位置性眩晕的诊断与治疗

良性阵发性位置性眩晕的诊断与治疗,皇甫谧国医养生馆杨和平,1,良性阵发性位置性眩晕,一、定义：良性阵发性位置性眩晕( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV )，又称为“耳石症”，正常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致病因素导致耳石脱离，这些脱落的耳石就会在内耳内的内淋巴液里游动，也就有可能进入平素无耳石存在的半规管里面并沉伏下来，当人体头位变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏的耳石就会随着液体的流动而运动，从而刺激半规管毛细胞，导致机体眩晕，眩晕的时间一般较短，往往少于一分钟，这仅相对于绝大多数管结石而言，为数较少的嵴顶结石的眩晕时间常在数分之上。这种症状的出现常与位置变化有关，故呈阵发性，这就是“良性阵发性位置性眩晕”。,2,良性阵发性位置性眩晕是一种临床上常见的周围性前庭疾病，是最常见的源于内耳的眩晕病。是当头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕，并伴有眼颤和自主神经症状。该病具有自限性，最常累及的半规管为后半规管（占80%90%），其次为外半规管（占10%），最少受累的是上半规管（占2%）。 该病发病率高，可见于各年龄段，但幼儿及儿童却极为罕见。约占所有周围性眩晕的2050%，老年人多见，占老年人群的9%，妇女发病率比男性高约1.6-2：1。此病虽为耳鼻喉科疾病，但常首诊于神经科，易误诊为梅尼埃病及颈性眩晕等而漏诊误诊。,3,在人类进化过程中，内耳分化出两个囊，即球囊和椭圆囊，因其结构上有“耳石”故名为“耳石器”，主要功能在于感知重力及直线加速度的刺激，以保持人体在静动态下的姿势及运动平衡。耳石器内有感觉细胞的聚集区囊斑，囊斑表面有二块胶状膜耳石膜，耳石膜上粘附着许多碳酸钙样的结晶，即为耳石，用于调节胶状膜的运动，这就像一块蛋糕上涂着奶油，奶油上又洒满了巧克力豆一样，那么这些奶油就如耳石膜，巧克力豆就像耳石。当一些因素导致耳石脱落下来，它就会沙尘一样漂浮在内耳之中，当其漂浮在某一特定的位置时，一旦出现体位的改变这些耳石就可能引起眩晕，这种眩晕持续时间约小于1分钟，但天旋地转，当头部固定后好转，这就是“良性阵发性位置性眩晕” 。,4,5,正常人的内耳球囊、椭圆囊结构内有感受重力及直线加速度的刺激 变化的一种比芝麻粒还小的碳酸钙盐结晶，形状像石头，故称为耳石。耳石帮助我们感知运动的速度和方向。人类之所以能够正常活动，是因为在双侧的耳内有调节身体平衡的器官。其中重要的结构之一 就是球囊、椭圆囊。球囊、椭圆囊称为耳石器。有的医生把由于耳石器病变引发的眩晕称为耳石症。正常情况下耳石黏附在内耳的球囊和椭圆囊斑的耳石膜内，后者是酸性粘多糖，将耳石紧紧地固定在囊斑上面，因此，正常的头部和身体活动时并不会脱落。但是当外伤、局部血管痉挛（生气、熬夜、酗酒、抽烟、劳累等可诱发）时耳石有可能脱落下来，随着头部活动而刺激神经末梢，导致剧烈眩晕。,耳石,二、发病原因,该病多见于中年患者，目前，耳石症的发病多数不详，它可能是一孤立的特发症状，也可能继发于下列疾病：1、耳石病： 迷路发生老化或退行性变时，椭圆囊囊斑发生变性，耳石膜上的耳石脱落再进入并沉积于半规管，三种半规管均可受累，其中后半规管最多。2、内耳供血不足：因动脉硬化、高血压、糖尿病等因素导致内耳供血不足，椭圆囊囊斑上的胶质膜因营养障碍而变薄，耳石脱落进入并沉积于半规管。,3、头部外伤或耳部手术：头颅外伤后或头部加速运动，如挥鞭样损伤”可致本病;某些中耳手术如镫骨手术时，可因局部压力或镫骨足板镶入前庭窗或耳石撕脱而致本病发生。4、耳部疾病：中耳乳突感染性疾病、前庭神经炎、病毒性迷路炎、梅尼埃病缓解期、外淋巴瘘、突发性耳聋合并眩晕等均可因细胞碎片的凝集或双侧前庭功能不对称而致发病。5、骨质疏松症 ：国外研究中老年女性患者中，骨质疏松症的发病率高达75%，而正常对照组仅为4%，由此可见骨质疏松症与BBPV之间可能存在某些特定的联系，其致病因素仍有待深入研究。,三、发病机制,1. 嵴顶结石症学说（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴顶结石理论变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴顶，使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液，嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感，头位变化导致位置反应增强，同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向的眼震。,9,2. 管石症学说（canalithiasis） Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念:变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中头部体位变化时碎片移动时推动内淋巴牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋引起眩晕发作。,10,11,四、BPPV的临床类型,后半规管BPPV （PC-BPPV）水平半规管BPPV （HC-BPPV）上半规管性BPPV （SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV),12,四、BPPV的临床类型,发病率PC-BPPV, 占80-90%HC-BPPV, 为10%SC-BPPV, 仅5%C - BPPV, 极为少见，不到1%可双侧发病,以单侧多见,13,五、临床表现及特征,BPPV好发于中老年人，男女之比为1:2平均年龄54岁典型发作患者在仰头或翻身时突然发作眩晕,瞬间即消失重复诱发头位时眩晕可再度出现无听力下降和前庭功能障碍偶有耳鸣 本病的具体临床表现可概括为以下六个方面：1、患者在某个特定体位，如躺下、坐起、仰头取物，低头、转动头部或翻身时出现不足一分钟的短暂眩晕。该病非常常见，尤其多发于60岁左右的老年人。,14,2、五个特征性表现（1）潜伏期：头位变化后14秒钟后才出现眩晕；（2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；（3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止；（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；（5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。3、眼震特点：同眩晕特点。方向：旋转性或水平性、向离地性。4、眩晕患者如果表现天旋地转，不敢睁眼，就常常会出现恶心、呕吐，严重时还会有腹泻的症状，这是由于植物神经反射。,5、有的人心慌、胸闷、憋气、出冷汗，因为患者憋气而造成拼命喘气，二氧化碳过度排除后，出现低二氧化碳血症，出现手脚发麻、抽筋等表现。有时症状表现如同晕车，也会出现恶心、呕吐、心慌、面色苍白等。6、典型的表现还有体位改变后数秒出现，一般持续时间很短，大概几秒到几十秒。保持一个姿势不动，很快眩晕的感觉就消失了。,半规管结石症的临床特点：患者处于激发头位后眩晕的出现有14s的潜伏期；眼震与眩晕的潜伏期相同；眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程不超过60s；管结石症是BPPV最常见的类型。 壶腹嵴顶结石症的临床特点：患者处于激发体位眩晕立即出现；眼震与眩晕的潜伏期相同；激发体位不改变，症状就持续存在；它可发生于后半规管也可发生于水平半规管，这种类型的BPPV相对少见。“耳石症”因事发突然，除眩晕症状外还会给机体带来惊恐、 头懵、不敢行走转头、不敢卧睡等，给患者的生活与学习带来不同程度的影响。但单纯的耳石症对病人无生命危险，其治疗效果也相当肯定，复发者很少或有个体差异，不必过于担忧。,17,六、良性阵发性位置性眩晕的诊断,（1）BPPV的诊断注意事项：“低头族”中得耳石症的年轻患者越来越多过度疲劳和体位的急剧变化是耳石症的两大诱因。耳石症的特点是与头位变化有关，发作时间很短，有经验的医生通过检查还可以发现特殊的眼球运动变化。生活中，如果躺在床上左右翻身、躺下或坐起、低头或抬头时，出现了眩晕、天旋地转，伴有恶心呕吐、出汗心悸等症状，持续时间很短，大多在1分钟之内缓解，再次改变体位又出现，这个时候就要考虑是不是患上了耳石症。对首次出现眩晕的患者，需先排除中枢系统疾病，如脑出血、脑梗塞等。,18,（2）诊断步骤：病人就诊后应进行详细的病史采集耳科临床常规检查（我院暂无开展）听力学检查位置诱发试验: 1. Dix Hallpike 变位性眼震试验 2.滚转试验(roll test ) 3.有条件的医院，建议配合视频眼震图。,19,位置诱发试验,1. Dix Hallpike 变位性眼震试验 是后或前半规管BPPV诊断中最常用 和最重要的检查。,20,1.Dix Hallpike 变位性眼震试验,以右侧为例：A：患者坐于检查床上，检查者位于病人身旁，双手把持其头部向右转45B：保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30C：眼震消失后，再次坐起再查眼震，观察30秒，依同法检查另一侧。注意观察眼震和眩晕情况。,Dix Hallpike 变位性眼震试验的意义,22,2.滚转试验(roll test )是确定HC-BPPV最常用的检查取平卧位头部及身体向左侧做90度桶状滚动平卧位 头部及身体向右侧做90度桶状滚动 平卧位,A,B,每个位置均要注意观察眼震，并记录眼震的方向和持续时间。,滚转试验(roll test )的意义,七、诊断与鉴别,BPPV是旋转性眩晕最常见的类型，临床主要依靠典型发病史、阳性体位诱发试验和眼震的方向来进行诊断；（1）不同BPPV可根据典型表现和体位试验明确区分：,25,不同BPPV的诊断与鉴别,26,临床可引起眩晕的疾病众多，涉及面较广，熟悉BPPV的诊治难点等相关问题，将有助于提高临床诊疗水平。外周性眩晕与中枢性眩晕,无论在主观感觉上,还是在客观体征上都有着显著区别眩晕病人就诊时,医生应首先详细询问病史,经系统体检做出诊断与鉴别,27,（一）中枢性位置性眩晕,发病原因中枢性位置性眩晕（central positional vertigo，CPV）可因中枢神经系统多种病变引发，病变的损伤部位为前庭核及与其相关联部。发病时多种体位变化可引发眼震，眼震方向不定，可为水平型、垂直型或斜行型。发作无潜伏期，发作后症状持续时间较长。由于前庭和耳蜗神经在进入延髓和脑桥时是分开的，因此发病时听力多正常。,28,中枢性位置性眩晕-1,临床表现及诊断CPV可因多种疾病引起，常见疾病为下列几种。后循环缺血 眩晕是椎-基底动脉缺血性发作及其供应区域脑干梗死的突出症状，中年以上高血压患者突发旋转性、摆动性、站立不稳性眩晕、行走有漂浮感及其他脑干受损症状，如复视、共济失调时应高度怀疑此病。如果眩晕发作时间不长，仅持续数小时至24小时即恢复，应考虑患短暂性脑缺血发作（TIA）。,29,中枢性位置性眩晕-2,第四脑室肿瘤因肿瘤压迫第四脑室底部而刺激前庭核及迷走神经背核,常引发剧烈眩晕伴头痛、恶心、呕吐，被称为布伦斯（Bruns）综合征。因肿物为囊性可活动性肿物，转头时可因脑脊液循环突然堵塞而出现位置性眩晕和眼震；呈疲劳型特性，如患者能避免诱发体位可以没有任何不适感觉。由于仅在迅速变换头位时引发眩晕，因此易被误诊为BPPV。,30,中枢性位置性眩晕-3,脑干肿瘤眩晕可呈持续性，因头部转动而加重。发病早期既表现出眼震、脑神经麻痹、交叉性瘫痪等脑干损伤和肢体共济失调体征。凡疑诊CPV者，除须详细询问病史并行神经系统及听力学检查之外，头颅CT和MRI有助于诊断与鉴别。,31,（二）其他疾病引起的位置性眩晕,椎动脉型颈椎病椎基底动脉供血不足梅尼埃病,32,（1）椎动脉型颈椎病,患者常有头痛、头晕，颈后伸或侧弯时眩晕加重，甚至卒倒，改变位置后立即清醒，可有耳鸣、眼花、记忆力下降。偶伴视物不清，听力下降，吞咽困难。颈椎棘突部常有压痛，压头试验阳性，仰头或转头试验阳性，即在头后仰及旋转时，眩晕或恶心的症状发作或加重。影像学检查：可有钩椎关节骨质增生，向侧方隆突，以及椎间孔变小。,33,（2）椎基底动脉供血不足,一般继发于颈椎或椎动脉病变。眩晕呈一过性，程度不等，可有耳鸣耳聋，或伴视觉障碍，颈项及头部胀痛，运动障碍，或有前庭功能变化。颈椎等局部影像学检查和脑血流图检查有助诊断。,34,（3）梅尼埃病,梅尼埃病是因膜迷路积水所致的内耳疾病，以发作性旋转型眩晕、波动性耳聋、耳鸣为主要临床特征。反复发作性旋转型眩晕，波动性并渐行进性耳聋，伴耳鸣、恶心、呕吐。前庭性眼震，前庭功能检查异常，听力检查呈感音神经性聋并有重振现象，脱水试验（临床常用甘油试验）阳性。,35,八、治 疗,BPPV首选复位治疗，目前世界公认的耳石症的首选治疗方法是复位治疗。通过不同的一系列体位的变化使脱落的耳石回到原来的位置，一次复位治疗大约70%的患者有效，三次复位有效率在90%以上。辅以药物治疗，久治无效者可考虑手术治疗耳石症治疗后，部分患者会复发，如果再次复发，再次复位治疗即可，可进行一定的练习及药物预防复发。,36,(一) 复位治疗,37,复位治疗，即通过手法人为地改变内耳半规管的空间位置，把耳石从半规管中“驱赶”出来，回到耳石器中。复位后患者一般在3-5天内应避免头部剧烈昂头和低头运动、避免患侧卧位，睡觉时头位也应适当抬高20度左右。,38,1. Epley手法 患者取坐位，向患侧转头45度并迅速变换为仰卧位（头部后仰不宜过大，10度左右即可），头稍伸出床沿做30度半悬垂位，患耳向下，患者出现典型的眼震；待眼震或眩晕症状消失后保持该体位30秒1分钟。然后缓慢向健侧转头45度, 使健耳向下，保持该体位30秒1分钟；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位，缓慢向健侧转头45度，保持该体位30秒1分钟；保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾30度，保持该体位30秒1分钟。,39,Epley耳石复位法,A: 从起始坐位改变为平卧位B: 头伸出做悬垂位，向患侧转头45度C: 头转回中线位，头向健侧转 45度D: 身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度E: 保持此头位回到坐位,含胸低头30度*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失,Epley耳石复位变位过程的头旋转角度,41,42,2. Semont 复位法示意图,方法：患者闭目坐立，头向健侧旋转45，然后迅速向患侧侧卧至一侧枕部接触治疗床，保持该位置直至眩晕消失后30秒坐起，再向另一侧侧卧（头向健侧旋转45不变）侧卧，两侧交替进行，直至眩晕症状消失。症状多在1-2d减轻，常于7-14d内消失。,3. Barbecue翻滚复位法 （本复位方法适用于HC-BPPV）以右侧患耳为例：1.患者仰卧；2.头向健侧转动90；3.身体转动180，由仰卧位变为俯卧位而头位保持不变；4.继续转头90至面部向下；5.继续转头90至患耳向下6.恢复端坐或直立。每次头位变化须在半秒钟内完成，每一头位保持30s60s，直至眩晕消失，头部共转动270。全部复位过程反复进行多次，任意头位均无眩晕及眼震出现，即可认为耳石颗粒自水平半规管内完全排出，其后再重复上述复位程序12次。,43,Barbecue翻滚复位法示意图,Barbecue翻滚复位法（“ ”表示患耳）每次均迅速将头位转动90，每种体位保持30s60s 直至眼震消失。A 起始位：仰卧；B 头向健耳侧转90；C 保持头位不变，身体变为俯卧位；D 头向健耳侧 转90，面朝下；E 头向健耳侧转90；F 端坐位,44,4.Gufoni复位法,嘱患者快速躺下，健侧侧卧1至2分钟，直到眼震消失，然后将头向下（健侧）旋转45度，然后扶患者坐起，保持头向健侧旋转45度。每步操作保持2分钟。,45,46,5.强迫侧卧体位疗法,嘱患者连续健侧侧卧12小时。,6.摇头法,嘱患者快速摇头，每秒来回两次，连续15秒。,7.深悬头位法,主要用于前半规管耳石症的治疗。由于临床上前半规管耳石症的发病率很低，约占BPPV发病率的1-2%左右；因此该方法在临床上并不多见。具体操作如下：1.患者平坐于检查床上，快速后仰悬头，使头与水平面呈45度；2.快速坐起至半卧位，使头与床水平面保持30-45度；3.待头晕及眼震消失后，坐起恢复于直立位。上述每个体位待眼震消失后保持约1min。,47,A,B,8.Brandt-Daroff 练习,Brandt-Daroff 练习是一种治疗BPPV的方法，通常在诊所治疗失败后使用。这种方法成功率有95%，但是比诊所治疗要难于进行。病人进行这个练习每天三次，维持两周。每一次练习，病人进行练习动作5次。,48,操作方法：首先让患者从笔直向上坐位开始(位置1)，然后倒下到侧躺位置(位置2), 倒下的时候保持头部向上45度. 保持侧躺姿势至少30秒钟（如果有眩晕感觉则一直保持姿势到眩晕感觉消退)，然后回到坐着的位置（位置3). 保持姿势30秒钟，然后按照同样的流程去做相反的位置（位置4)。,49,每1次重复 = 完成到一边的动作（需时2分钟）建议的练习时间表：时间 练习 需时早上 5次重复 10分钟中午 5次重复 10分钟晚上 5次重复 10分钟.病人应该坚持做这个练习两个星期，每天三次。或者，每天两次，合共三个星期。加起来一共52套。大多数人在30套动作(或者10天）后能够获得比较完全的症状舒缓。大约30%的病人，BPPV会在一年内重新再犯。,50,（二）药物治疗,BPPV治疗时药物治疗不应作为首选方式，药物治疗主要是抑制前庭反应及减轻眩晕引发的呕吐。酌情选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性,从而达到尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自主神经的症状。常用的药物有前庭抑制剂如地西泮、茶苯海明及甲磺酸倍他司汀等。对于极度敏感和焦虑患者，在手法复位前可以考虑使用地西泮。中药：眩晕宁冲剂等。,51,(三)手术治疗,手术治疗适用于顽固性BPPV病程在1年以上，保守治疗经久不愈，生活和工作受到严重影响的患者。前庭神经切断手术和迷路切除手术因影响听力和前庭功能，采用者较少。目前常用的治疗方式如下: 利多卡因和链霉素鼓室内注射。后壶腹神经切断术和前庭神经切断术（切断单孔神经切断术可以减轻或缓解眩晕发生，然而该手术可导致感音神经性耳聋，故很少采用）。 PSG填塞术（半规管填塞术试图在半规管内填塞骨碎片、纤维组织及筋膜等材料以切断耳石碎片进入半规管的敏感区域。）,52,九、耳石症的预防,1、如果长时间蹲着或坐着，不能马上就站起来，应该头稍微向下，微弯着腰，缓慢地站起来，因为如果站起来太猛