2011冠心病课件（可编辑）

2011冠心病课件1掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现诊断和鉴别诊断及其防治措施2熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素发生机制3了解隐匿型心律失常和或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则定义动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬失去弹性和血管腔缩小病因多因素共同作用遗传为基础危险因素RISKFACTOR年龄性别血脂异常高血压糖尿病和糖耐量异常吸烟次要危险因素肥胖活动少高热量和高脂饮食CHD家族史性格急躁同型半胱胺酸胰岛素抵抗纤维蛋白原病毒和衣原体感染发病机制脂肪浸润学说LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜平滑肌细胞增殖吞噬脂质泡沫细胞脂蛋白又降解而释出各种脂质刺激纤维组织增生共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说粥样斑块实际上是机化了的血栓并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成动脉粥样硬化血栓形成具共同病理基础的进展性过程冠心病CORONARYHEARTDISEASE定义冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞或和冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病统称为冠状动脉性心脏病CORONARYHEARTDISEASE亦称缺血性心脏病ISCHEMICHEARTDISEASE病因年龄与性别饮食与高脂血症高血压糖尿病体重与肥胖吸烟脑力劳动者遗传和家族因素冠心病的危险因素可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄老年人易患高胰岛素血症胰岛素抵抗冠心病分型无症状性心肌缺血无症状但有心肌缺血的客观证据心绞痛呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病反复心肌缺血导致心肌纤维化心脏扩大主要表现为心力衰竭和心律失常猝死心肌缺血电生理紊乱猝死上述五种类型可合并存在急性冠状动脉综合征ACUTECORONARYSYNDROMEACS非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛UNSTABLEANGINAUA非ST段抬高型心肌梗死NONSTSEGMENTELEVATIONMYOCARDIALINFARCTIONNSTEMIST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死STSEGMENTELEVATIONMYOCARDIALINFARCTIONSTEMI急性冠脉综合征稳定性斑块和脆弱的斑块发病机理及病理生理病理解剖冠状动脉狭窄发生率左前降支LAD右冠状动脉RCA左回旋支LCX左主干LM至少有一支冠状动脉管腔狭窄达75以上心绞痛ANGINAPECTORIS主要分为稳定型STABLEANGINAPECTORIS不稳定型UNSTABLEANGINAPECTORIS稳定型心绞痛概念是在冠脉固定性狭窄的基础上由于冠脉供血不足心肌急剧的暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征病因及发病原理心脏负荷增加冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积刺激心脏自主神经发病机制心肌耗氧心肌氧耗心率收缩压心肌张力心肌收缩力心肌从血中提取75的氧氧需求增加时就只能依靠血流量的增加心肌供氧冠脉口径冠脉循环有很大的血流储备能力剧烈活动时可增加67倍缺氧时亦可增加45倍但冠脉狭窄时冠脉扩张性血流量相对固定冠脉流量灌注压主A平均压动力性狭窄痉挛临床表现CLINICALMANIFESTATION发作性胸痛的特点部位胸骨体上段或中段之后或心前区常向左臂内侧左肩放射性质压迫感压榨样紧缩性偶伴恐惧濒死感诱因劳力情绪激动饱餐寒冷持续时间35MIN不少于1MIN不超过15MIN缓解方法休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解体征可伴面色苍白出冷汗血压升高心率增快图片实验室及其他检查X线及超声检查心电图静息心电图心绞痛发作时心电图心电图负荷实验动态心电图监测放射性核素检查冠状动脉造影血管内超声检查心电图心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移发作间歇恢复正常静息心电图多无异常发作时心电图ST段压低005MV稳定型心绞痛发作时ECG动态心电图纪录24小时显示活动和症状出现时的心电图变化3个1ST段下移1MM持续时间1MIN间隔时间1MIN心电图负荷试验次极量运动190年龄85的最高心率阳性标准出现典型心绞痛严重心律失常SBP下降133KPA10MMHG或上升至279KPA210MMHGST段压低01MV持续2分钟心电活动平板试验活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段对CAD的预测特异性70敏感性90ST压低越深表示病变越广泛女性CAD的运动ECG异常率高于男性32对23对症状不典型病人运动试验阴性可排除心绞痛和CAD运动心电图心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级级极强体力活动时发生心绞痛级较强体力活动时发生心绞痛级一般体力活动时发生心绞痛级静息状态下可发生心绞痛诊断与鉴别诊断诊断典型的心绞痛发作特点CAD的易患因素发作时心电图的缺血性改变ECG负荷试验动态ECG核素检查冠状动脉造影心绞痛的鉴别诊断急性心肌梗死程度更严重肋间神经痛肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他主动脉瓣狭窄关闭不全肥厚型心肌病X综合征等亦可引起心绞痛心绞痛的治疗目标即刻缓解心绞痛预防心梗保护存活的心肌如有心梗防止死亡长期心脏功能恢复明确及治疗冠心病危险因素基础疾病减少再入院治疗治疗目的终止发作预防发作一发作时的治疗休息去除诱因立即停止活动药物治疗硝酸酯制剂扩张冠脉增加缺血区血流量扩张周围血管减少回心血量硝酸甘油片C亚硝酸异戊酯硝酸异山梨醇酯D镇静剂治疗二缓解期的治疗硝酸酯制剂硝酸异山梨醇酯B单硝酸异山梨醇酯受体阻滞剂减慢心率降低血压减少心肌收缩力和氧耗量用于劳累型心绞痛的发作3钙通道阻滞剂治疗钙通道阻滞剂抑制钙离子进入细胞内抑制心肌细胞兴奋收缩耦联中钙离子的作用从而抑制心肌收缩减少心肌氧耗量扩张冠状动脉解除冠脉痉挛用于变异型心绞痛的治疗4抑制血小板聚集ASPIRIN5抗凝治疗改善微循环预防血栓形成6调脂治疗降低LDLTCTG升高HDL稳定粥样斑块7介入治疗PTCA再通8外科手术冠状动脉搭桥术CABG不稳定型心绞痛UNSTABLEANGINAPECTORIS定义劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛UA发生机制动脉粥样斑块不稳定破裂出血血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常临床表现胸痛的部位性质与稳定型心绞痛相似但具有以下特点之一1原为稳定型在一个月内疼痛发作的频率增加程度加重时限延长诱发因素变化硝酸类药物难以缓解2一个月之内新发生的心绞痛较轻的负荷诱发3休息或轻微活动即可诱发发作时ST段抬高ST段抬高的不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的防治防治原则病情发展常难以预料必须在医生的监控下动态观察疼痛发作频繁难以缓解者需住院治疗除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理1休息心电监护吸氧镇静镇痛2缓解疼痛吸入或含化硝酸类药物必要时静脉注射变异型可用钙通道阻滞剂尽早应用受体阻滞剂3抗栓抗凝治疗4介入治疗或CABG心肌梗死MYOCARDIALINFARCTIONMI定义心肌缺血性坏死冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高我国年发病率0206病因和发病机理一冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成斑块破溃出血或血管持续痉挛使冠状动脉完全闭塞侧枝循环又未能充分建立二休克脱水出血外科手术或严重心律失常致心排血量下降冠状动脉灌流量减少三重体力活动情绪过度激动或血压剧升左心室负荷明显加重下降耗氧量增加冠状动脉供血不足促使斑块破裂及血栓形成的诱因6AM12AM交感活性增加时饱餐重体力活动情绪激动或用力大便时休克脱水出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者病理解剖和病理生理一冠状动脉病变LAD前壁心尖下侧壁前间膈LCX高侧壁膈面左优型右冠状动脉RCA膈面右优型后间隔右心室病理冠状动脉病变AS闭塞性血栓96二心肌病变冠状动脉闭塞后病理生理血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值SVCOBP心律失常心室重构心壁变薄心腔扩大心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭KILLIP分级级无明显心衰级左心衰肺部啰音50肺野级有急性肺水肿级有心源性休克临床表现先兆以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出症状1疼痛程度重时间长休息或含化硝酸甘油无效2全身症状发热心动过速3胃肠道症状恶心呕吐上腹胀痛4心律失常最多见尤其室性早搏房室传导阻滞5低血压和休克在疼痛期间未必是休克休克约20主要为心肌广泛坏死40心排血量急剧下降所致6心力衰竭主要是急性左心衰竭3248严重者可发生肺水肿临床表现体征心率增快心脏扩大心尖区S1低钝出现S3S41020病人在起病23天出现心包摩擦音二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音紫绀双肺湿罗音心电图及实验室检查一心电图有Q波心肌梗死一特征性改变宽而深的病理性Q波面向心肌坏死区导联ST段增高呈弓背向上型T波倒置心电图表现无Q波心肌梗死者其中心内膜下心肌梗死ST段普遍性压低01T波倒置但始终不出现Q波STT改变持续存在12天以上急性广泛前壁侧壁心肌梗死心电图心电图及实验室检查二动态性改变超急性期起病后数小时内无异常高尖T波急性期数小时后STT成单向曲线R波降低出现病理性Q波亚急性期数日至2周ST回到基线T平坦或倒置陈旧期数周至数月后T波对称倒置三定位定范围心电图及实验室检查二实验室检查WBCESR增快血清酶升高心肌坏死标记物增高血尿肌红蛋白增高肌钙旦白TI心肌酶学改变血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶坏死性标记物的动态变化新的AMI诊断指南心肌损伤标记物显著增高CKMBTNTI并且具有下述一项即可诊断1新出现的病理性Q波2STT动态改变3典型胸痛症状4心脏冠脉介入治疗后诊断与鉴别诊断一心绞痛二急性非特异性心包炎三急性肺动脉栓塞四急腹症五主动脉夹层分离心绞痛与AMI的鉴别诊断心绞痛与AMI的鉴别诊断心肌梗死并发症乳头肌功能失调或断裂高达50二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂1周少见心包填塞心室游离壁室间隔缺损室间隔破裂栓塞心室壁瘤520主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎胸膜炎肺炎AMI的两大死因心律失常如VFAREST泵衰竭心衰和休克过去30年来AMI治疗取得了巨大进展和突破包括CCU的建立心电监测除颤血液动力学监测药物治疗进展受体阻滞剂硝酸酯抗血小板制剂和ACEI再灌注治疗进展溶栓和PTCA30天病死率从CCU前期的30CCU期的15再灌注时期的5治疗尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能挽救濒死心肌防止梗死扩大缩小心肌缺血范围及时处理严重心律失常泵衰竭和各种并发症防止猝死一监护和一般治疗休息吸氧监测护理二解除疼痛派替啶50100MGIM吗啡510MGIHIV可待因或婴粟碱再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯三心肌梗死的再灌注治疗原则尽早恢复梗死相关冠脉的血流量挽救受损心肌减少梗死面积和保护心功能方法1溶栓治疗THROMBOLYSISTHERAPY2介入治疗PERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTIONPCI溶栓治疗时间窗口起病时间12小时最佳时间6小时溶栓时间越早冠脉再通率越高病后12H内心电图至少相邻两个导联ST段抬高01MV年龄75岁发病虽超过12H1224H之间但胸痛持续不缓解ST段仍持续抬高者年龄虽75岁但一般情况好且无溶栓禁忌证者B禁忌证1近期内23周有活动性出血胃肠道溃疡咯血等内脏手术史心肺复苏史10MIN及外伤史2高血压治疗后血压180110MMHG3有出血性脑卒中史1年内发生过缺血性脑卒中4感染性心内膜炎5糖尿病视网膜病变6出血性疾病7严重肝肾功能不全8恶性肿瘤过度衰竭等9服用华法令者查血常规血小板出凝血时间及血型即刻服ASPIRIN03G以后每日01长期用尿激酶150万单位加入100ML液体中30分钟内静脉滴入12小时后皮下注射肝素7500UQ12H持续35天或RTPA10MG静脉推注90MG加入100ML液体90分内静滴溶栓前静注肝素5000URTPA滴毕后用肝素7001000UHR静滴48HR以后7500UIHBIDQ12H持续35天冠脉再通的临床指征一直接指征冠脉造影TIMI3级二间接指征1抬高的ST段在溶栓后2小时内回降502胸痛2小时内基本缓解3出现再灌注性心律失常4血清CKMB酶峰值提前在发病14小时内二其它再灌注疗法冠脉内溶栓疗法经皮穿刺冠状动脉腔内成形术PTCA外科手术CABG介入治疗以完全疏通梗死相关动脉迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术PERCUTANEOUSTRANSLUMINALCORONARYANGIOPLASTYPTCA和支架STENT植入术PCI心肌梗死再灌注疗法冠脉内溶栓PTCA及支架术同心绞痛所述但有急诊延迟PTCA之别急诊PTCA直接PTCA补救性的PTCA及支架术延迟PTCA及支架术再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是PCI后均需应用肝素治疗尿激酶溶栓12小时后低分子肝素RTPA前7000U肝素后50007000U小时PCI低分子肝素的应用四消除心律失常频发室早或室性心动过速利多卡因50100MGIV510MIN可重复至早搏消失或总量达300MG13MGMIN维持心室颤动非同步除颤缓慢性心律失常可用阿托品051MGIV23度AVB时用临时心脏起搏五控制休克补充血容量应用升压药应用血管扩张剂IABP支持下PTCA六治疗心力衰竭急性左心衰吗啡利尿剂血管扩张剂IABPABC用药方案美国AMI治疗指南AASPIRINTICLIDACEIB阻滞剂C调脂治疗无症状型冠心病亦称隐匿型冠心病可能的原因有AS病变但较轻或侧枝循环好或痛阈较高虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为APAMI需冠脉造影明确诊断需鉴别自主神经功能紊乱和其他影响STT改变的疾病缺血性心肌病型冠心病病理基础心肌纤维化或称硬化临床特点渐进性心脏扩大心律失常心力衰竭诊断线索EKG示心肌缺血UCG示局部室壁运动失常既往有心绞痛或心肌梗死病史主要鉴别于DCM心肌炎高血压心脏病猝死型冠心病猝死WHO6小时多数1小时心脏性猝死一半以上因冠心病所致年龄多不太大生前可无症状病理检查有AS病变多数并无血栓解释AS冠脉痉挛微循环血栓急性心肌缺血局部电生理紊乱致命性心律失常心室颤动二级预防应全面综合考虑为便于记忆归纳为ABCDE为符号的5个方面AASPIRIN抗血小板聚集或氯吡格雷ANTIANGINALS抗心绞痛硝酸类制剂BBETALOE预防心律失常减轻心脏负荷等BLOODPRESSURE控制好血压CCHOLESTEROL控制血脂水平CIGARETTE戒烟DDIET控制饮食DIABETES治疗糖尿病EEDUCATION普及有关冠心病的教育患者和家属EXERCISE鼓励有计划适当的运动锻炼复习思考题1胸痛应如何鉴别诊断2心绞痛应如何诊断与分型3急性心肌梗死应如何诊断与分型4急性心脏梗死的处理原则有哪些5急性心肌梗死的处理措施6溶栓治疗的指征禁忌证和疗效判断7冠心病的二级预防包括哪些心肌梗死的心电图演变AVFAVLAVRV8V7V6V5V4V3V2V1正后壁高侧壁下侧壁下间壁下壁广泛前臂前侧壁局限前壁前间隔导联12WK23D810HRLDH36D2448HR612HRGOT34D1624HR4HRCKMB34D24HR6HRCK持续时间高峰时间升高时间心肌酶心前区疼痛病史体检和系列心电图急性冠脉综合征ACS持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATNITNT不升高STEMITNITNT升高TNITNT升高常降低甚至休克升高或无改变血压常有极少气喘肺水肿无效显著6NTG疗效不频繁频繁发作5频率长数小时或12天短15分内4时限不常有劳力情绪激动3诱因更剧烈压榨样或窒息性2性质可稍低或上腹部胸骨上中段后1部位疼痛急性心肌梗死心绞痛鉴别诊断项目特征性和动态性改变无或暂时性STT改变极少心电图改变有无4心肌酶增高常有无3ESR增快常有无2WBC增加嗜酸性粒细胞减少常有无1发热坏死物质吸收表现常有无心包摩擦音急性心肌梗死心绞痛鉴别诊断项目距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响早期受治病人受益最大ACCAHA1999ESC1996LANCET19943446338个1000例次溶栓时间就是心肌时间就是生命1溶栓适应证C静脉溶栓方法再灌注心肌左冠状动脉前降支近端95狭窄运动前运动中运动后运动中V3V4V5导联ST段水平型下移01MV持续2MIN以上WHITEUNSTABLEANGINAISCHEMICSYNDROMESINTOPOLEJEDTEXTBOOKOFCARDIOVASCULARMEDICINELIPPINCOTTRAVENPHILADELPHIAPENNSYLVANIA1998365393冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛心绞痛的治疗受体阻滞剂B硝酸酯C地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗V4V5V6和AVF导联ST段弓背向上抬高B梗死后心绞痛升高201A48H内反复发作心绞痛高危组轻度升高B梗死后心绞痛正常或201A1个月内出现的静息心绞痛但48小时内无发作者中危组正常201初发恶化劳力型无静息时发作低危组TNI或TNT持续时间MIN发作时ST段下降幅度MM心绞痛类型急性心梗仍然严重威胁生命每年有110万心梗新发病例65万为首次发作45万为复发心梗每年有83万次心梗住院每年死亡患者20万例每29秒即发生1例心梗每分钟即有1例患者死于心梗美国危险因素动脉粥样硬化心梗心室重构心室扩大心衰终末期心血管疾病死亡PFEFFER教授在2003年11月AHA报告ACCAHA的官方数据是每年新发病例90万每年死亡病例20万JAMCOLLCARDIOL200341165363中国急性心梗流行现状心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年死亡病例70万例40万例资料来源于复旦大学公共卫生学院资料健康报2002年7月24日左冠脉主干形成瘢痕68周开始吸收逐渐纤维化12周坏死心肌逐渐溶解形成肌溶灶肉芽组织形成17天大部分心肌凝固性坏死间质充血水肿炎症细胞浸润等112小时被供血的心肌少数坏死2030分第三篇循环系统疾病第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病CORON