论文-上海老年人口“医养护”融合模式研究

毕业设计（论文）PROJECT/DISSERTATION题目上海老年人口“医养护”融合模式研究学院社会科学学院专业劳动与社会保障完成日期2015年6月20日目录摘要4ABSTRACT51绪论711研究背景712研究目的与意义8121研究目的8122研究意义813研究综述8131国外研究现状8132国内研究现状914研究思路和研究方法11141研究思路11142研究方法122上海老年人医养护融合现状分析1221主要概念界定12211医疗服务12212养老服务12213护理服务13214医养护融合1322上海老年人口医养护融合制度与政策梳理13221上海老年人的护理制度现状和分析14222上海老年人的养老制度与政策现状分析15223上海老年人口医疗制度与政策现状分析1723上海老年人口医养护供需现状19231医疗供需现状19232养老供需现状22233护理供需现状2224医养护供需失衡原因23241内生增长机制的困境23242外部制度环境的影响243上海老年人口医养护融合实施调查与分析2531调查设计与调查过程25311问卷设计26312调查设计2732调查结果27321问卷回收情况27322调查样本概况2833调查结果分析29331被调查者的基本信息分析29332老年人对医养护融合模式的评价3434上海老年人口医养护融合模式需求预测分析37341上海老年人口预测374老年人口医养护融合模式比较4341国外医养护融合模式特点4342发达国家融合模式与我国的比较44421发达国家的先进模式45422注重发挥政府的主导作用46423重视完善法律体系的建设46424市场和社会是解决问题的主力军46425积极建立测算系统,统一护理院服务标准和服务内容46426结合国情借鉴465上海实施老年人口医养护融合模式的目标设计4751模式设计4752理论依据49521能力贫困理论49522市场失灵理论5053实践依据51531佘山镇医养护融合面临的突出问题52532推进以医养护一体化为主线的健康养老模式的政策建议53533佘山镇医养护一体化养老模式的创新特点546对策建议5661加强领导，构建医养护一体化行政协调机制5662深化合作，建立医养护一体化利益协调机制5663整合资源，营造多元化的医养护服务供给体系5664强化服务，建立专业化的专职医护人员队伍5765依据服务客体需求设定服务内容5766健全政府管理机制5867完善医养护融合供给主体的服务传递方式58参考文献60附录62摘要这些年来老龄化成为了我国社会保障中的严重问题，呈现逐年加深的态势,其中老年人问题尤为突出,搜集西方国家资料,他们的养老服务有着较长的历史，并且不断改革,多种养老服务的结合是势在必行的。处理失能老人当前的问题,一方面利用加强改革机构中的养老模式，实行新的养老模式，将医疗护理结合，辅助已有养老服务对医疗养老护理的服务质量得以改善另一方面采用新的制度与政策,整合现有资源，明确各方职责，新模式的实施可以得到进一步的促进。通过各个地区的调查研究,在对已有模式的研究与对新模式的讨论与探索中，本文得出了新的上海老年人口医疗养老护理融合模式，即下面所要说的“医养护”融合模式。该种模式的服务主体主要是失能老人,创新点在于养老机构内部可以设有医疗机构、两个机构相互合作相互交换优势资源,新的养老机构与原有机构不同，也区别于普通的医院。这种机构传统机构的模式打破了原来的模式,新的模式在于不断发展，模式的发展过程中不断地改进。与经济快速发展相对应的却是各个地区医养护结合型养老机构床位极其短缺现在上海市的需求是38万,而攻击却不到一半几年后需求会继续增加,预计到2030年后床位数回答道390万左右。除了这些，医疗养老护理结合型养老机构内生外生了很多的问题，影响着内部和外部环境，这些因素制约着机构的正常发展。供需不平衡，内外部因素的影响,仅仅依靠市场无法处理这些难题，这些阻碍可以通过制度改革，政策颁布来较好的处理。合理利用健康生命根据年龄不同确定不同的标准来支付,资金可以不经过其他多余部门直接拨给医养护结合型养老机构,机构统一分配医疗与护理费用。通过使用EXCELSPSS等软件对模式的可行性分析，进行图形数据分析，选择确定合理的模式。最后，结合上海实际，得出合理的对策和建议，有利于上海老年人医养护模式的发展建设。关键词医养结合,机构养老,失能老人,政策创新RESEARCHONTHEINTEGRATIONMODEOFTHEELDERLYPOPULATIONINSHANGHAIABSTRACTOVERTHEYEARSTHEAGINGINTOTHESERIOUSPROBLEMOFSOCIALSECURITYINOURCOUNTRY,SHOWINGADEEPENINGTRENDYEARBYYEAR,WHICHCONTAINSTHEPROBLEMOFTHEELDERLYTOCOLLECTTHEINFORMATIONOFTHEWEST,THEREFORMANDINNOVATIONOFTHEIRPENSIONSERVICES,THEIMPROVEMENTOFPENSIONSERVICES,THECOMBINATIONOFAVARIETYOFPENSIONSERVICESISIMPERATIVETORESOLVETHELOSSTOPENSIONFORTHEELDERLYTOFACETHEPROBLEM,BYSTRENGTHENINGTHEINSTITUTIONALREFORMINTHEMODEOFPROVIDINGFORTHEAGED,THEIMPLEMENTATIONOFTHENEWPENSIONMODEL,INORIGINALPENSIONMODELINTHEIMPLEMENTATIONOFMEDICALANDNURSINGSERVICE,THESERVICEQUALITYOFMEDICALNURSINGCARECANBEIMPROVEDONTHEOTHERHAND,USESTHENEWINSTITUTIONALANDPOLICY,INTEGRATIONOFEXISTINGRESOURCES,CLEARRESPONSIBILITIESOFTHEPARTIES,THEIMPLEMENTATIONOFTHENEWMODELCANGETAFURTHERPROMOTIONTHROUGHINVESTIGATIONANDRESEARCHONTHEVARIOUSREGIONS,INTHESTUDYOFTHEEXISTINGMODELANDTHENEWMODELOFDISCUSSIONANDEXPLORATION,THISPAPERCONCLUDESTHATTHENEWSHANGHAIELDERLYPOPULATIONMEDICALNURSINGCAREMODELOFINTEGRATION,NAMELYTHEFOLLOWINGTOSAY“MEDICINECURING“INTEGRATIONMODETHEMODEOFSERVICESUBJECTMAINLYDISABLEDELDERLY,INNOVATIONPOINTLIESINPENSIONINSTITUTIONSCANEQUIPPEDWITHMEDICALINSTITUTIONS,TWOAGENCIESCOOPERATEWITHEACHOTHERMUTUALEXCHANGEOFRESOURCESANDNEWPENSIONINSTITUTIONSANDTHEORIGINALMECHANISMISDIFFERENT,BUTALSODIFFERENTINTHEGENERALHOSPITALTHEPATTERNOFTHETRADITIONALORGANIZATIONOFTHEINSTITUTIONBREAKSTHEPATTERNANDTHENEWPATTERNISCONSTANTLYDEVELOPING,ANDTHEPATTERNISCONSTANTLYIMPROVINGWITHTHEECONOMICRAPIDDEVELOPMENTOFCORRESPONDINGISALLAREASMEDICINECURINGCOMBINATIONOFENDOWMENTINSTITUTIONBEDSAREEXTREMELYSHORTTHEDEMANDOFSHANGHAICITYISNOW38MILLION,ANDATTACKISLESSTHANHALFAFTERAFEWYEARSDEMANDWILLCONTINUETOINCREASE,ISEXPECTEDBY2030THENUMBEROFBEDSANSWERABOUT390MILLIONINADDITIONTOTHESE,THEREAREMANYPROBLEMSINTHEINTERNALANDEXTERNALOFTHEMEDICALMAINTENANCEUNION,WHICHRESTRICTTHENORMALDEVELOPMENTOFTHEINSTITUTIONTHEIMBALANCEBETWEENSUPPLYANDDEMANDANDTHEIMPACTOFINTERNALANDEXTERNALFACTORS,RELYINGSOLELYONTHEMARKETCANNOTHANDLETHESEPROBLEMS,THESEOBSTACLESCANTHROUGHTHESYSTEMREFORM,POLICIESPROMULGATEDTOBETTERDEALWITHRATIONALUSEOFHEALTHLIFEACCORDINGTOTHEDIFFERENCEOFAGETODETERMINETHEDIFFERENTSTANDARDSTOPAY,THEFUNDSCANBEWITHOUTOTHEREXCESSALLOCATEDDIRECTLYTOTHEMEDICINECURINGOFPENSIONINSTITUTIONS,INSTITUTIONSUNIFIEDDISTRIBUTIONOFMEDICALANDNURSINGFEESFINALLY,THEMODEINNOVATION,POLICYEXPLORATIONEXPECTATIONANDPREDICTION,THEFUTURESHOULDIMPROVETHELEVELOFMEDICALSERVICE,INMOREAREASFORTHEPROMOTIONOFTHEMODEL,HOWTOBROADENTHECHANNELSOFFUNDINGSOURCES,REFERTOTHEPOLICYOFINNOVATIONKEYWORDSMEDICALSUPPORT,INSTITUTIONALPENSION,DISABILITY,POLICYINNOVATION上海老年人口医养护融合模式研究周嘉1511111341绪论11研究背景当前我国的养老模式普遍有着养老与医疗分离，有养无医，有医无养的问题，这种模式不利于解决人口老龄化问题，也不利于老年人享受到优质的养老服务。目前的养老模式已不能适应当前的养老情况，探索新型的的养老模式已势在必行。目前的养老模式过于局限，以机构养老为主。不能与社区居家养老服务很好的有机衔接，未能建立起有效的医养护结合机制，不能协调各部门之间的关系，整个系统不够灵活，分明。改革以来我国各个方面全面发展，人口结构转变，与发达国家相比。转变时间短，随经济发展老龄化程度也快速变严重。未富先老等等问题都很普遍。老龄化是全世界都应该面对的问题，这是所有国家都需要面对和解决的一个重大问题。随着医疗卫生事业逐渐发展,我国在医疗服务卫生项目上不断的进展。一定程度可以方便群众就医。但这些医疗机构无法为需要长期治疗和长期护理的老年人服务。这些老年人患有慢性病，长期卧床，无法自理，目前这部分患者因为担心出院后的康复效果不佳,因而选择很长时间滞留在那些大型的综合性医院中,影响急需治疗的病人的救治，挤占了过多的资源，该得到服务却不能及时得到，医患关系会变得矛盾。社区卫生机构资源与技术有限，提供的服务不适合这些患者，养老机构大多以养老为主，很少具备治疗功能，为那些需要康复服务，医疗服务的患者提供服务。医疗机构和养老机构二者之间界限分明、没有联系,老年人身体素质下降，正常自理能力不再具备时，不能接受及时高效的医疗服务，这使得老年人必须在家庭，医院，养老机构之间不断地周转,浪费了时间，给患者带来不便。我们应该去了解,对于老人失能，残疾，慢性病，骨折这些疾病应该如何去处理。因此,医疗与养老机构联合，将两个机构的资源流通，互相监督互相补充，建立医养护模式是当前一项重要的事业。12研究目的与意义121研究目的开辟新的领域，也就是老年人医疗养老护理领域。丰富老年人福利理论中的内容。本文通过调查分析提出建议，以利于医疗养老融合，减少融合开支，研究确立合理的医养护融合模式，从我国的实际出发。122研究意义从理论意义方面看，本文通过系统化的分析研究，提出了医养护服务模式需要进一步建设。除了这点，对医养护的普及性加深。对于老年人的养老服务各方面建立理论基础。第三,让老年人认识到建设医疗养老护理服务的重要性。从现实方面看,结合中外各国经验，总结各国成败教训，结合我国的国情，总结我国医养护建设的过程，对于我国的发展方式和目标透出了总结。这篇论文通过比较将我国与其他国家的模式进行比较，学习其他国家的先进经验，对我国的现有模式进行深度的分析总结，结合其他国家的模式，提出建议解决现有问题，为政府和企业的决定做出参建。13研究综述131国外研究现状不同国家的医疗保障制度,会受到这些国家文化，价值观，宗教等的影响，这些价值观是制度建设，机构建设，资金投资的基础，同时整个制度的框架构成还会受到的历史，习俗，经济水平的影响。美国老年医疗卫生保障政策有着很久的历史，较为成熟,并且在改革中发展。在美国,有老人院，老人收容院这些公共设施，他们由政府建立，主要功能还是针对大众。这些机构的服务对象主要是需要医疗护理帮助和患有慢性疾病的老年人。另外,美国老年人服务机构的服务对象主要是那些经医院治疗后病情康复，但是还未痊愈，需要护理调养,这些老人可住进疗养院来接受疗养康复训练。除此之外,各个社区联合培养社区志愿服务者，他们有着专业化的标准与较高积极性，这些志愿者可以根据各自的负责范围为老年人提供医疗养老这些健康保健服务。政府提倡发挥社区的力量来为老年人服务，通过集体来照顾老年人，即老年公寓式的服务。日本老龄化带来许多问题,日本将老年福利制度与老年医疗保险制度相融合，老年人可以从多方面多层次来得到满意的服务，降低服务收费，得到高水平的服务。表11美国与日本养老服务对比通过对国外老年人医疗，养老，护理的综述研究发现，发达国家的”医养护”模式建设有着悠久的历史，我国与他们相比，制度形成的时间短，模式不成熟，并未普遍使用。由此我们需要借鉴发达国家的许多经验。医疗，养老护理相结合的模式需要根据一个国家的经济，文化，历史因素来建设，不能生搬硬套别国的模式。我们应该结合自己的实际情况来发展建设适合上海的老年人医养护融合模式，一切行动都应该从具体实际出发，这样才会有利于模式的建设。通过对美国的了解，政府在公共服务的提供方面值得我们借鉴，政府建设和改建了很多公共服务设施。大量专业医务人员和志愿者的配备满足了老年人的需求。日本的覆盖全民的医疗保险体系和护理保险制度的有机结合，为老年人提供全面的老年服务，很大程度上改善了老龄人口的生活品味。132国内研究现状最近这些年，我国其他省市在养老资源与医疗护理资源融合方面基本形成了四种模式。这些模式分为合作模式双向转诊模式，转化模式，内设模式和输出模式。1）合作模式双向转诊模式合作模式双向转诊模式的关键在于医疗资源和养老资源的的融合，目的美国老年医疗卫生保健政策实施已有较长的历史。政府为了保障老年人的正常生活设立了一些公共设施，如老年护理中心，老人收容院，老人疗养院。美国的老人疗养院多为在医院治疗后病情趋于稳定的老人提供疗养服务。美国老年人医疗保健工作主要以社区医疗服务为主，政府提倡的是一种老年公寓型的服务，提供医疗，养老，护理服务日本日本实施的是覆盖全民的护理保险制度与医疗保险制度，这种体系覆盖全民。日本护理保险制度范围很广，可以满足老年人对医疗和健康保养等多方位的需求，减少不必要的浪费，是医疗，养老，护理的有机结合。日本的老人医院中的病人以慢性病老年人为主，不仅仅治疗，老年人照护也放在了重要位置。是为了让老年人生病之后能够在养老场所和医疗场所之间得到方便快捷的双向转诊。我国当前的合作模式主要分为两种。医疗养老资源联合。例如由河南郑州第九人民医院实行，该医院与郑州多家养老机构合作。该医院对患病的老年人提供免费接诊服务，并开通绿色通道方便他们的就诊。医院内设立了专业的老年病科科室为老年人服务，出院后的老人还可以定期回医院进行复检。医疗机构与养老社区之间进行合作。北京双紧恭和苑老年长期生活照料社区与北京急救中心合作，同时和定点医院之间建立良好关系，健全急救服务，社区内部成立急救站。可以在社区与医院之间方便的转移诊断治疗。从各省市的实践探索中可以看到，医疗和养老资源之间通过合作的方式建立有序的双向转诊是实践效果最广泛也最明显的一种。医养融合模式的实施通过签订机构之间的转诊业务合作协议，有助于养老机构的入住老人方便的获得更快捷更高质量的医疗与护理服务，双向转诊方便化，有利于医疗机构提高床位的周转率，提高医疗资源的使用。使有限的医疗资源投入到急需的人群中去。2内设模式内设模式一般分为医疗机构部包括养老服务，养老机构内部包含医疗服务。提高了了养老机构和养老社区的医疗卫生服务供给能力，实现医疗机构优质医疗资源在养老领域产生溢出效应。3转化模式转化模式，就是通过将医院转为老年护理医院，养老机构的方式，进行资源优化组合，以提高养老能力。（4）输出模式就是通过医疗机构向居家养老的老年人进行医疗资源和康复治疗输出，使老年人能够就近，方便及时的获得医疗与康复服务。借鉴北京经验，北京瑞普华居家养老服务中心为北京丰台区和光里社区的老年人提供了多种服务，服务项目包括家庭医疗，社区护工服务，这些医疗生活服务，除了这些还包括住院陪护，健康情况咨询，医疗机构定期巡诊等医疗护理服务。表12几种模式对照通过对国内研究现状的了解，我国的“医养护”融合由于政策，经济条件的制约，更多地是医疗养老护理机构之间的合作，或者通过内设模式，转化模式，输出模式来实现，这样更有利于节约成本，但是衔接常常会断裂，职能不够清晰，转化的失败都会严重影响“医养护”融合模式的建设，无法使其很好地融合。综上所述，上海应该在坚持使用原有模式的情况下，借鉴国外先进经验理论，发挥政府职能，注重专业人员的培训，在条件允许的情况下实行护理保险制度等，加大投资力度，加强养老，医疗，护理机构间的合作，方便老年人的转诊服务，上海老龄化问题严重，更需要通过借鉴国内外的经验来完善改进并完善上海的医养护融合模式。面对上海市的人口老龄化加剧和平均寿命的增加问题，一方面使得退休人数大量增加，另一方面又使得养老金的需求增大，养老金的收支平衡将面临着巨大困境。近年来上海的经济增长将面临着增速减缓，高增长期已不在的困境。除了资金方面的问题，上海的家庭养老支持功能普遍弱化，不管通过机构养老还是居家型养老都无法与老年人的正常需求相配合，机构养老和居家养老中出现的资金不足，管理制度落后，服务人员技能与素质的低下，对服务的结果未能得以有效的评估都是在养老服务中所凸显的问题。模式内容医疗养老机构之间的合作医院与养老院合作，医院与养老社区合作。结合各个省市的探索，为了使实践效果更广泛也更明显，医疗和养老资源之间相互合作周转，建立医疗和养老资源之间的双向转诊机制。医养融合模式需要医养机构之间约定双向转诊服务，养老机构可以为入住的老人提供方便快捷，高质量的医疗和护理服务，医疗机构同时提升了床位速度，增加了医疗资源的利用效率，使医疗资源充分的利用。内设模式通过养老机构内设医疗机构，医疗机构内部包含养老服务，养老社区包含医疗服务3种方式，实现优质医疗资源在养老社区的溢出效应转化模式医院转化为老年护理医院，养老机构的方式，对资源进行整合，提高医院的养老服务能力输出模式医疗机构为老年人提供医疗与康复，方便老年人生活14研究思路和研究方法141研究思路本文在提出老年人能够安定的养老，老年时能够有所依靠时还提出了医养结合问题。面对老年人口数量突增，老龄化问题越来越严重的情况。该种模式的可行性需要得到确定。结合国内外的案例，从我国的国情出发，将医疗机构与养老机构联合，使其资源充分利用,使医养护真正结合,使模式合理化正规化,建成既有养老服务又有医疗服务的综合型模式为了使医养护模式能够顺利实施，改进完善，可以通过三种方式来构建一是养老机构内部包含医疗服务,二是通过医院的转型，增加康复和护理的设施资源,三是将养老与医疗机构的建设距离拉近，最好一体化，并且从政策上制度上保障。142研究方法第一,文献分析法。收集阅览大量国内外文献,理出国外的理论，对理论有一定程度的了解。利用现有资料数据了解状况。引用先进方法，指导自己的发展。对于上海老年人医养护融合的重要性分析。第二,个案访谈法。采用结构化访谈和无结构深度访谈的方式,做好访谈提纲，对老年人、民政部门、卫生部门和养老机构中的工作人员进行专业化的访谈,获得重要信息,使研究的目的性更强，对所提出问题具有针对性。第三,比较分析法。比较法可以说是在特定的背景与时空中，把指定的事件和数据在多方面进行对比,主要是在横向和纵向进行比较。横向比较法是指对资料进行研究,然后对同一行业中研究的对象在不同时期的表现从多方面比较分析的方法。纵向比较法是按照逻辑顺序，研究给定的材料,按照事情发展的顺序对研究的内容一步一步分析比较。2上海老年人医养护融合现状分析21主要概念界定211医疗服务服务的范围的界定与标准的确定。确定服务项目和水平，要结合到医疗保险的承受水平，保证患病者能够承受；二是投资基金运营使基金发挥最大的作用；三是加强医疗养老护理的管理。包括药品目录，服务设施和管理办法等等。212养老服务养老服务是指国家和社会为了使老人生活安定,使老人精神充实，身体健康，传统美德得以保持传承,将好的政策落实,完善设施。依据马斯洛需求层次理论,需要依次分为生存与安全的需要，享受与尊重的需要。需求产生服务,老年人的服务目标可以分为三种，保证健康，丰富生活，丰富精神文化。老年人退休后,与以前的同事不再经常联系,同时,他们需要接受社会的变革，生活方式和思想的转变,应对晚年经济贫困、身体健康程度差以及儿女远去，孤单寂寞的挑战,所以，老年人如同其他人群一样,需要得到良好的精神文化服务。213护理服务我们所说的家庭养老和护理是新型的养老与护理，区别于传统所讲的，不再是仅由老年人的家庭成员负责老年人养老护理,而是社区提供老年人的社会生活服务和医疗护理服务，这是一种新型的社区养老服务形式。我们所说的居家养老型服务模式,主要指一部分养老服务由家人来提供，另一部由社会各方力量来提供，这种传统化的养老模式体现了社会性。实现这种模式的方式可以是在小区建成多功能的综合化的养老服务站，全面利用社区老年服务设施，提供上门服务，定时与定点的老年人服务。开展老年人专业化护理照料服务来方便老年人的生活服务。实行护理保险政策老年人护理的时间跨度,护理费用高昂,平时所依靠的医疗保险对于老年人刚性的需求已经不能得以满足,同时医疗保险覆盖面有限，保险程度有限,因此建立起护理保险制度势在必行。护理保险制度的实施，一方面是因为政府所用模式重在老年人福利，个人需要支付医疗费用与护理费用。这不能解决现有状况，所以总结各方经验，建立一种新的保险制度，结合社会各方力量与资源为老年人服务，为那些需要接受护理服务的老年人可以得到及时的护理服务，需要保险的可以办理保险在遇到特殊情况时得到一部分保险金。214医养护融合老年是人体机能逐渐老化的阶段,随着年龄增大,老年人健康状况会下降。疾病给老年人的影响非常大，不仅是肉体上而且是精神上的摧残。因此，健康对于老年人来说最为重要。普通的养老机构所提供的服务对于那些能够生活自理的老年人作用并不是非常大，但是对于那些失能老人和患重病的老人而言则意义重大。老年人本应该得到该有的服务，但是客观原因的限制使养老服务与医疗服务不能平衡，不能有效供给。医养护的使服务便利简单化，认清联系，方便老年人的生活。22上海老年人医养护融合制度与政策疏理221上海老年人的护理制度现状和分析目前，上海有七种养老机构。主要分为托老院、敬老所、护理院、家庭式的敬老室、福利院，老年人公寓和老年人服务机构等。居家式的社区养老护理是根据老年人需要所设立的一种护理方式，同时也符合现有的经济条件。自从它建立以来获得了大部分老年人的支持与认可。居家养老护理服务已经开展了很多年并取得了一定的成果，老年人所遇到的一些实际问题得以解决。它也给老年人的生活带来了很多的便利。上海街区还设立了“居家型养老服务机构”,，它们都有一定程度的发展。但像“时间积累型服务”这种形式很难得到更大程度的推广。因为这种形式缺少扶持的政策，好的发展环境。上海老年人护理服务理论上应该是全体老人，但实际上享受护理服务的老人是那些贫穷老龄的或者对社会做出过突出贡献的老年人。对于那些一般老人，由于政策因素和个人经济条件的限制而很难具备享受的资格。国际标准,老年人口中应有45的数量可以由养老院为他们服务。这样的比例才是合理的床位的需求量不断增加，因此，所建成的机构数与实际需求相距甚远。价格合适服务周到的养老院在上海非常少。老年人大多希望通过公家和私人力量更多的建立一些功能完善，实惠低价的养老机构,多数老年人希望养老院收取的费用维持在每月5001000元之间。老年护理院的部分功能是提供给那些老年人患病者治疗老年疾病的服务，它是一种适合老年人的医疗场所。护理院接受的老年人是患有老年病或患严重疾病后需要接受康复性的医疗服务基本无法自理的老人。上海的老年护理院的发展起步晚，以前护理员的规模小，除此之外,患有固定老年病的一些患者以此为理由长期占据着护理院的床位，造成老年人护理院床位紧张，这些床位不能有效周转,这便造成了老年人护理院床位供需不平衡，床位利用的矛盾不断凸现出来。所以，当前上海的老年护理院在整体效应，层级划分，医护人员培养，完全无法达到实际的需求。老年公寓的特殊性在于它全社会出资市场化运作，并且他不是公共性住宅而是商品性的住宅。护理队伍，我国护理业与国际其他国家相比依然落后，无法达到平均水平。社区服务中心和养老院中的医疗水平相对薄弱。护工队伍的学历低，技术水平差，而且没有接受过专业化的培训。护理保险，保险对象以因为患病，老龄化、或残疾而需要得到长时期照护的老年人。这种保险打破了传统保险，具有一定的创新性，保险内容包括专业化的老年人护理服务、家庭护理及其他相关服务项目费用支出。和西方的发达国家比较,我国的长期护理保险刚刚起步，未来一片空白。比较我国各城市老龄化程度来看，上海是全国老龄化严重程度居各城市之首，对于养老模式的探索起步早，新型护理制度与保险在上海实践具有着重要的意义。222上海老年人的养老制度与政策现状分析（1）家庭式养老服务的内容一般认为，家庭养老包括生活照料、经济供养和精神慰藉三方面内容。蔡明浩和伍刚则提出，“我国经济不断发展，制度逐渐完善，绝大多数的城市老年人的收入满足自己的需求，在经济上不依靠他人。城市老年人对家庭养老的需求转变像西方那样，正在从以经济赡养为主转向以生活上的照顾与精神上的慰藉为主”。1社会养老是必要的，因为社会资源的有限与老龄问题的突出，学者们对于这个问题的看法基本一致。很多学者社会化养老已是一种必须的趋势。（2）家庭养老的几种主要模式家庭养老是指以家庭为支柱为老年人提供经济上的供养，生活中的照料和精神上的慰藉，家庭养老的居住方式以与儿女居住、与伴侣居住、单独居住为1中国城市养老模式研究陈建兰主，较为分散化。结合当前情况，当前的主要模式是这种养老形式。这种模式很大一部分是由我国现在的经济因素所决定的。家庭养老在我国已有很长的时间，有着几千年的历史。规范和约束着中国传统家庭道德的发展。从某种层面来讲，孝即对父母认真对待，这应是儿女对于长辈应该敬的道德上的义务，作为一种道德准则和规范来约束子女的行为。尊敬老人、爱护老人、养活老人、送终老人的观念长久以来应得到保持，需要植根于每家每户，传播到社会中去，这是社会人长期以来应该遵循的道德约束和行为约束。一直到当代，这种传统观念仍然是社会发展的灵魂，老年人希望能在熟悉环境中来养老。据统计资料所显示，老年人生活的第一选择是家庭生活、对于老年人的需求而言，养老不应该仅仅是物质上的，精神上同样需要。影响着人们的发展。（3）机构养老（社会养老）机构养老是设立养老院，福利院这类养老机构为老年人老年生活服务。采用的是福利性或者针对市场的运作模式，建立居住场所和生活设施供老年人使用，让他们能够安度晚年。各类养老机构一方面体现了福利性与公益义务，另一方面是对资源的有效利用，这对减轻养老压力、提高老年人的生活水平发挥着重要的作用。第一，人口老龄化带来的是更多集中化专业化的养老机构。第二，老年人对养老场所比以往更多期望，不仅仅止于满足其生理。随着年龄的不断增长，老年人身体素质也开始发生下降，在听力、视力、衣食住行等日常基本生活能力方面都会出现很大程度的下降。所以他们需要得到更好的生活环境，护理人员应按照养老机构的需求训练并配备。养老场所应引进功能齐全，配置合理的设施，建立布局合理的场所来为老年人提供长期的居住环境。第二，随着人们的收入状况不断提高人们开始越来越重视养老机构内部的实施环境和服务条件。有城镇户口的老年人他们退休后收入稳定，长期的积累储存了一定的积蓄，他们的子女大多都已成家，有能力供养这些老年人。所以这些老年人的经济条件可以使他们获得一定程度的养老服务，投入到养老机构中去。（4）家庭和社区养老模式中的医疗卫生服务上海家庭和社区养老的老年人享受的医疗卫生服务主要以社区服务的形式实现，具体的形式有社区举办健康培训、讲座，社区卫生服务中心每年提供健康体检，社区提供助医活动、家庭医生、家庭病床日间照料中心、舒缓疗护临终关怀服务以及一些短期的救助类项目等。这些医疗卫生服务在病前预防、病中就医和病后照料方面对家庭养老和社区养老的老年人起到了较好的成效，同时也获得了各方的支持。但从总体而言，病后的康复护理仍然是老年人需求最迫切、结构化最薄弱的一环。223上海老年人口医疗制度与政策现状分析平均期望寿命的增长，但是健康期望寿命并未随之增加,相反非健康寿命反而增加。年量增大造成的自然衰老是老年人不可避免的，身体情况普遍较差，零点公司2005年的一份调查，过去的半年中没有去医院看过病的老年人大约有214；经常去医院看病的（几乎一个月2、3次以上者）超过了20。不同背景中，年龄大、无法自理的老年人去医院看病的次数比起其他群体会高很多。调研中大多数的受访老年人群都会因为高血压去医院看病；患有其他疾病的老年人比例很少，疾病的提及率很低，不会超过10。零点公司所做的调查显示，受访老人中有三成以上觉得自己身体状态很好，没有任何疾病。不同背景中，超过70岁以上老年人群易患高血压疾病，而且比起其他年龄群体的人他们的病情更难以控制；女性的骨关节病多发，比起男性要高不少；不能自理能力者的疾病明显多于其他群体。因此，那些患有慢性疾病的老人，希望能在养老机构内对自己的病情时时得到监测与控制。老人期望养老机构能够提供长期的医疗和护理相关性服务，特别是关于那些常年患病的老年人，更多期望养老服务机构对自己的病情能够及时了解与监控，多发病或者再次发病因为有了以往的监控经验所以可以得到及时的治疗。根据老年人去医院的频率见表21以及患病的严重程度，可以得知，医疗机构提供上门服务对于患病老年人非常重要，养老机构提供陪护人员陪同老年人就医，节俭中间不要的环节，很大程度上可以使老年人就医服务变得更加便利。21不同老年人群过去半年看病频率男女总体频数频数频数没有去过医院看病100215134212234214大概半年去一次103222139220242221每个季度一至两次5211278124130119每月都会去89191117185206188每个月2到3次去医院6814686136154141每周都去275843687064其他4087131111拒答306203505说不清194125404440合计4651000631100010961000资料来源零点公司2014年调查医疗费用的分担比例，上海现在已经有超过70的老年人参加了社会保障项目。通过社会保障项目可以减少老年人的医疗费用；高龄老人医疗费用很大一部分比重要依靠子女。以上说明了，在养老机构中，需要大量的医疗服务。但是因为财力、人力这些因素的限制，在当前及以后非常长的一段时间之内，养老机构因为资源设施的限制，不能能提供给入住老年人充足优质的医疗服务，目前最佳的方式是向着提供足够数量基本医疗服务这个目标而努力，并尽量落实养老机构中全面医保的贯彻和应用问题。23上海老年人口医养护供需现状231医疗供需现状与其他年龄人群相比，老年人群去医院就医的比例高出很多。就医是很多老人的现实需要，是他们生活中需要经常面对的问题。近些年来，上海市政府增强医院管理、增加便利了医疗点布局，使就医渠道简单化。如2010年实现市民手机呼叫“120”实时定位，在全国率先建立统一的住院医师规范化培训制度。推进医疗资源纵向整合试点，开展家庭医生服务模式试点等。这些工作得到了市民的满意回应。在调查“到医院看病不容易不方便的影响因素”时，有634人选择“觉得挺方便”，比例达到调查人数的271（见表22）。2但依然有228的人觉得不能够便利的看病。反映频繁的问题主要是排队时间长，解决这个问题的方法可以预约优先服务或者设立专门的绿色通道来减轻排队的问题。在”除去医院服务外”，所需要的其他医疗服务外，就有463人选择了“预先约定式的服务”，比重将近19（见图21）。“到医院看病不方便的原因”调查结果显示，行动不方便作为主要原因的人有93，人数有217，无人陪护的比例有10，有211人，说明这些老人需要大量的志愿者来陪伴他们去就医。老年人需要看病时有陪护的人，老年人同时还需要疾病预防和家庭照护服务。这些调查表明，需要按时体检服务的老年人有1011人，需要健康管理咨询服务的有545人，占到了224；需要康复治疗的220人，占比10，要求家庭病床的有201人，占比83（见图222上海老年人口养老服务需求调查分析，张祖平，来源社会福利表22老年人的活动内容图22老人对于预防保健和家庭护理的需求（1）家庭病床、家庭医生供需缺口大。截止2010年，上海为老年人开设了408万张家庭病床，而需求量高达169万张，缺口较大。目前，上海只有3000多名家庭医生含乡村医生，即使一人负责两三千人，依然缺少几千名医师，调查显示，有近80的老人表示了对家庭病床和家庭医生需求强烈对家庭医生和病床的巨大需求，与之相对的却是供给的严重不足，老年人不能得到高质量的医疗服务，因此无法保障得到较好的生活水平。老年活动室社区文化中心健身点社区老年学校公园平时常去的社会场所极少经常极少经常极少经常极少经常极少经常人数19027082921442096187231436比例10515465181163448128242机构养老模式中医疗机构提供的医疗卫生服务的质量与数量都远远不能达到需求。目前，上海养老机构普遍水平是满足老年人的基本要求，上海632家养老机构中，仅有120家的养老机构内设的医疗机构，融合性低，不利于老年人的治疗与养老，康复服务无法很好地发挥。（2）目前，大多数的上海养老机构缺乏为入住老年人提供快速便捷的会诊和转诊渠道。养老机构中有一部分老人由于患病、失能、高龄而导致行动不便，前往医疗机构就诊会遇到较大的困难，这期间会花很长的时间，这对老人的身体和精神都会产生很重的负担。当前，医疗提供部门所设立的的绿色通道仅仅为紧急病人和重症病人服务，养老机构老年患者很少能享受到专业快速的医疗服务。各地的医疗专家通过远程会诊为病人安排服务，医疗资源和医疗人才的流动依然仅仅局限于医疗机构与医疗机构之间，医疗机构的医疗资源所产生溢出效应还无法影响到养老机构。养老机构不能接受较高比例的医保结算。至2012年末，在上海120家内部设有医疗部门的新型养老机构中，13的养老机构提供医保报销和结算服务。还有很多的养老机构不能享受医保报销，进入这些养老机构的老人的医疗费用无法用医保来报销。这样入住的老年人需要缴纳更多的养老费用。入住这些养老机构的老人的经济水平有限，这很大程度上影响到养老机构的医疗服务的供给，养老服务水平与提供会受到很大程度的限制。根据上海市部分养老机构中老年人对护理需求的调查显示，50名护理人员中有26人负责46位老人，有15人负责79位老人，有4人负责10位老人及以上，工作量非常大。3可见养老机构需要大量的专业化人员，从业人员需要得到更加专业的训练。社会价值观的偏见，认为这种职业不体面，人们觉得怕人看不起，而不愿从事这项职业。22的护理人员没有经过专业化的培训，50的护理人员没有相关的职业资格证书。护理队伍素养，素质过低，技术不专业，这样提供的护理服务的质量不能保证，老年人的生活照顾，护理服务不能像发达国家那样全方位和高质量，长期以久，老年人护理的弊端会明显显漏出来，老年人护理服务会存在并显现出巨大的漏洞。（3）医疗机构的床位问题3社会福利张祖平上海医疗机构床位极其紧张，其中那些老年护理医院的床位紧张程度更严重。床位资源供不应求。目前，上海中心城区每一千位老年人护理医院床位仅仅为237张，郊区则为369张，无法达到老年人的基本要求。尤其对于恢复期的患者，或者患严重疾病急需治疗的患者无法保证得到床位，严重影响他们的治疗。232养老供需现状在希望机构改善的服务中，服务项目的健全比例最高，其次是建设服务设施比例达到307，再次是提高工作人员素质，比例达到169，如图23所示。说明除了建设服务施舍完善项目，还应提高人员的质量素质。图23希望社区提高的养老服务233护理供需现状有些老年人由于身体状况特别差，无法自我照顾，基本生活需要在他人的扶持与照护下进行。完全失能的老年人，应该有专业人员提供生活照料、用餐、理发等专业的服务。这些老年人也有别的需求，数据显示，有82的人需要生活上的照护，有83的人需要理发帮助，76的人希望有就餐服务便利，还有26的人需要洗浴帮助（见图24）。目前漕河泾街道政府出头，在大型社区开展了多种助老服务，服务内容有上门送餐，助行，家政服务，对经济上有困难的老人给予补贴，补贴从150到550不等。目前，多数上海养老机构为入住老年人提供的仅仅是最基本服务。上海的养老机构中，含有医疗服务的养老机构数量极其少。养老机构中，老年人入住养老机构后需要接受诊疗，病后在机构内康复护理会很难满足这种需求。图24老年人需要的服务从上图可见，老年人也需要各种类型的服务，应该细分服务的种类，提高服务的质量，配备相关的专业人员为老年人提供优质的服务。同时为生活有困难的老人提供生活补贴，使他们也能享受到应有的生活服务，安度老年时光。24医养护供需失衡原因241内生增长机制的困境（1）医疗服务层次有待提高医养结合养老机构最大特点体现在较高的医疗服务层次，这与传统养老机构有着很大的不同,就越能与老年人客户的要求相吻合,这是机构发展的动力。医疗服务水准不断提高，会有更多的患病失能老人愿意来机构接受服务。医疗服务质量的提高可以缩短，可以加速医疗的周转,每个季度可以容纳更多地老年人,有利于养老机构的健康可持续发展。但是,当前的情况是，大多数的医养护结合型机构都是养老机构内部设立医疗服务部门、或医疗机构内部设有养老服务部门,这样造成的结果是养老服务质量偏低,不能为失能老人提供高质量高水准的医疗服务。较强的医疗水平的养老机构往往是由大型医院主办或者医院转型后所成立的，这些机构的数量非常少，不可能满足老年人的需求。适当程度的差异在医养护结合结合型养老机构中出现不可避免但是之间的差异不能过大，机构之间的分布应该均衡。那些医疗服务水平较高的医养结合养老机构数量很少，需要加大力度建设，比例得到提高。相比期望值,现在所有的医养结合型养老机构的医疗水平相比所期望达到的水平普遍偏低,一方面是因为这些养老机构的医疗水平低，软件和硬件设施落后,而令一方面是因为养老机构与医疗机构之间的联系与协调机制不完善健全,不能高效的利用医疗资源，统筹分配好医疗资源。（2）护理人员严重不足此次调查的医养护结合型养老机构缺乏专业化的护理人员，而在一些水平差一些的医养护结合机构中,很多未受专业训练没有资格证的妇女从事了护理工作。这些工作人员仅仅是在医院做过护工，有些许的工作经验。机构中工作人员待遇低,负担重。这些人员有较高的流动率,养老机构经常缺人。护理工的数量少,护理工作很多需要由护士去从事,这样虽然有着较强的专业性,但护士工作量太大,又会觉得自己的工作价值低。242外部制度环境的影响政府很大程度上影响着外部环境的建设。这有利于医养护结合机构的建设，完善养老模式，改善外部生态，作用巨大。（1）资金来源匮乏我国现在仍然有许多失能、患病、高龄老人的收入偏低,他们交不起入住费，因此无法得到高质量的医护服务，经济因素的影响导致了医养护结合养老机构的数量由于亏损原因逐渐减少。对于养老资源的有效需求的减少会带来消极的影响，不好的影响表现在两个方面一方面是入住老年人数量的减少会使大量的床位不能利用,有效资源无法配置，效率降低另一方面是医养护结合养老机构功能无序，不能高效发挥作用,以前这些机构的功能是确定单一的，现在需要拥有多种功能,多方向的发展使医养结合的功能渐渐弱化。传统的养老机构中,收容资格多以老年人能否支付起费用为标准，而并未以他们的健康程度和失能程度为主要标准,这造成的是那些经济条件好的老年人去挤占有限的资源而在结合型的机构，入住对象需要多种服务，这些因素导致养老机构的收费标准调高，而对那些有真正需要的失能与患病老人则不能承担高昂费用，实际的需求在很大程度上减少。在这种情况下,医养护结合需要发挥它的功能性。一种方法是重在发挥医养护的功能,一定程度上保持原有的供给量,这造成的后果是闲置的床位另一种方法是改变医养护结合型养老机构之前定位的功能。给有能力自理的老人提供一定的床位，同时也应给那些健康情况好转的老人准备一定数量的床位。原有养老场所的功能性减弱,但有利于养老机构向着功能复合型的机构转化。实际需求的减少造成了两种情况,特别是后一种情况,这种结合养老机构为了维持自己的生存与发展,将失能老人入住的条件下降，入住老年人的支付条件也一定程度的下调。长久以来发展，医养护结合型机构的模式不能与需求相发展，偏离了最初的目标，更严重的是会使功能弱化，功能模式出现退化现象。（2养老服务保障体系功能不合理和衔接不周密不完善很多的医养护结合型养老机构对于自己的定位和发展方向没有明细的划分。这些机构内既有可以自我照顾的老人，又有患有严重疾病不能自理的老人。这便造成了养老保障服务的功能划分不明晰，与其他机构之间不能很好地衔接流通。在这种模式的定位中,老年人在医养护结合机构中疗养治疗身体基本康复后，为了节约资源提高利用率，养老方式开始转变，在家里疗养或者由社区提供帮助。使养老机构高效运转，这也符合国外对于养老体制改革的观念方向。而现实情况是，由于信息的不对称，很多可以转