压疮诊疗与护理规范2

压疮诊疗规范及护理措施一、压疮定义长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。二、压疮的好发部位仰卧位枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟侧卧位耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝、股骨粗隆俯卧位耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足趾坐位坐骨结节、足跟三、高危人群1、老年人或肥胖者；2、瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；3、意识不清或服用镇静剂患者；4、瘫痪或水肿或发热或疼痛患者5、大、小便失禁患者；6、因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。四、压疮的分期期淤血红润期压疮初期，局部皮肤受压或潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。有红斑出现，但皮肤完整。期炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，局部静脉淤血。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，此时极易破溃。期浅度溃疡期表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液。皮肤破坏深达皮肤全层，但未穿透皮下组织，在筋膜之上。期深度溃疡期为压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。不可分期阶段失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉/痂皮覆盖，在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。五、压疮的评估1、压疮面积的测量二维测量法长宽用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，沿横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。2、压疮深度的测量用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量，用棉棒以顺时针方法探测到的水平最深度为压疮深度。注意坏死组织覆盖伤口时，则不能测量深度。3、创面评估1）黑色干燥型伤口，伤口上覆盖着一层干黑色坏死层，渗出液很少；2）黄色潮湿型伤口，伤口表面有可脱落的腐痂，而且产生的渗出液很多；3）红色肉芽型伤口，伤口处在愈合阶段，伤口表面组织脱落，肉芽组织开始形成；4）粉色表皮化伤口，伤口表面被一层粉红色的表皮细胞覆盖，伤口已经基本愈合；5）其他颜色可是为感染，伤口一般产生很浓的气味，渗出液很多。六、压疮的预防与护理（一）压疮预防1、评估和观察要点1）评估发生压疮的危险因素（NORTON、BRADEN压疮危险因素评估表），包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。2）评估患者压疮易患部位。2、操作要点1）根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。2）对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。3）保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。4）大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。5）高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。6）病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。7）每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。3、指导要点1）告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。2）指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。3）指导患者功能锻炼。4、注意事项1）感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。2）受压部位在解除压力30MIN后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。3）正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。（二）压疮护理1、评估和观察要点1）评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。2）评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。3）辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。4）了解患者接受的治疗和护理措施及效果。2、治疗与护理要点原则局部治疗为主，辅以全身治疗（1）全身治疗积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。（2）局部治疗1）避免压疮局部受压。2）长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。3）压疮期加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。4）压疮期保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径5MM）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体。用半透膜敷料或者水胶体敷料。5）压疮期期采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，保持局部清洁、干燥，可用一些去腐生肌的药物。选择合适的敷料（皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料）。6）对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。6）根据患者情况加强营养。3、指导要点1）告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。2）指导患者加强营养，增加创面愈合能力。4、注意事项1）压疮期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。2）病情危重者，