颅脑损伤病人的护理

颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理2010年12月12日一、防止恐惧主要表现1主诉心神不安、恐慌、头痛加重。2哭泣、躲避、挑衅行为。3失眠、恶梦、肌张力增高、拒绝配合治疗和护理。护理目标1病人能说出引起恐惧的原因。2病人能正确采取减轻恐惧的方法。3病人的恐惧感减轻。护理措施1鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。2理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。3向病人介绍治愈病例，使其树立信心。4减少和消除引起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。5避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面，使用屏风遮挡视野。6适当安排探视，小儿适当安排陪伴。7及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。二、躯体移动障碍相关因素1因意识障碍，不能有目的移动躯体。2因疼痛和不适，不愿移动躯体。3因肢体瘫痪，躯体移动受限。4卧床限制活动。主要表现1躯体活动范围减少。2不能活动或不愿活动。3被动体位，使用约束带。护理目标1病人生活需要得到满足。2病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。护理措施1保持病人舒适体位。2翻身拍背，每2小时1次。3做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。4躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。5保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。6补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。三、自理缺陷相关因素1意识、精神、视力障碍。2瘫痪。3卧床，活动限制。4耐力下降，使活动能力下降。5舒适状态改变头痛。主要表现1病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。2病人不能有目的地完成翻身动作。护理目标1病人卧床期间的生活需要得到满足。2病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。护理措施1做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。2大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。3协助病人翻身、拍背，每2小时1次。4随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。6严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。四、语言沟通障碍相关因素1气管插管或气管切开不能发音。2意识、精神障碍不能言语或语言有错误。主要表现1说话或发音困难、含糊不清。2不说话或不能言语。3用词不当或表达不清。护理目标1病人主动表达自己的感受和需要。2病人表达需要的要求得到理解。护理措施1主动关心和询问病人的感受及需要。2耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。3病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。4对不能理解医务人员语言的病人，尽量帮助解释。六、意识障碍相关因素1脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。2脑缺氧致脑细胞代谢障碍。3颅内压升高致脑血循环障碍。主要表现1嗜睡。为早期较轻微的意识障碍，病人处于睡眠状态，给予轻微刺激即可清醒，唤醒后能回答问题。2朦胧。病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，反应迟钝，回答问题不正确。3浅昏迷。意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。4深昏迷。意识完全丧失，对外界刺激毫无反应，一切反射消失。5GCS计分39。多出现于术后48小时内，病人主诉发热、不适。2常伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏增快等。护理目标1病人体温在正常范围。2病人未发生并发症。护理措施1监测病人体温，每14小时1次。2体温38以上，即采取降温措施。（1）体温3839时，予以温水擦浴。（2）体温39时，以3050酒精200300ML擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。（3）夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。（4）降温毯持续降温。4经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温（1）用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。（2）用药半小时后配合使用物理降温。（3）降温速度不宜过快。（4）定时测体温并观察全身情况，降温有肛温3234为宜，以免发生并发症。（5）病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。（6）由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜1500ML。（7）冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为35天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。（8）停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。5降温过程中应注意（1）醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。（2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。（3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。（4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。6鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。7加强口腔护理，及时翻身。九、有体液不足的危险相关因素1高热、呕吐、腹泻、消化道出血。2尿崩症造成水、盐丢失。3高渗利尿剂使用。4脑脊液外漏。5神经原性糖尿病，产生渗透性利尿。主要表现1体温持续升高、出汗、呕吐、腹泻、黑便、脑脊液耳漏或鼻漏。2胃内抽出咖啡色液体，尿多（200ML/H），尿糖阳性。3脑水肿使用脱水利尿药物。护理目标1病人体液丢失减轻或控制。2病人水、电解质维持平衡。护理措施1准确记录24小时出入水量，出现异常，及时报告医生。2高热、尿多时，鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐。3高热时及时采取降温措施。4呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担、加重腹泻、便血及呕吐。5遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。如胃出血时以冰盐水300ML加去甲肾上腺素。1MG洗胃。6尿多（尿量4000ML/D或200ML/H）、尿糖阳性时，遵医嘱使用抗利尿及降糖药物，如长效尿崩停、胰岛素。7严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。8脑脊液外漏时，准确记录漏液量。十、有受伤的危险相关因素1意识障碍。2精神障碍。3癫痫发作。4感觉障碍。5肢体活动障碍。主要表现1意识障碍，精神异常，癫痫发作，感觉迟钝或消失，肢体瘫痪。2翻身、热敷、冰敷、保护措施等操作方法不当。护理目标病人不发生意外损伤。护理措施1卧床病人使用气垫床。2协助病人体位时动作轻稳、方法正确。3对躁动、精神兴奋、幻觉等病人约束四肢时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜，防止造成肢端血液回流障碍、肢体远端缺血坏死。4对躁动、精神障碍病人派专人守护，必要时遵医嘱给予镇静剂。5癫痫发作时，正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折。6做好日常生活护理。7严格掌握热水袋、冰袋使用指征，使用方法正确，防止烫伤及冻伤。十一、有营养不良的可能相关因素1因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。2呕吐、腹泻、消化道出血。3高热，代谢增加。4机体修复，需要量增加。主要表现1持续发热，体温372，反复呕吐、腹泻、消化道出血。2意识障碍、吞咽反射障碍。护理目标1病人的营养需要得到满足。2造成营养不良的因素减少或被控制。护理措施1术后6小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者，予以少量流质饮食。2意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。3病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。4保证胃肠营养的热卡供给。流质饮食68次/D，每次200ML；软食45次/D；高蛋白饮食3次/D；以使每天热量供给在125167MJ（30004000KCAL）。5保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20脂肪乳剂200500ML，20白蛋白50ML等。十二、有皮肤受损的可能相关因素1病人因意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛而不能自行改变体位，致局部长时间受压。2限制体位。3全身营养不良。4局部物理、化学刺激。主要表现1意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛。2术后限制体位，尿液、汗液刺激。3老年；全身消瘦、水肿；皮肤瘙痒。护理目标病人无皮肤损伤。护理措施1评估病人全身营养状况、皮肤情况。2定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。限制体位者，受压部位轮流减压。3及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。4为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。5病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。6勤剪指甲，防止自伤。7加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。十三、有引流异常的可能相关因素1术后留置脑室引流、创腔引流、脓腔引流、硬膜下引流。2引流袋位置过高、过低，引流管脱出、扭曲。主要表现1引流量过多或不畅。2引流液颜色由淡变深。3病人出现头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔散大等颅内压增高表现。护理措施1术后病人，立即接引流袋于床头。2保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠。3适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。4每天更换引流袋，准确记录引流量、色。5引流袋一般放置34天即拔管，以免逆行感染。加强引流管的护理（1）脑室引流的护理引流袋悬挂于距侧脑室1015CM高度，以维持正常颅内压。早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、瘤卒中（脑瘤内出血）、脑疝形成。必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度。控制脑脊液引流量，引流量多时，遵医嘱补充水、电解质。术后12天脑脊液略带黄色，若为血性，或术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生急行手术止血。拔管前1天夹闭引流管并密切观察，如病人出现头痛、呕吐等症状，立即报告医生开放引流管。拔管后，如切口处有脑脊液漏，应通知医生缝合，以免引起颅内感染。（2）创腔引流的护理术后48小时内，引流袋置于头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。术后48小时后，逐渐放低引流袋，使创腔内液体较快引流，以消灭局部死腔、防止颅内压增高。与脑室相通的创腔，应适当抬高引流袋，以免引流量过多。（3）脓腔引流的护理引流袋低于脓腔30CM以上，病人卧位时脓腔位于高位，以期较快地引流脓液。术后24小时后方可行囊内冲洗，以免引起颅内弥散性感染。冲洗时，每次冲洗量约1020ML，缓慢注入，再轻轻抽出，不可过分加压。冲洗后注药液并夹闭引流管24小时，以维持药效。引流管逐渐向外退出，直至拔管。（4）硬膜下引流的护理病人平卧或头低脚高位，以利体位引流。引流袋低于创腔30CM。术后不使用脱水剂，不限制水分摄入，以免颅内低压使硬膜下腔隙不易闭合。十四、潜在并发症颅内出血相关因素1颅内压改变，使止血处再次出血。2术中止血不够彻底。3凝血功能障碍。主要表现1意识改变。病人意识清楚后逐渐由嗜睡进入昏迷状态。2一侧瞳孔散大，对光反射迟钝；晚期出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。3高热，抽搐，生命体征紊乱等。护理目标1警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，及时配合医师采取手术止血准备，以抢救病人生命。2避免护理不当导致颅内压升高。护理措施1监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。2避免颅内压升高。（1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。（2）翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。（3）保持呼吸道通畅；高流量输氧。（4）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。（5）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。（6）控制或减少癫痫发作。（7）正确护理各种引流管。3一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。（1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。（2）配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。（3）配合做好再次手术准备。十五、潜在并发症尿崩症相关因素1蝶鞍区附近病变或损伤造成视上核到垂体后叶的纤维束损伤。2手术创伤。主要表现1口渴、多饮、多尿，尿量4000ML/D，甚至可达10000ML/D，尿比重200ML/H、尿比重375、ICP2KPA15MMHG。护理目标1病人不发生感染。2病人感染征象被及时发现，得以控制。护理措施1控制探视，减少外源性感染因素。2鼓励并协助病人进食营养丰富的食物，以增强机体抵抗力。3正确护理气管切开及其他管道（1）气管内导管消毒，每46小时1次；伤口换药，每46小时1次；吸痰时注意无菌操作。（2）引流袋不可抬高，防止逆行感染。（3）每天（冬季隔日）更换引流袋。（4）对留置导尿管病人每天尿道口清洁、消毒2次；女病人月经期保持会阴部清洁。6如有皮肤破损，及时换药，防止受压。7做好脑脊液外漏的护理（参照“颅脑损伤病人标准护理计划“中的相关内容）。8监测体温，每48小时1次。十九、预感性悲哀相关因素1肢体瘫痪。2面神经损伤面瘫、眼睑闭合不全。3社会角色改变男性乳房发育，女性长胡须，幼年体型等。4生活方式改变卧床、轮椅、跛行、性欲减退等。主要表现1悲伤，流泪，叹气，自责或责备他人，易怒，甚至有自伤或伤人行为。2不愿与外界接触，拒食，对生活丧失信心。3生活方式、自身形象改变。护理目标1病人能正视现实，接受生活方式、自身形象的改变。2积极乐观地生活。护理措施1术前向病人讲述和解释手术的必要性，使病人了解术后可能出现形象改变和生活方式改变。2对于后遗症病人加强心理护理，鼓励病人正视现实，积极配合治疗，使后遗症减轻。（1）对面瘫病人，随时清除其口角分泌物，行面部按摩每天3次；每次30分钟以上。（2）眼睑闭合不全者，用氯霉素眼药水滴眼，每天3次；四环素眼膏涂眼，每晚1次；戴眼罩，防止暴露性角膜炎。（3）肢体瘫痪者，坚持肌肉训练。3出院的生活（1）对生活自理能力丧失者，协助其日常生活，不随意责备病人。（2）随时和病人交谈，沟通思想，允许病人适当发泄悲哀、哭泣，同情病人的感受。（3