协和医院心血管病诊疗常规

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/A值1。3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。4、实验室检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。5、神经激素细胞因子检查儿茶酚胺（CA）、肾素血管紧张素醛固酮（RAS）、脑钠肽（BNP）、细胞因子（TNF、IL10、TGF1）6、6分钟步行试验6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，62分钟步行预测对步行100米450米/6MIN的心衰病人有意义。7、有创性血流动力学监测心衰时，心脏指数CI小于25L/MINM2，肺小动脉碶压PCWP大于12MMHG。【诊断与鉴别诊断】1、诊断基础心脏病诊断病理解剖诊断病理生理诊断心功能分级NYHA心功能分级1928年，根据患者自觉活动能力分级级活动量不受限制，级体力活动轻度受限，级体力活动明显受限，级不能从事体力活动。ABCD心功能分级1994年，根据心脏客观检查结果分级A级无心血管病的客观依据，B级有轻度心血管疾病，C级有中度心血管疾病证据，D级有严重心血管病表现。2、鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。【治疗】治疗原则1、治疗原则病因治疗去除心力衰竭的始动机制；调节心衰代偿机制拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑；缓解症状减轻心脏负荷，增加心排血量。2、心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。治疗方法1、病因治疗基本病因治疗高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病去除诱发因素呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。32、减轻心脏负荷休息和镇静剂的应用心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。控制钠盐和水分摄入每日摄入氯化钠限制5G左右和水15L以内。强效利尿剂应用时，限水不严格限钠盐摄入。利尿剂的应用武都力1片QD。氢氯噻嗪（HYDROCHLORITHIAZIDE）2550MGQD，速尿FUROSEMIDE2080MGQD，同时需要补氯化钾，根据尿量确定补钾量。利尿剂强调间断用药。血管扩张剂的应用可用硝酸盐和肼苯达嗪，目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。3、增加心排血量洋地黄制剂洋地黄类药物的选择地高辛（DIGOXIN）0125MG025MG/D，毛花甙丙（LANATOSIDEC）02MG04MG5葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。应用洋地黄的适应证主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。洋地黄中毒表现最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强室早二联律、非阵发交界性心动过素、房早、心房颤动；传导系统的阻滞房室传导阻滞。胃肠道反应恶心、呕吐。中枢神经的症状视力模糊、黄视、倦怠。洋地黄血药浓度（治疗剂量为12NG/ML）。洋地黄中毒的处理立即停药；单发室早、IAVB停药后常自动消失；对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品（ATROPINE）051MGIV。4非洋地黄类正性肌力药肾上腺能受体激动剂多巴胺（DOPAMINE）较小剂量（2G/KGMIN增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。用法多巴胺4060MG50ML生理盐水，微泵静脉注射310ML/H。多巴酚丁胺DOBUTAMINE兴奋1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。用法多巴胺4060MG50ML生理盐水，微泵静脉注射310ML/H。磷酸二酯酶抑制剂抑制磷酸二酯酶活性，CAMP增加，CA2内流增加，心肌收缩力增加。用法米力农（MILRINONE）05G/KGMIN静脉滴注。在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期。4、神经激素拮抗剂的应用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂卡托普利CAPTOPRIL12525MGBID，培哆普利（PERINDOPRIL）4MGQD，苯那普利（BENAZEPRIL）10MGQD，米达普利（IMIDAPRIL）5MGQD，弗辛普利（FUSINOPRIL）10MGQD。初次应用时剂量减半，注意低血压反应。受体阻滞剂当心衰相对稳定后，从小剂量开始，每隔24周增加剂量、到达靶剂量后维持。用法卡维地洛CARVEDILOLO3125MGBID，靶剂量25MGBID；比索洛尔（BISOPROLOL）125MGQD，靶剂量10MG/DAY；美托洛尔METAPROLOL12525MGQD，靶剂量200MG/DAY。受体阻滞剂具有调节细胞因子作用。抗醛固酮制剂螺内酯（SPIRONOLACTONE）20MGQDTID。血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦VALSARTAN80MGQDBID，坎地沙坦（CANDESARTAN）48MGQDBID，氯沙坦（LOSARTAN）50MGQD。5、收缩性心力衰竭的治疗应用ACE抑制剂，其他血管扩张剂硝酸盐、肼苯达嗪，地高辛，利尿剂同时补钾补镁，抗凝剂，受体阻滞剂，非洋地黄类正性肌力药。6、舒张性心力衰竭的治疗应用受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂，抗凝剂心室内血栓形成者，尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。57、不同心功能分级心力衰竭的治疗要点中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议NYHA心功能级控制危险因素；ACE抑制剂。NYHA心功能级ACE抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA心功能级ACE抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛。NYHA心功能级ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用受体阻滞剂。8、难治性心力衰竭难治性心力衰竭指经各种药物治疗心衰不见好转，甚至有进展者，并非指心脏情况到终末期不可逆转者。寻找和纠正潜在的难治性心力衰竭原因心肌衰竭，神经激素机制异常激活NE、ANGII、ALD水平增高，低钠血症、低钾低镁血症，甲状腺素和皮质醇水平降低，细胞因子TNF增高。调整心衰药物强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用。纠正低钠血症血钠130MMOL/L者，饮食中补钠盐；血钠120MMOL/L者，静脉补充氯化钠，可短期应用10氯化钠50ML80ML/DAY微泵静脉注射310ML/H，低钠血症纠正后停用。高度水肿的处理可应用利尿合剂5糖盐水50ML速尿60MG200MG多巴胺40MG微泵静脉注射310ML/H。限制水分摄入，静脉液体入量800ML/DAY，尿量大于入量800ML以上。激素补充甲状腺素降低者补充甲状腺素（THYROXIN）20MG40MG/DAY；皮质醇降低者补充强的松PREDNISONE10MGTID12周,逐渐减量停用。急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征。1、与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔。2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂。3、高血压心脏病血压急剧升高。64、原有心脏病基础上快速性心律失常。5、静脉输入液体过多过快。【诊断与鉴别诊断】1、诊断根据典型症状和体征诊断。症状患者突发严重呼吸困难、R3040次/分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊。体征血压一度升高然后降低、两肺布满湿性罗音和孝鸣音、心率快、心音低、奔马律。肺水肿不能及时纠正，导致心源性休克。2、鉴别诊断与重度支气管哮喘相鉴别，与其他原因引起的休克相鉴别。【治疗】1、体位患者取双腿下垂坐位。2、吸氧50酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧。3、吗啡3MG5MGIV。4、快速利尿速尿2040MGIV。5、血管扩张剂硝普钠12525G/MINIVDRIP；硝酸甘油10G/MINIVDRIP；酚妥拉明01MG/MINIVDRIP。6、毛花甙丙04MG5葡萄糖注射液40ML液体IV。7、氨茶碱、地塞米松、其他措施。第二节心律失常一窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房传导阻滞病态窦房结综合征二房性心律失常房性期前收缩房性心动过速自律性房性心动过速折返性房性心动过速心房扑动心房颤动三房室交界处性心律失常7房室交界处逸搏与逸搏心律非阵发性房室交界处性心动过速房室交界处性折返性心动过速预激综合征房室传导阻滞四室性心律失常室性期前收缩室性心动过速尖端扭转性室速室扑室颤室内传导阻滞五常用抗心律失常的药物（静脉用药）心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。大致分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。一窦性心律失常窦性心动过速【临床主要表现】1无症状或有心悸2健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动3发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等4药物、肾上腺素、阿托品等【辅助检查】1心电图2病因及诱因的相关检查，如血常规、甲免全套、超声心动图等【诊断与鉴别】成人窦性心律的频率超过100次/分鉴别诊断阵发性室上速，窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率大多在100150次/分之间，阵发性室上速常呈忽发忽止的特点，频率多大于150次/分【治疗】1针对病因及诱因，尽可能去除可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗相关疾病，如心力衰竭2必要时选用受体阻滞剂窦性心动过缓【临床主要表现】1无症状，或有头昏、类晕厥及晕厥1健康的年轻人、运动员、睡眠状态2心脏病窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病等3其它疾病颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等84药物拟胆碱药物、胺碘酮、受体阻滞剂、异搏定、硫氮唑酮、洋地黄等【辅助检查】1心电图2动态心电图3对疑有窦房结疾患者食管心电图或心腔内心电生理检查【诊断】成人窦性心律的频率低于60次/分。【治疗】1无症状的窦性心动过缓无需治疗2必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺素提高心率3严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者、安装起搏器窦性停搏【临床主要表现】1黑蒙、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征、死亡2窦房结病变窦房结变性与纤维化、缺血等3急性心肌梗死4脑血管病变5迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏6药物洋地黄类、乙酰胆碱等【辅助检查】1心电图2动态心电图3食道心电生理检查和/或心内电生理检查【诊断与鉴别诊断】正常窦性节律后，忽然出现一个较长的无窦性P波的间歇期，长PP间期与原窦性周期不呈比例，常超过基本窦性周期的15倍，后者可与II度窦房阻滞及窦性心律不齐相鉴别。【治疗】参照窦性心动过缓和病态窦房结综合征窦房传导阻滞【临床主要表现及辅助检查】与窦性停搏类似【诊断与鉴别诊断】I窦房传导阻滞无法根据心电图确诊，III窦房传导阻滞与窦房停搏鉴别困难，特别是窦性心律不齐时。III型即文氏型窦房阻滞表现为PP间期进行性缩短，直至出现一个长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍。IIII型窦房阻滞长PP间期为基本PP间期的整数倍，窦房传导阻滞后可出现逸搏心律【治疗】参考病态窦房结综合征9病态窦房结综合征由窦房结及其周围组织病变和功能减退产生一系列心律失常的综合表现。除了窦性心律失常外，常同时合并心房自律性异常，部分病人伴有房室结传导功能障碍。【临床主要表现】1发作性头晕、黑蒙、乏力、晕厥2心悸、胸闷等3阿斯综合征，死亡4病因窦房结病变淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染、窦房结纤维化与脂肪侵润、硬化与退行性病变、缺血等；窦房结周围神经和心房肌的病变。5药物抗心律失常药物等【辅助检查】1心电图2动态心电图或长时间心电图记录3食管心电图或心内电生理检查，窦房结恢复时间与窦房传导时间测定4固有心率测定【诊断与鉴别诊断】（）心电图1非药物或特定生活环境所致的持续性自发性窦性心动过缓（50次/分以下）2窦性停搏或窦房传导阻滞3窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存4阵发性快而规则或不规则的房性心动过速与过缓的窦性或交界处性心律交替出现，即心动过缓心动过速综合征5非药物引起的缓慢心室率的房颤（若为阵发，房颤发作前后有窦性心动过缓或I度房室传导阻滞）（二）动态心动图除了上述异常外，还可出现124小时总窦性心率减少224小时窦性平均心率减慢（小于6062次/分）3反复出现大于2025秒的长间歇（三）食道电生理检查窦房结恢复时间（SNRT）大于15302000MS；校正SNRT（SNRTC）大于525600MS；窦房传导时间（SACT）大于160180MS；窦房结有效不应期（SNERT）大于500525MS；心脏固有心率（IHR）小于80次/分。鉴别药物和迷走神经功能亢进引起的暂时性窦房结功能障碍【治疗】有症状的病态窦房结综合征患者安装起搏器心动过缓心动过速综合征的患者在安装起搏器的基础上，应用抗心律失常药物10房性心律失常房性期前收缩【临床主要表现】1正常人、吸烟、饮酒、咖啡等2各种器质性心脏病【辅助检查】1心电图2动态心电图3超声心动图或胸片了解有无心脏病【诊断】异位P波提前发生，与窦性P波形态略有不同，其后伴或不伴有QRS波群，代偿间歇多不完全。【治疗】通常不需治疗，去除相关诱因，治疗基础心脏病，必要时受体阻滞剂。房性心动过速自律性房性心动过速【临床主要表现】1心悸间歇或持续2听诊心律规整，若房室传导比例发生变动，心律可不规整3低钾伴洋地黄中毒4心肌梗死、慢性肺部疾患、各种代谢障碍、急性酒精中毒等【辅助检查】1心电图2食道电生理检查或心内电生理检查3血电解质浓度，地高辛血药浓度等【诊断和鉴别诊断】1异位P波，形态与窦性者不同，心房频率通常为150200次/分，P波之间存在等电位线2常伴有II度I型或II度II型房室传导阻滞3刺激迷走神经不能中止心动过速4心房程序刺激不能诱发心动过速5心动过速发作不依赖房内或房室结传导延缓6心房超速起搏不能中止发作【治疗】1房速合并房室传导阻滞，心室率不快时，可不必治疗2若因洋地黄中毒引起停用洋地黄；若血钾不升高，补钾。半小时内，口服5G，如仍未恢复窦率，2小时后，再服25G,或静脉滴注，2G5GLUCOSE500ML,2小时内滴完；若血钾高或不能补钾者，可选用利多卡因，受体阻滞剂。113针对病因治疗可选用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，必要时选用IA、IC或III类抗心律失常药物折返性房性心动过速【临床主要表现】1忽发忽至心动过速，可伴有血流动力血紊乱2多见于器质性心脏病伴心房大、心肌病、低血钾和洋地黄中毒3心脏手术后等【辅助检查】1心电图2食道电生理或心内电生理诊断与鉴别诊断1心电图呈阵发性室上速特征，P波与窦性形态不同，PR间期通常延长2心房程序电刺激能够诱发与中止心动过速3心动过速开始前有房内传导延缓4心房激动顺序与窦性者不同5刺激迷走神经方法通常不能中止心动过速，但可产生房室传导阻滞【治疗】参照阵发性室上速。心房扑动【临床主要表现】1可有心悸、心绞痛或心力衰竭等临床表现2各种心脏病引起心房扩大或心房内压力升高，常见病因风湿性心脏瓣膜病、高血压、冠心病、甲亢性心脏病、先天性心脏病、心包炎等3少数无器质性心脏病，酒精中毒等【辅助检查】1心电图2基础心脏病检查3甲免全套等【诊断与鉴别诊断】心电图特点1P波消失，代之规则的锯齿状F波，F波频率在250300次/分，F波之间等电位线消失2心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定3QRS波群形态正常，若出现室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常【治疗】1针对病因进行治疗2首选同步心脏电复律，50J3如电复律无效，或以应用大剂量洋地黄不适合电复律者，经食道或经心脏心房调搏4减慢房扑心室率钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓，受体阻滞剂艾司洛尔，洋地黄等，用药后，房扑可转为房颤，停药后，部分可恢复窦率。125药物复律与预防复发III类、IA、IC类药物可选用，但IA、IC类药物在减慢心房率的同时反而使心室率加快，应事先以洋地黄、钙拮抗剂或受体阻滞剂减慢心室率。如合并冠心病、心衰等时，应选用胺碘酮。6如房扑持续发作，I类或III类均不宜长期使用，重点转为减慢心室率。7经导管射频消融术心房颤动【临床主要表现】1可有心悸、心绞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的症状和体征2体检心律不齐、心音强弱不等、脉搏短拙等3常有器质性心脏病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、肺心病等，任何引起心房扩大和压力增高的因素均可引起房颤4少数见于正常人、手术、运动、急性酒精中毒等5老年人房颤心室率缓慢应怀疑有病态窦房结综合征，老年人，房颤也可以是心动过缓心动过速综合征的一部分【辅助检查】1心电图2基础心脏病检查3甲免全套，INR等【诊断与鉴别诊断】1P波消失，代之以小而不规则的F波，频率约350600次/分2RR间距绝对不规则3QRS波群形态正常，若合并室内差异性传导，QRS波群变形【治疗】1治疗原发疾病，纠正可逆诱因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等2急性心房纤颤，初发房颤在2448小时以内若伴有血液动力学紊乱，立即紧急电复律，可同时选用静注肝素抗凝；若血液动力学稳定，静脉注射洋地黄或受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢房颤心室率。心力衰竭与低血压者忌用受体阻滞剂与维拉帕米。预激综合征合并房颤时禁用洋地黄、钙拮抗剂和受体阻滞剂。甲亢合伴房颤不宜应用洋地黄和胺碘酮。若2448小时内没有自行转变维窦律，应用药物及电击复律，药物可选用胺碘酮。2慢性心房颤动可分为阵发性，持续性及永久性三类。阵发性房颤常自行终止，急性发作处理同上。若发作频繁或症状明显，可选用普罗帕酮或胺碘酮，减少发作。持续性房颤可选用节律控制或室率控制二种策略。药物复律和电复律复律前后选用华法令各34周抗凝，并选用药物维持窦性心律。类抗心律失常药物可供选用。胺碘酮疗效较好。药物控制房颤心室率，如洋地黄，受体阻滞剂和钙拮抗剂。在没有心力衰竭情况下，受体阻滞剂和钙拮抗剂是控制房颤心室率的一线药物。若合并心力衰竭，则选用洋地黄，亦可选用地高辛联用受体阻滞剂。控制房颤心室率的目标，静息心室率在80次/分钟左右，中等量运动心室率在90115次/分钟之间。慢性房颤经复律无效或无法维持窦性心律者视为永久性房颤，选用药物减慢13房颤心室率如洋地黄、受体阻滞剂和钙拮抗剂。3防治血栓栓塞对采用室率控制策略的病人，慢性房颤的应选用华法令抗凝，注意监测INR，以INR控制在23之间为宜。严密监测药物的副作用。对阵发性房颤，持续时间不超过2天，可以不抗凝。4缓慢心室率房颤疑病窦者，参考病态窦房结综合征和起搏器治疗章节。5其它治疗方法射频消融治疗房颤，外科手术等。房室交界处性心律失常房室交界处逸搏与逸搏心律【临床主要表现】1无症状或有心悸等2与窦性心动过速或房室传导阻滞并存3迷走神经张力升高【辅助检查】1心电图2长程心电图【诊断与鉴别诊断】交界处逸搏心电图表现为在一个长间歇（大于正常PP间期）后出现一个QRS形态正常的波群，其前无窦性P波。若出现逆行P波，PR间期小于012S或RP间期小于020S。交界处逸搏心律由交界处性逸搏连续发生形成的节律，正常下传的QRS波群，频率为4060次/分，可有逆行P波或房室分离，此时心室率超过心房率。【治疗】通常不需治疗，若伴有严重窦缓或房室传导阻滞可考虑安置起搏器。非阵发性房室交界处性心动过速【临床主要表现】1急性下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热等心脏病者2洋地黄中毒3心脏瓣膜置换术后，射频消融术后4可见于正常人【辅助检查】1心电图2相关病因检查【诊断与鉴别】1心动过速起始与终止呈渐变型，不同于阵发性室上速的突发突止。2QRS波群形态正常，节律在70150次/分。3干扰性房室分离，心房由窦房结或异位节律点控制或房室交界处性激动逆传心房。【治疗】针对病因治疗，不需特殊处理。若为洋地黄中毒，停药，可补钾，选用受体阻滞剂等。房室交界处性折返性心动过速14【临床主要表现】1突发突止心动过速，可有心悸，头晕，黒蒙，晕厥，心绞痛，心力衰竭与休克等。2血压正常或降低，颈静脉搏动与第一心音相一致，第一心音强度恒定，心律绝对规则。3大多无器质性心脏病【辅助检查】1心电图2食道电生理检查3心内电生理检查4有无心脏病的辅助检查，X光片，UCG【诊断与鉴别】1QRS频率150250次/分，节律规则2QRS波群形态与时限正常，若合并室内差异性传导或原有束支传导阻滞，则QRS波群形态异常3逆传P波常重叠于QRS波群之内或其终末部分4起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR间期显著延长，随之诱发心动过速5心电生理检查心动过速能被心房期前收缩刺激和终止；存在房室结双经路，两种SR间期相差大于50MS。【治疗】一急性发作期治疗1若心功能及血压正常，可试用刺激迷走神经方法颈动脉窦按摩，VALSALVA动作，诱发恶心，面部浸入冰水等。2药物终止首选腺苷静注，无效时，选用维拉怕米或硫氮唑酮。若合并心力衰竭、低电压者可应用苯福林，甲氧胺等。若无受体阻滞剂禁忌症，可选用受体阻滞剂；可选用善罗帕酮，注意不宜多种抗心律失常合用。3食道心房调搏术4直流电复律，若伴有血流动力学紊乱及严重心绞痛，心力衰竭，立即电复律；药物治疗无效时电复律；应用大剂量洋地黄者不宜电复律。二预防复发1导管射频消融2若有心动过速心肌病，选用ACE抑制剂，受体阻滞剂等。3若患者不愿行射频消融，且发作频繁可选用长效非二氢吡啶类钙拮抗剂，受体阻滞剂等。预激综合征【临床主要表现】1可无症状或心动过速伴血液动力学紊乱。晕厥，休克，心力衰竭，猝死等。2大多无心脏病3先天性心脏病，三尖瓣下移畸形4二尖瓣脱垂5心肌病等156心动过速可表现为房室反复性心动过速预激合并房颤，房扑等。【辅助检查】1心电图，必要时动态心电图2食道电生理检查3有关心脏病合并存在检查【诊断与鉴别】1预激综合征心电图典型表现窦性心律PR间期小于012S；QRS波群起始部分粗钝DELTA波，QRS波群大于012S；继发STT改变。2房室反复性心动过速正向房室折返性心动过速QRS波群形态时限正常，与房室结折返性心动过速相同。逆向房室折返性心动过速心动过速时，QRS波群增宽，畸形易与室速混淆，应注意鉴别。3预激合并房颤、房扑心房冲动沿旁路下传，心室率很快，可演变为心室颤动。【治疗】1正向房室折返性心动过速，处理同房室交界处性折返性心动过速。2逆向房室折返性心动过速，禁用洋地黄和维拉帕米，选用C类和类抗心律失常药物，心律平或胺碘酮。3预激合并房颤、房扑或室上速时，若出现心绞痛、心衰、晕厥、休克等，立即心脏电复律。4射频消融。房室传导阻滞【临床主要表现】1可无症状，或心悸，乏力，头晕，心绞痛，心衰，阿斯综合征等。2正常人或运动员可表现0或0型房室传导阻滞，与迷走神经张力增高有关。3各种器质性心脏病冠心病、心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病、先心病、心脏肿瘤等。4高血压，电解质紊乱，药物中毒，粘液性水肿等。5LEV病与LENEGRE病，成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见原因。【辅助检查】1心电图2动态心电图3心电生理检查4基础心脏病病因及诱因的检查【诊断与鉴别诊断】10房室传导阻滞每个窦性P波均有QRS波群，PR间期大于020S。20型房室传导阻滞周期性出现PR间期进行性延长，直至1个P波不能下传心室，即P波后无QRS波群，发生心室脱漏；RP间期进行性缩短，直至心室漏搏；发生心室脱漏的长RR间期小于任两个短RR间期之和。30型房室传导阻滞一系列规则出现的窦性P波后PR间期相等；周期性出现P波一个或多个不能下传心室，出现心室脱漏。21房室传导阻滞时，型16或型均有可能需要动态观察。40（完全性）房室传导阻滞完全性房室分离，PP间期与RR间期有各自规律性，P波与QRS波群无关；若基本心率伴有房扑或房颤，则F波或F波与QRS波群无关；P波频率较QRS波群频率为快，QRS波群慢而规则，呈逸搏心律，可为房室交界性逸搏，频率4060次/分，亦可为室性逸搏，频率40次/分；心电生理检查若能记录到希氏束波，有助于确立阻滞部位。【治疗】1病因治疗20与0房室传导阻滞，心室率不慢者，无需特殊处理。3抗缓慢性心律失常药物治疗，0型或0房室传导阻滞，可酌情选用异丙肾上腺素，阿托品等。异丙肾不能用于急性心梗合并0型或0房室传导阻滞。4人工起搏治疗，0型或0房室传导阻滞伴心室率过缓，血液动力学障碍，甚至晕厥者及时安置起搏器（临时或永久）。室性心律失常室性期前收缩【临床主要表现】1可有心悸，脉搏脱漏等2听诊心律不齐3各种心脏病心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等4电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等5正常人，心室内假腱索等【辅助检查】1心电图2动态心电图3病因及诱因检查【诊断】1提前出现宽大畸形的QRS波群，时限大于012S。2配对间期固定（若配对间期不等，可见于多源性室早或室性并行心律）3完全性代偿间歇（插入性室性早搏例外）5室性早搏可分为单形性，多形性或多源性；二联律，三联律；成对，成串等。6室性并行心律配对间期不等，相差大于012S；长的两个异位搏动之间距是短的两个异位搏动之间距的整数倍；可有室性融合波。【治疗】1纠正一过性可逆诱因，如电解质紊乱，缺氧，药物中毒等。2无器质性心脏病，不必使用抗心律失常药物；减轻患者焦虑与不安；必要时可用受体阻滞剂。3急性心肌梗死出现频发、多源、配对、成串或RONT室性早搏，并非引起致命性室性心律失常先兆，不主张使用利多卡因，除非引起血液动力学紊乱，否则不必急于处理。急性心肌梗死合并室性早搏，早期应用受体阻滞剂。17若合并心力衰竭，则不宜用受体阻滞剂，着重改善血流动力学障碍。4慢性心脏病变病因治疗；二尖瓣脱垂者，首选受体阻滞剂；心肌梗死后病人频发室早，有过晕厥史，可考虑ICD或胺碘酮；受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。室性心动过速【临床主要表现】1可无症状或出现血液动力学紊乱，低血压，晕厥，阿斯综合征等2第一心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与第一心音不一致3各种心脏病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等4电解质紊乱，代谢障碍，药物中毒等5遗传性病变，长QT综合征，BRUGADA综合征等6极少数未发现病因，称为特发性室速【辅助检查】1心电图2动态心电图3心电生理检查4病因及诱因检查【诊断与鉴别】13个或3个以上的室性早搏连续出现2QRS波群形态异常，时限大于012S。室率通常为100250次/分，心律规则或略有不齐3房室分离，若心室搏动逆传心房，P波与QRS波群有关，可出现11或21室房传导4可有心室夺获和室性融合波。5室速可分为单形性和多形性，双向性，尖端逆转型等。6QRS波群形态在胸前导联具有同向性时，如主波全部向上或全部向下，支持室速。7心电生理检查HV间期有助于室上速与室速鉴别。【治疗】1诱因和病因治疗，纠正低钾，休克等2伴有血液动力学紊乱（休克，心绞痛，肺水肿，晕厥等），首选电复律。洋地黄中毒引起室速，不宜电复律。3无器质性心脏病，非持续性室速，无症状或无血液动力学紊乱，处理原则同室性期前收缩相同。4持续性室速，无论有无器质性心脏病，药物治疗等5急性期终止室速发作，选用胺碘酮或类抗心律失常药物。胺碘酮负荷量15MG/MIN10分钟，然后1MG/MIN，6小时，05MG/MIN18小时。若室速不能终止，重复负荷量。利多卡因和普罗卡因酰胺可试用。若药物无效，电复律或心内超速起搏。6长期治疗，预防复发有症状的非持续性室速，选用受体阻滞剂。若不能耐受受体阻滞剂可用C类药物，SOTALOL和胺碘酮。若病人有器质性心脏病，尤其是冠心18病，不宜用C类药物，SOTALOL有引起尖端扭转性室速的可能。急性心肌梗死后非持续性室速伴左心功能不全，安置ICD持续性室速或心脏骤停复苏后患者，有器质性心脏病，首选ICD，次选胺碘酮，禁选类抗心律失常药物。特发性室速选择射频消融术。针对缓慢性心律失常基础上出现的室速，可考虑安装起搏器，并合用抗心律失常药物。尖端扭转性室速【临床主要表现】1可有心悸，晕厥，猝死等2先天性3电解质紊乱，低钾等4药物，抗心律失常药物（A、C、类），吩噻嗪，三环类抗抑郁药，抗组胺药物等约50种5严重心动过缓6伴QT间期延长持续或间歇【辅助检查】1心电图2动态心电图3诱因及病因检查【诊断与鉴别】1发作时QRS波群的振幅与波群呈周期性改变，宛如围绕等电位线扭转，频率200250次/分。2可发生窦性心动过缓或完全性传导阻滞基础上。3QT间期通常大于500MS，U波明显，TU波融合，有时这种异常仅出现在心动过速前一个心动周期。4心动过速发作时具有长短周期现象。5晚发的室性早搏落到T波终末部分可诱发心动过速6少见类型短联律间期的尖端扭转性室速，其前无长间歇或心动过速，配对间期极短，易发展为室颤。7无QT间期延长的多形性室速有时类似于尖端扭转性室速，但并非尖端扭转性，应予以鉴别。【治疗】1纠正可逆性诱因及病因。2首选硫酸镁静注（硫酸镁2G，稀释至40ML，缓慢注射，8MG/MIN，IVDRIP）。3缓慢心律失常时，临时选用异丙基肾上腺素或阿托品或起搏治疗。4先天性长QT综合征者，可选用受体阻滞剂，或左颈胸交感神经切断术，ICD等。室扑室颤【临床主要表现】1意识丧失，抽搐，呼吸不规则或停顿甚至死亡2心音消失，脉搏摸不到，血压测不出，瞳孔散大，对光反射消失等。193常见于冠心病及其它器质性心脏病。4药物抗心律失常药物，如引起QT延长与尖端扭转性室速的药物等。5严重缺氧，缺血，休克，电击，手术，麻醉等。6预激综合征合并房颤伴极快速的心室率。7各种疾病临终前。8不明原因室颤发生于婴儿，年轻人，运动员，无器质性心脏病者。【辅助检查】1心电图2诱因及病因检查【诊断与鉴别】1心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率150300次/分，不能区分QRS波群与STT波群，很快转为室颤。2心室颤动QRST波群完全消失，代之以形态，振幅和间期绝对不规则的小振幅波，频率约为250500次/分，持续时间较短，若不及时抢救，很快，心电活动消失。【治疗】立即进行心肺脑复苏，参见有关章节。电除颤；若无效，静注肾上腺素，再次电除颤；若无效，静注胺碘酮后电除颤等。室内传导阻滞【临床主要表现】1右束支传导性阻滞多见于肺动脉高压，风心病，先心病，高血压性心脏病，冠心病，肺心病，大面积肺梗死等，正常人亦可出现。2左束支传导阻滞见于急性心肌梗死，心力衰竭，高血压性心脏病，风心病等3急性感染，药物中毒，手术损伤等等。3双分支和不完全性三分支传导阻滞，可无症状。4原发性传导束传导退化症（LENEGRE病）左室支架硬化症（LEV病）可出现室内传导阻滞等。5完全性三分支传导阻滞临床表现类似完全性房室传导阻滞，心室频率慢，可有晕厥，阿