临床心电图学

目录,临床心电图学,河南中医学院诊断学科,主讲 孟毅,目录,第一讲 心电图基础,第二讲 心电图的测量及正常值,第五讲 窦性心律、期前收缩及逸搏,第六讲 异位心动过速,第七讲 心脏传导阻滞,第三讲 预激及房室肥大,第四讲 心肌梗死,第一讲 心电图基础知识,一.心电图概念(重点)二.临床意义三.导联1.定义2.导联线及与人体的连接(重点)3.常用导联 (难点) (1).标准导联、加压单极肢导联及连接方法 (2).胸导联及连接方法，胸导联的安放位置(重点) (3).附加导联及连接方法 四.心脏传导系统 五.波的形成(难点) 六.心电向量(难点)七.心电图与心电向量环的关系(难点),目录,心电图概念,*心电图(electrocardiogram，ECG)：是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,目录,临床意义,*1、对各种心律失常的诊断与鉴别诊断。*2、对心肌梗塞的诊断。 3、各种心肌疾患的诊断：如心肌炎、心肌病等。 4、各种心包疾患的诊断。 5、心房、心室肥大的诊断。 6、观察药物对心肌的影响。 7、观察电解质紊乱情况。 8、心脏手术、危重患者的监护。,目录,导联的定义,导联(lead)的定义： 在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。,目录,*导联线,心电图机导联线有5条，分别由线头为红、黄、绿、黑、白5种颜色的导联线组成。 红色-右手 黄色-左手 绿色-左脚 黑色-右脚 白色-胸前(V1、V2、V3、V4、V5、V6),目录,目录,常用12导联体系,在长期临床心电图实践中，形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联 体系(lead system)，称为常用12导联体系。1.标准导联(双极肢导联) 、。 2.加压单极肢导联 avR、avL、avF。3.胸导联 V1、V2、V3、V4、V5、V6。,目录,标准导联,1. 定义： 将两个电极置于人体两肢体上的导联。2. 连接方法： 导联： 左上肢接正极，右上肢接负极; 导联： 左下肢接正极，右上肢接负极; 导联： 左下肢接正极，左上肢接负极。3. 特点：(1).综合反映两肢体间的电位变化。 (2).导联是测量基本间期的导联。 (3).利用、导联电压代数和测定心电轴。,目录,中心电端(central terminal),定义： 将肢体导联三个电极（右手、左手、 左脚)各串一 5 k 电阻 ， 然后将三者连接起来，构成 “无干电极” 或称中心电端。,目录,加压单极肢导联,1.连接方法： avR导联：右上肢接正极 ，左上肢、左下肢接负极。 avL导联：左上肢接正极 ， 右上肢、左下肢接负极。 avF导联：左下肢接正极 ， 右上肢、左上肢接负极。2.特点：（1）探查局部心肌电位改变。（2）avR导联是心律诊断的关键导联。,目录,胸导联,1.连接方法： 中心电端与心电图机的负极相连，探查电极接于心电图机的正极，探查电极安放在心前区不同的位置，即胸导联。2.特点：( 1 )因距心脏近，因此电压较高。( 2 )决定心脏的钟向转位。,目录,* 胸导联V16的安放位置,导联 探查电极放置位置 V1 胸骨右缘第四肋间 V2 胸骨左缘第四肋间 V3 V2 至 V4 两点连线 的中点 V4 左锁骨中线与第五肋 间相交处 V5 左腋前线 V4 水平处 V6 左腋中线 V4 水平处,目录,附加导联,1.V7、V8、V9导联： 将探查电极分别移至 左腋后线、 左肩胛线、后正中线与V4同一水平处。 适用于左室肥大，后壁心肌梗塞，心脏移位。2.右胸导联(V3R6R) ： 将探查电极置于右 胸壁，相当于V36相对应的部位。 适用于小儿心电图，右室肥大，右位心，心脏移位。,目录,心脏传导系统,心脏传导系统主要是由窦房结、结间束(前、中、后结间束)、房间束（起自前结间束，称为Bachmann束）、房室结 、希氏束(His bundle)、束支(左、右束支及左束支的前、后分支)以及普肯耶氏纤维(Pukinje fiber)构成。,目录,心脏除极、复极与心电图各波段的关系,目录,心肌细胞电位图与体表心电图的关系,心肌细胞电位图反映单个心肌细胞的电活动，体表心电图则是反映无数心肌细胞的综合电活动。(以心室为例）。0相，相当于心电图上的QRS波群；1相，相当于J 点，即QRS波群与S-T段的连接点；2相，相当于S-T段；3相，相当于T波；4相，相当于静止状态的等电位线；0相至3相末，相当于Q-T间期。,目录,心肌细胞电位图与体表心电图的关系图,目录,心电图波形形成的三条基本法则,1.除极方向朝向导联的正极，出现向上的正波。2.除极方向朝向导联的负极，出现向下的负波。3.除极方向与导联垂直，出现双向波。,目录,第二讲 心电图的测量及正常值,一.心电图的坐标二.心电图的测量三. 心率：1.定义；2.计算方法(了解内容)。四. 心电轴(难点)：1.定义及分类； 2. 计算方法及其临床意义(重点)。五. 心电图各波、段、间期的名称；代表意义；命名；正常值其临床意义(重点) 。六.钟向转位(难点)：1.定义及分类；2.判断方法及其临床意义(重点)。,目录,心电图的坐标,1.*心电图纸为坐标纸，每个小方格的长、宽各为1mm。心电图纸横向坐标的距离代表时间，记录常规心电图时，心电图的走纸速度为25mm/s，故每一小格代表0.04s。心电图纸纵向坐标的距离代表电压的振幅，标准电压为1mv等于10mm，每小格电压等于0.1mv。2.*心电图机走纸速度常有25mm/s、50mm/s 两种 ; 电压常有1/2、1、2 三种。,目录,时间和电压的测量,1.测量波的振幅：(1).向上的波自水平线的上缘到波的顶端的垂直距离;负向波自水平线的下缘到波的底端的垂直距离。(2).P波振幅测量的参考水平以P波起始前的水平线为准。测量QRS波群、J点、ST段、T波、U波振幅，采用QRS起始部水平线为参考水平。2. 测量波的时间：(1).自波的起点内缘到波的终点内缘的时距。(2).测量P波、 QRS波群时间，分别从12导联同步记录中最早的P波或QRS波群起点测量至最晚的P波或QRS波群终点; PR间期从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最早的QRS波群起点; QT间期从12导联同步记录中最早的QRS波群起点测量至最晚的T波终点。,目录,心率(heart rate),心率： 心脏跳动的频率。单位： 次/分钟(bpm)3. * 计算： A.规则心率 60 / P-P 间期 (s) 或R-R 间期 (s)。 B.不规则心率 6s 内 P 或 R 波的数目剩以10或3s 内P 或 R 波的数目剩以20(即每分钟内心跳次数)。常用于AF、Af 中心室率的计算。,目录,正常心率,心率=60/0.9=67次/分,目录,心房纤颤,心率=420=80次分,目录,额面心电轴(electrical axis of heart),1.定义： 指心室除极过程中，QRS 波群在额面上 的偏移。2.电轴偏移的分类：顺钟向转为电轴右偏 逆钟向转为电轴左偏3.*电轴偏移的计算方法： 查表法：利用、 导联QRS波群电压代数和查表，求出心电轴值。 目测法： 观看QRS波群主波方向。 计算法:,目录,目测法,1.、 导联主波向上则不偏； (尖朝天，则不偏)2.导联主波向下， 导联主波向上则右偏； (尖对尖，向右偏)3.导联主波向上， 导联主波向下则左偏； (口对口，向左走)4.、 导联主波向下极右偏。 (口朝天，极右偏 ),目录,电轴,电轴不偏 电轴右偏 电轴左偏,目录,电轴偏移的分类（国内）,0(+ 30) + 90正常 + 30 30轻、中度左偏 （+30 0 轻度左偏 ； 0 30 中度左偏 ）30重度左偏 （ 30 90） + 90 +120轻、中度右偏 +120显著右偏（ + 120 180 ）+180 +270重度右偏,目录,电轴偏移的分类（国际）, 30 90正常 30 90左偏 90 180右偏 180 270极右偏( 90 180)称为无人区心电轴，电轴不确定(indeterminate)。,目录,*电轴偏移的临床意义,1.心电轴右偏见于右心室肥大，左后分支传导阻滞。2.心电轴左偏见于左心室肥大，左前分支传导阻滞。 心电轴偏移可受生理因素影响： 横位心：心电轴左偏(肥胖、妊娠、腹水等)。 垂位心：心电轴右偏(瘦长型、婴儿)。,目录,*P波(P wave),*P波：心房肌除极波，代表心房除极的时间、电压变化。1.形态： 高尖、 双向 、低平、 双峰、 倒置。 * 窦性P波： P 、avF 直立， PavR 倒置。2.时限： 0.11s。双峰时，峰间距0.04s。3.电压：0.25 mv(肢导联)、0.20mv(胸导联),目录,*PtfV1,1. PtfV1：V1导联P波终末电势(P terminal force)。2. V1导联P波为正负双向，负向波的宽度(S)乘以负向波的振幅(mm)。3. 正常值为 0.02 mm . s。,目录,单击放大局部图像,P波时限0.16s。P、双峰，峰间距0.05s（0.04s）。Ptfv1=-0.12mm.s（-0.04mm.s）。,目录,P波异常的临床意义,1. 电压增高：常见于右房肥大、肺部疾患（肺型P波）、先心、甲心、低血钾等。2. 时限增宽：常见于左房肥大(二尖辨病变)房内阻滞。3. PtfV1增大：常见于冠心、左房肥大。,目录,P-R(P-Q)段(P-R segment),1. P-R段： 反映激动由心房肌除极后传至心室肌除极开始的过程。2. 测量：P波终点到QRS波群起点间的时距。,目录,P-R间期(P-R interval),1. P-R间期： 代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*(房室传导总时间)2.* 测量：P波起点到QRS波群起点间的时距。（包括P波时限、P-R段。）,目录,*P-R间期正常值及其临床意义,1.*正常成人心率在60-100次/分时为0.120.20s，随年龄、心率不同而不等 ，年龄越小 ，心率越快 ， P-R 间期越短。(老年人0.22s)2.临床意义：P-R 间期延长(P-R段)： 常见于房室传导阻滞。P-R 间期缩短：常见于预激综合征，交界心律，房室脱节。,目录,正常成人P-R间期的最高限度,心率 (次/分) 70 71-90 91-110 111-130 131时限(秒) 0.20 0.19 0.18 0.17 0.16,目录,*QRS波群(QRS complex),1. *QRS波群：心室除极波，代表心室除极的时间、电压变化。2.* 命名： 第一个正向波称为R波，R波之前的负向波称为Q波，R波之后第一个负向波称为S波， 第二个正向波称为R波，R波之后第二个负向波称为S 波，。 只有一个负向波称为QS波。 波幅5mm的用小写q、r、s ; 波幅5mm的用大写Q、R、S。,目录,*QRS波群正常值,1.*时限：正常成人0.11s，多数在0.060.10s ，平均0.08 s。2.电压： *胸导联：A.右室 RV1 1.0 mv， RV1 +SV5 1.2 mv。 B.左室 RV52.5 mv， RV5 +SV1 4.0 mv (男) 3.5 mv (女)。 肢导联：A.右室 RavR 0.5 mv。 B.左室 RavL1.2 mv， RavF2.0 mv， R1.5 mv R + R4.0 mv ； R +S 2.5 mv。,目录,QRS波群正常值,3.*Q波正常值：(avR联除外) 时限0.04s，电压 1 / 4 R。不应有切迹，V12不应有Q或q波，但可为QS型。4.*低电压： (1)在6个肢导联中，每个QRS波群电压算术和均 0.5mv，称为肢导联低电压;(2)在6个胸导联中，每个QRS波群电压算术和均 0.8mv，称为胸导联低电压;(3)肢导联低电压加胸导联低电压称为低电压。,目录,肢导联低电压,肢导联各 QRS波群R+S0.5mv。,目录,广泛低电压（局部放大）,肢导联各QRS波群R+S0.5mv。胸导联各QRS波群R+S0.8mv。,目录,胸导联QRS波群正常图形,正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极（方向：自左向右下）;随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极（方向：自右向左）;左室基底部与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位（方向：向左后）。*V16的正常形： V12： rS 型 r/S 1 V34： RS型 R/S 1 V56： 以R波为主 (qRs、 Rs 、qR、 R) R/S 1,目录,正常心电图,目录,QRS波群正常值,5.* VAT (室壁激动时间)-R峰时间(R peak time)定义： 指QRS 波群起点至R波顶峰（peak of R wave）垂线的时距。代表激动从内膜传至外膜的时间，反映心室壁的厚度。(3)正常值* ：右室(VATV1) 0.03s;左室(VATV5) 0.05s。,目录,QRS波群正常值及其临床意义, 时限、VAT延长：常见于心室肥大，室内传导阻滞，预激综合征。 电压增高： 常见于正常青年男性，心室肥大，预激综合征。 电压降低：常见于肺气肿，心包积液，心肌损害，水肿，正常肥胖健康人。 异常Q波( 时限、电压、形态异常)：常见于肺心病，心肌病，心肌梗塞。,目录,J点（J point）,1. J点：QRS波群终末与ST段起始的交点， 反映心室除极结束，复极开始。2.P-J 间期_心房除极开始到心室除极结束之间的间期。代表心房、心室除极的总时间。正常值0.26s。 测量：P波起点到QRS波群终点间的时 距。包括P波时限、P-R段、QRS波 时限。,目录,J点（波）,目录,S-T段(S-T segment),ST段：自QRS波群终点(J点)到T波的起点间的时距。代表心室 缓慢复极过程。1. 正常时限 ： 0.15s。2. *与等电线在同一水平位上。在等电线以下，称为压低; 在等电线以上，称为抬高。正常压低： 每个导联均 0.05 mV；正常抬高： 肢导联、V46 0.1 mV， V12 0.3 mV， V30.5mV。3.临床意义：时限延长：常见于低血钙 (0.16s )。压低大于正常值：常见于心肌缺血，心肌损害，心肌劳损， 心动过速。抬高大于正常值：常见于心肌损伤，急性心肌梗塞，急性心 包炎。,目录,S-T段压低（局部放大）,S-T、aVF水平型压低0.250.30mV。S-TV2V6水平型压低0.100.15mV。,目录,S-T段抬高（局部放大）,STV1V6弓背型抬高0.200.80mV。 ST、aVL弓背型抬高0.200.30mV。,目录,T波(T wave),1.*T波： 心室复波，代表心室快速复极的时间、电压 变化。2.*电压：在R波为主的导联中，T波不应小于同导联R 波的1/10 (V3最高可达1.5mV)。3.*方向：在R波为主的导联中，T波与R波同向。4.*形态：T波上升支缓慢，下降支迅速，双支不对称; 顶光滑无切迹。5.临床意义：T波低平(1/10R)、双向、双峰、倒置(与R波方向 相反)：常见于心肌缺血，低血钾等。T波高耸：A. 双肢对称，底窄，呈“帐篷状”。常见于高血钾。 B. 如T大于R，且与ST段连续抬高，见于早期心肌梗塞。,目录,T波高耸,目录,T 波倒置,目录,Q-T间期(Q-T interval),Q-T间期： 为心室除极与心室复极的总时间。代表心室 肌电收缩的全过程。 *测量：自QRS波群起点到T波的终点间的时距。(包 括QRS波时限、S-T段、T波时限)1 *.正常值： 成年人心率60100 次/分时，Q-T间期为 0.32-0.44s。心率快，Q-T间期短;心率 慢，Q-T间期长。 2.临床意义： Q-T间期延长：提示心肌缺血，心肌损害，药物 影响(乙胺碘肤酮、奎尼丁)、或电 解质紊乱(低血钾、低血钙)。 Q-T间期缩短：见于高血钙，洋地黄效应，高血钾。,目录,Q-T间期,目录,不同心率的Q-T限度（最高值）,心率 QT 心率 QT 心率 QT 45 0.50 75 0.39 107 0.32 50 0.48 80 0.37 115 0.31 55 0.45 85 0.36 125 0.30 60 0.44 90 0.35 130 0.29 65 0.42 95 0.35 150 0.27 70 0.40 100 0.34 180 0.26,目录,Q-Tc(Q-T corrected),1. QTc * ：R-R间期为1s(心率60次/分)时的Q-T间期。（将实测Q-T间期与心率校正到心率为60次/分时的Q-T间期。）2.计算公式：Q-Tc = 实测Q-T间期 / R-R。3.正常高值：0.44s。,目录,U波(U wave),1. U波： 代表心肌激动的“激后电位”。2. 一般出现在T波后0.020.04s。1/2T。3.*方向：与T波一至。4.临床意义： U波倒置：常见于心肌损害。 U波明显增高，TU融合：常见于低血钾、洋 地黄作用、颅内病变。,目录,U波,目录,T-U融合,目录,QU=570ms,RR=760ms,RR间期为760ms时，QT上限为380ms,钟向转位,(一).定义： 指心脏沿其长轴旋转。(长轴：自心基的主动脉根部至心尖) 从心尖部朝心底部方向观察。(二).分类： 顺钟向转位(clockwise rotating ，CW)逆钟向转位(counterclockwise rotating ，CCW ) 1. 顺钟向旋转： 右室面波形向左前方移动。V3呈rS 型为中度，V5 呈rS 型为重度。-左移 2.逆钟向旋转： 左室面波形向右前方移动。V3呈Rs 型为中度，V1呈Rs 型为重度。-右移,目录,*V1V5钟向转位图形,正常 顺钟向转 逆钟向转 中度 重度 中度 重度V1 rS rS rS rS RsV3 RS rS rS Rs RsV5 Rs Rs rS Rs Rs,目录,目录,钟向转位,目录,*钟向转位临床意义,1. 顺钟向转位见于右心室肥大，肺气肿，肺心病。2. 逆钟向转位见于左心室肥大(轻度)。,目录,第三讲 房室肥大,房室肥大：1.概述及其分类;2.左、右心房肥大的心电图诊断(重点)； 双房肥大的心电图诊断。3.左、右心室肥大的心电图诊断(重点)；双室肥大的心电图诊断。,目录,房室肥大(Atrial and Ventricular hypertrophy),一、心房肥大 ：(atrium enlargement )1.右心房肥大（right atrial enlargement）2.左心房肥大 ( left atrial enlargement）3.双心房肥大 ( biatrial enlargement )二、心室肥大：(ventricular hypertrophy)1.右心室肥大（right ventricular hypertrophy）2.左心室肥大 ( left ventricular hypertrophy）3.双心室肥大 ( biventricular hypertrophy）,目录,心房肥大示意图,目录,*右房肥大(RAE),1.P波高尖0.25mv(肢导联);2.V1直立 0.15mv(胸导联)；双向时，振幅算术0.20mv。临床意义：常见于肺心病(故称为肺性P波)、先心病(肺动脉瓣狭窄、法乐氏四联征、房间隔缺损)。,目录,右房肥大,目录,右房大2,目录,*左房肥大(LAE),1.P波增宽 0.12s。2.P波呈双峰，峰距0.04s，后峰高于前峰。3.Ptfv10.04mm.s。临床意义：常见于风心病_二尖瓣狭窄(故称为二尖瓣P波)、冠心病等。,目录,左房肥大（局部放大）,目录,双房肥大(BAE),1. P波高尖0.25mv。2. P波增宽0.12s。,目录,心室肥厚主要改变及相应诊断,一.主要改变：1.QRS波群电压增高2.QRS波群时限、VAT延迟3.QRS平均电轴偏移4.ST-T改变二.相应诊断：1.心室高电压_(1.)2.心室肥厚_(1.2.3.)3.心室劳损_(4.)4.心室肥厚伴劳损_(1.2.3.4.),目录,左室肥大(LVH),1.左室电压增高：(必备条件) 胸导联： RV52.5mv; RV5+SV14.0mv(男)，3.5mv(女) 肢导联： R 1.5mv; RavF 2.0mv; RavL 1.2mv。 R+R 4.0mv; R+S 2.5mv。Comell标准：RavL S2.8mv (男)，2.0mv(女)。2.电轴左偏： 一般 30 30。(轻度)3.QRS波群时间0.100.11s。VATV5 0.05s。4.左室劳损： S-TV56压低 0.05mv；TV56低平、双向、倒置。,目录,左室肥大（局部放大）,目录,左室肥大2,目录,左室肥大3,目录,计分法诊断左室肥大,诊断条件计分(1)QRS电压达到下列任何一项者3分肢导联的最大R波或S波2.0mv，V1或V2最深的S波3.0mv，V5或V6的R波3.0mv。(2)劳损型ST-T改变未用洋地黄者 3分服用洋地黄者 1分(3)Ptfv1绝对值0.04mm.s(无二尖瓣狭窄者) 3分(4)QRS电轴左偏30或以左2分(5)QRS时限0.09s 1分(6)V5或V6的VAT0.05s1分 总分达到5分肯定为左室肥大，4分为可能左室肥大,目录,右室肥大(RVH),1.右室电压增高： 胸导联：Rv11.0mv； Rv1+SV51.05mv(重症 1.2mv) V1 R/S1； V5 R/S1。 肢导联：RavR 0.5mv；R/q或R/S1。2.图形改变：(主要诊断条件)QRS波群V1、V3R呈qR、RS、R、 Rs、rsR型。(V5呈rS、RS型)3.电轴右偏：(重要诊断条件)90(重症+110)。4.QRS时限0.100.11s，VATV10.03s。5.右室劳损：（V1以R波为主时）S-TV12压低 0.05mv; TV12低平、双向、倒置。,目录,右室肥大V1qr,目录,右室肥大（局部放大）,目录,右室肥大顺转,目录,计分法诊断右室肥大,诊断条件计分(1)QRS电轴右偏+1102分(2)RavR0.5mv1分(3)R、 、avF2.0mv R RavFR 1分(4)Rv11.0mv呈qR型、R型2分呈rSR型、Rs型、RS型1分V1V6呈Rs型1分(5)继发性ST-T改变1分(6)右心室肥大1分 总分为5分或5分以上者诊断为右室肥大，4分者诊断为可疑右室肥大，仅有右胸导联R波1.0mv者诊断为右室高电压。,目录,双室肥大(BVH),1.同时出现左、右心室肥厚的图形。2.单纯右心室肥厚的心电图表现+左心室肥厚的部分条件。3.单纯左心室肥厚的心电图表现+右心室肥厚的部分条件。4.RV3+SV36.0mv。5.出现正常或正常范围的心电图。,目录,双室肥大,目录,双室肥大2,目录,双室肥大,目录,第四讲 心肌梗塞,一.心肌缺血与ST-T改变：(了解内容)1.ST段改变的类型;2.ST段改变的诊断。二.心肌梗塞：1.定义; 2.冠状动脉闭塞与心肌梗塞的解剖定位;(了解内容)3.心肌梗塞的6种基本图形改变; (重点)4.心肌梗塞的心电图诊断条件; (重点)5.心肌梗塞的分期; (重点)6.心肌梗塞的定位诊断。 (重点),目录,心肌缺血与ST-T改变,冠状动脉供血不足是心肌供血障碍而产生的心肌缺血现象。正常的冠状动脉有很大的储备力，当身体进行剧烈运动时， 冠状动脉可以适当扩张， 其血流量可较休息时增加45倍。因此， 在正常情况下， 一般不易发生冠状动脉供血不足，只有冠状动脉血流量下降70%时，心电图才会出现典型的缺血性改变。 当心肌某一部分发生缺血时，除极速度减缓，复极反向， 从而产生ST-T改变。,目录,ST段改变的类型,R-ST夹角：从R波顶点作一垂线与ST段延长 线之间的夹角。1.缺血型改变： A.水平型压低：R-ST夹角=90。 B.下垂型压低(斜倾型)：R-ST夹角90。2.近似缺血型改变： 斜向上型压低：R-ST夹角90。,目录,ST段压低（局部放大）,目录,ST段改变的诊断,1.缺血型改变： ST段压低0.05mv。2.近似缺血型改变： ST段压低0.075mv;持续0.08s。,目录,心肌梗死(myocardial infarction),定义：心肌梗死(myocardial infarction)是心 脏因冠状动脉堵塞，使其相应供血部 分的心肌发生缺血、损伤以至坏死的 改变。故又称为心肌梗塞。(M I),目录,冠状动脉闭塞与心肌梗塞的解剖定位,左冠状动脉前降支：前壁(中下部)、前间壁、室间隔(前23部)、心尖、侧壁部分;左冠状动脉回旋支：前壁(上部)、后壁、侧壁部分右冠状动脉 ：后壁、室间隔(后43部)、右心室,目录,心肌梗塞的三大病理改变,1.心肌缺血(myocardial ischemia);2.心肌损伤(myocardial damage);3.心肌坏死(myocardial necrosis)。,目录,*心肌梗塞的几种基本图形改变,1.心内膜下心肌缺血：T波呈对称型高而尖耸。2.心外膜下心肌缺血：T波呈对称型深倒置。3.心内膜下心肌损伤：ST段呈水平型下降。4.心外膜下心肌损伤：ST段呈单向曲线型抬高。5.心内膜下心肌坏死：即非穿透性坏死。呈qR型， 其q波宽度0.04s，深度 1/4R，伴T波对称性倒置。6.心外膜下心肌坏死：即穿透性坏死。呈QS型，伴 T波对称性倒置。,目录,ST段损伤图形,目录,*心肌梗塞的诊断条件,1.异常Q波：Q波时限0.04s，振幅在胸导联1/4R。2.在不应出现Q波的导联上出现了q波或Q波。如V13不应出现qrs型或V12呈rS型，V56呈R型，则V34不应出现QS型或qR型。3.胸导联自右向左R波电压递减，或局限性R波振幅降低。4.同时伴有“损伤型”或“缺血型”改变。5.虽无异常Q波，但ST段抬高伴T波倒置，并继以ST-T演变持续一周以上者，应高度怀疑。,目录,*心肌梗塞的分期,(一).早期(超急性期)：发病后数分至数小时。1.巨大T波(直立、高耸)。2.ST段呈损伤型抬高。3.有对应导联改变。(二).急性期：梗塞后数小时至数周。1.病理性Q波。2.ST段呈弓背型抬高(伴T波直立)。3.T波呈对称性倒置，并逐渐加深。4.有对应导联改变。,目录,(三).近期(恢复期、亚急性期)：梗塞后数周至3个月。1.病理性Q波。2.ST-T改变逐渐恢复正常。3.慢性冠状动脉供血不足的表现。(ST段下降，T波倒置、低平)(四).陈旧性期：梗塞后3个月至数年。1.病理性Q波。或QS波伴挫折。2.ST段可正常。3.T波可恢复正常或倒置T波恒定不变。4.R波电压可比梗塞前降低，或原为梗塞期q波者，可出现小r波。,目录,MI的ECG改变过程,目录,*心肌梗塞的定位诊断,1.前间壁：V1-2; 可累及V3。2.前壁：V3-4; 可累及V5。3.前侧壁：V5-6；可累及V4 。4.高侧壁： 、avL 。5.下壁： 、 、avF。6.后壁：V7-9。 (V1-2出现R波增高，ST段压低，T波增高）7.广泛前壁： 、avL 、V1-6。,目录,广泛前壁心肌梗死（局部放大）,目录,广泛前壁心肌梗死亚急性期,目录,前壁前间壁心肌梗死急性期,目录,前壁前间壁心肌梗死急性期2,目录,前壁前间壁心肌梗死亚急性期,目录,前壁心肌梗死急性期,目录,前壁心肌梗塞亚急性期,目录,陈旧性下壁心肌梗死,目录,侧壁高侧壁后壁心肌梗死急性期,目录,ST段压低,ST段水平型压低0.30mv,返回,Ptfv1,P波时限0.16s。P、双峰，峰间距0.05s（0.04s）。Ptfv1=-0.12mm.s（-0.04mm.s）。,返回,广泛低电压,肢导联各QRS波群R+S0.5mv。胸导联各QRS波群R+S0.8mv。,返回,ST段抬高,ST段弓背型抬高1.10mv,返回,阵发性室上性心动过速,返回,-AVB,返回,-AVB,返回,cRBBB,返回,rsR,Rs,完全性右束支传导阻滞伴右室肥大,返回,R,完全性左束支传导阻滞,返回,rS,R,R,R,左前分支传导阻滞,返回,左房肥大,返回,左室肥大,返回,右室肥大,返回,ST段压低2,返回,广泛前壁心肌梗死,返回,2-2伴CRBBB-s,返回,高度AVB-s,返回,第五讲 窦性心律、期前收缩、逸搏,一.心律失常的定义及其分类。二.窦性心律及窦性心律失常：1.正常窦性心律的心电图诊断；（重点）2.窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性静止 的心电图诊断及其临床意义。 （了解内容）三.期前收缩：1.定义（重点）及分类；2.产生机制；3.相关知识；（难点）4.三类期前收缩的心电图诊断； （重点）5.期前收缩的分级；6.病理性期前收缩。（重点）四.逸搏及逸搏心律的心电图诊断。（了解内容）,目录,心律失常慨述,1.心律失常定义：心脏激动的起源异常或/和传导异常， 称为心律失常(arrhythmias)。2.分类：(1).激动起源异常：窦性心律失常;异位心律：期前收缩；心动过速；扑动与颤动；逸搏与逸搏心律。(2).激动传导异常：传导阻滞;干扰与脱节;传导途径异常。,目录,窦性心律,窦性心律(sinus rhythm )： 凡激动起源于窦房结的心律称为窦房结性心律。简称窦性心律。正常窦性心律心电图诊断：1. 窦性P波： P、avF直立， PavR倒置。2. P波频率：成人60100次/分。3. P-R间期0.12秒。4. P-P间期之差在同一导联0.12秒。,目录,正常心电图,目录,窦性心律失常,窦性心律失常： 窦房结发出激动异常称为窦性心律失常。1.窦性心动过速：当窦房结发出的激动每分超过100次以上时，称为窦性心动过速。2.窦性心动过缓：凡由于窦房结内发出的激动过于缓慢，以致心率较正常为低的，称为窦性心动过缓。3.窦性心律不齐：窦房结内发出的激动不规则，心动周期显著快慢不均。4. 窦性停搏： 指窦房结在某一时间内不能形成激（窦性静止） 动，心电图表现为一段时间内不出现P波。,目录,窦性心动过速(sinus tachycardia),1.窦性P波。2.P波频率：成人100次/分。 （一般为101160次分，偶见180次分。）3.P-R间期0.12秒。4.常伴ST-T改变。,目录,窦速的临床意义,临床意义：一过性窦性心动过速系生理反应，多发生于运动、情绪激动时。休息状态时持续出现窦性心动过速多见于病理状态，如甲状腺机能亢进、心肌炎、心功能不全或血容量不足等。,目录,窦性心动过速,P-P=R-R=0.56s，心率107bpm,目录,窦性心动过缓(sinus bradycardia),1.窦性P波。2.P波频率：成人60次/分。3.P-R间期0.12秒。4.常伴窦性心律不齐。,目录,窦缓的临床意义,临床意义：多见于健康成人、运动员、睡眠状态，也伴发于一些疾病:如颅内压增高、青光眼（眼心反射增强）、阻塞性黄疸（胆盐可抑制窦房结）。服用-受体阻滞剂常可引起窦性心动过缓 。,目录,窦性心律不齐(sinus arrhythmia),1.窦性P波。2.P波频率：60100次/分。3.P-R间期0.12秒。4.P-P间期之差在同一导联 0.12秒。,目录,窦不齐的临床意义,临床意义：多数窦性心律不齐与呼吸周期有关：吸气时迷走神经张力减弱，心率快；呼气时迷走神张力增强，心率慢。称呼吸性窦性心律不齐 。呼吸性窦性心律不齐是一种良性心律失常，多见于健康儿童和青年人；与呼吸无关的窦性心律不齐多见于老年人，可能患有器质性心脏病。,目录,窦性心动过缓伴不齐,心率4868次/分，P-R=0.14sP-P（R-R）差约0.23s,目录,窦性停搏或窦性静止(sinus pause or sinus arrest),1.在窦性心律中出现长P-P间距。2.长P-P间距与正常P-P间距不成整倍数关系。临床意义：压迫颈动脉窦、咽部刺激、按压眼球均可引起迷走反射出现窦性静止。临床上多见于窦房结本身有器质性损害如冠心病或心肌病所致，药物：洋地黄、奎尼丁过量。,目录,窦性停搏,目录,窦性停搏2,目录,期前收缩(premature complex),*一.定义：是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动。简称早搏。二.分类：1.房性期前收缩（ premature atrial complex）2.房室交界性期前收缩（premature junctional complex ）3.室性期前收缩（ premature ventricular complex ）,目录,期前收缩产生机制,1.折返激动。2.触发激动。3.异位起搏点的兴奋 性增强。,目录,*代偿间歇(compensatory pause),1. 定义 ：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇，称为代偿间歇。(1)完全性代偿间歇_代偿间歇 二倍窦性心动周期。(P-P 间期)(2)不完全性代偿间歇_代偿间歇 二倍窦性心动周期。(P-P间期),目录,不完全代偿、完全代偿,目录,*联律间期(coupling interval),定义：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时 距。（房性期前收缩测量：PP间期， 室性期前收缩测量：QQ间期。）同一兴奋灶的期前收缩常有固定的配对时间，一般相差0.08s。,目录,联律间期图,目录,联律性,期前收缩与正常心律间的关系。1.二联律(bigeminy) ：每隔一个正常搏动出现一个期前收缩。2.三联律（trigeminy）：每隔二个正常搏动出现一个期前收缩。,目录,室早二三联律,二联律,三联律,目录,几种特殊期前收缩,1.间位性（插入性）：在窦性心律较缓慢，期前收缩又较早出现时，期前收缩可恰好夹在两个窦性激动之间，其后并无代偿间歇。此种期前收缩称间位性期前收缩。2.单源性期前收缩：（同源期前收缩）联律间期相等，形态相同。3.多源性期前收缩：联律间期不等，形态不同。4.多形性期前收缩：联律间期相等，形态不同。5.并行性期前收缩：联律间期不等，形态相同，联律间期间有倍数关系。,目录,插入性期前收缩,目录,室性并行心律,联律间期不等，形态多相同偶有窦性P波部分下传心室，并与室性期前收缩形成融合波联律间期间有倍数关系,目录,多源室性期前收缩,提前的宽大畸形QRS波群联律间期不等，形态不同,目录,多类期前收缩,目录,*房性期前收缩(premature atrial complex ),1.提前出现P-QRS-T波群。2. P形态不同于窦性P波， P-R间期0.12s。3.QRS波群形态同窦性QRS波群，(或伴室内差异性传导。)4.多数代偿间歇不完全。,目录,房性期前收缩,目录,左房性房性期前收缩,P、aVF、V6倒置，PaVR直立P-R间期0.12s,目录,三种特殊的房性过早搏动,1.房早未下传： 发生很早的房性过早搏动的P波可重叠于前面的T波之上，适逢房室结或心室的绝对不应期，不能下传心室，故无QRS波产生。（只有一个P波）2.房性过早搏动伴P-R间期延长： 房性过早搏动提前出现，适逢房室结或心室的相对不应期，传导缓慢，出现P-R间期延长。3.房性过早搏动伴室内差异性传导： 房性过早搏动提前出现，适逢心室内左右束支的不应期的不一致，通常右束支的不应期比左束支的不应期长，故产生生理性右束支传导阻滞，出现QRS-T波群变形。,目录,房性期前收缩未下传,房性期前收缩的P波重叠于前面的T波之上，适逢房室结或心室的绝对不应期，未能下传心室。,目录,房性期前收缩伴长P-R间期,目录,房性期前收缩伴室内差异性传导,目录,房室交界性期前收缩（premature junctional complex ),1.提前出现的QRS - T波群。2.逆性P波：P、avF倒置，P