紫阳县人民医院普通、肝胆外科疾病诊疗常规

疾病诊疗常规普通、肝胆外科分册紫阳县人民医院第一章外科感染第一节浅部化脓性感染疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。主要为金黄色葡萄球菌感染。【诊断】一、临床表现红、肿、热、痛，范围2CM，锥形隆起，黄白色脓栓。若位于面部“危险三角区”，局部及全身症状较严重。反复发作的疖为疖瘤，常在糖尿病的基础上发生。二、辅助检查血常规，血糖或尿糖。外院检查细菌培养，药敏试验。三、鉴别诊断痤疮轻度感染，病变小且顶端有点状凝脂。皮肤腺囊肿（粉瘤）有圆形无痛性肿物，表皮如常。痈病变范围大，为多个相邻毛囊的感染。【治疗】免挤压，局部理疗或鱼石脂软膏，金黄散敷贴。成脓后可用石炭酸点涂或用针头剔除，消毒包扎，必要时应用抗生素。痈指相邻多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。主要为金黄色葡萄球菌感染。【诊断】一、临床表现多发于颈项部或背部局部皮肤小片红肿、痛、多个脓点范围增大，中心紫褐色，破溃流脓重至脓毒症，常合并有糖尿病。二、辅助检查血、尿常规。外院检查细菌培养，药敏试验。【治疗】一、全身中西药抗菌。二、局部初期鱼石脂软膏或金黄散敷贴；中晚期切开引流，静脉麻醉下作“”或“”切口定期换药，有皮肤缺损可于植皮。皮下急性蜂窝织炎皮下诉讼结缔组织的急性感染。多为乙型溶血性链球菌，其次金黄色葡萄球菌、大肠杆菌。【诊断】一、临床表现全身不适，恶寒发热、局部红肿热痛、指压褪色。边缘不清。淋巴结肿痛。二、辅助检查血常规、脓液涂片、细菌培养、药敏试验。三、鉴别诊断产气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽区别。新生儿皮下坏疽有皮肤质地变硬时，应于硬皮病区别，后者皮肤不发红，体温不增高。小儿颌下咽峡炎区别，后者颌下肿胀稍轻，而口咽内肿胀发红明显。【治疗】一、全身注射抗生素、首选青霉素或头孢一代。二、局部早期敷贴；中晚期切口引流。丹毒皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。皮肤、粘膜损伤可继发乙型溶血性链球菌感染。【诊断】临床表现全身症状恶寒发热，头痛，全身不适。局部症状皮肤红、肿、痛、热、范围扩大，近侧淋巴结肿大。常发生于面部或下肢。【治疗】一、全身抗生素、青霉素或中药黄连解毒汤。二、局部金黄散涂敷或用硫酸镁湿敷，治疗原发病。第二节手部急性化脓性感染甲沟炎【诊断】临床表现甲沟皮下，红肿、疼痛脓，红肿区波动感。【治疗】初期未成脓理疗、鱼石脂软膏敷贴口服抗生素（复方新诺明）。已成脓期口服抗生素切开引流。指头炎指末节的皮下化脓性感染，甲沟炎加重，指尖或指末节皮肤受伤后。【诊断】临床表现初期指头轻度肿胀、发红、刺痛；中期肿胀加重、跳痛，全身症状；后期疼痛减轻，皮色红转白、局部组织坏死。【治疗】初期抗菌药敷贴指头；中后期抗菌药切开引流。第三节全身性外科感染脓毒症是有全身性炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的总称。致病菌数量多、毒力强和或机体抗感染能力低下。【诊断】一、临床表现1、骤起寒战，继之高热可达4041或低温，起病急，病情重，发展迅速。2、头痛、头晕、恶心、呕吐、肿胀、面色苍白或潮红，出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄或昏迷。3、心率加快，脉搏细速，呼吸急促或困难。4、肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。二、辅助检查血常规。外院检查细菌培养，药敏试验。【治疗】原则综合性治疗，处理原发感染灶，足量有效的抗生素和全身支持治疗。1、原发感染灶的处理明确病灶，及时、彻底处理、清除坏死组织和异物，消灭死腔，脓肿引流。2、抗菌药物应用早期足量联合用药。3、支持治疗补足血容量、输血，纠正低蛋白血症。4、对症治疗控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡。第四节破伤风破伤风由破伤风梭状膜杆菌侵入伤口，生长繁殖产生外毒素引起的急性特异性感染。【诊断】一、临床表现潜伏期一般为612日。前驱症状全身乏力、头晕、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进。典型症状肌紧强性收缩、阵发性强烈痉挛。受累肌群咀嚼肌表情肌颈、背、腹、四肢肌膈肌。相应征象张口困难、口角下缩、颈项强直、“角弓反张”、面唇青紫、通气困难、呼吸暂停。病程34周。二、鉴别诊断化脓性脑膜炎无阵发性痉挛；剧烈头痛、高热、喷射状呕吐；脑脊液压力增高；WBC。狂犬病疯狗、猫咬伤史；以吞咽肌抽搐为主；喝水不能下咽，大量流涎；听见水声或看见水，咽肌立即痉挛。三、预防破伤风是可以预防的病患。早期彻底清创，改善局部循环，人工免疫。自动免疫法破伤风毒素3次，每次05ML。被动免疫法破伤风抗毒素（TAT）15003000。【治疗】综合治疗清除毒素来源清除伤口坏死组织，充分引流；中和流离毒素破伤风抗毒素（TAT）静脉点滴及蛛网膜下腔注射，用药前作皮内过敏试验；控制和解除痉挛镇静、解痉挛药物用药10水合氯醛灌肠2030ML苯巴比妥肌注0102G地西泮肌注1020MG保持呼吸道通畅排痰，必要时气管切开；防止并发症预防肺部感染喉头痉挛和咬伤、骨折等；注意水、电解质平衡必要时中心静脉肠外营养；抗生素的应用青霉素80万100万U，IM，46小时一次甲硝唑25G/DPO710天第二章甲状腺疾病第一节单纯性甲状腺肿【病因】1、碘的缺乏2、甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期3、甲状腺素合成和分泌障碍【诊断】一、临床表现1、一般无全身症状；2、甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节，增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛；3、较大肿块可压迫临近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状。二、辅助检查1、甲功全套；（外院检查）2、甲状腺CT扫描；（外院检查）3、B超；有压迫症状者拍颈部正侧位片，术前轻耳鼻喉科会诊检查声带。三、诊断依据1、是否甲肿流行地区；2、甲状腺不同程度肿大，可扪及单个或多个结节，随吞咽上下移动；3、甲功正常；4、B超检查发现甲状腺结节；【治疗】一、手术治疗行甲状腺结节或腺叶切除术，术后病理确诊。二、术前准备1、除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡颈部正侧位片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。2、术前请耳鼻喉科会诊检查声带。三、术后处理1、注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。2、伤口压砂袋24小时。3、引流条或引流管根据引流量多少在2472小时拔除。4、必要时床头备气管切开包。5、抗炎止血对症治疗。第二节甲状腺腺瘤【诊断】1、多见于40岁以下妇女；2、甲状腺单发结节，表面光滑无压痛，随吞咽上下移动，生长缓慢；3、大部分病人无任何症状；4、B超、甲状腺结节为单发性有包膜；【治疗】手术治疗行腺瘤切除或腺叶大部切除，术后病理确诊；术前准备，术后处理同结节性甲状腺肿。第三节甲状腺功能亢进【病因】病因不明，可能与以下因素相关1、原发性甲亢是一种自身免疫性疾病；2、继发性甲亢和高功能腺瘤，结节本身自主性分泌紊乱。【诊断】一、临床表现1、症状情绪急躁，容易激动，失眠、怕热、心慌，食欲亢进，消瘦等；2、体征甲状腺不同程度肿大，可闻及血管杂音，突眼，双手震颤，心率快100次/分以上，脉压增大；3、分类及特点原发性最常见于2040岁，在甲状腺肿大的同时出现功能亢进的症状，甲状腺为弥漫性肿大，常伴突眼；继发性少见，多在40岁以上，常继发于结节性甲状腺肿，患者有甲状腺结节，后出现功能亢进症状，无突眼，易发生心肌损害；高功能腺瘤少见，甲状腺单发结节，呈自主性功能分泌，周围腺体萎缩，无突眼。二、辅助检查1、基础代谢率在完全安静、空腹时进行；计算方式为基础代谢率（脉率脉压）111标准正常值10。2030为轻度甲亢，3060为中度甲亢，60以上为重度甲亢。2、甲状腺摄I131率的测定如2小时内I131摄取量超过人体总量25或24小时内超过人体总量50，且高峰提前，均可诊断甲亢。（外院检查）3、血清T3、T4含量升高。（外院检查）【治疗】外科治疗一、手术指征1、继发性甲亢或高功能腺瘤；2、中度以上原发性甲亢；3、腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；4、抗甲状腺药物或131I治疗后复发，或不能耐受药物治疗者。二、术前准备1、精神心理准备，消除病人紧张情绪，改善睡眠；2、术前检查颈部摄片，了解气管受压情况，做心电图，详细检查心脏情况，喉镜检查声带，测基础代谢率；3、药物准备碘剂（外院配备）方法经内科药物治疗甲亢症状得到基本控制后，开始服用碘剂，服用方法为卢戈式碘3滴，3次/日，逐日逐次增加1滴至16滴，3次/日连续3日，约23周。标准达到情绪稳定，睡眠、体重增加，心率90次/分以下，基代20，方可手术。注意事项一旦服用碘剂应计算好手术时间，应避免感冒等影响手术的因素，女病人应避开月经期，注意观察甲状腺的质地及大小变化；受体阻滞剂如心得安或倍他乐克，常用量为心得安20G60G，34次/日，服用1周后，可施行手术。三、手术甲状腺大部分切除术，需切除腺体8090，每侧残留腺体为成人拇指末节大小。四、术后处理1、伤口常规压砂袋，床头备气管切开包；2、注意观察T、P、R，伤口渗血，声音、神志等变化了解，有无手足抽搐，咳嗽、呕吐、腹泻等症状出现及时给予相应处理；3、继续服用碘剂逐渐减量或心得安47天。第三章乳腺疾病第一节急性乳腺炎【病因】1、乳汁瘀积；2、细菌入侵。【诊断】1、症状一般为哺乳期妇女感到乳房胀痛，有乳头乳晕皮肤皲裂者可有乳头疼痛，有时可挤出变色的乳汁或脓液，全身表现为发烧；2、体征患乳皮肤红肿，发热，可扪及有压痛之肿块形成，脓肿时有波动感；3、化验血常规，白细胞计数升高，中性粒细胞升高；4、B超或穿刺有助于了解有无脓肿形成。【治疗】1、早期抗感染治疗；保持乳汁排出通畅；局部热敷，理疗封闭。2、脓肿形成切开引流（放射状切口，乳晕旁弧形切口、乳房下胸壁间弧形切口）。第二节乳腺囊性增生病与卵巢功能失调有关，雌激素水平过高或相对增多。【诊断】临床表现1、乳房胀痛大多具有周期性，常在月经前期；2、乳房肿块常为多发性，可为一侧或双侧，呈囊状，片状，质韧而不硬，界限不清，有触痛。3、乳头溢乳部分病人出现，大多为黄色清亮液体；4、多发生于2540岁妇女；5、有恶变可能，必要时拍双乳钼靶片（外院），穿刺或活检。【治疗】1、保持心情舒畅；2、定期复查；3、中药治疗；4、内分泌治疗；5、必要时活检、排除恶变。第三节乳腺纤维瘤与雌激素作用活跃有关。【诊断】1、好发1825岁女性；2、乳房单发或多发肿块，表面光滑，界限清楚，活动度大，质硬，无压痛。3、无自觉症状。【治疗】手术切除腺瘤，常规病理检查。第四节乳腺癌病因不明，可能与体内雌激素水平有关，此外与遗传、环境、饮食习惯等因素有一定关系。【诊断】一、临床表现症状1、患乳出现单发无痛肿块，逐渐增大；2、部分可伴有乳头溢液或乳头糜烂；3、肿瘤转移出现相应症状。体征1、乳腺肿块质硬、表面不光滑、与周围组织界限不清，随肿瘤增大，可出现局部隆起、酒窝征、乳头内陷、移位，桔皮样变等；晚期侵及胸肌，肿块固定不易推动，可出现卫星灶，皮肤破溃形成溃疡。2、同侧腋窝淋巴结肿大，质硬，无痛可被推动，逐渐可融合成团，甚至与皮肤深部组织粘着，部分可转移至锁骨上下。3、远处转移灶相应体征。诊断要点1、多见于40岁以上妇女；2、有典型临床表现；3、钼靶X片有助于乳腺癌的诊断；（外院检查）4、乳头溢液涂片肿块穿刺涂片找见癌细胞可确诊；5、肿块切除活检病理证实。二、乳腺癌的分期目前采用国际抗癌协会建议的T（原发性肿瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法，根据TNM又可分为0、期。三、鉴别诊断要点1、纤维腺瘤多见于青年女性，肿块界限清，活动度好，生长缓慢；2、乳腺增生多见于中年妇女，乳房胀痛，肿块大小可呈周期性变化；3、浆细胞性乳腺炎是乳腺组织的无菌性炎症，60表现为急性炎症，40为慢性炎症，主要为乳晕旁肿块，界限不清，皮肤粘连，乳头凹陷，极易与乳腺癌混淆；4、乳腺结核好发于中青年女性，病程长，发展慢，肿块质硬，或呈囊性，界限不清，活动差，有时有胀痛，无明显周期性，无论乳腺肿块术前诊断如何，术中、术后均应常规病理检查。【治疗】手术治疗是乳腺癌主要治疗办法之一，可辅以围手术期（外院）化疗、放疗、内分泌治疗、免疫、生物治疗。1、手术适应症对病灶局限于局部及局域淋巴结者，手术治疗是首选，即临床分期为0、及部分期病人。2、手术方式选择手术方式选择应根据病理分型，疾病分期及辅助治疗条件而定，对、期乳腺癌可采用乳癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术，如肿块位置比较深或侵及胸肌可行根治术。对原位癌微小癌及年老体弱可选用单纯乳房切除术，某些晚期恶性溃疡患者姑息性单纯乳房切除以解除患者痛苦。3、术前准备及术后处理术前必须病理证实为恶性方能行根治性手术，可选用乳头溢液涂片，肿块穿刺，肿块切除术后病理检查。术后绷带加压包扎伤口压砂袋，注意观察引流量，根据引流情况一般在术后24天拔除引流管，换药时观察皮瓣血运，有无积液，注意上肢功能适度锻炼，切口1014天拆线，术后常规抗炎对症治疗。第四章腹外疝一、病因1、腹壁强度降低，或后天性原因。2、腹内压力增高。二、临床类型1、易复性疝指疝内容物容易还纳入腹腔。2、难复性疝指疝内容物不能还纳或不能完全还纳入腹腔，但并不引起严重症状者。3、滑动性疝疝内容物（如盲肠或膀胱）构成疝囊壁的一部分，属难复性疝。4、嵌顿性疝疝内容物强性通过疝囊颈进入疝囊，疝囊颈弹性收缩将容物卡住使其不能还纳。5、绞窄性疝疝持续性嵌顿，内容物发生血液循环障碍甚至完全阻断。6、肠管壁疝（RICHTER疝）属嵌顿性疝，内容物仅为部分肠壁，一般不发生完全性肠梗阻；如嵌顿的是小肠憩室（常是MECKEL憩室），则称LITTRE疝。第一节腹股沟疝【诊断】一、临床表现1、症状腹股沟区可复性肿块，经腹股沟管突出、可进入阴囊者，为腹股沟斜疝；经直疝三角突出者为腹股沟直疝；经股管向卵圆窝突出的疝为股疝。2、体征斜疝外形为椭圆或梨形，上部呈带蒂柄状，还纳疝块后压住深环疝块不再突出；直疝呈半球形、基底较宽，还纳疝块后压住深环疝块仍可突出；股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起，平卧还纳疝内容物后，疝块通常并不完全消失。二、辅助检查鉴别诊断困难时，可采用疝囊造影（外院检查），阳性率约为95。三、鉴别诊断要点嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻的病因学诊断上应考虑到腹外疝的可能。此外还应与鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、腹股沟区肿大的淋巴结、脂肪瘤、脓肿等鉴别。【治疗】1、6个月的小儿疝可能自愈，需临床观察。其余的腹股沟疝均需要手术治疗，不主张用疝带治疗，但无手术条件是可短期应用。如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在时，手术应先予治疗。嵌顿性疝嵌顿时间在34小时以内；婴幼儿或年老体弱或伴有其他较严重疾病估计肠袢尚未较窄坏死者，可先试行手法复位，病人取头低脚高位，注射哌替啶，托起阴囊，左手轻轻按摩浅环和深环，右手持续缓慢的将疝块推向腹腔复位。2、术前准备及术后处理术前准备同一般腹部外科手术，绞窄性疝手术前准备同机械性肠梗阻。术后平卧12小时，托起阴囊，必要时用约1斤重砂袋压伤口。传统的疝修补术后，应卧床1周，术后7天拆线，三个月内避免重体力劳动。3、治疗方案疝囊高位结扎术适用于小儿疝腹壁无明显缺损的青年人疝。传统的疝修补术，包括BASSINI法，疝囊高位结扎后，在精索后方吧腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索后方把腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。适用于腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。HALSTED法，与BASSINI法相似，但把腹外斜肌腱膜也缝合在精索后方，可用于老年人疝。MCVAY法，在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于股疝。SHOULDICE法（成人推荐），将腹横筋膜自耻骨结节处切开直至内环，然后将切开后的外下叶缝与内上叶的深面，将内上叶的边缘缝与髂耻束上，再造合适的内环。适用于腹股沟直疝或腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。无张力疝修补术常用的是MARLEX网，疝囊内充填入花瓣形充填物，将纤维网片固定在腹股沟后壁腹横筋膜。适用于成年人腹股沟疝，复发疝，巨大疝，老年疝。第五章急腹症第一节急性阑尾炎【病因】一、阑尾管腔阻塞1、淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人；2、粪石的阻塞，多见于成年人；3、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见；4、阑尾粘连，扭曲。二、细菌入侵三、胃肠道疾病的影像【诊断】一、症状1、腹痛典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时后转移至右下腹（转移性右下腹痛）；2、胃肠道症状厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现；3、全身症状乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战，高热和轻度黄疸。二、体征1、右下腹压痛压痛点通常位于麦氏点（MCBURNEY）或（LANZ）点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。2、腹膜刺激征象小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显。3、右下腹肿块，应考虑阑尾周围脓肿。4、阑尾炎时可用诱发疼痛的试验结肠充气试验（ROVSING征）；腰大肌试验（PSOAS征）；闭孔内肌试验（OBTURATOR征）。5、直肠指诊直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾。三、辅助检查1、实验检查多数病人，WBC升高到（1020）109/L，可发生核左移，尿化验一般无阳性发现。2、腹腔诊断性穿刺。3、影像学检查腹平片可见肠管扩张和气液平面，B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑螺旋CT检查（外院检查）。四、鉴别诊断1、胃十二指肠溃疡穿孔既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩大而非转移，腹壁强直，肠鸣音消失，腹部立位片膈下有游离气体。2、妇产科疾病宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭转，急性输卵管炎等。3、右侧输尿管结石腹痛呈绞痛并向会阴部放射。尿中有红、白细胞，X线片可见结石阴影，B超可见肾盂积水，输尿管扩张和结石影。4、急性肠系膜淋巴结炎病儿多有上呼吸道感染史，腹部脐周，且随体位变更。5、其他，右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、回盲部肿瘤、结核、慢性结肠炎、MECKEL憩室炎，肠伤寒穿孔等亦须进行临床鉴别。【治疗】一、治疗原则非手术治疗适用于单纯性阑尾炎，或急性阑尾炎诊断尚未确定。手术治疗，急性阑尾炎一经确诊，可早期行手术治疗，并发症少。二、治疗方案1、中西医结合非手术疗法中药内服原则是通里攻下，清热解毒，行气活血，调理脾胃。阑尾消炎汤；阑尾化瘀汤；阑尾清解汤；大黄牡丹皮汤等选用。中药外敷金黄散、五路散，土大黄等外敷。中药灌肠用通里攻下，清热解毒等中药煎剂保留灌肠。针灸双侧足三里或双阑尾，右下腹“阿是穴”。穴位封闭10葡萄糖20ML，用7号针头每侧足三里穴深刺有针感后注入10ML。应用有效抗生素甲硝唑类广谱抗生素。补液。2、手术治疗依具体病情决定，行阑尾切除术，脓肿切开引流术等。第二节肠梗阻【病因】1、肠腔堵塞如蛔虫团、粪块、异物等。2、肠壁病变如炎症、肿瘤、先天畸形等。3、肠外病变粘连束带压迫，腹外疝嵌顿，肿瘤压迫等。4、肠管变形如肠扭转，肠套叠等。5、神经肌肉功能紊乱如麻痹性肠梗阻（腹腔术后，腹部创伤，弥漫性腹膜炎等病人发生），痉挛性肠梗阻（慢性铅中毒或肠道功能紊乱等）6、血管闭塞如肠系膜血管栓塞或血栓形成7原因不明的假性肠梗阻等【诊断】一、症状痛、吐、胀、闭是各类急性肠梗阻共同的四大症状。1、腹痛机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，腹痛的同时，伴有高昂的肠鸣音，腹痛的间歇期缩短，或剧烈的持续性腹痛，可能为绞窄性肠梗阻，麻痹性肠梗阻，多呈持续性胀痛。2、呕吐高位梗阻，呕吐出现早且频，吐出物为食物，胃液，胆汁，胰液等，低位梗阻吐粪水，若为血性，常表示肠管有血循环障碍。3、腹胀高位肠梗阻不明显或仅见到胃型，低位梗阻全腹膨胀，腹部隆起不均匀不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。4、便闭梗阻发生后多数病人不再排气排便。绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便。二、体征1、一般情况神志一般神志是清醒的，病情危重时则出现精神萎靡，昏迷，甚至休克。脱水，眼窝凹陷，皮肤弹性消失，尿少甚至无尿。2、腹部检查视诊腹胀，需多次定期测量腹围，机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波；触诊单纯性肠梗阻，腹部可有压痛，但无反跳痛及肌紧张。绞窄性肠梗阻腹部可出现抚摸刺激征和固定的压痛；叩诊绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，移动性浊音阳性；听诊机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，若肠鸣音突然减弱或消失说明肠坏死可能等。麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。3、仔细检查双侧腹股沟部有无肿物，注意是否腹外疝引起肠梗阻。4、直肠指诊应列为常规检查。三、辅助检查1、化验室检查血液浓缩时，血红蛋白，红细胞计数升高，有腹膜炎时，白细胞及嗜中性分类升高；脱水时，尿量减少，比重升高，后期肾功能不全时，尿常规异常；脱水、电介质紊乱及酸碱失衡时，血球压积，二氧化碳结合或血气分析（外院检查），K、NA、CL、CA等的测定及尿素氮，肌酐的变化都会异常。2、X线检查肠梗阻发生46小时后，X线检查即可见肠腔内有积气影，高位梗阻，可见“鱼骨刺”或“弹簧状”阴影，低位梗阻可见阶梯状的液平面，结肠胀气位于腹部周边。四、诊断依据1、是否为肠梗阻根据痛、吐、胀、闭四大症状和腹部可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进，以及物理检查即可作出诊断。2、是机械性还是动力性肠梗阻。3、是单纯性还是绞窄性。4、是高位还是低位梗阻。5、是完全性还是不完全性，是急性还是慢性。【治疗】一、基础治疗1、禁饮食胃肠减压，可用鼻胃管（LEVIN管）或MILLERABBOTT管减压。2、补液、纠正水、电介质紊乱、酸碱失衡，必要时输血。3、抗感染，选用有效抗生素。二、非手术治疗1、适应症粘连性肠梗阻（无血运障碍）；粪石性肠梗阻；蛔虫性肠梗阻；动力性肠梗阻；腹腔结核引起的肠梗阻；早期肠扭转。2、方法中药主攻复方大承气汤或肠功能恢复汤抽空胃液后经胃管注入，夹管23小时，密切观察，给药后4小时未缓解者可再给药。中药灌肠复方大承气汤，肠功能恢复汤200300ML从肛管缓慢注入或滴入做保留灌肠，肠梗阻腹胀明显者，尤其适用该疗法。46H可重复使用。针刺治疗、穴位封闭、肾囊封闭10葡萄糖溶液20ML，每侧封闭10ML，亦可用025普鲁卡因或025利多卡因3060ML，有调整胃肠功能，起保护性抑制作用。颠簸疗法适用粘连梗阻及早期肠扭转。方法是膝肘位颠簸30次，左右侧卧位颠簸30次，由上而下反复颠簸震荡，对以一般情况较差，脱水严重，明显血循环障碍者则忌用，颠簸治疗前一定要做好手术准备，一旦治疗失败需及时手术治疗。推拿按摩适用于早期腹胀不重，无腹膜刺激征的肠扭转，肠粘连，蛔虫性肠梗阻等。三、手术治疗1、手术目的解除梗阻，消除病因，恢复肠道的生理功能。2、手术疗法适应症绞窄性肠梗阻、有腹膜炎的各型肠梗阻、非手术治疗无效的各型肠梗阻。3、手术方式解除梗阻的病因，如粘连松解术；肠切除肠吻合术，如肿瘤、炎性狭窄等；短路手术；肠造口或肠外置术。第三节急性胆囊炎【病因】1、胆囊管梗阻80由胆囊结石引起；2、致病细菌入侵，入侵细菌主要为G杆菌，厌氧菌等；3、化学性刺激如胆汁淤积，胆盐增高刺激胆囊粘膜；4、胆囊壁的缺血。【诊断】一、症状1、右上腹部的剧烈绞痛或胀痛；2、腹痛常在进食油腻后发作；3、疼痛常放射至右肩背部，伴恶心，呕吐及发热；4、并发胆道感染或化脓时伴寒战，高热，体温达40，部分病人出现黄疸。二、体征1、右上腹胆囊区明显压痛。2、严重者出现反跳痛，肌紧张，可扪及肿大的胆囊。3、MURPHY征阳性是急性胆囊炎的特有体征。4、若发生胆囊穿孔可出现全腹膜炎体征。三、辅助检查1、实验室检查血白细胞及中性细胞计数增加，血白细胞明显增高者提示胆囊化脓或坏疽，血清转氨酶和血清总胆红素可能有升高。2、B超检查为首选的诊断方法，可见胀大的胆囊，囊壁增厚粗糙，胆囊内结石影及胆囊周围渗出情况。3、CT检查（外院检查）可获得与B超相似的效果。四、诊断诊断依据1、发病前往往有进食油腻、饮食不节、寒温不适等情况。2、右上腹痛并放射至右肩背部，恶心呕吐，口苦咽干。3、右上腹胆囊区明显压痛，严重者出现腹膜炎体征，且可扪及肿大的胆囊，MURPHY征阳性。4、实验室检查见白细胞及中性细胞计数增加。5、B超检查胆囊肿大，壁厚，胆石光团及声影等。五、鉴别诊断急性胆囊炎需与胆道蛔虫症、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、右肾绞痛、肝脓肿等相鉴别。【治疗】一、适应症的选择1、非手术指征急性单纯性胆囊炎；一般情况尚好的轻度化脓性胆囊炎；急性胰腺炎无出血坏死表现者；年老体弱或伴有严重的心肺疾患不能耐受手术者。2、手术治疗指征严重的化脓性或坏疽性胆囊炎；结石梗阻合并感染及中毒性休克；胆囊积脓、胆囊积液、或胆囊穿孔；非手术治疗病情无缓解。二、非手术治疗方法1、中药治疗急性胆囊炎中医临床辨证分为气滞型、湿热型和脓毒型气滞型治则以疏肝理气为主，辅以活血化於通里攻下。湿热型治则以疏肝理气，清热利湿为主，辅以通里攻下。脓毒型治则以通里攻下，清热泻火为主。2、针刺治疗用于气滞型或排石疗法。3、解痛止痛剂的应用阿托品、杜冷丁等选用。4、有效抗生素的选用。5、补液、纠正水、电介质和酸碱平衡紊乱。三、手术治疗方法1、胆囊切除术；2、胆囊造口术；3、胆囊切除、胆总管探查“T”管引流术等。第四节急性胰腺炎急性胰腺炎的病因尚未完全明确，基本的原因与VATER壶腹部梗塞引起胆汁反流入胰管和各种原因造成胰管内压力过高，胰管破裂，胰液外溢等因素有关，如感染、酗酒、暴饮、创伤、精神因素等。【诊断】一、症状1、腹痛为主要症状。多突然发生，腹痛剧烈，有束带感，可放射至右肩背部。2、恶心、呕吐频繁的恶心、呕吐，呕吐后腹胀不能缓解为特点。3、发热开始多为中等程度发热，38左右，合并感染T385。二、体征1、休克常出现于重症胰腺炎，少数病人突然上腹痛，休克，伴随发生ARDS或MSOF称为暴发性胰腺炎。2、腹部压痛，反跳痛与肌紧张。3、腹胀与腹腔积液。4、腹部包块。5、出血征象，脐周蓝色淤斑（CULLON征），腹部淤斑（GRAYTURNEY征）。6、黄疸、抽搐等。三、辅助检查1、实验室检查胰酶测定血清淀粉酶，发病312小时开始升高，24小时达高峰，25D恢复正常，尿淀粉酶发病1224H开始升高，可持续12周。血清淀粉酶500U/DL（正常值为40180U/DLSOMOGYI法），尿淀粉酶300U/DL（正常值为80300U/DLSOMOGY法），可诊断为急性胰腺炎。血清钙血清钙20MMOL/L，预后不良。血糖血糖110MMOL/L。2、影像学检查腹部X线平片，横结肠，胃十二指肠明显扩张充气可出现气液平面。B超，提示胰腺肿大，回声增强，腹腔积液及胆道病变。增强CT（外院检查），边界模糊，定度不均，胰周渗出等。3、腹腔穿刺有移动性浊音者，做腹腔穿刺，抽取液体测定其淀粉酶，对诊断很有帮助。【治疗】一、非手术治疗1、常规治疗入院后给予吸氧，禁食，有效胃肠减压，补液，抗生素等治疗，注意血糖水平，酸碱和电介质平衡。依疼痛程度给予解痉止痛药，注意气管保护，给予利尿剂，激素，发病初期应用胰酶抑制剂，生长抑素类药物如善宁（SANDOSTATIN），思他宁（STILAMIN）。2、中药治疗初期采用通里攻下，活血化瘀的中药，清胰陷胸汤。进展期采用清热解毒，活血化瘀的中药，清胰承气汤。恢复期重用补气养阴，健脾和胃的中药。3、营养支持初期应用TPN，在肠道功能较为正常时，适当给予肠道营养。4、抗生素选择能通过胰血屏障的抗生素。如头孢类三、四代，喹诺酮类或泰能类药物。5、内镜治疗可经内镜鼻胆管引流管或作ODDI括约肌切开取石术（EST）。6、其他全身内环境的纠正、血糖、H2受体阻断剂，解痉止痛剂等。二、胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者应急症或早期手术，行胆囊切除，胆总管切开取石T管引流，小网膜囊灌洗，一般不作胰腺松动，无胆道梗阻者先行非手术治疗，病情缓解后再行胆囊切除术。三、非胆源性胰腺炎对无感染的胰腺坏死应坚持非手术治疗，有感染发生者应行手术治疗。手术的原则清除坏死组织，消灭死腔，引流脓肿，引流时注意腹膜后间隙，一般不主张做胃造瘘。四、严重并发症的处理1、主要为重要脏器保护以及对MODS的治疗。2、初期尤其应注意心肺的保护，进展期应注意细菌及内毒素所致肝、肺、肾等损害，防止菌群紊乱及深部真菌感染。3、急性液体积骤大多可自行吸收，可不急于手术，对量大者，应采用穿刺，外敷芒硝，促进吸收。6CM的胰腺囊肿可密切观察，可针刺促进吸收，体积大，长时间未能消失者择期行手术内引流术。第六章胃十二指肠疾病第一节胃十二指肠溃疡【病因】1、病理性高胃酸分泌，“无酸则无溃疡”一直被认为是胃十二指肠溃疡的病理生理基础。高胃酸的原因包括迷走神经张力增高，壁细胞数量增多，敏感性增加，等。2、幽门螺杆菌的致病作用。3、胃粘膜屏障损害。4、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。【诊断】一、十二指肠溃疡症状1、多见于30岁左右男性。2、上腹或剑突下疼痛，进食可缓解疼痛，呈周期性发作，有明显的节率性，饥饿痛和夜间痛。3、疼痛性质为轻或重的烧灼痛或钝痛。4、抗酸药物止痛效果良好。体征体检时剑突偏右有压痛。二、胃溃疡症状1、发病年龄为4060岁。2、疼痛的节率性没有十二指肠溃疡明显，进餐后不能缓解疼痛，有时反而加重。3、抗酸药物疗效不明显。体征压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左。三、辅助检查1、胃镜，确定溃疡大小、深浅、位置，取组织病检与早期胃癌鉴别，并可做HP测定。2、上消化道钡餐造影。光滑整齐的龛影，与恶性溃疡鉴别。四、鉴别诊断1、胃癌；2、胆囊炎胆结石；3、慢性胰腺炎。【治疗】一、原理1、胃大部切除切除胃窦，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数；切除了溃疡的好发部位；切除溃疡本身。2、迷走神经切断术切除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而切断了胃酸分泌。二、术前准备1、择期手术；2、术前常规禁食禁饮；3、备皮；4、配血；5、术前下胃管、尿管；6、抗生素皮试。十二指肠溃疡手术指征1、十二指肠溃疡出现严重并发症溃疡急性穿孔，大出血或瘢痕性幽门梗阻。2、内科治疗无效（经三个正规疗程内科治疗溃疡仍不愈合者）。治疗方案A、胃大部切除，B式、B式或ROUXY式吻合。B、十二指肠溃疡旷置术。C、迷走神经切断术（迷走神经干切断术，选择性迷走神经切断术，高选择性迷走神经切断术）。胃溃疡手术指征1、严格内科治疗812周，溃疡不愈合。2、内科治疗溃疡愈合且继续用药、溃疡复发者。3、发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。4、直径25CM以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。5、胃十二指肠复合性溃疡。治疗方案胃大部切除，B式或ROUXY式吻合。第二节胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症。穿孔后胃十二指肠液及食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎。数小时后因细菌繁殖则转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素被吸收后，病人在原有低血容量基础上出现中毒性休克。【诊断】一、临床表现症状1、既往有溃疡病史。2、在夜间空腹或饱食后突然发生，起自剑突下、上腹部剧烈疼痛，成撕裂样或刀割样疼痛。疼痛很快波及全腹。体征1、病人表情痛苦，强制体位。2、腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“木板样”强直，全腹压痛，反跳痛，右上腹明显，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。二、辅助检查腹部立位平片检查，80的病人膈下可见到游离气体影。三、诊断依据1、典型的症状与体征。2、腹部立位平片。3、对不典型难诊断病例泛影葡胺造影。四、鉴别诊断1、急性胰腺炎。2、急性胆囊炎。3、急性阑尾炎。【治疗】1、非手术治疗适用于一般情况较好、症状及体征较轻的空腹穿孔病人。半卧位，胃肠减压。输液及抗生素治疗。经非手术治疗观察68小时后病情加重，则应立即改行手术治疗。对年龄较大病人需行胃镜检查。2、手术治疗单纯穿孔缝合术。胃大部切除术如果病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行胃大部切除术。3、术前准备急诊手术；术前胃肠减压；急查ECG、肾功、电解质、血、尿常规；抗生素皮试；备皮、抗感染。第三节胃十二指肠溃疡大出血胃溃疡可因基底的胃左、右动脉分支的侧壁被溃疡侵蚀而破裂大出血，十二指肠溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支引起致命的动脉破裂大出血。【诊断】一临床表现症状1、有典型的溃疡病史或过去检查已证明有溃疡病史。2、突然大呕血或解柏油样大便。3、病人感到周身软弱无力、心慌、口渴、脉搏增快、血压下降，甚至发生晕厥、出现休克。体征1活动性出血病人有轻度腹胀、上腹压痛及肠鸣音增多。2有腹痛的病人应鉴别有无伴发穿孔二辅助检查出血24小时内胃镜检查阳性率达7080。三诊断依据1有溃疡病史。2发生呕血与黑便。3胃镜检查。四鉴别诊断1应激性溃疡出血。2胃癌出血。3食道下段胃底静脉曲张出血。4胆道出血。【治疗】一、非手术治疗主要是对失血性休克的预防和急救1、补充血容量2、给氧、镇静、H2受体拮抗剂及生长抑素的应用3、纤维镜检诊断及止血二、手术治疗1、胃大部切除术2、溃疡基底出血动脉缝扎及溃疡旷置术3、迷走神经切断术三、术前准备急诊1、胃肠减压；2、输液，输血，抗休克；3抗生素皮试，抗感染；4、备皮。第四节胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻溃疡引起的幽门梗阻有三种痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性，前两种梗阻是暂行性的，后者是永久性的。【诊断】一、临床表现症状1、腹痛及呕吐，阵发性腹痛，随后出现腹胀、膈逆、呕吐。2、腹胀逐渐转变为广泛性上腹膨胀不适及阵发性疼痛。3、呕吐，呕吐量大，一次10002000ML，呕吐物为隔餐甚至隔日所进食物，有腐败酸臭味，不含胆汁。体征1、上腹隆起，可见胃型及蠕动波，上腹部可闻及水振荡声。2、病程长可出现消瘦、贫血、营养不良。二、辅助检查X线钡餐检查见胃扩大，张力减低，排空迟缓。三、诊断依据典型的症状和体征，X线钡餐征像。四、鉴别诊断1、活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿。2、胃癌所致幽门梗阻3、十二指肠球部以下的梗阻性疾病（肿瘤、十二指肠瘀滞症，等）。【治疗】手术治疗胃大部切除。术前准备1、限期手术；2、胃肠减压，盐水洗胃；3、同其他胃部手术；4、纠水电解质紊乱及代谢性碱中毒。第五节胃癌【病因】1、胃的良性慢性疾病胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎、胃粘膜上皮异型性增生，胃切除术后残胃。2、胃幽门螺杆菌。3、环境、饮食因素。4、遗传及基因变异。【诊断】一、临床表现症状1、早期胃癌无明显症状，有时出现一些非特异性上消化道症状。2、进展期胃癌常表现为餐后上腹不适、隐痛、嗳气，有时以食欲消退、体重减轻、贫血就诊。3、胃窦部类似溃疡症状。4、幽门部癌，常以幽门梗阻症状就诊。5、贲门癌，常以吞咽困难就诊。体征1、上腹剑突下压痛。2、晚期出现恶液质，上腹部肿块，腹水，左锁骨上淋巴结肿大，等。二、辅助检查1、大便隐血持续阳性。2、X线钡餐检查。3、纤维胃镜。4、胃液脱落细胞学检查。（外院检查）三、鉴别诊断1、胃十二指肠溃疡。2、胆囊炎。3、慢性腹膜炎。4、贫血。【治疗】治疗原则1、手术是唯一有可能治愈胃癌的方法；2、对中晚期胃癌，因有较高的复发及转移率，必须辅以术前、后的化疗、放疗及免疫治疗等；3、如兵器较晚，争取原发灶的姑息性切除；4、无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗。1、胃癌的手术治疗包括胃切除和胃周围淋巴结的清除。根治性胃癌切除术；扩大胃癌根治性切除术；联合脏器切除术；姑息性胃癌切除术；胃空肠吻合及空肠造瘘（晚期胃癌）。2、其他治疗（外院）化疗、放疗、腹腔灌注疗法、介入治疗等。第七章结直肠、肛管疾病第一节肛裂是指肛管后正中部位（少数在前正中或其他部位）由于反复损伤和感染引起的皮肤全层裂伤所形成的小溃疡，经久不愈。病因为长期的大便秘结，反复损伤与感染。机理便秘损伤感染皮肤全层裂开溃疡。【诊断】“三联征”肛裂、前哨痔（是指突出肛门外的袋装皮垂，形似外痔）及相应部位的肛乳头肥大。1、排便时或便后肛门处疼痛，惧排便。2、出血为鲜血，量不多，在大便之表面，便后即止。3、检查肛门可见肛管皮肤有裂口，裂口外端有时可见一皮垂（前哨痔）。4、发现肛裂一般不再做直肠指检肛镜检查，以免引起患者痛苦，加重肛裂。【治疗】止痛、解痉、中断恶性循环，促使局部愈合。一、非手术治疗急性肛裂1、坐浴（1/5000高锰酸钾溶液），清洁局部。2、软化大便如口服缓泻剂，石蜡油等。3、纠正便秘多食纤维素饮食。4、局麻下扩肛一周一次，使创面新鲜，引流通畅，促进愈合。或疑有直肠内肿瘤，需在局麻下进一步检查。二、经久不愈的肛裂采用手术治疗肛裂切除术（包括部分肛管外括约肌切断术）。三、术前准备术前经肛门注入12支开塞露，尽量排出直肠内粪便。在局麻或腰麻下对肛裂进行棱形或扇形切口，切除全部“前哨痔”，肥大肛乳头、肛裂及四周和深部不健康组织直至暴露肛管括约肌。垂直切断部分外括约肌皮下部分内括约肌，创面敞开引流，换敷料至愈合。亦可用CO2激光行肛裂切除术。四、术后处理1、注意出血，必要时用纱布填塞或结扎止血。2、术后24小时内最好不要排便，便后立即坐浴（1/5000高锰酸钾溶液）。3、应用太宁栓，BID。必要时应用抗生素。第二节直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染发展呈脓肿，多数脓肿在穿破或切开形成肛瘘、病因为肛窦擦伤而感染水中沿肛腺向上、下直肠肛管周围间隙感染。【诊断】指脓肿部位不同而表现各异。一、肛门周围脓肿，多见，位置浅表现由于局部持续性，跳动型疼痛、排便时受压或咳嗽时加重，局部炎症表现重，而全身症状轻。二、坐骨肛管间隙脓肿表现由于浓重较大而深（容积约6090ML），所以全身感染症状明显乏力、发热，不思饮食，寒战恶心等局部体征明显从持续胀痛加重为显著跳痛，直肠指诊有明显压痛。三、骨盆直肠间隙脓肿，少见，位置深表现全身症状更为明显，而局部症状体征不明显，穿刺可确诊。四、其他直肠壁内脓肿（粘膜下脓肿），直肠后间隙脓肿，括约肌间隙脓肿，位置较深，局部症状不明显，诊断较困难，表现为不同程度的全身感染以及局部坠胀感，常有便意等。当脓肿较大时，局部可触及包块。五、诊断依据1、病史、症状及体征。2、实验性穿刺（多次不同方位进行）。3、直肠指诊以压痛最明显部位粗针穿刺。【治疗】一旦确诊，手术切开引流。一、切开引流要点1、切口要沿括约肌方向。2、切口要大足以将坏死组织和脓液充分引流。3、放引流初期压迫止血（凡士林纱布）二次换药，放管引流或纱条引流。二、对可疑脓肿，暂行非收受治疗1、抗生素。2、热水坐浴，用（1/5000高锰酸钾溶液）。3、口服缓泻剂、液体石蜡、果导、麻仁丸、通便灵等，以减轻排便时痉痛。三、肛周脓肿的结局一期愈合或肛瘘形成。四、术前准备1、全身应用抗生素，口服甲硝唑等。2、中毒严重者，应给降温，补液等对症处理。3、骨盆直肠间隙脓肿，术前应放置导尿管。五、术后处理1、术后24小时内最好不要排便，便后立即坐浴（1/5000高锰酸钾溶液）。2、应用太宁栓，肛入，BID。中毒严重者，继续应用抗生素。补液、纠正酸碱失衡。疼痛明显者，适用应用止痛药。3、形成肛瘘者3月后可在手术。第三节肛瘘是肛管（直肠少见）与肛门周围皮肤相通的感染性管道，经久不愈，多见于青壮年。【病因】一、肛周脓肿肛瘘化脓性感染（多见），结核性感染（少见），放线性感染（更少见）。其它特异性感染克隆病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤。二、分类高位瘘高位单纯性瘘、高位复杂性瘘。低位瘘低位单纯性瘘、低位复杂性瘘。【诊断】1、肛周疼痛，有外口（脓肿表现，红肿热痛，全身乏力等）经久不愈亦不能自愈。2、间歇性肛周脓肿形成，从外不断排出少量脓液致皮肤瘙痒，湿疹等。3、直肠指诊可扪及条索装瘘管。4、美兰染色找内口。【治疗】一、非手术疗法只用于反复发作的脓肿形成初期以及手术前准备1、坐浴（1/5000高锰酸钾溶液）；2、用抗生素；3、局部理疗等。二、手术治疗目的是用手术或挂线使瘘管敞开达到逐渐愈合；关键是防止括约肌损伤引起功能障碍。1、瘘管切开术优点方法简单实用，恢复快，痛苦小。要求麻醉，骶骨麻醉或局麻。切开皮肤至全程瘘管，刮净瘘管内肉芽。填入油纱布。术后23天开始坐浴。2、挂线疗法常用，适用于高位单纯性肛瘘。优点不致使肛门括约肌失禁。要求术后每日坐浴。用抗生素，防止局部感染扩散。一次结扎后，35日再紧线。经以上处理，多数病人术后1014日被结扎组织自行断裂。创面从里逐渐向外愈合。3、肛瘘切除术只适用于低位单纯性瘘，与切开术不同之处在于将瘘管壁全部切除直至健康组织，并使创面内小外大，不再缝合。三、术前准备1、必要的常规检查，特别注意凝血功能及血糖。2、肛门部备皮、清洁。复杂性肛瘘，应常规肠道准备。3、较大手术或术后肛门受损者，须事前取得家属或本人的同意。四、术后处理1、注意出血，必要时用纱布填塞或结扎止血。2、术后24小时内最好不要排便，便后立即坐浴（1/5000高锰酸钾溶液）。3、应用太宁栓、肛入，BID。必要时应用抗生素。4、进无渣流食。第四节痔是齿状线上下静脉丛迂曲，扩张而致的静脉团，从而产生出血，栓塞或团块脱出，是常见病，发病于任何年龄。原因并不完全了解，有以下几种学说1、肛垫下移学说；2、静脉曲张学说【分类】1、内痔是指直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以上，表面为直肠粘膜覆盖。常见于左侧、右前、右后三处。2、外痔是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。单纯外痔见于肛门周围，常因静脉内出血形成血栓性外痔。3、混合痔内外痔静脉相通而形成。进一步发展可形成“环形痔”（易嵌顿）。分期“内痔”第一期排便时出血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见。第二期排便时痔块脱出肛门外，便后自行回复。第三期排便时痔块脱出肛门外，不能自行回复，需手托回。内痔到第三期往往已成混合痔，累及直肠上下静脉丛。第四期痔块脱出肛门外，不能或难以还纳。【诊断】一、临床表现1、便血（便时出血）最常见，以无痛性间歇性便后出鲜血为其特点，血于粪块表面，亦可是便后射血、滴血或手纸见血，便后即止。2、痔块脱出内痔或混合痔发展到一定程度所致（二、三期）严重时每遇咳嗽行走时脱出，此时需与直肠脱重鉴别。3、疼痛单纯性痔无疼痛症状，当皮肤粘膜受损后感染和血栓形成时即疼痛或大便不尽感。当外痔血栓形成或内痔脱出嵌顿时，疼痛剧烈。4、肛门周搔痒内痔晚期。由于痔块脱出及括约肌松弛使粘液流出肛外，刺激皮肤致搔痒、湿疹等。二、查体血栓性外痔为一突出暗紫色圆形肿块，表面水肿，四周正常，质硬，触痛明显，不活动。脱出痔块暗紫色，有时可见出血点，大小数目不等。不脱出痔块借助肛镜检查（查前行直肠指诊）。三、鉴别诊断1、直肠癌严格地说，不难鉴别，但至今仍有不少直肠癌误诊为痔，延误治疗时机。主要原因是凭症状诊断，不行直肠指检与肛镜检查。2、肛裂疼痛、便秘、出血、三联症。3、直肠息肉圆形有蒂，指检可扪及活动。4、直肠脱垂粘膜呈“同心环”皱裂，括约肌松弛。【治疗】一、无症状静止期的痔，只需注意饮食，保持大便通畅，预防并发症的出现，不需特殊治疗。当痔合并出血，血栓形成，痔块脱出引起症状或嵌顿时才需治疗。一、二期以非手术疗法为主，改善伙食，通便坐浴，理疗，太宁栓，爱脉郎，迈之灵等消炎止痛活血化瘀的药物。1、注射疗法（常用）适用于出血性内痔。目的产生无菌性炎症，使小血管闭塞和痔块内纤维增生硬化萎缩，固定松弛的痔垫。方法消痔灵10ML，利多卡因5ML，生理盐水10ML按四步注射法进行，每次可注射不相邻的三个部位