老年人常见疾病护理　

第十章老年人常见疾病护理第一节老年人高血压病的护理高血压病是老年人最常见的心血管疾病一，经人群调查，我国60岁以上高血压病的患病率达382。心脑血管并发症高且严重，据统计2/3心肌梗塞患者、3/4脑卒中患者有高血压病。一、老年人高血压概述老年人高血压指的是年龄在60岁以上人群中，根据世界卫生组织标准，在休息状态下，收缩压140MMHG和（或）舒张压90MMHG的高血压患者。血压水平的定义和分类具体如表111所示。表111血压水平的定义和分类（WHO/ISH，1999年）类别收缩压（MMHG）舒张压（MMHG）理想血压120和80正常血压130和85正常高值130139或85891级高血压（轻度）140149或90992级高血压（中度）160179或1001693级高血压（重度）180或110单纯收缩期高血压140和90亚组临界收缩期高血压140149和90注当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高级别作为标准。二、引起老年人高血压的常见发病原因血压的调节影响因素众多，主要决定于心排血量及体循环的周围血管阻力。平均动脉血压（BP）心排血量（CO）总外周阻力（PR）心排血量随体液容量的增加、心率的增快及心肌收缩力的增强而增加；总外周阻力则与以下因素有关阻力小动脉结构改变，如继发的血管壁增厚，使外周阻力持续增高。血管壁顺应性（尤其是主动脉）降低，使收缩压升高，舒张压降低。血管的舒、缩状态。如交感神经受体激动、血管紧张素、内皮素1等物质使血管收缩，阻力升高；一氧化氮、前列环素、环激肽、心钠素等物质的作用使血管扩张，阻力降低。此外，血液黏稠度也使阻力增加。血压的急调节主要通过压力感受器及交感神经活动来实现，而慢性调节则主要通过肾素血管紧张素醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成。如上述调节机制失去平衡即导致高血压。（一）原发性高血压临床上有90以上的高血压患者未找到明确病因，称为原发性高血压，又称高血压病。目前高血压病的发病原因尚不透彻。与以下几种因素密切相关。1遗传因素高血压病3060有家族遗传史，普遍认为是遗传因素与一系列环境因素相互作用（种子与土地）的结果。2年龄因素高血压病的患病率随年龄增加而增加，详细介绍如表112所示。我国60岁以下人群调查患病率为1188，而60岁以上老年人患病率则高达382。长沙市老年医学研究所连续研究报道90岁老年人100例高血压患病率为68，血压随年龄继续增长而缓慢下降，9年平均下降了2132/713MMHG。表1122002年分年龄段的高血压患病率年龄（岁）20克/日高血压病不发生315305胰岛素抵抗据观察，大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗现象。6其他因素如吸烟嗜酒、多食肥胖、低钙、低镁及低钾等，与高血压发病也有一定关系。烟碱可使心脑应激性增强、心率增快，使外周血管收缩血压升高。吸烟者高血压及急性心梗的发生率比不吸烟者高810倍，长期饮酒者儿茶酚胺水平上升外周血管阻力增加、血压升高，并可促进甘油三酯合成加速动脉粥样硬化。长期嗜酒者除易发生高血压外，还易发生脑血管意外及冠心病心肌梗塞；肥胖超重者高血压的患病率比正常体重者高34倍。（二）继发性高血压临床上有510的高血压是由一些特殊疾病所引起的。血压升高是这些疾病引起的一系列症状表现中的一个突出症状或体征，故称之为继发性高血压或症状性高血压。1肾实质性其如各种急性、慢性肾炎、肾病及肾盂肾炎等。2肾血管性肾动脉狭窄（老年肾动脉粥样硬化），多发性大动脉炎及肾梗塞等。3内分泌性（肾上腺性）其如嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症（肾上腺增生、腺瘤），柯兴氏综合征等。4药物性其如长期大量应用肾上腺皮质激素，口服避孕药等。三、老年人高血压临床特点1患病率高北京市干休所老年人高血压患病率4541；天津市干休所老年人高血压患病率786；南海市桂城区50岁以上中老年高血压患病率4339。2000年秦皇岛市中老年高血压患病率如表115所示。表1152000年秦皇岛市中老年高血压患病率职业干部工人教师农民总患病率患病率476136302868245038452收缩期高血压多收缩期高血压占老年高血压病人的4665。这是因为老年人动脉硬化严重，当大动脉硬化严重时，其弹性降低、顺应性减退，则收缩压明显升高，从而发生老年收缩期高血压病。有报道160例老年高血压，脑卒中由收缩期高血压引起者占666，由混合性高血压引起者占448；左室肥厚由收缩期高血压引起者占60，由混合性高血压引起者占40；冠心病由收缩期高血压引起者占644，由混合性高血压引起者占489；肾功能不全由收缩期高血压引起者占711，由混合性高血压引起者占289。因此，对老年收缩期高血压应更加重视，积极防治，以减少靶器官的损害。3血压波动性大血压波动性大主要指收缩压波动性大。这是因为老年人压力感受器调节血压的敏感性降低，易受内外环境、季节、情绪、体位等因素的影响而致血压突然升高，然后又很快下降，波动性很大。因此，对老年人不能仅凭一次偶然测得的血压值超过正常（除非很高）即诊断为高血压病。4并发症多且严重老年高血压病症状不明显，容易被忽视而得不到及时诊断合理治疗，而且因老年人生理上的老化，常合并较严重或严重的动脉硬化，进而导致靶器官受损，故心、脑、肾并发症多。5易出现体位性低血压老年高血压患者常因于卧位起立时出现头晕、眼花，甚至晕厥，这是由于体位性低血压所致，其发生原因是由于老年人的主动脉弓和颈动脉窦的反应性随增龄而降低，而使体位变化或服药后应有的代偿性心率增快和反射性血管收缩能力减弱所造成。血压卧位高，座位低；睡眠时低，睡醒时高；排大小便时高。6可出现假性高血压有的老年人由于肱动脉高度硬化，造成血压计袖袋内空气至相当高度仍不能阻断动脉血流，致使袖袋间接测压的读数比动脉插管直接测压的读数高出10100MMHG。这种收缩压增高是一种假象，故称假性高血压。假性高血压的诊断为当袖袋气囊压力增高至血压计上脉冲搏动停止时，仍能摸到僵硬的桡动脉搏动，即出现QSLER试验阳性；直接动脉内测压，其值明显小于袖袋测压读数。临床上如不注意把假性高血压识别出来，盲目使用大量降压药，可导致血压过低以至昏厥及脑梗塞等。7病死率较高大多数由靶器官受损引起严重并发症所致。如脑血管意外（病死率3988）、冠心病心肌梗塞、心力衰竭及肾功能衰竭尿毒症而死亡。8老年高血压患者常常同时患多种疾病比如同时患糖尿病、高血脂症、支气管哮喘、前列腺肥大等等，因此，给老年高血压患者选用降压药时，应注意到这些情况，以免造成不利影响。老年人神经系统功能较低，更易发生药物治疗时的抑郁症，因此应避免选用作用于中枢神经系统的抗高血压药物如可乐定、甲基多巴等。四、老年性高血压的诊断标准1年龄在60岁以上人群中，血压非同日连续3次或经过至少3次不同时间测量，收缩压140MMHG及/或舒张压90MMHG，并能除外假性和继发性高血压者即可诊断为老年人高血压病。2老年高血压病有三种临床类型（1）混合型高血压病。表现为收缩压及舒张压均高，脉压差正常或增大。多由中年高血压延续而来，占49。此型总外周阻力明显增高，平均动脉压明显升高，心排血量、血容量正常或降低。（2）收缩期高血压。表现为收缩压升高，舒张压正常或稍低，脉压差大。是老年高血压最常见的，占46。此型高血压与老年人大动脉硬化、血管壁顺应性降低有关，多合并严重动脉硬化，心、脑、肾并发症多预后差。（3）舒张期高血压。表现为舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压差小。此型常同时有心功能受损、冠心病。五、老年高血压常用的降压药1钙拮抗剂（CCB）其包括硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓等。作为治疗老年高血压的一线药物，钙拮抗剂能降低血管外周阻力，有抗血小板聚集、抗心律失常、防止动脉粥样硬化形成、保护血管内膜、改善心肌供氧的作用，适用于高血压伴有心脏并发症者，降压作用良好，很少发生过度降压，长效、控（缓）释钙拮抗剂对于老年高血压患者尤为适合。2利尿剂其包括氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、吲达帕胺（寿比山、纳催离、美利巴）等。迄今为止，利尿剂始终列为一线抗高血压药物，作用温和持久，多年来一直用于轻度高血压的治疗。吲达帕胺可安全、有效地用于治疗老年人高血压，而不影响胆固醇和血糖的代谢。3受体阻滞剂其包括普萘洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔、拉贝洛尔等。此类药物是通过减慢心率、减弱心肌收缩力、降低心排血量和血浆肾素活性而降压的；缺点是易产生中枢神经反应，如嗜睡、乏力等。度以上心脏房室传导阻滞、病态窦房综合征，以及阻塞性肺病患者禁用。此外，此类药物可致糖耐量降低，总胆固醇和甘油三酯升高。美多心安、比索洛尔等能有效地降低支气管痉挛的危险性，也适用于并发糖尿病的高血压病人。4血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）其包括卡托普利、依那普利、贝那普利、西拉普利、赖诺普利、培哚普利、福辛普利等。此类药物有较强的血管扩张作用，可有效降低血压，无直立性低血压及反射性心率加快的副作用，适合于老年患者。药物不良反应较其他药物低，但常见干咳。5血管紧张素受体拮抗剂（ARB）包括氯沙坦钾、缬沙坦、坎地沙坦等。此类药物适用于轻中度高血压、因ACEI副作用而不能耐受者，还适用于高血压合并左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、肾衰、糖尿病、动脉粥样硬化、血脂异常、支气管肺部疾患等患者。特别适合治疗伴如左室肥大和动脉粥样硬化的老年高血压病人。六、老年高血压患者选择药物治疗的依据（一）根据高血压的严重程度选择药物按高血压患者血压水平分为一、二、三级，然后选择不同药物有针对性地治疗，高血压降压目标应控制在140/90MMHG以下，舒张压不能降至过低水平，一般维持在7080MMHG为宜。1级高血压病老年高血压选药应服用作用温和，不引起立位性低血压，无中枢副反应的药物。一般多选用钙通道阻滞剂（CCB）和/或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），硝苯地平对老年人高血压降压温和、有效、比较安全，尤其对伴有胸闷症状有较好的控制作用。2级高血压病多数患者应用两种降压药物方能取得良好的降压效果。但需要注意的是，联合应用不同作用机制的药物，这时可减少单一药物的剂量，防止降压幅度过大，产生不良反应。众多的临床观察结果显示，约70患者对联合用药有良好的降压反应，当血压降至理想水平时即可改为维持量。3级高血压病多选用两种降压药物，80以上患者可获得满意疗效。对无效者，可增加剂量或换药，也可增加第三种降压药。在一般情况下，多选用二氢吡啶类CCB并用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂，也可选用二氢吡啶类CCB并用受体阻滞剂，必要时还可加用利尿剂。（二）根据合并症的临床类型选择药物根据高血压病患者并发症种类和严重程度选择不影响这些脏器功能并改善其功能的药物治疗高血压病。1高血压脑血管病型高血压是出血性或缺血性脑卒中最危险的因素。缺血性脑卒中不宜大幅度降压，除非舒张压105MMHG，否则过度降压会明显减少脑血流量。一般选用CCB，也有的患者可用ACEI。在脑出血急性期，如果收缩压210MMHG，舒张压110MMHG时方可考虑应用降压药物，降到收缩压240MG/DL组的人群与200MG/DL组相比，其冠心病发病和死亡的相对危险分别为19与32和18与43（P85岁组其发生率则高达11。85岁的患者如同时伴有上述危险因素，则脑出血发生率增至25。2链激酶溶栓组左室射血分数为5257，对照组为41550。80岁以上高龄患者单独分析发现，链激酶联合阿司匹林治疗可使病死率由37降至20。但老年人溶栓疗法引起的出血并发症，特别是脑卒中是75岁以下病人的34倍。（三）冠心病的介入治疗1经皮冠状动脉腔内成形术（PERCUTANEOUSTRANSLUMINALCORONARYANGIOPLASTY，PTCA）即用经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术。近年来，随着技术经验的提高和导管、导丝的改进，PTCA适应证已得到极大扩展。A型病变冠状动脉每处狭窄段长度10MM，呈同心狭窄，病变血管段弯曲度45，管腔光滑，不完全阻塞，导丝和气囊导管易于通过，很轻或没有钙化，病变部分远离血管开口分叉处，无分支血管病变，血管内没有血栓。该型病变PTCA成功率85，危险性低。B型病变冠状动脉呈管状狭窄，长度1020MM，为偏心性狭窄，近端血管中等弯曲，中等成角（45，90），管腔不规则，中度钙化，完全阻塞3个月，狭窄位于血管开口部分，属分叉部位的病变，血管内有血栓存在。此型病变PTCA成功率6085，具有中等危险性。C型病变冠状动脉呈弥漫性、偏心性狭窄，长度20MM，重度钙化，其近端血管过度扭曲，成角90，完全阻塞3个月。病变部分位于血管开口处，邻近大血管分支保护有困难，血管内有血栓形成，或有血管桥纤维化。此型病变PTCA成功率60，危险性高。2冠状动脉内支架术系应用多属支架支撑于病变的冠状动脉内壁，使狭窄或塌陷的血管壁向外扩张的技术。单纯球囊扩张术后36个月再狭窄发生率为3040，球囊扩张后置入支架，可使再狭窄发生率降至1020。有报道老人组与非老人组发生再狭窄两组间差异无统计学意义，但老人组合并心力衰竭明显要多。3冠心病的介入治疗还有经皮冠状动脉激光成形术、冠状动脉超声血管成形术、射频热球囊血管成形术等。（四）起搏治疗起搏新技术使更多老年冠心病患者受益，房室及室内传导障碍可选择双腔DDD；植入心房内除颤器（IAD）终止房颤发作疗效确切；三腔双心室起搏治疗晚期重症冠心病心力衰竭是近年新技术，对老年人改善心功能及生活质量疗效显著。植入室内自动除颤（ICD）治疗恶性快速室性心律失常及预防心脏性猝死，多项研究显示预防猝死优于药物。（五）手术治疗冠心病的手术治疗主要包括冠状动脉旁路移植术，心脏移植及某些心肌梗死并发症（如室壁瘤，心脏破裂和乳头肌功能不全等）的外科治疗。冠状动脉搭桥术移植血管的通畅率一般为6590；手术的死亡率由1970年以前的512，目前已降至1左右，成为治疗冠心病的一种十分安全有效的手术方法。心脏移植术后5年存活率为82，10年存活率可达72。八、冠心病老人的长期护理冠心病老人的护理内容包括一般护理（休息与运动）、饮食护理、心理护理、病情观察、用药护理和健康教育。护士要多与老年患者交流，仔细倾听，用心观察，对老人变化持有探索研讨的上进心，从而树立积极主动的护理观，才能达到高水准专业的护理目的。（一）一般护理老人晚饭后到户外散步半小时左右，睡前应用热水泡脚，有条件时按摩足底，或喝半杯热牛奶，保持老人休息环境安静舒适，空气流通，心平气和好睡眠。生命在于运动，长期卧床使心脏储备功能下降，但运动不当诱发冠心病复发甚至引起猝死多有报道。为什么呢前面已阐述冠心病的病理基础是冠状动脉管腔狭窄，运动负荷需氧量大于狭窄的冠状动脉供血供氧的量时，轻者会引起心肌缺血心绞痛，重者则会引起急性心肌梗死，甚至猝死。护士应向老人详细介绍过度活动引起的后果，个别性格固执者应跟家属联系讲明道理，求得家属的配合。冠心病老人在急性期应绝对卧床休息，恢复期根据老人的体质、病情按医生护士指点进行适当运动，以不感疲劳为宜。对于打牌、下棋等竞争性较强的文娱活动，一定要控制时间不能长，强度不能大。气候寒冷时，注意保暖。护师应加强对病人平时防止呼吸道感染及饮食卫生教育，防止上呼吸道感染及急性胃肠炎的发生，对降低突发事件的发生具有重要意义。注意便秘的预防和护理。老年人易发生便秘，与老年病人长期卧床、进食少、消化功能减退有关，也与老人不习惯使用便器有关。大便用力时产生深吸气后屏气，可诱发心律失常、心肌梗塞，已经心肌梗塞病人大便用力可促使心脏破裂。因此，督促老年人每天进食膳食纤维，即多吃蔬菜瓜果，每天锻炼运动或散步活动，不能自主活动者给予每天腹部顺时针按摩，便秘时不要屏气用力，可给予开塞露塞肛。（二）饮食护理进食总量过多和（或）摄取过多脂肪、胆固醇是引发本病的主要原因之一。适量进食和平衡饮食有助于减少冠心病发病率或推迟冠心病进程。饱食是心肌梗塞的大忌。（1）适当选用水产鱼类，因其蛋白质优良，易消化吸收，且对血脂有调节作用，轮换用豆类及豆制品，这样可保证优质蛋白质和均衡蛋白质供给。（2）胆固醇的摄入量不应超过300毫克/日，尽量少吃富含饱和脂肪酸或胆固醇过多的肥肉、动物油、高脂奶品及蛋黄、动物内脏等食品。（3）控制脂肪摄入的质与量不应超过总热量的30，其中饱和脂肪酸应控制在占总热量10以内。尽量少用动物脂肪，交替选用多种植物油，满足不饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸的需求。（4）控制碳水化合物摄入碳水化合物升高血脂呈果糖蔗糖淀粉。美国、加拿大等国，人们的食糖量可占一日热能的1520，其冠心病发病率远高于其他国家和地区。（5）摄入总热量按标准体重计算，6069岁男性2400千卡/日，女性1760千卡/日，70岁，男性2100千卡/日，女性1540千卡/日。如果超重应进一步限制总热量，或适当增加体力活动。（6）提供丰富的维生素维生素C能促进胆固醇生成胆酸，从而有降低血胆固醇作用；还能改善冠状循环，保护血管壁。尼克酸能扩张末梢血管，防止血栓形成；还能降低血中甘油三酯的水平。维生素E具有抗氧化作用，能阻止不饱和脂肪酸过氧化，保护心肌并改善心肌缺氧，预防血栓发生。（7）保证必需的无机盐及微量元素供给。碘能抑制胆固醇被肠道吸收，降低胆固醇在血管壁上的沉着，故能减缓或阻止动脉粥样硬化的发展，常食海带、紫菜等含碘丰富的海产品，可降低冠心病发病率。（8）适当增加膳食纤维摄入。膳食纤维能吸附胆固醇，阻止胆固醇被人体吸收，并能促进胆酸从粪便中排出，减少胆固醇的体内生成，故能降低血胆固醇。（9）戒烟少酒。不饮或少饮，每日量不超过30G。与持续吸烟者相比，戒烟者继发心血管事件的风险减小36，从不吸烟者减小56。（三）心理护理冠心病老年人可因家庭纷扰、疾病困扰、经济紧张或空巢、亲人变故等，产生长期的焦虑、激动、愤怒、惊恐、抑郁、孤独等情感障碍和社会遗弃，促使交感神经兴奋性增强，儿茶酚胺等血管活性物质释放增加，内环境稳定程度降低，可诱发冠状动脉痉挛和恶性心律失常，促使心绞痛、心肌梗塞甚至是猝死的发生率增高，心理行为应激对于心血管事件的促发作用绝不亚于高血压、高血脂、高血糖等传统的危险因素。因此，护理人员必须随时了解老人的心理状态、性格特征、喜恶嗜好等，采用不同方式将冠心病的知识介绍给老人，让老年人认识情绪与健康和疾病的关系，指出良好的情绪和坚强的意志，有利于疾病向好的方向转归。让老人暂不考虑工作、家庭繁杂事务，使心情完全放松，安心养病。同时以乐观的老人为例多鼓励抑郁的老人，帮助其消除各种原因所致的负面情绪。广西重阳老年公寓部分活跃的、快乐的老人与不爱活动的老人结对子，帮助不爱活动的老人走出宿舍，自发开展民族舞、太极剑、老年歌唱团、摄影、书法、绘画等社团活动，还有护士为老人筹划的每月一次集体过生日、旅游、节日游园活动等，很大程度丰富了老人的生活内容和提高老人的生活质量，每逢周末督促儿女携带礼物探望老人，叙述亲情，极大改善了老人的孤独、忧郁心理。（四）病情观察密切观察病情变化，重视老人陈述的异常疲乏、胸闷胸痛、怕冷、无其他原因的牙痛、耳垂痛、手指痛、肩痛、上腹痛等疼痛、食欲不振和莫名心烦等症状，临床症状不典型的必须认真鉴别，有可疑情况做心电图检查增强诊断的准确性。老人病情变化时行24小时持续心电监护，定期床边心电图及心肌酶学检查，出现心律失常立即报告医生及时给予处理。对心衰患者还应特别加强夜间巡视，若发现阵发性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、烦躁、咯粉红色泡沫痰等急性左心衰竭症状，护士应协助医生争分夺秒进行抢救。观察有无上呼吸道感染引起的发热，咳嗽，有无下呼吸道感染所致呼吸困难；心率加快，直接加重了心肌缺氧；腹泻使体内血循环量下降，引致血液浓缩亦均可诱发突然事件的发生。（五）用药护理药物治疗是促使本病康复的重要手段，但是老年冠心病患者均有不同程度的肝肾功能减退，药物代谢能力减缓而易在体内蓄积，故需严格掌握药物适应证和剂量，注意不良反应。如心绞痛、急性心肌梗塞患者需静脉滴注硝酸甘油时，开始剂量应较成人量小，使用输液泵控制滴速，逐渐增加剂量至胸痛缓解，密切观察血压的变化。老人合并心力衰竭时，洋地黄剂量约为成人的2/3，必须动态观察有无洋地黄中毒倾向。消心痛、硝酸甘油、硝普钠、琉甲丙脯酸等药物常可引起一系列不良反应，如头痛、头晕、体位性低血压、面红、恶心、腹痛、心律失常、皮疹、皮肤瘙痒等症状，应严密监测血压、脉搏的变化，使收缩压维持在90MMHG以上，起床、起立动作宜慢，避免直立性低血压血压。教会病人自测脉搏，出现眼花、黑蒙等症状及时报告。嘱患者勿抓挠皮肤，以免皮肤破溃、感染，并保持局部清洁干燥，随时更换污染的被服，必要时局部涂擦药物止痒。肠溶阿斯匹林，该类药物对胃肠道刺激较大，故宜饭后顿服；阿斯匹林可引起皮下淤斑、淤点，消化道的便血、呕血，应严密观察有无出血倾向，用药前后正确采取血标本检测各项出凝血指标，如凝血酶原时间、凝血时间、出血时间、纤维蛋白原等。嘱患者尽可能少做剧烈活动，避免意外损伤而加重出血。（六）加强合并疾病的防治和护理老年冠心病患者同时合并其他疾病时，将使得病情复杂化，治疗也复杂化，必须认真对待积极控制。并存高血压时，选择能平稳降压的药物治疗，期间监测血压，以免血压过低影响脑供血。并存糖尿病者，指导患者严格控制饮食，掌握降糖药物或胰岛素的使用方法，将血糖控制在理想水平；血脂控制目标是血清TC414MMOL/L，极高危者311MMOL/L；LDLC259MMOL/L，极高危者207MMOL/L，HDIC104MMOL/L，TG17MMOL/L。2型DM调脂治疗目标首先是降低血清LDLC；对于血清TG在226563MMOL/L患者仍以LDLC达标为主。二甲双胍可通过减低胰岛素抵抗或降低血糖而预防由糖尿病前期转为2型糖尿病，从而有利于动脉粥样硬化性疾病的预防。并存慢性阻塞性肺病者，及时控制感染，改善通气功能，保持病室空气流通，指导老人适应环境变化，防寒保暖，进行腹式呼吸锻炼，维护呼吸储备功能。第三节脑中风后遗症老人的护理脑出血和脑梗塞统称为脑中风。20052007年我国抽样统计九个大城市称，脑中风疾病年发病率为17085/10万，男性为2018/10万，女性为1399/10万，男女比率为32。年死亡率为234，是急性心梗的4倍，致残率为784，三年内复发率为43。年龄分布80岁以上的为62，7180岁为185，6170岁为309，5160岁为23，4150岁为12，40岁以下的为93。患者平均年治疗费用23万元。脑中风严重危害人的身体健康和生命，因此，预防脑中风和急性期抢救治疗很重要，但脑中风后遗症期也不得不花时间花精力，科学应对。本文仅谈脑中风后遗症老人的护理。一、脑中风后遗症期的划分脑中风患者发病一年内为恢复期，是脑中风改善症状的最佳时期。一年后即进入脑中风后遗症期，这个时期开始，脑中风的症状恢复不明显，但也会有部分功能恢复，这个时期综合性防治对脑中风后遗症期患者来讲仍然很必要。后遗症期的防治主要目的有两点，一是防止脑中风复发；二是积极改善症状，使功能恢复到最大限度的自理。二、脑中风后遗症临床表现脑中风后遗症症状体征主要有1运动障碍偏瘫或交叉性瘫痪。临床上主要表现为患侧肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，呈痉挛性瘫痪。2感觉障碍65的脑中风患者会出现感觉障碍，以麻木为主，半侧肢体感觉障碍或交叉性感觉障碍；肢体的末端、如手指或脚趾、或偏瘫侧的面颊部皮肤有蚁爬感觉，或有针刺感，或表现为刺激反应迟钝。麻木常与天气变化有关，天气急剧转变、潮湿闷热，或下雨前后，天气寒冷等情况下，麻木感觉尤其明显。3语言障碍突然出现暂时性说话困难或听不懂别人说话的意思。分为失语症与构音障碍两大类。（1）失语症。失语症的病变都在大脑皮层的语言中枢，分为运动性失语、感觉性失语、混合性失语、命名性失语等。运动性失语又称表达性失语，病人虽能听懂别人的语言（口头的、书面的），但不能用口语或书写来表达自己的意思。感觉性失语症又称接受性失语症，病人虽有说话能力，但不懂别人的话意和自己的话意，讲话内容杂乱无章或断断续续，经常答非所问，用词错误，无法进行正常交谈。混合性失语既有运动性失语又有感觉性失语。病人既听不懂别人说话时的意思又不会说。命名性失语病人虽能说出物品的用途，但不能讲出该物品的名称。（2）构音障碍。主要表现为发音不准、吐字不清，语调、语速及节奏等异常以及鼻音过重等。4平衡障碍共济失调、眼球震颤、眩晕。5动眼视力障碍，外眼肌麻痹、偏盲6智力障碍分析判断能力下降、反应迟缓、记忆力下降。7其他一侧眼袋以下的面肌瘫痪。表现为口眼歪斜，鼻唇沟变浅，口角下垂，露齿、鼓颊和吹哨时，口角歪向健侧，流口水，说话时更为明显。吞咽困难等。出现以上症状的根本原因在于脑动脉供血不足或堵塞所致。三、脑中风常见致病因素和危险因素患病患者中，高血压人群占982，高血脂人群占736，高血黏人群占673，高血糖人群占541。长期吸烟、酗酒人群发病率是普通人群的63倍。常由于血黏度高、血脂高、血压高、血小板聚集等血液流变力学改变和动脉粥样硬化斑块形成、管腔狭窄等血管病变共同作用，或导致脑血管破裂出血，或导致脑局部的血流供应减少甚至中断，引起脑组织缺血缺氧变性及至坏死，影响到局部脑神经控制功能，使之出现相应神经系统症状和体征。要想有效遏制脑中风半身不遂、语言不利、口眼歪斜等后遗症状的发生、降低复发，在合理的饮食调节和康复运动的同时，通过可靠药物治疗，从血液及血管病变同时入手，阻止脑出血或脑血栓再次复发，减少危险因素，也是脑中风病人防治的关键。四、脑中风治疗护理目的主要有两方面一是通过康复锻炼和日常自理能力训练以达到最大限度生活自理；二是纠正脑中风病因或危险因素，防止复发。五、脑中风治疗与护理措施（一）心理护理患者从“正常人”突然丧失部分肢体活动能力及语言能力，以致丧失生活自理及工作能力，缺乏思想准备和（或）家庭经济条件较差者，病程较长，容易产生焦虑、抑郁等情绪变化，喜怒无常，甚至人格改变，对生活失去信心，不愿意配合治疗与护理。一是家属要关心尊重老人，不能有嫌弃情绪，要为病人创造良好生活环境，尽量避免老人情绪激动。二是护士应细心观察病人的心理反应，及时做好心理疏导，调解其情绪，反复说明疾病，承认现实，既安心享受家人提供的精神物质，又积极进行康复锻炼，争取最大的生活自理和功能恢复。做到遇喜不极乐，遇烦不大怒，保持愉快心情。对明显焦虑、抑郁、疑病等，可遵医嘱使用抗焦虑抑郁药，或求助心理医师。（二）按时规律服药按医生嘱咐规律服药，预防脑中风的再发，定期到医院复查。一是治疗原发病，控制好糖尿病、高血压、高血脂和高血黏等动脉硬化的基础病变。二是服用抗血小板聚集的药物，如小剂量阿司匹林、氯吡格雷，饭后服；脑保护药物，如尼莫地平；预防骨质疏松，补充钙剂；氧自由基清除剂，如维生素E、维生素C等。老年人眼力、听力、记忆力都有所下降，家属或护士要亲自督导老人服药。（三）饮食护理1控制总热量根据标准体重控制总热量，肥胖的病人应限制主食的摄入量，将体重降至正常或接近标准体重。如病人吃不饱可用蔬菜、豆制品补充，尽量养成吃八成饱的习惯。2低脂低胆固醇饮食少吃或不吃动物脂肪和动物内脏，如肥肉、肥肠、肚，因这些食品含有很高的胆固醇及饱和的脂肪酸，容易加重动脉硬化。3均衡饮食（1）优质蛋白质，如牛奶、鸡鸭（最好是野生的柴鸡）、鱼类、蛋类（蛋黄应少吃）、豆制品，少吃猪、牛、羊肉，且以瘦肉为好，每日115G/KG体重。（2）补充维生素和矿物质，如富含维生素C的新鲜水果、西红柿、山楂等；富含维生素B6的豆制品、乳类、蛋类；富含维生素E的绿叶蔬菜、豆类等。（3）膳食纤维，如芹菜、粗粮等，增加胃肠蠕动，避免大便干燥。4低盐饮食因为吃得过咸，容易引起高血压。5多喝水既可促进排便，又利于增加小便，防止泌尿系统感染。有的病人，由于行动不便，害怕小便多而不喝水，是非常不利的。7戒烟、戒酒。8吞咽困难护理如果伴有面瘫，食物要送入健侧舌根处。如果主管吞咽的肌肉瘫痪，老年人在吃饭，尤其是喝水时出现呛咳，甚至食物从口鼻处喷出。此时要注意不能勉强让病人进食水或药物，如果食物误吸入呼吸道，轻者引起肺部感染，造成吸入性肺炎；重者可能因窒息而死亡。对轻型病人可让其进食黏稠食物，如稠粥、软饭等。将蔬菜、肉末等副食煮烂切碎拌在饭里，避免过稀过干的食物，这样容易被吞下。口服药物如无禁忌，可研碎后拌在食物里。重症病人则需要鼻饲饮食，将米汤、牛奶、菜汁等食物用注射器注入胃中，以保证足够的营养。9口腔护理注意老年人口腔卫生，协助病人漱口或进行专业口腔护理，以保证口腔卫生，增进食欲。（四）康复锻炼1锻炼原则（1）早期原则，认为生命体征稳定后或急性期后就开始，发病的头3个月效果最为显著。（2）全面原则，偏瘫侧每个关节都应得到充分活动，以改善血供，防止挛缩。（3）适量原则，不可急功近利，要树立长期锻炼的信心。（4）渐进原则，锻炼从被动运动到主动运动，从大关节到小关节运动。2锻炼目的促进瘫痪肢体的血液循环，防止深静脉血栓形成，促进肌力和关节活动度恢复，防止肢体挛缩变形，使病人达到生活自理或部分自理。3锻炼内容（1）被动运动。上肢功能锻炼护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动；护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。下肢功能锻炼护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。（2）主动锻炼。翻身训练、座位训练、起床训练等，逐渐过渡到保护老年人扶床站立、行走。或搀扶老人在病房里慢走，经过一段时间可由病房转向走廊或户外活动。对能行走或步履不稳者，仍需搀扶行走，步履稳后再让其自己行走，但需有人在旁保护，锻炼时一定要注意安全、劳逸适度，一般被动活动病人以能耐受为度，主动锻炼病人以不觉劳累为准，不要过度劳累否则易致劳累，使病情加重或复发。（3）生活训练。右侧偏瘫而平时又习惯使用右手的患者，此时要训练左手做事。逐渐训练病人吃饭、穿衣、洗漱、如厕及一些室外活动，由完全照顾过渡到协助照顾，直至生活自理。衣服要做得宽松柔软，可根据特殊需要缝制特殊样式，如可以在患肢袖子上装拉锁以便去看病时测量血压。穿衣时先穿瘫痪侧，后穿健侧；脱衣时先脱健侧，后脱患侧。（4）语言功能锻炼。目前尚无特效药物作用于语言中枢，主要是积极治疗原发病，大多数老人的失语可随原发病变的好转而逐渐恢复，在病后三个月内恢复较快；其次是语言的康复训练，包括发音训练、短语训练、会话训练、朗读训练、复诵句子训练、文字辨识、指出物品名称、执行命令以及图片、实物配对练习等。我们要向老年人及家属说明语言功能的可能恢复性，家属和护士要特别耐心、细心体会老年人的需要，及时给予协助和关心，制订详细、有序语言锻炼计划。让患者看电视看报纸，待能发音后鼓励病人大胆发音、克服害羞心理，不要怕说不准、说错了，先从发原音开始，如“A、O、E”等，再逐渐过渡到单字、单词、简单句子最后练习完整段落。感觉性失语症老年人可运用视觉逻辑法、手势方法进行训练。混合性失语症的病人功能训练更困难，必须采取说、视、听三结合的方法反复多次进行。护士定时听老年人发音、讲话，及时进行效果评价、多鼓励老年人，增强自信心。4关节功能位护理为预防肢体挛缩，休息睡眠时将老年人的瘫痪肢体处于抗痉挛体位，即仰卧时患侧上肢放在一枕头上使之稍呈外展、外旋，肘关节微屈曲，腕关节稍背伸，手握一适当大小的圆柱物体，如手纸卷。垫起背部，使之向前向上；下肢外侧臀部垫起使之髋关节内收，骨盆前挺，膝关节下垫一软枕头使膝关节屈曲，踝关节应保持90，以防止足下垂，可让病人足顶在床或墙上或自制夹板。仰卧时头高30为宜，不可过高。侧位时应尽可能采取瘫痪肢体在上的体位，在胸前及下肢前各放置一枕头，上肢伸展、下肢屈曲放在枕上，如图111所示。图111关节功能位（五）预防压疮护理偏瘫老年人患侧局部神经营养障碍，感觉障碍，压迫过久而不自知，易引起皮肤破溃形成“褥疮”。主要好发于枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处。预防褥疮应用软枕或海面垫保护骨隆突处，建立翻身牌，每23H翻身一次并记录，避免拖拉、推等动作，保持床铺平整、清洁、干燥、无渣屑。每日用温水将皮肤擦洗干净，并用酒精或十一方酒轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位。一旦发生压疮，可能因感染发热而加重脑血管病，严重者还可引发败血症而致病人死亡。一旦发现已有皮肤破溃要及时报告医护人员及早处理。（六）卫生护理1大小便护理（1）大小便失禁时，垫塑料中单，男性用保鲜袋轻轻绑缚阴茎，女性垫成人尿不湿或尿布，及时更换，并清洗会阴部，保持干燥清爽。（2）尿潴留时插导尿管，注意无菌操作，每四小时开放一次，每天消毒尿道口一次，每周更换导尿管一次。（3）便秘时，多吃蔬菜水果，每日顺时针按揉腹部两组，定时排便；或加番泻叶泡茶口服，或加大黄1040克/日，煎服。已经排便困难，可用开塞露塞肛，切忌屏气用力排便。2清洁卫生每天督促或协助洗脸洗手，用中性沐浴露或香皂，夏天每日清洁皮肤，冬天洗澡12次/周，洗头1次/周，适时理发剃胡须。保持床单元清洁，房间清扫消毒，通风，调节温湿度。天凉注意添衣加被，天热谨防中暑腹泻。（七）感觉障碍的护理评估老年人的感觉障碍的程度和类型，制定康复目标及康复护理措施。对患者进行感觉功能再训练。浅感觉障碍的感觉再训练用大头针适度刺激患侧皮肤来训练痛觉的认知，用冷热毛巾擦敷训练温度觉功能，给予患侧肢体轻拍、扣打、轻微触摸。深感觉障碍的感觉再训练在患侧各关节处使用弹性绷带后，根据患者训练部位的ROM和肌力，进行被动运动、主动运动和抗阻运动。用手轻捏手指、脚趾远端两侧并不同方向运动让患者感觉并判断来训练关节位置觉。复合觉障碍的感觉再训练在布袋中放入日常熟悉物体，如梳子、钥匙等用于探拿训练其实体感觉，并说出其名称。进行保护性指导如用健手测水温度，应用眼睛观察患侧周围的事物，避免压伤，烫伤等。（八）预防坠积性肺炎要经常翻身拍背，鼓励病人咳嗽，保持室内空气新鲜，开窗通风，湿式拖地两次，保持室温1822，湿度5070。（九）病情观察血压监测，血糖监测；呼吸音听诊有无粗糙，肺部有无湿罗音；皮肤有无出血点，有无黑便；瘫痪肢体肌力变化与萎缩情况；精神状态有无嗜睡、精神萎靡、暴躁、忧郁。（十）保健舒适护理推拿疗法能通过手法的作用以舒筋通络、活血化瘀，并能保护关节功能，防止患侧肌肉的萎缩，亦是本病康复较为有效的治疗方法。其推拿要点手法以揉捏、扣拍、点按为主，并应掌握轻松柔和、舒适透热为度，切忌暴力损伤肌肉。烫疗热敷也能增加舒适感。第四节老年痴呆症及其护理老年痴呆症（ALZHEIMERDISEASE）是一种进行性高级神经功能活动障碍，即在没有意识障碍的状态下，记忆、思维、分析判断、视空间辨认、情绪等方面出现障碍。是智能损害的综合征。据美国老年痴呆症协会估计，目前有450万美国人患有这种疾病。在我国，这个数字约在500万，而且平均每年还有30万老年人加入这个行列。目前全世界老年痴呆症的发病人数高达近2000万，平均生存期为55年，使该病成为现代社会老年人的主要致死疾病之一。如果未能及时找到有效的预防或治疗方法，到2050年，全球患此病的人数将达到4500万，阿尔茨海默氏症将成为人类社会的流行病。一、老年痴呆症分型根据病因、病理变化及临床表现不同，一般将其分为以下4种类型。（1）老年性痴呆（AD），多为遗传引起（有遗传基因）、自由基损伤、胆碱能神经退化引起。（2）血管性痴呆（VD），脑卒中后发生，有脑卒中病史，检查有巴彬斯基阳性，偏瘫，偏侧感觉迟钝现象。（3）混合性痴呆，既有又有。（4）其他类型的痴呆，也叫继发性痴呆。包括颅脑外伤、中毒（酒精、一氧化碳、一些药物、重金属等），营养不良，以及一些疾病所导致的痴呆。二、老年痴呆症病因目前尚未完全清楚。研究发现与多种因素有关，如遗传因素、饮食中铝含量过高、胆固醇过高、高血压、动脉硬化、糖尿病、中风等疾病因素，其发病还往往与受教育程度低、不爱动脑子、性格内向、不良生活方式（如吸烟嗜酒）等有关。1AD具有家庭聚集性40的患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传及多基因遗传，有人提出遗传学说（或基因学说），认为和DOWN综合征一样，在第21对染色体上均有淀粉样变性基因。2环境因素（1）铝的蓄积，AD的某些脑区的铝浓度可达正常脑的1030倍，老年斑（SP）核心中有铝沉积。铝选择性地分布于含有神经纤维缠结（NFT）的神经之中，铝与核内的染色体结合后影响到基因的表达，铝还参与老年斑及神经纤维缠结的形成。故有学者提出“铝中毒学说”。（2）病毒感染，发现许多病毒感染性疾病可发生在形态学上类似于AD的神经纤维缠结和老年斑的结构变化。如羊痒症（SCAPIE）、KWRU病CREUTZFELDTJACOB病（CJ病）等。其临床表现中都有痴呆症状。3免疫系统机能障碍老年人随着增龄AD患病呈明显增高，而增龄与免疫系统衰退、自身免疫性疾病增加有关。4神经递质学说AD病神经药理学研究证实AD患者的大脑皮质和海马部位乙酰胆碱转移酶活性降低，直接影响了乙酰胆碱的合成和胆碱能系统的功能以及5HT、P物质减少。5正常衰老神经纤维缠结和老年斑也可见于正常人脑组织，但数量较少，只是AD时这些损害超过了一定的“阈值”水平。7074岁的人老年痴呆的患病率为3，7579岁的人患病率为7，8084岁的人患病率为17，85岁以上的人患病率为29。6雌激素作用长期服用雌激素的妇女患AD危险低，研究表明雌激素可保护胆碱能神经元。三、老年痴呆症主要病理变化AD的病理主要表现为皮质萎缩、白质疏松和脑组织的病理变化，大量含有TAU蛋白的神经纤维缠结（NFT）为特征及神经斑块（老年斑SP的存在）是其特征。美国俄克拉何马的科学家认为是人体内载脂蛋白酶E2的过分活跃导致了老年痴呆症的发生。老年痴呆症中，患者大脑的斑点影响了正常思维活动，这些斑点是一种小型“淀粉样蛋白”沉积而成的。随着这种淀粉样蛋白的积累，大脑正常思维活动逐渐被破坏，并啮食不可再生的脑细胞神经元，随着神经元的损失，大脑失去了指挥身体基本行为的能力，人就得了老年痴呆症。这种蛋白由一种名为APP的蛋白质分裂得到，而载脂蛋白酶E2就是加速APP蛋白质分裂为蛋白的罪魁祸首。四、老年痴呆症主要临床表现（一）临床表现1智力减退开始表现为短期内出现思维迟缓，情感不稳，注意力不集中，做事马虎，进而出现进行性遗忘，起初，近期记忆力丧失，随后远期记忆力也丧失，最终发展为连姓名、年龄、家人都遗忘，并常伴有计算力下降，同时有定向力障碍（出门不知回家路线，如厕完毕不知卧室）。理解力及判断力差，严重时无法与人交流。联想困难，理解力减退，判断力差。起初表现为工作毫无计划性与创造性，继则连原来熟悉的工作都无法完成。严重时，连他人言谈都无法理解，令其脱衣则张口，令其伸手则久站不动。2行为改变常出现幼稚行为，强迫行为，无目的行为。例如翻箱倒柜，乱放东西；爱藏废物，视作珍宝；不注意个人卫生习惯，衣脏不洗，晨起不漱。也有动作日渐少，端坐一隅，呆若木鸡。晚期均行动不能，卧床不起，两便失禁，生活全无处理能力，形拟植物状态。3情感障碍早期有情绪易激动，有欣快感，后期表情呆板、迟钝。4外貌改变显得老态龙钟，满头白发，齿落嘴瘪，瞳孔反应迟钝，生理反应迟缓，躯体弯曲，步态蹒跚。5其他表现体重减轻、口齿含糊，失语，以及各种失用、失认、失算症、书写困难等。最终认识能力可全部丧失。（二）临床分型1单纯型最常见，以上述痴呆症状为主。2抑郁症常表现为对自己身体过分关心，而情绪低落。3躁狂夸大型或称早发型（PRSYOPHRENIA）言语初为冗长，夸夸其谈，情绪兴奋，常伴虚构与夸大，但晚期可转为内容贫乏与重复，最终只能讲些单调而令人费解的单字。4幻觉妄想型PAXABCKNN称半数以上的本病患者具有各种妄想，最多见者为继发于记忆缺损的损失妄想，其次为嫉妒、疑病、影响、被害、夸大及诉讼等妄想，大多数妄想不固定，内容贫乏、片断，但尚接近现实。（三）临床分期1早期老人可出现在近期记忆、定向、感知、语言和完成复杂步骤工作能力的减低，在个人爱好、读书、外出参与社会活动上花费的时间减少。2中期老人出现行为和人格的改变，心理症状如抑郁、焦虑较明显。3晚期老人大多数功能丧失，时空定向力和其他智能明显受损，呈现明显痴呆，并逐渐出现椎体或椎体外系运动痉挛。（三）辅助检查（1）实验室检查多无明显改变。（2）脑电图可见非特异性的弥漫性慢波，波节律变慢、波幅变低；严重者，双侧可同步发放05C/S的尖波。脑血流图示，大脑皮质的局部脑血流量减少，脑氧代谢率下降。（3）CT扫描或MRI常显示不同程度的脑室扩大和皮质萎缩、脑沟变宽。五、老年痴呆症国际国内诊断标准是什么（一）1992年第十次修订（ICD10）的关于老年性痴呆的国际疾病诊断标准（1）存在痴呆。（2）潜隐起病，缓慢变化，通常难以指明起病的时间，但他人会突然察觉到症状的存在。在进行性发展过程中，可出现一个相对稳定期。（3）无临床依据或特殊检查的结果能够提示精神障碍是由其他可引起痴呆的全身性疾病或脑的疾病所致（例如，甲状腺功能低下、高血钙、维生素B12缺乏、烟酸缺乏、神经梅毒、正常压力脑积水或硬膜下血肿）。（4）缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统损害体征，如肢瘫、感觉丧失、视野缺损及运动协调不良（但这些症状会在疾病晚期出现）。（二）1993年我国制订的诊断标准（1）智力检测证实痴呆；（2）至少有两项识别功能障碍；（3）记忆及识别障碍进行性加重；（4）无意识障碍；（5）4090岁起病；（6）无其他躯体或脑部疾病能解释上述病情。支持条件进行性加重的失语、失用、失认；日常生活及行为障碍；家族中有相似患者；脑脊液正常，脑电图无特异改变，CT有脑萎缩，且进行性加重。AD病理诊断指标比较明确60岁痴呆者，脑活栓组织中应有大量SP（15个/10个低倍视野）和NFT；70岁痴呆者，脑组织中仅见SP，而无NFT者，其SP必须甚多；脑组织中仅有NFT者，只符合拳击痴呆诊断，不诊断痴呆；痴呆脑组织中无SP或NFT者，应考虑其他原因。老年性痴呆尚可通过各种痴呆量表如MMSE、HDS、HIS以及ADL，并结合临床表现确定是否存在痴呆或可疑痴呆，是阿尔茨海默型痴呆还是血管性痴呆痴呆的程度痴呆的日常生活能力等情况。六、老年痴呆症治疗老年痴呆症目前没有特效治疗方法，但早期发现非常重要。早期服用脑复康、安理申、艾斯能、哈伯因等药物，对轻、中度老年痴呆有一定延缓效果。此外，临床试验有报道银杏叶提取物对老年痴呆症亦有良好延缓的疗效。为提高患者的认知能力，还可以适量服用胆碱酯酶阻断剂和提高碱能受体感受性激动剂，增加脑内乙酰胆碱浓度。目前美国FDA批准上市的仅两种治疗AD的药物，即1993年9月批准的他克林（TACRINE）T1997年3月批准的E2020（DONEPEZI）均为胆碱酯酶抑制剂。中医中药一般多从脑、心、肾等不同脏腑及气、血、痰、瘀、火、郁等病机论治。近年日本对AD应用当归芍药散、钩藤散及黄连解毒汤等从郁、风、热、毒等角度进行研究，认为对AD有一定