开展项目成本核算完善医院经济管理

开展项目成本核算完善医院经济管理王辰张仁华吴幼斐柴冬丽医疗制度改革使医院面临更加严峻的挑战。在我国经济体制由计划经济向社会主义市场经济转轨的过程中，医院既要适应不断发展的市场经济，也面临着使医院经济的增长方式由粗放型向集约型转变的问题。开展项目成本核算，加强医院管理是实现这一转变的必由之路，规范的成本管理体系与科学的成本核算制度是医院健康有序发展的切实保障。只有在实践中不断总结、完善、丰富和发展医院管理理论，才能面对挑战，把握机遇，使医院走上健康发展的轨道。一、医疗项目成本核算的意义1医疗项目成本核算，将可以使医院对于各医疗项目的实际成本及成本构成情况有清晰的了解，并且通过对不同科室同一医疗项目成本差异的分析，可以比科室核算更加精确的指导医院优化医疗资源配置。2项目成本核算的完成，为符合DRGS分类的病种成本核算的实施、并进而实现医院标准临床路径管理奠定了坚实的基础。3通过对医疗项目成本与定价关系的比较分析，将可以向相关医疗主管部门提供更科学合理医疗定价的数据依据，从而达到优化医院收支结构，并从总体上提高医疗管理水平的目的。二、项目成本核算的特点二以科室成本核算的成果为基础医院的科室成本核算是项目成本核算的前提和基础，项目成本核算将充分利用科室成本核算的既有数据，进一步为医院提供精确到医疗项目的成本分析性数据。三基于“成本比例系数法”核算理论项目成本核算的整体原则为“能直接计入的成本直接计入，不能直接计入的成本按比例分摊计入”，因此“系数”确定是本理论的核心。四“系数”的确立以作业法为模型为了确保“比例系数”的准确性和合理性，将采取对项目历史数据进行以作业法为核心的计算、归纳和整理，并得出比例系数用于当月项目成本的核算。三、项目成本核算的实施组织北京市卫生会计核算中心北京望海康信公司产品经理实施经理咨询顾问项目负责人试点医院财务部门辅助科室核算员核算员B超室等院方负责人信息物资人事设备领导的重视与组织的保障是项目成本核算顺利实施的坚实基础。2005年11月，我院成为北京市卫生局“项目核算”的首批试点单位，首先在B超室、门诊注射室展开了一期项目成本核算；在项目成本核算一期实施取得阶段性成果后又对手术室和麻醉科的900多个项目进行二期成本核算。为做好项目成本核算系统的工作，我院项目成本核算的实施医院给与了高度的重视，由院长亲自领导，总会计师负责主管，财务部门与开展项目成本核算科室及相关科室共同参与，并由公司的工程师协助完成。四、项目成本核算的理论基础及具体方法通过卫生局有关专家的反复论证，最后确定项目成本核算以科室成本核算为基础，采用了“作业法”为模型，计算间接成本分配比例系数，最终确定项目的成本额。以科室医疗总成本为基础，能直接计入的成本直接计入，不能直接计入的成本采用分摊系数予以分摊。在该核算中的关键点为1、确立“分摊系数”项目作业法以作业法为核心算出医疗项目的“单位成本”，并以“单位成本”结合核算月的工作量产生分摊比例。此方法工作量大，但能很好的反映医疗项目的真实成本状况，并且其产生的“单位成本”具备横向对比分析意义。2、“单位成本”的确定单位成本，是指通过对某医疗项目一段期间数据的计算、分析和整理，得出此医疗项目在本院相对稳定、并且具代表性的单次开展业务所发生的成本值。如可以通过对头部CT在一段期间数据的归纳整理，得出头部CT每开展一次的成本为230元，此230元就是此医疗项目在本院的单位成本。同一医疗项目，在不同医院的单位成本可能不同；同一医疗项目，在同一医院内不同期间的单位成本可能不同；同一医疗项目，在同一医院同一期间的不同科室，其单位成本也可能不同；所以各医院可以根据自身的情况，取某一代表科室在一特定期间内的“单位成本”作为下一步完成“分摊系数”的数据。3、项目成本核算的模块划分整个成本核算将分为项目作业法模型和项目成本核算两个模块直接成本4万元间接成本6万元可直接计入各医疗项目的成本3万元头部CT，2500不可直接计入医疗项目的成本1万元腹部CT，1800共剩7万元需要“分摊系数”分摊入各医疗项目中核算月2006年8月CT室医疗总成本10万元项目作业法模型项目成本核算4、通过项目作业法模型取得“单位成本”第一步确定科室、项目、数据采集期间确定核算的科室，并从科室成本核算的结果中取得此科室的全成本数据，确定此核算科室包含的医疗项目，确定本次本科室此医疗项目计算的期间。如计算科室为CT室，共包含50个需计算的医疗项目，以2005年10月2006年10月的数据作为计算的期间。第二步确定特定医疗项目的作业步骤在上一步确定的核算科室所包含的医疗项目中，选择一个医疗项目，如头部CT，确定此核算医疗项目的作业步骤。如共分为以下3个步骤医疗项目头部CT编码作业步骤定义备注001登记002拍摄003出结果第三步确定此医疗项目的成本类构成确定上一步选择的医疗项目的成本分类。如头部CT的成本类构成为人工费、材料费、水费、电费、折旧注此成本类既可以是与科室成本核算中的成本项目一致的细类，也可是由医院自行在细类上定义的大成本类。核算年月200510200610科室CT室医疗项目头部CT编码成本类构成定义备注以作作业业法法为模型计算每一医疗项目的单单位成本位成本以以历历史数据史数据为为基基础础以单单位成本位成本为基础得出“分分摊摊系数系数”，并进而核算出项目的当月实际成本以当月核算数据以当月核算数据为为基基础础001人工费002材料费003水费004电费005折旧第四步输入此医疗项目每一作业步骤内每个成本类的构成成本项目及其成本额度。第五步依照上述方法，将此科室所有医疗项目的成本按照作业步骤计入成本。项目名称作业1作业2作业3头部CT148935胸部CT128223腹部CT1310942之后，再将未能直接计入作业步骤的成本分摊入项目中。如差旅费，上级科室分摊的各项费用等；按照不同的成本类别选择不同的分摊原则予以分摊（工作量、工时、费用、加权）。项目名称作业1作业2作业3作业外分摊头部CT14893545胸部CT12822361腹部CT131094229第六步得出所有医疗项目的“单位成本”及总成本并校验1以上述二、三、四、五的步骤算出此科室所有医疗项目的单位成本值（此单位成本值一经过算出后，可在每个月核算时作为长期参考值取用而无需每月再计算；也可根据需要随时计算调整编码类别明细数量平均单价（工资）金额备注1001胶片10102501001002造影剂11515合计515核算年月200510200610科室CT室医疗项目头部CT作业拍摄成本类别材料费参考值）。2以每个项目的单位成本乘以其在此核算月的工作量，得出总成本。3所有项目的总成本，应当与此科室的医疗总成本一致。核算年月200510200610科室放射科成本总额315310单位元CT室科室医疗成本总额1234100编码医疗项目总金额工作量合计金额人力成本卫生材料贵重材料低值易耗折旧水费电费气费其他管理费001头部CT1561000702230025880014420090002胸部CT18105008521300257600192812368003腹部CT18592001121660018700012460056004照影25894001212140020505124525570005核磁4521000558220049150200501502038188859总计123411004431,63800第七步确定间接成本分摊的“分摊系数”将第六步中得出的每个医疗成本参考值（如头部CT的单位成本参考值为223元。），通过程序的转换公式如头部CT的系数（头部CT单位成本本月工作量/本科所有医疗项目成本工作量）100）自动转换为分摊系数。例若本月头部CT的工作量为40，其它胸部CT为50，腹部CT为60，照影为70，核磁为80，则头部CT的本月核算系数为223401008472234021350166602147081480847核算月2006年8月CT室医疗总成本10万元直接成本4万元间接成本6万元可直接计入各医疗项目的成本3万元头部CT，2500不可直接计入医疗项目的成本1万元腹部CT，1800头部头部CT应分摊应分摊700008475929头部CT本核算月的实际总成本为250059298429第八步得出本核算月每个医疗项目的实际单位成本本月每个医疗项目的单次成本额，则可以用其实际总成本除以其本月工作量得到，如头部CT的单位成本额为，8429/4021072通过医疗项目成本核算，我们对B超室和门诊注射室及手术麻醉科的各医疗项目的实际成本及成本构成情况有了清晰的了解，可以比科室核算更加精确的指导医院优化医疗资源配置。项目核算的开展使我院在精细化管理的实践上又迈进了一大步。同时，通过项目成本核算，为将来实施DRGS分类病种的成本核算以及实现医院标准临床路径管理奠定了坚实的基础。五、项目成本核算对加强管理作用的思考A从测算的结果可以看出，大部分的项目成本接近实际消耗水平，较好地体现了医务人员的劳务价值，但同时也存在某些项目测算的结果与实际成本相差较大的情况，有偏高和偏低的现象。从我院测算的结果看，手术室所做项目中测算的成本有近87的项目成本高于1999年10月北京市物价局与北京市卫生局联合颁布的北京市统一医疗服务收费标准，且大多数是常规项目，如开腹探查术测算成本为589元，而收费标准规定三级医院收入标准只有437元；注射室的单位注射成本测算为139元，实际收费水平为100元。经认真复核，考虑可能是成本当量设计造成的结果，所以在测算项目成本时采取综合测算和个别测算相结合的方法，可以弥补通用测算软件的不足。但仍然可以看出某些项目的收费水平与实际成本之间的差额较大，尤其是部分手术项目，由于手术过程中不收费的材料较多，而这些材料又是手术过程中必不可少的，因此，项目实际成本比该项目的收费水平高，项目为亏损的项目。同时对采用不同方法进行的同一检验、检查项目应该有不同的价格标准，不宜搞一刀切。如雅培机器进行的检验项目，其精确度高，但成本也高，虽然检验的内容与普通手工基本相同，但采用的方法不同，实际消耗也不同。这样才能客观公正的反映其实际成本的真实水平，有利于促进医学科学技术的发展，有利于保障人民的健康。否则就会使医学科技停滞不前或萎缩。B成本核算是以价值形式来核算医院在提供医疗服务过程中的各项费用的。价值形式的核算是以实物为基础的。通过成本核算，尤其是项目成本核算，不仅可以使各个科室清楚的了解科室成本，对科室主要项目的成本也有了详细的了解，从而有助于科室对项目成本进行标准化，严格控制科室成本，提高科室的效益。例如，通过全成本核算，口腔科提高成本节约意识，加强成本管理，材料和低值易耗品的管理实行责任到人，专人专管，规范了常规项目的流程及所用材料的标准，06年口腔科的病人比05年显著增加，树脂等材料的消耗却下降了1/3以上，这在很大的程度上降低了科室的成本，提高了效益。C医疗服务价格是指医疗机构或医务人员向社会提供医疗技术服务时，向服务对象收取服务费用的标准。目前国际上医疗服务收费方式是多种多样的，归纳起来主要有按服务项目收费、按服务单元收费、按诊断相关分类定额收费（DRGS）和按人头收费等方式。按医疗服务项目收费是一种最传统，运用最广泛的医疗服务收费方式。医疗服务项目及其所涵盖的服务内容则成为项目定价及价格管理的基础。通过进行项目成本核算有利于政府加强对医疗服务价格的监督与管理，为价格部门制定医疗项目收费标准提供了科学依据。D通过项目成本核算的测算，可以比较准确的得出在整个项目成本中人员成本所占的比重，是否充分体现了人员的劳动价值。国家调整医疗服务项目收费的目的是增加劳务性收费，降低大型医疗设备的检查收费，降低药品收人所占的比重，避免“二头掉”和“二头翘”。E通过项目成本核算科室的成本节约意识得到进一步的加强，同时，科室之间的沟通与协商也更加密切，共同研究在收费水平确定的情况下，降低项目成本，如有的科室（如骨科）的高值耗材除手术室登记外，还由骨科大夫核对，这样既可以保证其准确性，又能起到相互监督的作用。05年我院的手术例数为8658例，材料成本占实际成本的4111，06年的手术例数为10595例，材料成本占实际成本的4364，手术例数增加了1937例，增幅比例为224，而材料成本仅增加了253。手术例数的大幅度增长，但材料成本却没随之大比例增加，得益于手术室与骨科共同进行成本控制，管理到位。F全面分析医疗服务项目收费，应从纵向和横向来分析，即要考虑过去医疗服务项目收费标准，又要用发展的眼光考虑问题。本次测算只限2005年2006年工作例数，对过去曾开展的没有统计在内，将来拟开展的更无法预测在内。而且随着疾病谱、死亡谱的改变和各种意外事件的发生，诊疗人次也会发生相应的变化。如2003年该病发生率低，而2006年发病率突然增加，都将对成本产生很大的影响。医疗单位在政府拨款逐渐下降的趋势下，要生存、要发展，医院不能持续亏损经营。若通过项目成本核算，某些项目亏损太多，在政府补助持续不足的情况下，医疗单