2纠正老年人的营养不良不能操之过急，尤其是严重营养不良时，先补给半量，再逐步增加至所需营养素的全量。3在纠正营养不良时，应积极治疗原发疾病，只有治愈原发疾病，才能更好地纠正营养不良。【营养支持的实施要点】1由于老年人机体老化，脏器功能减退，多数可能处于营养危机状态。营养支持的配方及给予方法应与中青年人不同，需根据老年人的生理特点制定。2肠内营养时尽可能口服，应选择适合老年人口味、浓度高的流质饮食。若口服饮食不及需要量的50，需给予管饲饮食。3管饲时首选鼻饲，应采用匀速滴入的方法，从低浓度、低剂量开始，逐渐增加。4病情重且需营养支持较久时，可考虑作造口术，包括内镜辅助下的胃或空肠造口PEG、PEJ，或开腹手术作胃或空肠造口术5肠内营养制剂的选择也要依据老年人特点，多选用平衡饮食，富含蛋白质、糖和少量脂肪，易于消化吸收的含纤维饮食。6肠外营养支持方法基本与中青年相同，但老年人常需限制液体摄入量。因此，选择中心静脉通路并输入高渗性液体较好。7肠外营养液应配制成混合营养液输入，从低热量开始，可按25KCALKGD，糖脂比例21，氮016GKGD给予。肝病病人应增加支链氨基酸的用量。同时供给足量的维生素包括水溶性和脂溶性）、电解质及微量元素。8患有其它疾病，长期服药的病人，应考虑营养与药物的相互作用关系。9无论是口服营养饮食、管饲营养还是肠外营养均应随着需求量的改变而改变。第四军医大学西京医院王为忠第二节心脏病【疾病及其营养代谢的特点】由于充血性心力衰竭而导致的营养不良被称为心源性恶病质。瘦肉体丢失10可出现心脏病恶病质，引起器官功能和免疫功能的减退，病人的生存率下降。其营养代谢特点为1热量消耗增加可能与交感神经系统的代偿性兴奋或呼吸困难有关。2热量摄入不足、厌食是慢性充血性心力衰竭病人营养不良的主要原因，这与肠壁水肿致胃肠运动减弱、恶心、低钠饮食有关。3热量储备减少肠壁水肿致肠道营养吸收不良。4充血性心力衰竭病人的体力活动较少，致瘦肉体减少。5缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足、水钠潴留致全身组织水肿，使内脏蛋白合成降低。【营养支持原则】1心脏病恶病质病人或体外循环后有并发症的病人均有发生营养不良的危险，应予正规的营养监测评估和给予营养支持治疗。2对于有术后并发症而不能利用肠道的病人，可选择肠外营养。心脏手术病人的术后，肠内营养支持应在血流动力学稳定后实施。【营养支持的实施要点】1若病人的肠道能被利用，则应尽量首选肠内营养当肠道功能未恢复或不能耐受肠内营养时可选择部分或全部使用肠外营养。2营养支持的配方（1）肠外营养支持PN给予非蛋白质热量2030KCALKGD，糖脂比为64，热氮比100150KCAL1G。据病人应激程度可适当调低非蛋白热量的摄入量；可选择含谷氨酰胺的PN配方。配方中可选用高浓度的葡萄糖、脂肪乳剂及氨基酸，以减少输入的总液量。（2）肠内营养支持EN可采用高热量密度15KCAL/ML的EN配方，也可适当添加谷氨酰胺、3脂肪酸、VITC、E等抗氧化剂和免疫调节剂。高热量密度配方能减少输入的液体总量，有利于减轻心脏的负荷3营养支持的途径及输注方法（1）因PN配方为高浓度，故以经中心静脉导管注入为宜，在24小时内均匀输入。（2）EN的实施可经鼻肠管、PEG管或空肠造口管喂养。同样应在24小时内均匀输入。PN、EN的均匀输入能减轻心脏负荷。营养支持实施时，应特别注意减慢输注速度，从小剂量开始，适应后再逐步增加。4特殊并发症及其监测1慢性充血性心力衰竭病人的营养支持治疗应兼顾心脏负荷能力及营养状态的维持。虽然此时水钠摄入的限制常常是必要的，但也要预防严重低钠血症的发生，特别是对高龄病人实施严格限钠时需格外注意。另外，采取利尿措施的病人易出现低镁、低钾，也应有所警惕。2血流动力学尚未稳定而实施肠内营养可能会发生致命但很罕见的并发症一肠坏死，可能与肠系膜血流减少有关。3心脏手术术后接受PN的病人易出现容量过多、代谢性碱中毒和氮质血症。4监测营养支持前后应严密监测与心功能相关的指标。尤其是血脂、中心静脉压、肺毛细血管楔压、水电解质和酸碱平衡、尿量、24小时出入水量等，EN时必须密切观察腹部情况。及时调整配方和评估营养支持的效果。广东省人民医院林锋王志度第三节肺部疾病营养状态与呼吸功能密切相关。营养状态的改变将影响呼吸功能，而呼吸功能异常也会导致营养状态的下降，其中以慢性阻塞性肺部疾病COPD及急性呼吸窘迫综合征ARDS最为突出。【肺部疾病及其营养代谢变化特点】1COPD常见于两类疾病，即由于肺泡结构改变（肺气肿）限制气体的流动或和慢性支气管炎导致小气道狭窄。ARDS的特征是严重低氧血症、肺脏的广泛浸润和肺顺应性的下降。低氧血症的程度以氧合指数（PAO2FIO2）为判断标准，当PAO2FIO25MGKGMIN，将明显增加CO2的产生，加重呼吸的负担，并增加脱机难度。尤其对有CO2潴留的病人，能量摄入量应予适当控制。3脂肪氧化的呼吸商RQ较低为07，氧化后CO2产生量较少。营养支持时以脂肪提供50的非蛋白质热量，有助于减少C02的产生。中等量营养支持时，由于C02产生较少，对分钟通气量和RQ的影响也较小。应用时根据病情调整非蛋白质热量中碳水化合物与脂肪的用量与比例。对急性呼衰和COPD病人采用高脂配方肠内营养17蛋白质、55脂肪、28碳水化合物配方，有助于降低PAC02、氧耗量和RQ值，可缩短机械通气时间，但对于临床预后的改善尚不明显。4理论上，过量的蛋白质摄入可刺激呼吸驱动力而导致呼吸肌疲劳。5对从血流动力学角度要求限制液体入量的ARDS病人，应使用限制液体的营养配方。6ARDS与炎性细胞因子相关如IL1，IL6和IL8，某些添加3脂肪酸和抗氧化剂的高脂膳食具有下调炎症反应的作用。这对于早期ARDS病人可能是有益的。7呼吸衰竭病人营养支持时补充磷制剂显得十分重要。正常的膈肌收缩有赖于足够量的磷，因此对于肺部疾病或急性呼吸衰竭病人要特别注意体内磷的平衡状态。合并低磷血症的危重病人住院的时间与机械通气支持时间均明显延长。首都医科大学同仁医院许媛第四节糖尿病【糖尿病及其营养代谢变化的特点】1糖尿病是一组以长期高糖血症为主要特征的代谢紊乱综合征，其基本病理生理为胰岛素绝对或相对分泌不足，从而引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱。其表现早期可无症状，病情加重可出现多尿、多食、消瘦、乏力等症状。2胰岛素缺乏情况下总的代谢改变是糖、脂肪、蛋白质合成下降而分解代谢增加。在外伤、手术、感染等创伤应激状态下，将加重三大营养物质的分解代谢，严重者可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症。因此在治疗糖尿病时应重视对病人提供恰当的营养支持。（1）葡萄糖供给不足，机体必然动员脂肪代谢供给能量，容易发生酮症酸中毒。糖原分解及糖异生作用增加，则容易出现反应性高血糖。因此适宜地给予碳水化合物，对提高胰岛素的敏感性和改善葡萄糖耐量均有一定作用。（2）摄入的蛋白质不足以弥补消耗，就会出现负氮平衡。若长期未予纠正，青少年糖尿病病人可有生长发育不良，成人则出现消瘦、贫血和衰弱，抗病能力下降，极易并发各种感染性疾病。因此足够的蛋白质供应是重要的治疗环节。（3）患糖尿病时，机体脂肪合成减少，分解加速，脂质代谢紊乱，从而引起血脂增高，甚至导致大血管和小血管动脉硬化。当脂肪摄入的种类与数量不当时可使高脂血症、脂肪肝，高血压等并发症加速出现。（4）由于糖尿病病人需限制主食和水果的摄入量，往往造成维生素的来源不足，尤其容易出现因缺乏维生素B1而引起的手足麻木和多发性神经炎等。晚期糖尿病病人还常常合并营养障碍和多种维生素缺乏，成为糖尿病性神经病变的诱因之一。3由于糖尿病的特殊病理代谢，病人均有糖代谢异常。当机体处于创伤等应激状态时，导致明显的胰岛素抵抗，更加重糖代谢紊乱。由此所致的长期血糖控制不良可并发感染以及眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害。【糖尿病的营养支持原则】1糖尿病营养支持的目的是提供适当的营养物质和热量，将血糖控制在基本接近正常水平此点至关重要，降低发生心血管疾病的危险因素，预防糖尿病的急慢性并发症，并改善整体健康状况，提高病人的生活质量。2糖尿病营养支持的原则是实行个体化营养治疗，避免给予热量过多或不足。可根据不同病人和病情，选择可使血糖和血脂控制在较佳状态的营养方式、营养配方、输入方法和剂量，消除因高糖血症、脂肪、蛋白质代谢紊乱等引起的各种症状，避免各种急慢性并发症的发生。【糖尿病营养支持的实施要点】1对糖尿病病人应该及早进行营养指标的检测和营养评估，以指导制定营养治疗计划。及时的营养评估和营养治疗将有助于避免各种糖尿病并发症的发生。2血糖的动态监测对于热量的供给、胰岛素和降糖药的给予，以及有效的血糖控制至关重要。3糖尿病病人血糖控制的目标值为空腹血糖444666MMOLL，睡前血糖555777MMOLL，糖化血红蛋白100CM的病人应每月注射维生素B12。9供给非蛋白质热量以2530KCALKGD计，糖脂比例121。供氮量为016GKGD10关于“肠康复治疗”有研究表明，经静脉给予谷氨酰胺双肽2025G谷氨酰胺1015GD，生长激素812UD；口服低脂含纤维饮食，约一个月，有促使小肠代偿的作用。【附原发病治疗要点】1在初期，可能发生水电解质及酸碱平衡失调，应及时作针对性处理。2使用H2受体阻滞剂以抑制胃酸分泌。3止泻剂可减少过多的水分丢失应使水分丢失量2LD。4在代偿过程中，应密切监测病人的体重、水平衡、腹泻量及血生化检查，直至完全代偿。5关于“小肠移植”至今，肠外营养的年生存率仍优于小肠移植。小肠移植后的严重排斥反应和移植相关的淋巴瘤仍是难以克服的重要难题。因此，不能靠口服或肠内营养维持营养状态的SBS病人，肠外营养仍然是治疗的主要手段。复旦大学中山医院吴肇汉第十二节胰腺炎【疾病及其营养代谢变化的特点】1胰腺炎是临床常见病，发生率有增高的趋势。急性胰腺炎AP的病因中，胆道结石性梗阻约占45，酒精引起者约占35，其余为特发和多因素性。AP的炎症反应可导致胰腺从水肿到坏死一系列不同程度的损伤，严重缺血易引起胰腺出血和坏死，并继发感染。疾病的严重程度决定了病人的预后和治疗策略。2慢性胰腺炎CP可引起胰腺的纤维化和功能低下。长期酗酒是CP最常见的病因，其它原因有营养性和遗传性。病人可表现为腹痛、消化不良和糖尿病。CP的诊断建立在影像学和功能试验的基础之上，血液中胰酶水平一般仍正常。3多数AP程度较轻，呈自限性过程，病情可在支持治疗数天后缓解。因此，此类病人一般不存在营养不良。但如有营养支持介入，可能会使病程缩短。反复发作的CP可引起营养不良。胰腺炎可导致低钙和低镁血症、肝功能损害和其它代谢指标的异常。4约515的AP病人发展为坏死性胰腺炎，并出现并发症，死亡率达520。重症胰腺炎的代谢改变可引起体重迅速下降，死亡率增高。根据RANSON等提出的多项临床、实验室指标，以及APACHE评分标准，重症胰腺炎者均达到RANSON指标的三项以上，或APACHE评分8分以上。正确评估胰腺炎的严重程度对决定是否实施营养支持十分重要，重症胰腺炎的静息能量消耗比通过校正HARRISBENEDICT公式的计算值高出50。最准确的热量需求测定方法是使用间接能量测定仪。5CP可导致营养不良。体重偏低的CP病人热量需求比HB公式计算值高出约1530，原因不明。通常建议在有脂肪泻时给予限制脂肪含量的膳食，并补充胰酶。AP和CP病人均应戒酒。目前已证实CP时常伴有VITA和VITC缺乏。酒精性CP时尚有VITB1、VITB2和烟酸缺乏。脂肪泻可导致体内钙、镁和锌的不足。VITBL2吸收障碍也很常见，但一般不会造成缺乏。以上营养素的缺乏往往难以诊断，常根据病情与病程，必要时予额外补充。并发糖尿病者应良好控制血糖。镇痛有助于改善食欲。【营养支持原则】1营养支持并不能有效控制胰腺炎病情的发展，因而不是针对病因的治疗措施。对重症胰腺炎病人实施营养支持可使其在摄入不足的情况下避免营养缺乏，从而保留机体瘦肉体和重要脏器功能。胰腺炎病人使用营养支持的原则和标准与其它疾病相似，在热量消耗增加时可预防和纠正营养不良。2治疗胰腺炎时十分强调抑制胰腺的分泌，其中使肠道保持休息状态是基本治疗原则之一。肠道休息虽然有助于减轻病人的腹痛，但尚没有临床试验证明可降低病死率。“胰腺休息对病情有利”的观点使PN一度成为急性胰腺炎最常用的治疗方法。但目前认为，尽管PN不会刺激胰腺分泌，但也不应将其一概作为急性胰腺炎治疗的主要措施。实际上轻症病人在7天内可恢复进食，无需进行PN支持。而对于重症病人的营养支持，应该认识到EN是一种更为合理的营养支持方式。不仅价廉，主要还在于其能维护肠道结构和肠粘膜屏障的完整性，从而降低感染性并发症的发生率。如果病人胃肠道功能尚正常，EN可良好耐受。EN对胰腺分泌的刺激强度取决于喂养管的位置和营养制剂的组成。EN制剂输入处越远离十二指肠，对胰腺分泌的刺激作用越小。EN对轻到中度胰腺炎病人是安全、有效并且价廉的营养支持治疗措施。3对于重症胰腺炎病人，通过鼻空肠管接受要素饮食者的感染率和并发症发生率均显著降低。低甘油三酯的半要素饮食也十分安全。4不能耐受经口摄食或预计有摄入不足时，应考虑给予特殊的营养支持。可先试用肠内喂养，若喂养后出现腹痛加重、腹水和瘘出量增加，应予终止。多数情况下，EN可安全地满足AP病人的营养需求。置入鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN途径，以低脂饮食的耐受最好。PN仅用于不能耐受EN的病人。5胰腺假性囊肿、肠瘘、胰瘘，胰腺脓肿、胰性腹水是重症胰腺炎的常见并发症，发生率达25。这类并发症妨碍了EN的进行，则需选用PN。此时要警惕各种并发症，如导管相关性感染等的发生。6大多数病人对葡萄糖一脂肪乳剂耐受良好。一般认为，血清甘油三酯低于113MMOLL1000MGDL时并不会诱发胰腺炎，因此在输入脂肪乳剂时应注意控制血清甘油三酯在45MMOLL400MGDL以下。不含脂肪乳剂的PN不应超过两周，否则可能造成必需脂肪酸的缺乏。【营养支持的实施要点】1轻度AP病人无需常规进行营养支持。2当AP或CP病人预计在57天内经口摄入热量不足时，应实施营养支持以预伤和纠正营养不良。3EN是胰腺灸病人营养支持的首选途径，应采用以十二指肠远端的空肠喂养为宜。4不能耐受EN时应进行PN支持。5静脉使用脂肪乳剂时，血清甘油三酯浓度应维持在400MGDL以下。四川大学华西医院伍晓汀第十三节炎性肠道疾病【疾病及其营养代谢变化的特点】1炎性肠道疾病IBD是肠道非特异性慢性炎症过程，包括克罗恩病CROHNDISEASE，CD和溃疡性结肠炎UC。其病因不明，可能与免疫调控、遗传及感染等多种因素有关。2CD可累及消化道的任何部位，常见于末段回肠、结肠。受累肠段呈节段性分布，病变侵及肠壁全层，可发生出血、梗阻、穿孔、内外瘘等。3UC多累及结直肠，病变主要在粘膜及粘膜下层，有出血、水肿、糜烂、溃疡等，甚至恶变。4IBD病人由于食物摄入不足、吸收不良、腹泻及出血等，普遍存在营养不良，且多为蛋白质一热量缺乏性营养不良。表现为体重下降、低蛋白血症、贫血、水及电解质紊乱、维生素缺乏等。5IBD患儿，可引起生长迟缓，甚至停滞。由于儿童生长代谢旺盛，而IBD又属高分解代谢性疾病，营养需求增加。若常规饮食中营养摄取不足、又经胃肠道大量丢失，必然导致营养障碍而使生长停滞。【营养支持原则】1IBD病人均处于营养危机状态，必须进行全面营养评估，确定营养状况，制定营养支持计划。对IBD患儿实施营养支持可能防止其生长发育的障碍，同时可缓解肠道炎症反应。2轻度、中度营养不良的IBD病人首选EN支持，多主张给予要素膳饮食。如果不能耐受则可部分给予PN支持。3IBD病人可短暂禁食，采用TPN治疗能使部分病人的症状缓解。有肠梗阻或需外科手术治疗的病人必须给予PN支持，以改善病人的营养及缓解临床症状，利于手术的实施，降低手术死亡率和术后并发症。【营养支持的实施要点】1IBD早期病人无需禁食，可给予EN治疗。选择高蛋白、高维生素饮食，适当限制膳食纤维的入量，避免刺激性食物。2常有贫血现象，应及时纠正。CD的贫血是多因素的结果，需注意补给铁剂、叶酸和维生素B12等。而UC病人多为单纯缺铁所引起，应给予足够铁剂。3IBD病人吸收不良，易发生维生素缺乏，特别是脂溶性维生素的缺乏，应予补给维生素A、D、E、K等。4腹泻可引起水和电解质的大量丢失，应及时纠正水和电解质紊乱，防止低钾、低钙、低镁血症的发生。5IBD病人微量元素吸收障碍，丢失增加。在长期肠外营养时，应注意补充镁、铬、钼、铜等微量元素。儿童的锌缺乏可影响生长发育，应注意补充，6某些特殊营养物质的应用3脂肪酸具有抗炎症效应，能调理花生四烯酸代谢产物和白三烯的生成，抑制IL1和TNF的生成以及具有自由基清除作用，因此补充鱼油可改善肠道的病理损害，如天然鱼油脂肪乳剂，谷氨酰胺制剂可改善肠粘膜上皮细胞的营养，刺激粘膜细胞的再生和抑制凋亡，改善胃肠道粘膜屏障。临床上可用20谷氨酰胺二肽100ML，静脉滴注，BID；生长激素可以促进蛋白质合成，减轻炎症反应，促进损伤的肠粘膜细胞修复，维护肠粘膜屏障功能单克隆抗体包括抗TNF单克隆抗体、可溶性TNF受体和一干扰素等，可用于免疫调理治疗，以减轻免疫反应。【附原发病治疗要点】1病变活动期需注意休息，应给予高热能、高蛋白质、低脂肪，富含维生素的少渣易消化食物。避免奶制品及化学性与机械性刺激的食物。2水杨酸制剂治疗，如柳氮磺胺吡啶05G10G，4D，口服。能起到控制和缓解症状的作用。3免疫抑制治疗IBD活动期糖皮质激素治疗可缓解症状，采用泼尼松10MG20MG，TID，口服。或用硫唑嘌呤2MGKG，口服。还可采用环孢素A或干扰素等。4抗生素治疗继发感染时可应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物治疗。5手术治疗有合并症如肠穿孔、梗阻、肠瘘、出血等手术指征时，应切除病变肠段。第四军医大学西京医院王为忠第十四节消化道瘘【疾病及其营养代谢变化的特点】1消化道瘘是指胃肠道与其它器官，或胃肠道与腹壁外有不正常的通道，前者称“内瘘”，后者称“外瘘”。消化道瘘多指肠外瘘，继发于手术、损伤、炎症、感染、肿瘤等，还有少数属先天性畸形。2肠外瘘的病理生理改变主要由肠液溢出肠腔外而引起，导致大量液体丢失5004000MLD，包括电解质、维生素、蛋白质、能量及矿物质等丢失，进而导致脱水、酸碱紊乱、电解质失衡及营养不良，禁食和脓毒症导致的高分解代谢使症状加剧，无法纠正即可导致多器官功能障碍甚至死亡。病情的严重程度取决于肠外瘘部位、漏出量及其受累部位。3腹壁瘘口可分为两类，一类是肠壁瘘口与腹壁破口之间有一段距离，或已有周围组织包裹形成管状或脓腔，虽腹腔感染重，但有自愈可能，这种瘘称管状瘘。另一类是肠壁瘘口与腹壁破口紧贴在一起，肠粘膜与腹壁组织愈着形成唇状，称唇状瘘。虽腹腔感染较轻，但自愈机会少。4腹腔感染较重或长期不能进食时瘘发生23周后可迅速出现营养不良，主要表现为内脏蛋白质降低，体重减轻，皮下脂肪与骨骼肌明显减少。5肠外瘘病人属蛋白质一能量不足型营养不良，既影响组织的愈合与器官的功能，又不利于感染的控制。【营养支持原则】1在瘘发生的早期，为减少肠液的流出量与控制感染、补充丢失的液体与电解质等，宜采用肠外营养支持，以减少胃肠道分泌量的5070，此时应考虑全面足量补充各种维生素。2要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试，因为肠外瘘病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。3肠内营养可解决肠外营养所致的感染与肝脏功能损害等难题。使用时要注意肠内营养给予的途径与肠内营养制品的选择，制剂应首选乳剂，而非混悬剂型。4如单纯使用肠内营养时营养物质摄入不足，可采用肠内肠外的营养支持模式。【营养支持的实施要点】1早期在纠正水电解质及酸碱平衡失调后，即应开始给予肠外营养支持。2合并感染和高分解代谢的肠外瘘病人实施营养支持时，营养底物应由