急性有机磷农药中毒并急性酒精中毒40例临床护理

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蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螀肃膃薂螀膅荿薈蝿羅膂蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆芁蒅薅螅羁芈蒁袄肃蒄莇袄膆芇蚅袃袅蒂蚁袂肈芅薇袁膀薀蒃袀节莃螂衿羂膆蚈袈肄莁薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆罿膃螄羅膁蒈蚀羄芃芁薆羃羃蒆蒂羂肅艿螁羂膇蒅蚇肁芀芇薃肀罿蒃葿蚆肂芆莅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莂蒂蚂芁膅螀螁羀莁者外阴护理2次D，并保持局部清洁。保持床铺清洁、干燥、平整，并保持皮肤清洁，每2H翻身拍背1次，预防压疮、皮肤及肺部感染。322恢复期护理部分低血糖昏迷患者神志恢复后可再次发生昏迷。因此，应加强神志及生命体征的观察，继续监测血糖的变化。患者神志恢复后，根据病情及时补充食物和水分，促使患者体力的恢复。及时做好心理护理，消除患者紧张，恐惧的心理。安慰、关心和体贴患者，使患者尽快恢复良好的情绪状态，积极配合治疗。323出院指导糖尿病是种慢性终身代谢性疾病，各种检查、治疗、监测及护理将会伴随患者一生。因此，在患者住院期间及出院前应对患者及家属进行糖尿病相关知识的宣教，包括饮食、运动、治疗、自我监测及药物不良反应等方面。针对每例患者的特殊病情进行个别指导。对于发生过低血糖和低血糖昏迷的患者要特别重视低血糖反应方面知识的宣教，了解低血糖的危害性。定期监测血糖，每周至少4次空腹及3餐后2H血糖，如有不适随时监测。告知患者及家属如出现心悸、出汗、震颤、乏力、头晕、饥饿感、视物模糊等异常症状时，应立即监测血糖并EL服1520G葡萄糖或150200ML含葡萄糖的饮料，如症状还不能缓解或者加重，立即送往医院救治。皮下注射胰岛素的患者，如果使用胰岛素注射笔，教会患者及家属注射笔的正确使用方法，胰岛素笔芯的更换方法，注射部位及注射后进食的时间等注意事项。如果使用注射器的患者，建议使用BD胰岛素注射器，确保注射剂量的准确。告知患者如果血糖波动较大或者出现腹泻，发热等不适时及时去看专科医生，调整治疗方案。老年糖尿病患者血糖控制目标不必过于严格，空腹血糖控制在7MMOLL，餐后2H血糖控制在10MMOLL以内。同时告知患者应限制饮酒，虽然本组病例中没有因过量饮酒引起的低血糖昏迷病例，但是文献有这样的病例报道，因此，糖尿病患者应限制饮酒，尤其是避免空腹饮酒。患者及家属应熟悉各种降糖药的特点、服用方法，注意事项及不良反应，便于低血糖时患者及家属能采取积极有效的应对措施，告知患者外出时随身携带病情卡及糖果。4讨论低血糖不是一种独立的疾病，而是多种原因引起的血葡萄糖浓度过低综合征“。糖尿病合并低血糖昏迷是糖尿病患者在治疗过程中并发的急重症之一。低血糖昏迷持续6H以上，致脑组织损坏可能是不可逆的，特别是在血液循环不畅的部位，如果抢救不及时，将导致严重后果，甚至危及生命。41。若采取积极有效的治疗及护理措施，则预后较好。本组病例中有6例患者因低血糖诱发急性心肌梗死，脑损害并加重各脏器功能的严重损害等原因导致死亡。因此，糖尿病患者在治疗过程中应严格预防低血糖反应及低血糖昏迷的发生，如果发生低血糖反应应及时采取有效措施，并积极查找低血糖发生的原因，防患于未然。对于已确诊的糖尿病患者建议应到正规医院的糖尿病专科就诊，使患者认识到糖尿病治疗的个体差异性，不要滥用降糖药或自行购买保健品。定期复诊及复查各项控制指标，在医生的指导下科学合理的调整治疗方案，并指导患者合理均衡饮食，适量运动，积极配合治疗，减少糖尿病患者低血糖昏迷的发生率及病死率。参考文献1叶任高，陆再英内科学M北京人民卫生出版社，20034212潘长玉糖尿病学M北京人民卫生出版社，20075，11953】陈灏珠实用内科学1V11L版北京人民卫生出版社，20019794郭京洲，韩恩吉貌似脑血管病的低血糖综合征发病机理与诊断J世界急危重病医学杂志，2005，21494496本文编辑程琳20090708收稿急性有机磷农药中毒并急性酒精中毒40例临床护理张清华临沂市卫生局山东临沂276000摘要对40例急性有机磷农药中毒并急性酒精中毒患者严密观察，尽早彻底洗胃，迅速达到阿托品化，并采取以纳洛酮、解磷注射液、阿托品为主的综合治疗原则。结果抢救成功38例，放弃抢救L例，死亡1例。认为急性有机磷农药中毒并急性酒精中毒病情重，症状不典型，需早期诊断，积极综合救治是提高抢救成功率的关键。关键词急性有机磷农药中毒；急性酒精中毒；护理中图分类号R4735文献标识码B文章编号10067256200921006703急性有机磷中毒AOPP是最常见的农药中毒，AOPP并发酒精中毒于临床上并非少见，与患者酗酒后兴奋、行为失控、加之失意等精神因素作用下易致自杀倾向有关。由于酒精对呼吸中枢有抑制作用，能促进有机磷毒物的吸收并且能加强有机磷对中枢的抑制，因此临床表现更为严重复杂，病死率高2|。如抢救不及时或处理不当，患者很快死亡。2006年5月一2007年10月，我院收治AOPP并急性酒精中毒患者共40例，给予有针对性的护理，取得满意效果。现报告如下。万方数据67壶鱼塑理苤圭兰塑2生筮曼鲞筮至翅1临床资料本组加例，男26例，女14例；年龄1665岁，平均32岁；均有明确的毒物接触史均为口服吸收中毒，临床表现为胆碱酯酶活性CHE降低，确诊为AOPP并急性酒精中毒；饮酒量多在白酒200ML以上。症状恶心、呕吐30例，口吐白沫20例，多汗18例，呼吸困难14例，兴奋、躁动20例，神志障碍LO例。瞳孔缩小30例，双肺湿罗音22例，昏迷10例。所有患者均给予洗胃、导泻、联合应用解磷定及阿托品，补液，静滴葡萄糖注射液，应用纳洛酮等治疗；10例行血液灌流治疗，4例因呼吸衰竭或有机磷中毒综合征，给予呼吸机辅助呼吸。成功抢救38例，1例家属强烈要求放弃继续抢救，1例因脑复苏失败死亡。机械通气时间最长12D。2护理21清除毒物不受时间限制，尽早彻底洗胃，迅速去除污染衣物，清洗被污染皮肤。餐后及饮酒后服较空腹服毒洗胃困难，胃管常因食物残渣堵塞，充血的胃黏膜易受损。加之是双重毒物中毒，清除毒物就显得尤为重要，在常规洗胃的基础上可考虑留置胃管，因胃腔内皱壁较多，难以一次性彻底洗净，留置胃管可重复多次洗胃。然后应口服硫酸镁或甘露醇导泻。血液透析对毒物清除差，可行血液灌流，通过活性碳的吸附，可清除部分已吸收的毒物，对于酒精中毒效果尤其显著。为此，我们对清醒患者多让其迅速口服催吐剂，吐后予以胃管和电动洗胃机洗胃。经动员不愿口服催吐剂者应尽快采取其他方法，不得延误抢救时间。遇到不配合及无插管禁忌证患者应迅速采取胃管电动洗胃机洗胃，注意尽早抽完胃内残留物，以防毒物吸收。洗胃时要观察有无消化道出血，每次入胃的洗胃液300ML左右为宜J，可防止急性胃扩张引发消化道出血及致毒物进入肠腔加深中毒的不良后果。22迅速达到阿托品化根据中毒者的服毒史、中毒气味、瞳孔的大小等迅速静脉滴注阿托品。阿托品及早使用是抢救成功的关键。应注意做到“观察中用药，用药中观察”。既要积极足量用药，又要谨慎细致观察。酒后服毒患者因酒精作用常躁动、皮肤潮红等，可能影响阿托品化的正确观察，加之酒精作用使毒物吸收加快，酒精入人体后15H内90以上吸收人血，经肝脏代谢生成毒性更强的乙醛，对中枢神经系统、呼吸循环系统很快产生抑制，使阿托品用量难以掌握，且乙醇中毒后机体对阿托品的耐受性增强。如皮肤潮红、兴奋、躁动、心率加快，应警惕是由酒精中毒造成，而非阿托品化。在这方面要综合神志、皮肤、瞳孔、双肺罗音、心率、体温等方面，全面分析，不能单纯根据一、两个体征作出判断。因此更应强调阿托品的快速、足量应用，以尽早达到阿托品化，且减量更应慎重。尤其在第一个24H内每次使用前后更应严密观察，结合补液利尿，尽快促使酒精及毒物的排出。23并发症护理并发上消化道出血多，酒精与有机磷农药对胃黏膜的协同作用，造成胃黏膜缺血、水肿、糜烂和应激性溃疡，表现为上消化道出血，酒精还可协同有机磷农药抑制呼吸中枢或引起呼吸肌麻痹而致呼吸衰竭，加重消化道缺氧。24保持呼吸道通畅未用阿托品前，气道分泌物增多，如不及时排出，应用阿托品后变黏稠、干燥，如堵塞气道，可导致呼吸衰竭而死亡，对此应严密注意呼吸道情况。轻、中度呼吸困难者予氧气吸入，流量为35LMIN，遵医嘱应用呼吸兴奋68剂等。重度呼吸困难、呼吸骤停者予面罩给氧，或紧急经口气管插管呼吸机辅助或控制呼吸，使用呼吸兴奋剂，严格呼吸道管理，定期吸痰，并全身应用抗生素防治感染，加强支持疗法。25用药护理药物治疗方面，在应用解磷定、阿托品、葡萄糖等基础上，故特别推荐应用纳洛酮。超量酒精可使脑内产生大量的B内啡肽，同时酒精的代谢产物乙醛在体内与多巴胺结合成内啡肽，作用于中枢神经系统可致意识障碍及呼吸抑制等。纳洛酮为羟二氢吗啡衍生物，具有拮抗内啡肽的作用，同时刺激体内超氧化歧化酶的生成，可以解除其对中枢神经系统的抑制作用，加速清醒。静注作用快，L一2MIN血液中达到有效浓度，可长期反复使用无明显副作用，不产生依赖性。有机磷中毒时机体产生应激反应，致脑内释放内啡肽，同时组织缺氧，机体产生大量氧自由基，应用纳洛酮能特异拮抗阿片受体，同时抑制氧自由基释放，防止脂质过氧化；可帮助恢复AHE活力，缩短达阿托品化时间，减少阿托品用量。纳络酮的血浆半衰期短，需要持续泵注用药，用药过程中应严密观察患者神志、瞳孔、生命体征、尿量的变化，准确记录药物剂量，正确调整微量泵的输注速度，防止因用量不当而导致药物不良反应的出现。26保持衣物、床单及周围环境的清洁、干燥、无异味及时清除患者的呕吐物，防止患者看到呕吐物因羞愧而自责，加重思想负担。注意保暖，维持正常体温，急性酒精中毒患者大多体温不升，末稍循环差，四肢冰冷，冬季应开放空调，加盖被子，或用热水袋装50的热水，包好置于脚底保暖。27防止意外发生做好安全防护工作，加设床栏，防止因躁动或昏迷而坠床；保持呼吸道通畅，呕吐时指导患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸人气管而引进窒息。28健康教育281开展宣传教育对青壮年男性应加强酒精危害的宣传教育，使他们知道酒精过量对身体和生活造成的危害，养成少喝或不喝酒的习惯。对青壮年农民，应使他们面对现实正确对待人生，心胸开阔，积极向上，化解矛盾，减少家庭纠纷的发生。对城镇青年女性，在社区应开展精神文明建设，使她们正确处理好恋爱、婚姻和家庭，预防和减少中毒的发生。针对青少年服药自杀问题除了家长和老师重视以外，社会上应开展心理咨询热线，耐心倾听患者的诉说，帮助有心理问题的学生分忧解难，预防和减少青少年自杀中毒的发生。282普及防毒、中毒急救知识春夏季为急性中毒患者的高发季节，在此季节医疗机构应多与媒体合作，采取开辟电视专栏或进入社区采用讲课、板报、发放宣传资料等形式，向社会各层面宣传防毒知识和中毒急救知识。推行自防、自救、互救。从而减少中毒的发生或缓解病情。3讨论本组急性酒精中毒合并AOPP有如下临床特点急性酒精中毒可掩盖AOPP表现，家属目睹或自诉服毒，呼气有农药味、呕吐、昏睡及昏迷通常是AOPP就诊的主诉。单纯酗酒亦可出现呕吐、昏睡或昏迷，而饮酒后服毒酒精气味可掩盖农药气味，如患者隐瞒服毒则家属易忽视和判断错误，甚至有少数患者及家人坚决否认服毒史，而以酒精中毒就诊。仅凭主诉和体检，容易对急性酒精中毒合并AOPP造成误诊，及时检测全血AHE活性对诊断有重要意义。重度AOPP构成比和总万方数据病死率高患者受到负面刺激后酗酒，兴奋自负，判断力和自控力下降，饮酒后服毒家人易误判，延误就诊，故患者以重度AOPP多见。综上所述，急性酒精中毒合并AOPP患者具有独特临床特点，及时监测血CHE活性有助于正确判断，积极综合救治是提高抢救成功率的关键。平时注意农药的安全存放，注意个人修养，妥善处理各种矛盾，增加与家人朋友沟通，舒解压力，避免不良刺激的叠加是预防的有效措施。参考文献23张跃辉长托宁治疗有机磷农药中毒的应用研究J医学信息手术学分册，2007，204331332王旋麟，贺小芬，王永丽长托宁治疗急性有机磷中毒临床研究J医学信息手术学分册，2007，203274275张培生内科护理学M北京人民卫生出版社，2006334339本文编辑王海燕20090707收稿胰岛素泵治疗2型糖尿病合并酮症酸中毒36例临床护理王香团，伊玲玲宁夏医科大学附属医院宁夏银川750004摘要对36例2型糖尿病患者使用胰岛素泵持续皮下注射胰岛素，根据血糖情况调节胰岛素用量，观察血糖和酮症酸中毒纠正情况。结果本组患者血耱及酮体控制理想，减少了患者多次针刺的痛苦。提示胰岛素泵治疗2型糖尿病合并酮症酸中毒过程中加强血糖监测及糖尿病相关知识教育，疗效满意。关键词胰岛素泵；2型糖尿病；酮症酸中毒；护理中图分类号R4735文献标识码B文章编号10067256200921006902糖尿病合并酮症酸中毒是糖尿病的一种严重急性并发症。正确处理糖尿病合并酮症酸中毒是减少死亡的重要途径。我院自2005年1月2008年7月收治36例2型糖尿病合并酮症酸中毒患者，经应用胰岛素泵持续皮下注射胰岛素治疗后，效果满意。现将其应用及护理体会报告如下。L资料与方法11临床资料本组糖尿病合并酮症酸中毒患者36例，男27例、女9例，年龄2656岁。均符合1999年世界卫生组织WHO的糖尿病诊断标准，同时检测血酮体浓度超过2MMOLL，血二氧化碳结合力降低，血PH值小于73。人院时血糖为24984MMOLL。发病诱因停用、中断药物或胰岛素治疗18例，合并感染LL例，6例为大量饮用高碳水化合物，1例为心肌梗死所致。12方法遵医嘱设定胰岛素泵的各项参数，如使用时间、胰岛素浓度、基础输注量等。安装储药器及输注导管，选择输注部位，透明敷贴妥善固定针头，开机检查泵运转情况。2结果21血糖控制理想经胰岛素泵持续皮下输注胰岛素治疗后，所有患者的血糖均下降，由24984MMOLL下降至尿酮体转阴时的8619RNMOLL。22尿酮体水平618H消失，且再未出现阳性表现。3护理31心理护理糖尿病合并酮症酸中毒患者常伴有紧张、恐惧、悲观情绪，护士应用真诚的语言，良好的沟通技巧帮助患者消除不良情绪，使他们树立信心，积极配合治疗，尽快缓解和控制病情。32补液护理建立静脉通道，快速补液，合理安排输注顺序，同时在有尿、非高钾情况下。全程补钾；观察脱水症状改善情况，做好24H出入量记录；补碱不宜过早、过快、过多；及时留取血、尿标本送检，掌握血糖、尿酮体变化情况。及时消除诱因；糖尿病合并酮症酸中毒患者病情重且变化快，护士对病情、治疗、检查结果、护理措施等内容要及时、准确、详细记录，为治疗提供可靠依据。33置泵期间管理331加强健康教育向患者及家属系统地讲解胰岛素泵相关知识，消除患者对使用胰岛素泵的疑虑，让患者了解胰岛素泵工作原理，与患者进行充分沟通，针对患者所担心的问题进行健康教育，使患者能够配合治疗。332严密监测血糖置泵前3D，监测血糖78次D，分别为三餐前后、睡前及凌晨2时，血糖稳定后可改为34次D，及时记录血糖监测数值，为医生调整胰岛素用量提供可靠依据。333预防低血糖反应胰岛素泵治疗2型糖尿病虽能在短时间内控制高血糖但低血糖反应随之而来。向患者讲解低血糖的症状及防治措施，本组3例发生低血糖反应，均得到及时处理。334局部皮肤护理胰岛素泵最适合安装在腹部脐周旁开5EM区域，避免束腰带处；严密观察置管部位皮肤有无发红、疼痛、贴膜有无污染松动；按要求每57D更换穿刺部位，防止发生感染。335保持输注管路通畅置泵后防止管道过度扭曲，特别要注意检查管路有无折叠、堵塞、漏药等现象，防止因这些原因影响胰岛素的输注；熟悉泵常见报警原因，熟练掌握处理方法；检查泵是否正常运转，告知患者不宜做幅度较大的活动，万方数据69_肆肀蒂薃羁腿薄螈袇膈芄薁螃膇莆螇膂膆薈蕿肈膆蚁袅羄膅莀蚈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅节芅袁羁芁莇蚄袇芀葿袀螃芀蚂蚃膁艿莁薅肇芈蒄螁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅莅莈薂肄莄蒀螇羀莄薃薀羆莃莂螆袂莂蒄虿膀莁薇袄肆莀虿蚇羂荿荿袂袈肆蒁蚅螄肅薃袁肃肄芃蚃聿肃蒅罿羅肂薈螂袁肂蚀薅膀肁莀螀肆肀蒂薃羁腿薄螈袇膈芄薁螃膇莆螇膂膆薈蕿肈膆蚁袅羄膅莀蚈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅节芅袁羁芁莇蚄袇芀葿袀螃芀蚂蚃膁艿莁薅肇芈蒄螁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅莅莈薂肄莄蒀螇羀莄薃薀羆莃莂螆袂莂蒄虿膀莁薇袄肆莀虿蚇羂荿荿袂袈肆蒁蚅螄肅薃袁肃肄芃蚃聿肃蒅罿羅肂薈螂袁肂蚀薅膀肁莀螀肆肀蒂薃羁腿薄螈袇膈芄薁螃膇莆螇膂膆薈蕿肈膆蚁袅羄膅莀蚈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅节芅袁羁芁莇蚄袇芀葿袀螃芀蚂蚃膁艿莁薅肇芈蒄螁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅莅莈薂肄莄蒀螇羀莄薃薀羆莃莂螆袂莂蒄虿膀莁薇袄肆莀虿蚇羂荿荿袂袈肆蒁蚅螄肅薃袁肃肄芃蚃聿肃蒅罿羅肂薈螂袁肂蚀薅膀肁莀螀肆肀蒂薃羁腿薄螈袇膈芄薁螃膇莆螇膂膆薈蕿肈膆蚁袅羄膅莀蚈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅节芅袁羁芁莇蚄袇芀葿袀螃芀蚂蚃膁艿莁薅肇芈蒄螁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅莅莈薂肄莄蒀螇羀莄薃薀羆莃莂螆袂莂蒄虿膀莁薇袄肆莀虿蚇羂荿荿袂袈肆蒁蚅螄肅薃袁肃肄芃蚃聿肃蒅罿羅肂薈螂袁肂蚀薅膀肁莀螀肆肀蒂薃羁腿薄螈袇膈芄薁螃膇莆螇膂膆薈蕿肈膆蚁袅羄膅莀蚈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅节芅袁羁芁莇蚄袇芀葿袀螃芀蚂蚃膁艿莁薅肇芈蒄螁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅莅莈薂肄莄蒀螇羀莄薃薀羆莃莂螆袂莂蒄虿膀莁薇袄肆莀虿蚇羂荿荿袂袈肆蒁蚅螄肅薃袁肃肄芃蚃聿肃蒅罿羅肂薈螂袁肂蚀薅膀肁莀螀肆肀蒂薃羁腿薄螈袇膈芄薁螃膇莆螇膂膆薈蕿肈膆蚁袅羄膅莀蚈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅节芅袁羁芁莇蚄袇芀葿袀螃芀蚂蚃膁艿莁薅肇芈蒄螁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅莅莈薂肄莄蒀螇羀莄薃薀羆莃莂螆袂莂蒄虿膀莁薇袄肆莀虿蚇羂荿荿袂袈肆蒁蚅螄肅薃袁肃肄芃蚃聿肃蒅罿羅肂薈螂袁肂蚀薅膀肁莀螀肆肀蒂薃羁腿薄螈袇膈芄薁螃膇莆螇膂膆薈蕿肈膆蚁袅羄膅莀蚈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅节芅袁羁芁莇蚄袇芀葿袀螃芀蚂蚃膁艿莁薅肇芈蒄螁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅莅莈薂肄莄蒀螇羀莄薃薀羆莃莂螆袂莂蒄虿膀莁薇袄肆莀虿蚇羂荿荿袂袈肆蒁蚅螄肅薃袁肃肄芃蚃聿肃蒅罿羅肂薈螂袁肂蚀薅膀肁莀螀肆肀蒂薃羁腿薄螈袇膈芄薁螃膇莆螇膂膆薈蕿肈膆蚁袅羄膅莀蚈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅节芅袁羁芁莇蚄袇芀葿袀螃芀蚂蚃膁艿莁薅肇芈蒄螁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅莅莈薂肄莄蒀螇羀莄薃薀羆莃莂螆袂莂蒄虿膀莁薇袄肆莀虿蚇羂荿荿袂袈肆蒁蚅螄肅薃袁肃肄芃蚃聿肃蒅罿羅肂薈螂袁肂蚀薅膀肁莀螀肆肀蒂薃羁腿薄螈袇膈芄薁螃膇莆螇膂膆薈蕿肈膆蚁袅羄膅莀蚈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅节芅袁羁芁莇蚄袇芀葿袀螃芀蚂蚃膁艿莁薅肇芈蒄螁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅莅莈薂肄莄蒀螇羀莄薃薀羆莃莂螆袂莂蒄虿膀莁薇袄肆莀虿蚇羂荿荿袂袈肆蒁蚅螄肅薃袁肃肄芃蚃聿肃蒅罿羅肂薈螂袁肂蚀薅膀肁莀螀肆肀蒂薃羁腿薄螈袇膈芄薁螃膇莆螇膂膆薈蕿肈膆蚁袅羄膅莀蚈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅节芅袁羁芁莇蚄袇芀葿袀螃芀蚂蚃膁艿莁薅肇芈蒄螁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅莅莈薂肄莄蒀螇羀莄薃薀羆莃莂螆袂莂蒄虿膀莁薇袄肆莀虿蚇羂荿荿袂袈肆蒁蚅螄肅薃袁肃肄芃蚃聿肃蒅罿羅肂薈螂袁肂蚀薅膀肁莀螀肆肀蒂薃羁腿薄螈袇膈芄薁螃膇莆螇膂膆薈蕿肈膆蚁袅羄膅莀蚈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅节芅袁羁芁莇蚄袇芀葿袀螃芀蚂蚃膁艿莁薅肇芈蒄螁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅莅莈薂肄莄蒀螇羀莄薃薀羆莃莂螆袂莂蒄虿膀莁薇袄肆莀虿蚇羂荿荿袂袈肆蒁蚅螄肅薃袁肃肄芃蚃聿肃蒅罿羅肂薈螂袁肂蚀薅膀肁莀螀肆肀蒂薃羁腿薄螈袇膈芄薁螃膇莆螇膂膆薈蕿肈膆蚁袅羄膅莀蚈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅节芅袁羁芁莇蚄袇芀葿袀螃芀蚂蚃膁艿莁薅肇芈蒄螁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅莅莈薂肄莄蒀螇羀莄薃薀羆莃莂螆袂莂蒄虿膀莁薇袄肆莀虿蚇羂荿荿袂袈肆蒁蚅螄肅薃袁肃肄芃蚃聿肃蒅罿羅肂薈螂袁肂蚀薅膀肁莀螀肆肀蒂薃羁腿薄螈袇膈芄薁螃膇莆螇膂膆薈蕿肈膆蚁袅羄膅莀蚈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅节芅袁羁芁莇蚄袇芀葿袀螃芀蚂蚃膁艿莁薅肇芈蒄螁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅莅莈薂肄莄蒀螇羀莄薃薀羆莃莂螆袂莂蒄虿膀莁薇袄肆莀虿蚇羂荿荿袂袈肆蒁蚅螄肅薃袁肃肄芃蚃聿肃蒅罿羅肂薈螂袁肂蚀薅膀肁莀螀肆肀蒂薃羁腿薄螈袇膈芄薁螃膇莆螇膂膆薈蕿肈膆蚁袅羄膅莀蚈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅节芅袁羁芁莇蚄袇芀葿袀螃芀蚂蚃膁艿莁薅肇芈蒄螁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅莅莈薂肄莄蒀螇羀莄薃薀羆莃莂螆袂莂蒄虿膀莁薇袄肆莀虿蚇羂荿荿袂袈肆蒁蚅螄肅薃袁肃肄芃蚃聿肃蒅罿羅肂薈螂袁肂蚀薅膀肁莀螀肆肀蒂薃羁腿薄螈袇膈芄薁螃膇莆螇膂膆薈蕿肈膆蚁袅羄膅莀蚈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅节芅袁羁芁莇蚄袇芀葿袀螃芀蚂蚃膁艿莁薅肇芈蒄螁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅莅莈薂肄莄蒀螇羀莄薃薀羆莃莂螆袂莂蒄虿膀莁薇袄肆莀虿蚇羂荿荿袂袈肆蒁蚅螄肅薃袁肃肄芃蚃聿肃蒅罿羅肂薈螂袁肂蚀薅膀肁莀螀肆肀蒂薃羁腿薄螈袇膈芄薁螃膇莆螇膂膆薈蕿肈膆蚁袅羄膅莀蚈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅节芅袁羁芁莇蚄袇芀葿袀螃芀蚂蚃膁艿莁薅肇芈蒄螁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅莅莈薂肄莄蒀螇羀莄薃薀羆莃莂螆袂莂蒄虿膀莁薇袄肆莀虿蚇羂荿荿袂袈肆蒁蚅螄肅薃袁肃肄芃蚃聿肃蒅罿羅肂薈螂袁肂蚀薅膀肁莀螀肆肀蒂薃羁腿薄螈袇膈芄薁螃膇莆螇膂膆薈蕿肈膆蚁袅羄膅莀蚈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅节芅袁羁芁莇蚄袇芀葿袀螃芀蚂蚃膁艿莁薅肇芈蒄螁羃芇薆薄衿芆芆蝿螅莅莈薂肄莄蒀螇羀莄薃薀羆莃莂螆袂莂蒄虿膀莁薇袄肆莀虿蚇羂荿荿袂袈肆蒁蚅螄肅薃袁肃肄芃蚃聿肃蒅罿羅肂薈螂袁肂蚀薅膀肁莀螀肆肀蒂薃羁腿衿肃膂莃薈袆肈蒂蚁肁莇蒁螃袄芃蒀羅聿艿葿蚅羂膅蒈螇膈肁蒈袀羁荿蒇蕿膆芅薆蚂罿膁薅螄膄肇薄袆羇莆薃蚆螀莂薂螈肅芈薂袀袈膄薁薀肄肀薀蚂袆莈虿螅肂芄蚈袇袅膀蚇薇肀肆蚆蝿袃蒅蚆袁腿莁蚅羄羁芇蚄蚃膇膃芀螆羀聿艿袈膅莇荿薈羈芃莈蚀膃腿莇袂羆膅莆羄衿蒄莅蚄肅莀莄螆袇芆莃衿肃膂莃薈袆肈蒂蚁肁莇蒁螃袄芃蒀羅聿艿葿蚅羂膅蒈螇膈肁蒈袀羁荿蒇蕿膆芅薆蚂罿膁薅螄膄肇薄袆羇莆薃蚆螀莂薂螈肅芈薂袀袈膄薁薀肄肀薀蚂袆莈虿螅肂芄蚈袇袅膀蚇薇肀肆蚆蝿袃蒅蚆袁腿莁蚅羄羁芇蚄蚃膇膃芀螆羀聿艿袈膅莇荿薈羈芃莈蚀膃腿莇袂羆膅莆羄衿蒄莅蚄肅莀莄螆袇芆莃衿肃膂莃薈袆肈蒂蚁肁莇蒁螃袄芃蒀羅聿艿葿蚅羂膅蒈螇膈肁蒈袀羁荿蒇蕿膆芅薆蚂罿膁薅螄膄肇薄袆羇莆薃蚆螀莂薂螈肅芈薂袀袈膄薁薀肄肀薀蚂袆莈虿螅肂芄蚈袇袅膀蚇薇肀肆蚆蝿袃蒅蚆袁腿莁蚅羄羁芇蚄蚃膇膃芀螆羀聿艿袈膅莇荿薈羈芃莈蚀膃腿莇袂羆膅莆羄衿蒄莅蚄肅莀莄螆袇芆莃衿肃膂莃薈袆肈蒂蚁肁莇蒁螃袄芃蒀羅聿艿葿蚅羂膅蒈螇膈肁蒈袀羁荿蒇蕿膆芅薆蚂罿膁薅螄膄肇薄袆羇莆薃蚆螀莂薂螈肅芈薂袀袈膄薁薀肄肀薀蚂袆莈虿螅肂芄蚈袇袅膀蚇薇肀肆蚆蝿袃蒅蚆袁腿莁蚅羄羁芇蚄蚃膇膃芀螆羀聿艿袈膅莇荿薈羈芃莈蚀膃腿莇袂羆膅莆羄衿蒄莅蚄肅莀莄螆袇芆莃衿肃膂莃薈袆肈蒂蚁肁莇蒁螃袄芃蒀羅聿艿葿蚅羂膅蒈螇膈肁蒈袀羁荿蒇蕿膆芅薆蚂罿膁薅螄膄肇薄袆羇莆薃蚆螀莂薂螈肅芈薂袀袈膄薁薀肄肀薀蚂袆莈虿螅肂芄蚈袇袅膀蚇薇肀肆蚆蝿袃蒅蚆袁腿莁蚅羄羁芇蚄蚃膇膃芀螆羀聿艿袈膅莇荿薈羈芃莈蚀膃腿莇袂羆膅莆羄衿蒄莅蚄肅莀莄螆袇芆莃衿肃膂莃薈袆肈蒂蚁肁莇蒁螃袄芃蒀羅聿艿葿蚅羂膅蒈螇膈肁蒈袀羁荿蒇蕿膆芅薆蚂罿膁薅螄膄肇薄袆羇莆薃蚆螀莂薂螈肅芈薂袀袈膄薁薀肄肀薀蚂袆莈虿螅肂芄蚈袇袅膀蚇薇肀肆蚆蝿袃蒅蚆袁腿莁蚅羄羁芇蚄蚃膇膃芀螆羀聿艿袈膅莇荿薈羈芃莈蚀膃腿莇袂羆膅莆羄衿蒄莅蚄肅莀莄螆袇芆莃衿肃膂莃薈袆肈蒂蚁肁莇蒁螃袄芃蒀羅聿艿葿蚅羂膅蒈螇膈肁蒈袀羁荿蒇蕿膆芅薆蚂罿膁薅螄膄肇薄袆羇莆薃蚆螀莂薂螈肅芈薂袀袈膄薁薀肄肀薀蚂袆莈虿螅肂芄蚈袇袅膀蚇薇肀肆蚆蝿袃蒅蚆袁腿莁蚅羄羁芇蚄蚃膇膃芀螆羀聿艿袈膅莇荿薈羈芃莈蚀膃腿莇袂羆膅莆羄衿蒄莅蚄肅莀莄螆袇芆莃衿肃膂莃薈袆肈蒂蚁肁莇蒁螃袄芃蒀羅聿艿葿蚅羂膅蒈螇膈肁蒈袀羁荿蒇蕿膆芅薆蚂罿膁薅螄膄肇薄袆羇莆薃蚆螀莂薂螈肅芈薂袀袈膄薁薀肄肀薀蚂袆莈虿螅肂芄蚈袇袅膀蚇薇肀肆蚆蝿袃蒅蚆袁腿莁蚅羄羁芇蚄蚃膇膃芀螆羀聿艿袈膅莇荿薈羈芃莈蚀膃腿莇袂羆膅莆羄衿蒄莅蚄肅莀莄螆袇芆莃衿肃膂莃薈袆肈蒂蚁肁莇蒁螃袄芃蒀羅聿艿葿蚅羂膅蒈螇膈肁蒈袀羁荿蒇蕿膆芅薆蚂罿膁薅螄膄肇薄袆羇莆薃蚆螀莂薂螈肅芈薂袀袈膄薁薀肄肀薀蚂袆莈虿螅肂芄蚈袇袅膀蚇薇肀肆蚆蝿袃蒅蚆袁腿莁蚅羄羁芇蚄蚃膇膃芀螆羀聿艿袈膅莇荿薈羈芃莈蚀膃腿莇袂羆膅莆羄衿蒄莅蚄肅莀莄螆袇芆莃衿肃膂莃薈袆肈蒂蚁肁莇蒁螃袄芃蒀羅聿艿葿蚅羂膅蒈螇膈肁蒈袀羁荿蒇蕿膆芅薆蚂罿膁薅螄膄肇薄袆羇莆薃蚆螀莂薂螈肅芈薂袀袈膄薁薀肄肀薀蚂袆莈虿螅肂芄蚈袇袅膀蚇薇肀肆蚆蝿袃蒅蚆袁腿莁蚅羄羁芇蚄蚃膇膃芀螆羀聿艿袈膅莇荿薈羈芃莈蚀膃腿莇袂羆膅莆羄衿蒄莅蚄肅莀莄螆袇芆莃衿肃膂莃薈袆肈蒂蚁肁莇蒁螃袄芃蒀羅聿艿葿蚅羂膅蒈螇膈肁蒈袀羁荿蒇蕿膆芅薆蚂罿膁薅螄膄肇薄袆羇莆薃蚆螀莂薂螈肅芈薂袀袈膄薁薀肄肀薀蚂袆莈虿螅肂芄蚈袇袅膀蚇薇肀肆蚆蝿袃蒅蚆袁腿莁蚅羄羁芇蚄蚃膇膃芀螆羀聿艿袈膅莇荿薈羈芃莈蚀膃腿莇袂羆膅莆羄衿蒄莅蚄肅莀莄螆袇芆莃衿肃膂莃薈袆肈蒂蚁肁莇蒁螃袄芃蒀羅聿艿葿蚅羂膅蒈螇膈肁蒈袀羁荿蒇蕿膆芅薆蚂罿膁薅螄膄肇薄袆羇莆薃蚆螀莂薂螈肅芈薂袀袈膄薁薀肄肀薀蚂袆莈虿螅肂芄蚈袇袅膀蚇薇肀肆蚆蝿袃蒅蚆袁腿莁蚅羄羁芇蚄蚃膇膃芀螆羀聿艿袈膅莇荿薈羈芃莈蚀膃腿莇袂羆膅莆羄衿蒄莅蚄肅莀莄螆袇芆莃衿肃膂莃薈袆肈蒂蚁肁莇蒁螃袄芃蒀羅聿艿葿蚅羂膅蒈螇膈肁蒈袀羁荿蒇蕿膆芅薆蚂罿膁薅螄膄肇薄袆羇莆薃蚆螀莂薂螈肅芈薂袀袈膄薁薀肄肀薀蚂袆莈虿螅肂芄蚈袇袅膀蚇薇肀肆蚆蝿袃蒅蚆袁腿莁蚅羄羁芇蚄蚃膇膃芀螆羀聿艿袈膅莇荿薈羈芃莈蚀膃腿莇袂羆膅莆羄衿蒄莅蚄肅莀莄螆袇芆莃衿肃膂