临床各科诊疗常规（所有科室齐全）（可编辑）

临床各科诊疗常规（所有科室齐全）目录第一篇非手术科诊疗常规第一章呼吸系统疾病1第一节咯血第二节慢性支气管炎第三节支气管哮嚅第四节支气扩张症第五节肺炎第六节肺脓肿第七节肺结核第八节结核性胸膜炎第九节慢性阻塞肺气肿第十节肺源性心脏病第十一节自发性气胸第二章消化系统疾病及急性中毒9第一节腹泻第二节黄痘第三节上消化道出血第四节食管贲门失驰缓症第五节食管炎第六节消化性溃汤第七节功能性消化不良第八节胃癌第九节溃疡性结肠炎第十节肠结核第十一节结肠癌第十二节结核性腹膜炎第十三节结肠息肉病第十四节肝硬化第十五节肝性脑病第十六节原发性肝癌第十七节肝脓肿第十八节中毒的抢救原则第十九节有机磷农药中毒第二十节氟乙酰胺中毒附一内镜检查的适应证禁忌证并发病及处理二介入治疗的适应证禁忌证并发病及处理第三章循环系统疾病及风湿性疾病28第一节充血性心力衰竭急性慢性第二节休克第三节心律失常第四节风湿热及瓣膜性心脏病第五节冠心病第六节先天性心脏病第七节高血压病及高血压性心脏病第八节感染性心内膜炎第九节心包炎第十节病毒性心肌炎第十一节扩张性心肌病第十二节炎风湿性关节炎第十三节系统性红斑狼疮第四章血液系统疾病49第一节贫血第二节再生障碍性贫血第三节缺铁性贫血第四节巨幼细胞性贫血第五节溶血性贫血第六节温抗体型自身免疫性溶血性贫血第七节白细胞减少症和粒细胞缺乏症第八节急性白血病第九节中枢神经系统白血病第十节慢性粒细胞白血病第十一节骨髓增生异常综合征第十二节恶性淋巴瘤第十三节恶性组织细胞病第十四节多发性骨髓瘤第十五节脾功能亢进第十六节过敏性紫癜第十七节原发性血小板减少性紫癜第十八节弥散性血管内凝血第五章泌尿系统疾病65第一节水肿第二节急性肾小球肾炎第三节慢性肾小球肾炎第四节肾病综合征第五节急性肾盂肾炎第六节慢性肾盂肾炎第七节系统性红斑狼疮狼疮性肾炎第八节急性肾功能衰竭第九节慢性肾功能衰竭第六章内分泌系统及代谢性疾病71第一节糖尿病第二节糖尿病酮症酸中毒第三节甲状腺机能亢进症第四节甲状腺机能减退症第五节亚急性甲状腺炎第六节尿崩症第七节痛风及高尿酸血症第七章神经系统疾病75第一节昏迷第二节三叉神经痛第三节面神经炎第四节多发性神经病第五节格林巴利综合征第六节坐骨神经痛第七节急性脊髓炎第八节癫痫第九节短暂时性脑缺血发作第十节动脉硬化性脑梗塞第十一节脑栓塞第十二节腔隙性梗塞第十三节脑出血第十四节蛛网膜下腔出血第十五节病毒性脑炎第十六节化脓性脑膜炎第十七节结核性脑膜炎第十八节新型隐球菌性脑膜炎第十九节脑型血吸虫病第二十节多发性硬化第二十一节震颤麻痹第二十二节重病肌无力第八章传染性疾病89第一节流行性腮腺炎第二节麻疹第三节水痘第四节流行性乙型脑炎第五节流行性出血热第六节流行性脑脊髓膜炎第七节病毒性肝炎第八节肝性脑病第九节白喉第十节百日咳第十一节伤寒第十二节霍乱第十三节细菌性痢疾第十四节钩端螺旋体病第十五节疟疾第十六节败血症第九章儿科疾病106第一节儿科急诊一高热二惊厥三急性充血性心力衰竭四急性呼吸衰竭五急性肾功能衰竭第二节新生儿疾病一缺氧缺血性脑病二败血症三感染性肺炎四出血症五硬肿症第三节呼吸系统疾病一婴幼儿哮喘二支气管肺炎第四节血液系统疾病一弥温性血管内凝血二特发性血小板减少性紫癜三营养性缺铁性贫血四急性淋巴细胞性白血病五血友病六蚕豆病第五节心血管系统疾病一病毒性心肌炎二阵发性室上性心动过速三先天性心脏病四风湿热第六节神经系统疾病一癫痫二结核性脑膜炎三急性脑水肿第七节营养性疾病一维生素K缺乏症二脚气病三维生素D缺乏性佝偻病第八节泌尿系统疾病一急性肾小球肾炎二肾病综合征第九节消化系统疾病婴幼儿腹泻第十节其它一糖尿病二过敏性紫癜三结核病第二篇手术科诊疗常规第十章急诊科疾病132第一节急诊内科疾病一心肺脑复苏二休克三多脏器功能不全综合征四急诊性呼吸窘迫综合征五淹溺六电击伤第二节急诊外科疾病一急腹症二腹部损伤三急性上消化道出血四危重病人的营养支持附一呼吸机的应用二深静脉插管第十一章腹部外科疾病151第一节胃肠十二指肠溃疡病第二节胃癌第三节上消化道出血第四节肠梗阻第五节结肠直肠癌第六节肝脏疾病一肝脓肿二门静脉高压症第七节胆道疾病一胆囊结石病二胆管结石病三胆道外科诊疗技术1胆道镜2EPT第八节胰腺疾病一急性胰腺炎二胰腺癌第九节脾损伤及脾破裂第十节腹部外科腹腔镜技术一腹腔镜胆囊切除术二腹腔镜阑尾切除术第十二章骨科疾病166第一节常见创伤诊疗常规一四肢闭合性骨折二关节脱位三背柱骨折和脊髓损伤第二节手部创伤一手部外伤二肌腱损伤第三节周围神经损伤一桡神经损伤二正中神经损伤三尺神经损伤第四节周围血管损伤四肢血管损伤第五节腰痛及颈椎病一腰椎间盘突出症二颈椎病第六节骨关节化脓性炎症一急性血源性骨髓炎二慢性骨髓炎第七节骨关节结核第八节先天性畸形一先天性斜颈二马蹄内翻足三先天性髋关节脱位第十三章胸外科疾病182第一节胸部损伤一肋骨骨折二外伤性气胸三外伤性血胸第二节肺部疾病胸膜腔疾病一自发性气胸二急性脓胸三慢性脓胸四肺癌第三节食管癌食管癌第十四章泌尿外科疾病187第一节泌尿系统先天性畸形一鞘膜积液二精索静脉曲张三隐睾四尿道下裂五肾盂输尿管连接部梗阻第二节泌尿系结石一尿道结石二膀胱结石三输尿管结石四肾结石第三节泌尿系损伤一肾脏损伤二输尿管损伤三膀胱损伤四尿道损伤第四节泌尿系肿瘤一肾肿瘤二膀胱肿瘤三阴茎癌及睾丸肿瘤第五节泌尿及男性生殖系结核一肾结核二膀胱结核三男性生殖系统结核第六节前列腺增生症第七节女性尿道综合征第八节嗜铬细胞瘤第九节男生殖系统非特异性感染一急性细菌性前列腺炎二慢性细菌性前列腺炎第十节性传播疾病一淋病二非淋菌性尿道炎三尖锐湿疣第十一节男性性功能障碍第十二节泌尿外科诊断治疗技术一内腔镜的应用1尿道膀胱镜2经尿道膀胱碎石术3经尿道切除镜4经尿道输尿管镜取石术二腹腔镜泌尿外科技术第十五章神经外科疾病209第一节颅脑损伤一头皮损伤1头皮血肿2头皮裂伤3头皮撕脱伤二颅骨骨折三脑挫裂伤及颅内血肿1脑挫裂伤2硬膜外血肿3脑内血肿第二节颅内肿瘤一星形细胞肿瘤二胶质母细胞瘤第十六章小儿外科疾病213第一节小儿液体疗法第二节小儿急腹症一小儿急性阑尾炎电视腹腔镜下阑尾切除术二小儿急性肠套叠腹腔镜辅助下肠套叠手术三小儿腹股沟疝第三节消化道先天性畸形一先天性幽门肥大性狭窄二先天性胆总管囊肿三先天性巨结肠腹部镜辅助下SWENSON手术SOAVE手术四先天性肛门直肠畸形第十七章内分泌血管外科疾病222第一节甲状腺疾病一慢性淋巴性甲状腺炎二甲状腺腺瘤三甲状腺功能亢进四甲状腺癌第二节乳腺疾病一急性乳腺炎二乳腺囊性增生症三导管内乳头状瘤四乳腺癌第十八章妇产科疾病227第一节产科疾病一正常分娩处理二头位难产三妊娠高血压综合症四前置胎盘五胎盘早期剥离六妊娠合并心脏病七胎膜早破八早产九胎儿窘迫十过期妊娠十一产后出血第二节妇科疾病一功能性子宫出血二异位妊娠三子宫内膜异位症四子宫腺肌症五子宫肌瘤六子宫内膜瘤七卵巢肿瘤八妊娠滋养细胞疾病第十九章眼科疾病248第一节眼睑疾病一眼睑过每性皮炎二睑缘炎三麦粒肿四霰粒肿五先天性上睑下垂第二节泪器疾病一泪道狭窄或阻塞二急性泪囊炎三慢性泪囊炎第三节结膜疾病一急性细菌性结膜炎二急性病毒性结膜炎三沙眼四过敏性结膜炎五翼状胬肉六实质性结膜干燥症第四节角膜疾病一细菌性角膜溃疡二真菌性角膜溃疡三单疱病毒性角膜炎第五节巩膜病一表层巩膜炎二巩膜炎第六节色素膜疾病一虹膜睫状体炎二中间葡萄膜炎三脉络膜炎四全葡萄膜炎五交感性眼炎第七节青光眼一原发性急性闭角型青光眼二原发性慢性闭角型青光眼三原发开角型青光眼四睫状环阻滞性闭角型青光眼五先天性青光眼六继发性青光眼第八节晶状体病一老年性白内障二先天性白内障三外伤性白内障四并发性白内障五糖尿病性白内障第九节玻璃体病一玻璃体炎症二玻璃体积血第十节视网膜病一视网膜中央动脉栓塞二视网膜中央静脉阻塞三视网膜静脉周围炎四中心性浆液性脉络膜视网膜病变五中心性渗出性脉络膜视网膜病变六老年性黄斑变性七糖尿病性视网膜病变八视网膜脱离第十一节视神经疾病一球后视神经炎二视神经乳头炎三视神经萎缩四视盘血管炎第十二节眼外肌疾病及弱视一共同性斜视二麻痹性斜视三弱视第十三节屈光不正一近视眼二远视眼三散光四老视眼第十四节眼外伤一眼球穿通伤二角膜异物三眼睑挫伤四眼球挫伤五化学眼外伤第十五节眼肿瘤一血管瘤二睑板腺癌三视网膜母细胞瘤第十六节眼眶病一眼眶蜂窝组织炎二眼眶炎性假瘤三GRAVES眼病四皮样囊肿五眼眶血管瘤第二十章耳鼻咽喉科疾病280第一节鼻科学一慢性单纯性鼻炎二慢性肥厚性鼻炎三萎缩性鼻炎四鼻中隔偏曲五慢性鼻窦炎六鼻出血七变应性鼻炎八鼻息肉第二节耳科学一耵聍栓塞二外耳道异物三外耳道炎四慢性化脓性中耳炎五贝尔面瘫六特发性突聋第三节咽喉科学一慢性咽炎二慢性扁桃体炎三扁桃体周围脓肿四小儿急性喉炎五慢性喉炎第二十一章口腔科疾病289第一节口腔内科学部分一龋病牙髓病根尖周病1龋病2牙髓病3根尖周病4牙髓拔除术5根管治疗术二牙龈病与牙周病1急性非特异性龈炎2慢性单纯性龈炎3单纯性牙周炎4青少年牙周炎5牙周脓肿第二节口腔颌面外科部分一口腔颌面部炎症1急性智齿冠周炎2颌面部间隙感染二口腔颌面部肿瘤1皮脂腺囊肿2甲状舌管囊肿瘘3牙源性颌骨囊肿4血管瘤5神经纤维瘤6涎腺多形性腺瘤7腮腺癌8唇癌9牙龈癌10舌癌三口腔颌面外伤1牙折2牙槽突骨折3上颌骨骨折4下颌骨骨折四颞下颌关节疾病颞下颌关节紊乱综合征第三节口腔修复正畸一牙颌畸形的诊治1牙颌畸形的分类2牙凳畸形的分类3矫治计划设计二口腔修复1嵌体2全冠3桩冠4金属烤瓷5可摘局部义齿6全口义齿第二十二章麻醉科常规305第一节麻醉前病情估计与准备第二节神经丛阻滞常规第三节椎管内麻醉常规第四节气管插管术和拔管术第五节麻醉机使用常规第六节神经系统疾病手术的麻醉常规第七节心血管病手术麻醉常规第八节胸内手术的麻醉常规第九节腹腔镜手术的麻醉常规第十节血液病麻醉常规第十一节小儿麻醉常规第十二节甲亢手术的麻醉常规第十三节嗜铬细胞瘤手术的麻醉常规第十四节手术室以外的麻醉常规第十五节疼痛治疗常规第十六节心跳骤停和心肺复苏第十七节术中输血常规第一章呼吸系统疾病第一节咯血咯血HEMOPTYSIS是指气管支气管或肺实质病变引起的出血诊断1临床表现11病史常有支气管扩张慢性支气管炎肺结核肺脓肿肺部肿瘤及肺血管疾病等病史12症状除有引起咯血的原发疾病的症状外主要症状是先有咽部发痒继之咯鲜红色血液常有痰液混合13体征除有引起咯血的原发疾病的体征外常在出血的相应部位可闻及干湿罗音2实验室检查21胸部X线检查可发现新老病灶检查一般于大咯血停止而痰内带暗红色血时进行以免将肺内滞留的血液误为病灶22纤维支气管镜检查一般于大咯血停止而痰内带血时进行检查以明确出血的部位和原因必要时可辅以CT或MBI磁共振检查治疗1防止气道阻塞窒息安慰病人鼓励患者轻轻将血液咯出并向患侧卧位如患者焦虑状态严重可用弱镇静剂禁用强镇静剂以防止抑制咳嗽反射而致血液咯不出引起窒息对基础病严重或心肺功能不良者有窒息可能时尤其对突感胸闷难受烦燥不安咯血不畅而呼吸困难神色改变者应将患者于平卧位及头低足高进行体位引流必要时紧急气管切开吸引同时大量给氧2对于大咯血者应保持一条大口径静脉输液管道适当输液或输血以防止休克3止血治疗咯血时以脑垂体后叶素5IU加入10葡萄糖液40ML中缓慢静脉推注继以10IU加入10葡萄糖液500ML中缓慢静滴因缩管后不良反应大伴有心血管病妊娠者禁用选用抗纤溶药如EACA等适量缓慢推注继以较大剂量静脉滴注维持必要时联合应用立止血和止血敏等4加强对引起咯血的原发病治疗第二节慢性支气管炎慢性支气管炎CHRONICBRONCHITIS临床上以咳嗽咳痰为主要症状或伴有喘息每年发病持续3个月并连续2年或2年以上排除具有咳嗽咳痰喘息症状的其他疾病依据有无喘息哮鸣音可分为单纯型与喘息型两型诊断1临床表现11症状缓慢起病病程长反复急性发作而病情加重主要症状为咳嗽咳痰或伴有喘息若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急12体征急性发作期可在背部或双肺底闻及干湿罗音咳嗽后可减少或消失喘息型慢性支气管炎可闻及哮鸣音和呼气延长2实验室检查21血常规检查细菌感染时偶可见白细胞总数和中性粒细胞增高22胸部X线检查早期可无异常反复发作可见肺纹理增粗紊乱以双下肺野明显23肺功能检查了解气道阻塞情况24必要时行痰培养指导临床治疗治疗1控制感染以青霉素320万U加施坦宁07515克一日二次静推或头孢拉啶2克一日二次静推亦可选用环丙沙星阿米卡星等2止咳祛痰甘草合剂10ML一日3次白葡止咳片科特口服液亦可选用3有喘息时加用舒弗美邦备等4缓解期治疗主要是加强体质锻炼提高自身抗病能力也可注射斯奇康2ML隔日一次三周一个疗程第三节支气管哮喘支气管哮喘BRONCHIALASTHMA是由多种细胞特别是肥大细胞嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息气促胸闷和咳嗽等症状气道对多种刺激因子反应性增高诊断1临床表现11症状典型的症状为发作性呼吸困难喘鸣和咳嗽有时咳嗽为唯一症状称为咳嗽变异性哮喘哮喘症状可在数分钟内发作经数小时至数天用支气管扩张剂治疗后可自行消失12体征胸部检查常见胸部过度膨胀呼吸辅助肌收缩呼吸频率增快胸腹反常运动和发绀可闻及广泛哮鸣音呼气音延长但轻度或严重哮喘发作哮鸣音可不出现2实验室检查21呼吸功能监测微型峰流速计测定最大呼气流速PEF并计算其变异率PEF如预计值的80或PEF变异率20表示病情需要治疗和继续监测22血气分析严重哮喘发作有不同程度的PAO2降低PACO2一般正常若PACO2增高提示气道阻塞非常严重或呼吸肌疲劳23胸部X线检查哮喘发作期常显示两肺过度充气心影狭长24血常规检查一般正常治疗1哮喘急性发作的治疗采用CTX冲击治疗尤其对有高血压糖尿病及糖皮质激素应用不敏感者重危者可以CTX冲击加糖皮质激素联合应用必要时行机械通气治疗同时气道雾化氨茶碱2受体兴奋剂糖皮质激素等并配合口服2受体兴奋剂如邦备及茶碱缓释片尤其对控制夜间发作者使用静脉应用氨茶碱往往是必要的但应注意用量及给药速度尤其对体重轻体质差有冠心病心律失常休克者一般以0125克氨茶碱稀释成40ML后缓慢静注继以02505克氨茶碱稀释成500ML后缓慢静滴2哮喘缓解期治疗首先是了解哮喘的促发因素结合各自情况寻找出促发因素及避免的接触定期接受CTX治疗和普米克维持治疗并适时口服有关中成药如黄龙咳喘冲剂等第四节支气管扩张症支气管扩张症BRONCHIECTASIS是指支气管及周围肺组织的慢性炎症损坏管壁以致支气管扩张变形多起病于儿童时期诊断1临床表现11病史幼年时曾患麻疹百日咳后的支气管肺炎史有反复的咳嗽咳痰及呼吸道感染史12症状呼吸道感染急性发作时脓性痰明显增多痰可有臭味或有反复的咯血程度不等咯血量与病情严重程度不一致13体征早期或较轻的支气管扩张无明显体征病情严重或继发感染时患侧病变部位可闻及持续存在的湿罗音反复咳大量脓性痰者可有杵状指趾常可合并鼻窦炎2实验室检查及特殊检查胸部影像学检查胸片可见一侧或双侧肺纹理增粗典型病例可见不规则的卷发状环状阴影螺旋CT超薄扫描以层厚12MM可发现扩张的支气管治疗1控制感染对反复合并肺部感染的患者抗菌素选用强效广谱并可联合用药并加用抗厌养菌药物如第一代头孢菌素仙力素新型的加酶抑制剂的半合成青霉素如施坦宁等2咯血时治疗见咯血章节3体位引流可排除积痰减少继发感染减轻全身中毒症状4积极治疗合并症第五节肺炎肺炎PNEUMONIA是指肺实质的炎症肺炎可由多种病原体引起如细菌病毒真菌寄生虫等其他如放射线化学物质过敏因素亦可引起肺炎一肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎PNEUMOLOCCALPNEUMONIA是由肺炎球菌或称肺炎链球菌引起的肺叶和肺段的肺实质的炎症该菌所致的肺炎传统上称大叶性肺炎但由于近年来抗生素及时广泛应用典型的整叶整段肺实变已较少见诊断1临床表现11病史好发于冬季可有先驱的上呼吸道感染史或受凉劳累生活在拥挤环境中的病史12症状起病急骤有寒战高热咳嗽血痰或铁锈色痰半数病人有胸痛气促重症患者伴有休克13体征常见口唇热性疱疹病变肺部语颤增强叩诊呈浊音听诊有典型实变者可闻及病理性支气管呼吸音局部可闻及湿罗音病变累及胸膜时可有胸膜摩擦音或胸腔积液体征2实验室检查及特殊检查21血常规检查白细胞总数明显升高可有核左移22胸部影像学检查可见肺叶或肺段密度均匀的阴影治疗1注意保暖卧床休息进易消化食物鼓励饮水2吸氧止咳祛痰高热时行物理降温静脉输注糖盐水3抗感染治疗内酰胺类抗生素为首选如轻症可给予青霉素320万U静注每天23次重症患者给予氨苄青霉素舒巴坦钠15克静注每天23次青霉素过敏者可选用喹诺酮类抗生素或大环内酯类抗生素4有严重并发症者按并发症治疗二葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎STAPHYLOCOCLALPNEUMONIA是葡萄球菌引起的急性化脓性肺部炎症病情严重若未给予恰当治疗病死率较高尤其是耐药金葡菌引起的肺炎诊断1临床表现11病史常有皮肤疖痈呼吸道感染等病史12症状起病急骤有寒战高热胸痛进行性呼吸困难咳嗽咳痰痰初为黄色稠痰后转为脓痰或脓性血痰并有全身中毒症状严重者早期即有周围循环衰竭或ARDS样症状若为血源性所致中毒症状更为严重13体征急性重病容气急发绀重症者可有血压下降或休克早期肺部多无明显体征与全身症状呼吸道症状不相称部分患者可闻及湿罗音病变累及胸膜时有胸腔积液或液气胸体征2实验室检查及特殊检查21血常规检查白细胞总数增高及分类核左移白细胞总数可高达1510920109L有时可达50109L22血液痰胸液培养可有葡萄球菌生长23胸部影像学检查可发现呈肺段性浸润或大叶性肺炎改变其主要特征为多形性和速变性肺浸润肺脓肿肺气囊脓胸或脓气胸为金葡萄肺炎的四大X线征象治疗1对症支持治疗对危重病人补液氧疗止咳祛痰并多次输新鲜血血浆等有气胸脓气胸行胸腔引流2抗感染治疗首先氨苄青霉素舒巴坦钠15克静注每天23次第一代头孢菌素如仙力素有血培养痰培养药敏结果时可根据药敏结果调整抗菌素三绿脓杆菌肺炎绿脓杆菌肺炎PYOCYANICPNEUMONIA是由铜绿假单胞菌又称绿脓杆菌引起的肺炎为一种严重而又常见的院内感染治疗困难病死率高诊断1临床表现11病史本病多见于老年有免疫功能障碍或人工气道的住院患者多发生在有严重基础疾病的患者12症状起病缓慢不一血源性感染可突发寒战高热咳嗽咳翠绿色或黄色痰重度中毒症状如烦燥不安等重症患者较快出现呼吸衰竭和休克13体征体格检查呈重病容可有气急发绀重症患者可有血压下降和休克肺部体征与一般肺炎相同多为散在湿罗音部分出现肺部实变体征2实验室检查及特殊检查21血常规检查白细胞总数正常或稍有增高及分类核左移22痰培养可发现绿脓杆菌生长23胸部影像学检查可发现双肺多发散在的斑片状或结节状影其中可见透亮区小结节影可迅速融合为较大的片状实变影有的可见空腔治疗1抗感染治疗选用敏感有效的抗菌素是治疗的中心环节临床上多选用第二代三代头孢菌素或氨基糖甙类与第三四代喹诺酮类抗菌素联用2积极治疗基础病3对症及支持治疗第六节肺脓肿肺脓肿LUNGABSCESS是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染早期为肺组织的感染性炎症继而坏死液化外周有肉芽组织包围而形成脓肿多发于壮年男性患者及体弱有基础疾病的老年人诊断1临床表现11病史患者有异物吸入支气管阻塞或肺炎病史部分患者可有其它系统感染所致败血症病史12症状起病急骤畏寒高热体温达3940呈弛张热型慢性肺脓肿呈不规则热型早期有咳嗽咳白色粘液12周后出现咳大量脓臭痰或伴咯血13体征病变范围小位于深部者肺部可无体征若病变范围广则胸部叩诊呈浊音语颤增强呼吸音减低听诊可闻及管状呼吸音湿罗音邻近胸膜者可有胸痛慢性迁延者病程3月以上可有杵状指趾贫血消瘦及低蛋白血症2实验室检查及特殊检查21血常规检查白细胞总数增高中性粒细胞可达90以上22痰培养可有致病菌生长血播性肺脓肿行血培养可发现致病菌23胸部影像学检查早期肺部呈大片状浓密阴影脓肿形成后可出现透亮区及液平面慢性肺脓肿可见脓腔壁不规则增厚及纤维化改变24纤支镜检查可发现阻塞原因吸痰有助于引流治疗1支持治疗进高热量易消化的食物可输血浆白蛋白等2体位引流按脓肿部位采取合适体位使病变病部位于高位引流3抗感染治疗根据病情细菌培养结果等选用抗生素疗程不少于8周一般首选内酰胺类抗菌素喹诺酮类抗菌素氨基糖甙类抗生素有厌养菌感染者加用灭滴灵4外科手术治疗经内科积极治疗在36月以上无明显吸收表现为厚壁空洞的慢性纤维组织增生可行手术治疗第七节肺结核肺结核PULMONARYTUBERCULOSIS是结核分枝杆菌侵入人体引起的肺部慢性感染性疾病肺结核在肺的基本病理变化是有渗出增生变质干酪样坏死等病变三种病变常混合存在当病变好转痊愈时可完全吸吸或纤维化或钙化肺结核病依1998年中国结核病分类法分以下类型1原发性肺结核代号型包括原发综合征及胸内淋巴结结核2血行播散型结核代号型包括急性血性播散型肺结核急性粟粒型肺结核及亚急性慢性血行播散型肺结核3继发型肺结核代号型继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型可出现以增殖病变为主浸润病变为主干酪样病变为主或以空洞为主导多种病理改变4结核性胸膜炎代号型为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎在结核性胸膜炎发展的不同阶段有结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸诊断1临床表现11症状患者起病缓慢轻者可无症状全身毒性症状可有低热乏力盗汗食欲不振咳嗽咳少量白粘痰痰中带血或咯血重者可有高热盗汗体重减轻呼吸困难胸膜炎者可有胸痛或呼吸困难12体征轻病患者可无异常体征病变广泛可出现呼吸音减低叩诊呈浊音病变广泛纤维化时或胸膜增厚粘连时有患侧胸廓塌陷肋间隙受窄2实验室检查及特殊检查21痰痰涂片或痰培养发现结核杆菌是确诊结核病的主要依据22胸部影像学检查可发现或和诊断肺结核23结素试验PPDOT24血沉活动期血沉增快治疗肺结核的化疗药物包括异烟肼INH异烟宗利福平RFP利福喷丁RFT利福定RFD乙胺丁醇EB链霉素SM卡那霉素KM卷曲霉素CM紫霉素VM丁胺卡那霉素对氨基水杨酸钠PAS氨流脲TB1乙硫异烟胺1314TH丙硫异烟胺1321TH吡嗪酰胺PZA氟嗪酸ORLOXACINE环丙氟哌酸CIPROFLOXACINE2结核病的治疗应早期联合适量规律全程初诊方案可选HREHRZHRES3对重症肺结核患者如干酪样肺炎急性血播型结核存在明显结核中毒症状时在强有效的抗痨药物应用后可考虑给予糖皮质激素4治疗合并症第八节结核性胸膜炎结核性胸膜炎TUBERCULOUSPLEURISY是机体对结核杆菌蛋白成分处于高度过敏状态时结核杆菌侵独胸膜而引起的胸膜炎症是最常见的胸膜感染性疾病临床上包括干性胸膜炎渗出性胸膜炎和结核性脓胸三种类型诊断1临床表现11症状多呈急性起病典型的早期表现为轻中度发热刺激性咳嗽和胸痛其中胸痛性质为尖锐的针刺样与深呼吸有关随病性进展胸膜腔出现积液时胸疼减轻渐感进行性加重的呼吸困难活动时明显有的患者甚至不能平卧12体征早期体征不明显有时能闻及胸膜摩擦音当出现积液时可表现为患侧胸廓饱满呼吸运动减弱语颤消失叩诊呈实音听诊呼吸音减弱或消失2实验室检查及特殊检查21胸部影像学检查干性胸膜炎无异常发现胸腔内有积液时可发现22B型超声波检查可准确判断有无积液存在并指导胸腔穿刺定位23胸液实验室检查结核性胸膜炎渗液为渗出液草黄色或血性以淋巴细胞为主治疗1一般治疗有发热中毒症状者应卧床休息胸痛明显可给予止痛剂2抗结核治疗参考肺结核部分3胸穿抽液可减轻症状减少纤维蛋白沉着引起的胸膜肥厚粘连保护肺功能抽液以23天一次第一次抽液量小于800毫升4糖皮质激素对大量胸腔积液患者给予强的松2040MG天口服疗程13月可减轻结核中毒症状减少胸膜粘连促进胸水的吸收第九节慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿CHRONICOBSTRUCTIREEPULMONARYEMPHYSEMAE是因阻塞因素造成终末细支气管远端的气腔包括呼吸细支气管肺泡管肺泡囊和肺泡的持久性扩张肺气肿是一个病理形态学名称诊断1临床表现11病史常有慢性支气管炎支气管哮喘病史12症状主要症状是逐年加剧的呼气性呼吸困难严重者生活不能自理即使卧床亦感气促反复发作呼吸道感染致使病情加重晚期并发低氧血症及高碳酸血症常伴有消瘦乏力食欲不振等13体征桶状胸呼吸动度减弱语颤减低叩诊呈过清音肝浊音界下降肺下界移动度减少听诊呼吸音减弱呼气延长有时可闻及干罗音心浊音界缩小心音遥远但剑突下听诊清楚2实验室检查及特殊检查21胸部X线检查肋间隙增宽横膈降低变平双肺透亮度增加22肺功能检查残气量RV增加RVTLC肺总量大于401秒用力呼气量FEV1最大通气量MVV降低弥散功能降低23血气分析晚期有PAO2下降及PACO2上升治疗1改善患者一般状态提高机体免疫功能2缓解期给予康复治疗呼吸训练呼吸肌锻炼家庭氧疗等3原发病的治疗早期积极地控制呼吸道感染选择适当抗菌药物进行治疗4减少支气管痉挛适当应用支气管扩张剂如茶碱类2受体激动剂5已有明显低氧血症者可行控制性氧疗第十节肺源性心脏病肺源性心脏病CORPULMONALE是指肺组织或肺动脉及其分支的病变引起肺循环阻力增加肺动脉高压所致的右心肥厚扩张最后可致右心功能不全的一种心脏病按病程的缓急可分为急性和慢性两类一急性肺源性心脏病急性肺源心脏病ACUTECORPULMONALE主要是由于来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环造成肺动脉主干或分支的广泛栓塞使肺循环受阻肺动脉压急剧升高而引起右心扩张和右心衰竭诊断1临床表现11病史患者可有久病长期卧床病史或有广泛骨折化脓性静脉炎等病史12症状起病急骤有呼吸困难窒息感迅速出现心排血量下降组织缺氧的症状包括烦燥不安出冷汗神志障碍紫绀休克等患者可有剧烈咳嗽胸痛咯血等13体征肺大块梗死时叩诊可呈浊音呼吸音减弱或有干湿罗音心率增快肺动脉瓣第二音亢进有响亮的收缩期喷射样杂音伴震颤可有舒张期杂音奔马律及各种心律失常右心衰时有颈静脉怒张肝肿大伴疼痛可出现黄疸下肢水肿2实验室检查21心电图检查典型的心电图改变1电轴显著右偏极度顺钟转位和右束支传导阻滞2IAVL导联S波加深AVF导联出现Q波T波倒置3肺型P波4AVLAVF导联ST段降低右侧心前导联T波倒置22X线检查早期可正常发病12天后X线发现梗塞区呈卵圆形或三角形密度增深阴影底部向外与胸膜相连并有胸腔积液影像肺动脉明显突出及心影增大治疗1卧床休息吸氧以改善呼吸困难2剧烈胸痛时可用哌替啶50100毫克皮下注射3降低迷走神经张力解除肺血管痉挛阿托品051MG静注或肌注4休克者可用间羟胺或多巴胺5右心衰时可用毒毛旋花甙K或西地兰静脉注射6溶栓抗凝二慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病CHRONICCORPALMONALE简称肺心病是由肺胸廓或肺血管的慢性病变引起的肺循环阻力增加导致肺动脉高压和右心室肥大或伴右心衰竭的心脏病诊断1临床表现11病史有慢性肺胸疾病病史12症状功能代偿期表现为慢性咳嗽咳痰气喘在活动后加重功能失代偿期为缺氧二氧化碳潴留所致的多系统损害后的一系列症状13体征功能代偿期主要为肺气肿的体征剑突下可见明显心脏搏动功能失代偿期为右心衰的体征如颈静脉怒张心率增快肝脏肿大压痛双下肢明显水肿等2实验室检查21血液常规检查红细胞计数及血红蛋白常增高合并感染时白细胞计数和白细胞分类中性粒细胞增加22血气分析PAO2降低伴有或不伴有PACO2升高23胸部X线检查随病因的不同有不同的肺部X线征象有肺动脉高压表现24心电图检查右室肥大及或右房肥大是肺心病心电图特征性改变治疗肺心病治疗分急性期治疗和缓解期治疗急性期治疗1控制呼吸道感染抗生素选用广谱强效抗生素或联用抗生素如舒巴坦钠加氨苄青霉素1530G天仙力素20G天或氨基糖甙类联用喹诺酮类抗生素2保持呼吸道通畅改善呼吸功能包括给氧祛痰止咳药茶碱类或2受体兴奋剂类扩张气道等必要时可以给BIPAP呼吸机无创通气3控制心力衰竭经抗感染给氧改善呼吸功能等方法治疗后心衰控制不理想时可半量或13量给予快速的洋地黄制剂慎用利尿剂4处理酸碱失衡电解质紊乱休克出血等患者有兴奋燥动时可给东莨菪碱03MG皮下或肌肉注射严禁使用苯巴比妥类镇静剂缓解期治疗1提高机体免疫功能可用卡介苗提取物斯奇康肌肉注射2呼吸机功能锻炼3中医中药扶正固本第十一节自发性气胸自发性气胸SPONTANEOUSPNEUMOTHORAX是在无外伤及人为因素情况下脏层胸膜破裂肺或支气管内的空气进入胸膜腔引起的胸膜腔积气根据病理生理变化气胸分为三种类型1闭合性气胸单纯性2交通性气胸开放性3张力性气胸高压性诊断1临床表现11病史患者多有劳累用力病史或有反复发作的气胸病史12症状突发的胸痛刺激性干咳呼吸困难难等13体征胸腔内大量积气时可有气管向健侧移位患侧胸廓饱满呼吸运动减弱语颤减弱叩诊呈鼓音听诊呼吸音减弱或消失重症时可出现休克此时应注意血气胸的可能2实验室检查及特殊检查胸部影像学检查为诊断气胸最可靠的方法胸片可见气胸线肺组织被压缩的程度纵膈移位及胸腔内有无液体肺部CT检查可了解气胸胸膜下肺大泡的情况治疗1一般治疗卧床休息必要时给予吸氧止痛及镇咳治疗2排气治疗1肺组织压缩小于30且无明显呼吸困难者不需抽气肺组织压缩大于30采取胸腔抽气第一次抽气量小于1000ML对交通性气胸采取胸腔闭式引流术张力性气胸可紧急排气后行胸腔闭式引流术2COPD患者发生自发性气胸后应采取胸腔闭式引流排气3气胸经内科治疗效果不佳时可考虑手术治疗消化系统疾病及急性中毒第一节腹泻腹泻是指排便次数增加粪便稀薄并可带有粘液脓血或未消化的食物腹泻可分急性与慢性腹泻两类腹泻超过2个月者属于慢性腹泻诊断1临床表现11病史有无不洁饮食有无急性肠道细菌性感染或寄生虫感染有无慢性内脏器质性疾病有无腹部手术史有无慢性接触毒物史有无习惯应用泻剂过敏史等12症状起病与病程持续性或间断性腹泻大便次数与性状诱因等有无发热腹痛腹痛与大便的关系腹痛的部位有无便秘与腹泻交替有无里急后重及便血有无明显消瘦13体征一般营养状况皮肤及粘膜包括舌及口腔变化等有无全身或局部淋巴结肿大腹部有无压痛肿块有无肝脾肿大和腹水等必要时行肛门指检有无狭窄肿瘤压痛检查后观察指套上有无血液脓或粘液附着2实验室及特殊检查21粪常规检查粪便细菌培养及隐血试验22血常规检查及血沉23必要时做胰腺功能试验小肠功能试验胃液分析或癌胚抗原检测24乙状结肠镜或电子结肠镜检查25X线检查胃肠钡餐或钡剂灌肠检查26如腹内有肿块应做超声波检查27必要时做小肠镜检查治疗1诊断未明前应予床边隔离2诊断未明前一般忌用止泻剂3一般给予营养丰富低脂肪无渣流质或半流质饮食4应早明确诊断排除恶性病变根据不同病因进行治疗5对症治疗如解痉剂镇静剂应用及精神疗法等6局部治疗采用药物保留灌肠每日1次1014天为1疗程灌肠药物根据可能的病因进行选择第二节黄疸黄疸JAUNDICE是一种临床表现是由于血清内胆红素浓度增高超过34MOLL致胆红素沉积在组织中而引起巩膜皮肤粘膜体液和其它组织的黄染现象高胆红素血症可分为非结合性或结合性两种黄疸主要由肝胆疾病引起也可见于其它系统疾病诊断1临床表现11病史注意病人的性别与年龄有无传染病接触史有无肝胆疾病家族史是否接受输血和注射是否口服避孕药及非甾体类抗炎药以及妊娠史饮酒史冶游史及黄疸的病程12症状是否伴有发热腹痛消化不良皮肤搔痒体重减轻及尿粪颜色的改变及其特点13体征注意黄疸的色泽皮肤改变肝脾肿大胆囊大小以及有无腹水男性乳房发育征等2实验室及特殊检查21胆红素代谢试验溶血性黄疸时非结合胆红素显著增高IBTB比值20尿胆红素阴性尿胆原显著肝细胞性黄疸时结合与非结合胆红素均中度增高尿胆红素阳性尿胆原不定胆汁瘀积性黄疸时结合胆红素显著提高IBTB值60尿胆红素阳性尿胆原减少或无22血清酶活力测定ALTGPTASTGOT为肝细胞损害最敏感的指标ALP肝内外阻塞性黄疸及肝内胆汁瘀积时ALP明显增高原发性肝癌时ALP亦可增高以ALP同功酶增高为主RGT急性肝炎时可有RGT轻中度增高原发性肝癌及胆汁瘀积性黄疸时RGT显著提高23血清蛋白测定与蛋白电泳有助于了解肝细胞功能状态24凝血酶原时间及对维生素K的反应可区分肝细胞性和胆汁瘀积性黄疸两者凝血酶原时间均延长但胆汁瘀积性黄疸对注射维生素K有反应而肝细胞性黄疸则无反应25血清总胆固醇及胆固醇酯在胆汁瘀积性黄疸总胆固醇含量增高肝细胞性黄疸特别是广泛肝坏死时胆固醇酯降低26血清铁和铜含量测定胆汁瘀积性黄疸时血清铜增高铁铜值05肝细胞性黄疸急性期的血清铁增高铁铜比值127影像学检查超声显像CTMRI放射性核素检查以及IVCPTCERCP可显示结石肿瘤及肝内外胆管有无扩张对黄疸的鉴别可提供重要的信息28其它检查腹腔镜肝活检十二指肠引流泼尼松龙或苯巴比妥试验及剖腹探查亦可作为黄疸的鉴别手段治疗1原发病的治疗如病毒性肝炎胆石症肿瘤等2症状性治疗21护肝疗法给予高热量饮食适当选用护肝药避免使用损肝药物注意补充维生素22对症支持治疗如止痛退热瘙痒明显者可试用熊去氧胆酸或消胆铵23肾上腺皮质激素对药物引起的肝细胞损伤尤其是肝内瘀胆可能有一定的退黄作用24中医中药茵陈五苓散大黄消石汤茵陈四逆汤等第三节上消化道出血上消化道出血一般系指TREITZ韧带以上的消化道包括食管胃十二指肠胰管和胆道的出血是临床常见而严重的症状其病因很多临床上以消化溃疡占第一位糜烂性胃炎和食管静脉曲张破裂居次诊断1临床表现11病史出血前病史应注意溃疡病肝炎和肝硬化食管疾病胃炎尤其腐蚀性或糜烂性和胃粘膜脱垂史消化道息肉和肿瘤史胆系结石史还要了解服药水杨酸类蛇根碱类激素及腐蚀性毒剂等剧烈呕吐腹痛厌食体重下降消化系手术高血压脑血管病呼吸系疾病肾病血液疾患及寄生虫感染情况要排除进食过多肉类或动物血引起的黑便12症状主要为呕血咖啡渣样物或和黑便需注意呕血量颜色鲜血暗红咖啡色速度喷发性和持续时间以及黑便的估计量性状和持续情况以考虑病变性质和程度中等量以上出血可伴有头晕口渴心悸冷汗昏厥尿少或尿闭等出血后可有发热13体征生命指征变化苍白冷汗肢体发凉神志不清尿闭等常指示出血量大或速度快检查注意鼻腔口腔内出血病灶皮肤出血点蜘蛛痣及毛细血管扩张锁骨上及腋下淋巴结肿大巩膜黄染睑结膜苍白腹壁静脉曲张腹壁肌紧张压痛及反跳痛腹水肝脾肿大及腹内肿块肠鸣音及腹部肝区血管杂音等亦需注意肛门及外生殖器睾丸肿大等2实验室及特殊检查21常规检查HBWBC血小板血球压积尿常规呕吐物及大便潜血大便虫卵同时检查肝肾功能白蛋白胆红素纤维蛋白原凝血酶原时间乙肝及丙肝抗原抗体系统必要时检查蛋白电泳AFPCEA等22急诊内镜检查早期进行胃镜检查不但能发现病变并能观察出血活动情况进行相应治疗除注意溃疡肿物静脉曲张破裂外还要注意糜烂粘膜撕裂MW综合征局部血管畸形DIEULAFOY病变以及胆道出血肝胆胰腺肿瘤23X线检查钡餐及钡餐双重对比造影检查在出血停止或病性稳定时进行可发现较深溃疡肿瘤食管胃底静脉曲张憩室等钡剂造影还可检查小肠病变24选择性腹腔动脉造影如以上方法仍不能查明出血原因而出血不止需考虑腹腔血管造影选择性插入肠系膜上动脉肝动脉等可发现出血部位及出血病变肿瘤憩室静脉曲张等25其他吞棉线试验可帮助判断出血部位胃管持续引流可判断止血情况等治疗1急救措施与观察使患者平卧安静避免紧张呕血者头偏向一侧必要时吸氧注意观察呕血便血量神志面色出汗血压脉率体温及尿量随时鉴别血色素血球压积尿素氮等2开放静脉补充血容量估计失血量而补充可用葡萄糖液盐水右旋糖酐或代血浆等血色素低于80GL或估计血容量丢失30以上时应予以输血肝硬化患者应输新鲜血以补充血小板及凝血因子并避免血氨增高亦可输入血小板或凝血酶原复合物3止血指施31药物各物出血均可应用的有凝血酶局部应用止血芳酸止血敏和去甲肾上腺素加入冰盐水内口服或加生理盐水腹腔内注射凝血酶主张大剂量集中应用并先用牛奶或盐水除去胃酸溃疡病和糜烂性胃炎出血可用组胺H2受体拮抗剂雷尼替丁泰胃美法莫替丁等静脉注射或口服效果不佳时可用奥美拉唑LOSEC等口服或注射2040MG日食管静脉曲张破裂出血首选垂体后叶素或加压素静滴0204UMIN100200U500ML液中以降低门脉压合并酚妥拉明效果较好同时应用VITK和止血芳酸如无效可用SANDOSTATIN生长抑素类似物静脉注射250UG次加持续滴注100UGH常能较快止痛血32三腔二囊管压迫用于胃底食管静脉曲张出血压力应达50MMHG压迫23天每24小时放气一次观察吸引管内有无继续出血拔出前需口服石腊油放气后进出移动管子无拉力才能缓缓拔出33内镜止血可于出血部位喷洒凝血酶混悬液5孟氏液等溃疡或局部出血灶可粘膜下注射无水酒精0510ML食管静脉曲张可用静脉注射硬化剂5鱼肝油酸钠或1乙氧硬化醇内镜下还可经热探头凝固微波或激光NDYAG激光氩激光止血及放置止血夹等方法止血4外科手术包括胃大部切除术曲张静脉结扎术断流术分流术等第四节食管贲门失弛缓症食管贲门失弛缓症ACHALASIA是食管神经肌肉功能障碍引起的疾病其主要特征为食管下段括约肌LES高压和吞咽时不能正常松弛食管缺乏蠕动使食物入胃受阻临床表现为咽下困难胸骨后隐痛及食物反流本病多发于2040岁男女发病率相等诊断1临床表现凡有咽下困难和反流症状无其他损伤或吞服腐蚀剂的病人均应考虑本病可能11间断性吞咽困难病史较久吞咽困难常于早期出现呈间歇性后转为持续性对固体及液体食物同样有症状12胸骨后隐痛或剧痛可向其他部位放射常发生于快速进食尤其是冷饮或情绪波动时13食物反流随着食管扩张食物潴留时间延长食物反流现象亦渐增多反流食物多为发酵食物粘液及涎液14其他严重患者可有体重下降或营养不良2实验室检查及特殊检查21X线透视检查见末端食管狭窄呈对称漏斗状狭窄上段食管明显扩张原发性蠕动减弱或消失吸入亚硝酸异戊酯或含服硝酸甘油可使贲门松弛钡剂随即顺利的通过22食管动力学检查见食管蠕动减弱或消失食管下段括约肌吞咽不能松弛或松弛间隙缩短23食管吞钡后对乙酰胆碱的反应强烈可显示食管显著收缩胸骨后即出现疼痛注射ATROPINE后可缓解24饮水试验置听诊器于剑突下嘱患者饮水一杯正常人10秒左右可听见水进入胃发出的声音本病患者延长甚至完全听不到25内镜检查食管贲门处见一狭窄环由食管皱襞聚集而成中央有一开口内镜可通过此狭窄镜下可见食管粘膜充血增厚脆性增加及糜烂治疗1一般治疗少食多餐避免进食过快及过冷过热或刺激性食物解除精神紧张必要时给予镇静剂平日可针刺内关足三里公孙等穴位食管极度扩张者应每晚睡前行食管插管吸引2药物治疗发作时舌下含硝酸甘油0306MG或口服双环胺30MG可使痉挛缓解溴丙胺太林2040MG静滴可促进食物排空亦可试用前列腺素E及硝苯地平3扩张治疗用探条或囊式扩张器扩张可缓解梗阻症状需要反复多次进行扩张约7080的患者可获得持久效果4手术治疗经内科治疗或扩张治疗无效或不能耐受而梗阻症状严重者并发食管良性瘢痕狭窄者可采取食管贲门粘膜外肌层切开术术后症状缓解明显第五节食管癌食管癌CARCINOMAOFESOPHAGUS系一种常见的消化道肿瘤以鳞癌为主其死亡率在我国仅次于胃癌占恶性肿癌死亡的第2位男女发病率之比为21多见于40以上男性诊断1临床表明11病史地处高发区既往有食管疾病的症状和病史有大量饮酒或吸烟史有食管癌的家族史早期缺乏特异性症状可有咽下轻度梗阻感咽下疼痛胸骨后剑突下疼痛胸闷不适食物通过缓慢或食管内异物感等症状中晚期有如下症状12咽下困难初期时进食固体食物有梗阻感后进行性加重最后可出现进流质饮食有咽下困难其程度除与病期有关外亦与肿瘤类型相关有的病例此症状如终不严重溃疡型及腔内型出现梗阻症状较晚而缩窄性出现梗阻症状早而严重13疼痛多位地胸骨后肩胛间区早期多呈间歇性晚期出现持续严重的背或胸痛为晚期肿瘤外浸的征象14体重下降及恶异质15呕吐进食后呕吐多为严重咽下困难的病例16邻近器官受累的症状累及交感神经时的HORNER综合征可出现喉返神经膈神经麻痹臂从神经浸润穿破支气管形成吸入性肺炎和瘘管纵隔炎或肺囊肿腐蚀主动脉出血死亡17体征早期无特异性体征晚期可出现消瘦恶异质腹水腹部有揉面感时多已有腹膜转移锁骨上淋巴结转移已属晚期2实验室检查及特殊检查21早期血尿粪常规正常晚期可出现消瘦贫血大便隐血阳性电解质紊乱和低蛋白血症等22内镜检查系本病的重要检查手段早期可出现浅表溃疡局部粘膜糜烂增生或粗糙易出血早期不能确诊时可在镜下洒布1甲苯胺蓝或3卢戈液染色前者病区染成蓝色正常粘膜不着色而后者病变区上皮不着色正常粘膜染成棕色这有助于早期诊断晚期可见大而深的溃疡管腔不规则狭窄及肿瘤明显隆起等变化内镜可直接窥视肿块大小范围形态等直视下活检的确诊率相当高如再结合刷洗确诊率更高近年来采用超声食管镜可清晰分辩出食管粘膜粘膜肌层粘膜下层肌层和外膜并能观察到食管周围后纵隔淋巴结结构对食管癌的浸润深度食管癌的鉴别及有无纵隔淋巴结转移作出正确判断23食管拉网细胞学检查将特制外有线网带有气囊的导管吞入胃内充气后缓慢拉出使气囊外的线网与病变处摩擦取表面积液涂片染色显微镜下检查癌细胞此法对早期食管癌阳性率可达90以上24食管吞钡X线检查COM早期征象1食管壁局限性僵硬蠕动消失2食管小的充盈缺损局部粘膜紊乱边缘毛糙不规则COM中晚期征象1充盈缺损局部不规则的充盈缺损严重者有食管狭窄狭窄上部有不同程度的扩张2不规则的龛影龛影内有钡剂残留3肿瘤向腔外生长时可显示软组织块影4食管蠕动减弱或消失钡剂通过受阻食管僵硬成角食管轴易位25CT检查目前认为它对食管癌的诊断较内镜逊色但可以了解全食管与周围脏器的关系肿瘤外浸润程度可判断有无明显外浸润和淋巴结转移对制定放疗和手术计划均有一定的价值26血卟啉衍生物HPD荧光纤维食管镜检查及光辐射诊断即用HPD225MGKG静注24天后在内镜下用导光度良好的石英纤维和一高倍度的影象增强器如NDYAG当有肿瘤存在时肿瘤内HPD受紫色光照射时可发生荧光治疗1一般治疗2药物治疗在根治术前后或不能切除姑息治疗用化疗可提高早期病人的治愈率和中晚期患者的生存率多采用联合化疗21CTB方案1环磷酰胺60MG静注每周1次2氟脲嘧啶250500MG静注每周23次3博来霉素30MG肌注每周23次710天为1周期46周期为1疗程22FB方案1氟脲嘧啶500MG静滴每周2次2博来霉素BLM30MG加入生理盐水肌注每周23次6周为1疗程23PMP方案1顺铂按每公斤体重3MG滴注第129天2丝裂霉素第1次810MG加入生理盐水40ML内静推以后每3周重复1次4060MG为1疗程3手术治疗系本病的主要手段病变属012及少数3期患者应争取外科手术31适应征1全身情况较好各脏器功能基本正常能耐受手术2无顽固性胸痛或背痛无刺激性咳嗽或声音嘶哑3局部病变有切除可能者4无远处淋巴结转移如锁骨上淋巴结转移但近年来认为即使有转移亦可作淋巴结局部放射或清扫治疗32手术方式1食管癌减压治疗术2重建术3切除术4放射和内镜治疗41放射治疗食管癌大部分为磷状细胞癌对放疗较敏感适应于1不能手术者2上13或中13段食管癌3老年体衰不能耐受手术者42内镜治疗可采用内镜支架置入热疗激光微波硬化剂局部注射化学药物纯酒精治疗等有助于使肿瘤缩小症状改善第六节消化性溃疡消化性溃疡PEPTICULCER是常见的慢性消化系统疾病主要指胃溃疡和十二指肠溃疡但亦包括食管下段及胃空肠吻合术后的空肠溃疡由于溃汤的形式与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关故称之为消化性溃疡临床上十二指肠溃疡远较胃溃疡多见诊断1临床表现11慢性病程季节性发病常见于春秋季节容易复发12节律性上腹痛胃溃疡呈进食疼痛缓解规律十二指肠溃痛呈疼痛进食缓解规律并伴有夜间上腹部疼痛13体征上腹部压痛剑突下偏左或偏右2实