04_小儿重症肺炎、支原体肺炎的诊治0

小儿重症肺炎【临床表现】重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化系统功能障碍。循环系统可发生心肌炎，表现为面色苍白、心音低钝、严重者可闻奔马律。重症肺炎所表现的心率增快、呼吸增快、呼吸困难、烦躁不安和肝脏增大。应与心力衰竭相鉴别，要进行综合判断。神经系统发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、球结膜水肿、瞳孔对光发射迟钝或消失，呼吸节律不齐甚至呼吸停止。消化系统一般为食欲减退、呕吐和腹泻，发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀、膈肌升高，加重了呼吸困难。听诊肠鸣音消失，重症患儿还可呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。发生DIC时，可表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、粘膜及胃肠道出血。抗利尿激素异常分泌综合征SYNDROMEOFINAPPROPRIATECRETIONOFANTIDIURETICHORMONE，SIADH表现为全身性浮肿，可凹陷性，血钠130MMOLL，血渗透压270MOSML尿钠20MMOLL，尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。血清抗利尿激素ADH分泌增加。若ADH不升高，可能为稀释性低钠血症。【治疗】采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。一一般治疗及护理室内空气要流通，温度1820，湿度60为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予肠道外营养。经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。注意隔离，以防交叉感染。应注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化。当血钠120MMOLL，且有明显低血钠症症状时SIADH，按3氯化钠12MLKG计算，可提高血钠10MMOLL，先给予12量于24小时由静脉滴注，必要时4小时后可重复一次。二抗感染治疗1抗生素治疗明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素。1原则在使用抗菌药物前应采集咽拭子、鼻咽分泌物或下呼吸道吸取物进行细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗。在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物；选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；重者患儿宜静脉联合用药。2根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素阿莫西林；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大，青霉素过敏者选用红霉素类；金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平；流感嗜血杆菌首选阿莫西林加克拉维酸或加舒巴坦；大肠杆菌和肺炎杆菌首选头孢曲松或头孢噻肟，绿脓杆菌肺炎首选替卡西林加克拉维酸；肺炎支原体和衣原体首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。3用药时间一般应持续至体温正常后57天，症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物23周。葡萄球菌肺炎在体温正常后23周可停药，一般总疗程6周。2抗病毒治疗三氮唑核苷病毒唑可滴鼻、雾化吸人、肌注和静脉点滴，肌注和静点的剂量为1015MGKGD，可抑制多种RNA和DNA病毒。干扰素INTERFERON，IFN分为人白细胞。干扰素和基因工程。干扰素，常用基因工程。干扰素肌注，57天为一疗程，亦可雾化吸入。三对症治疗1氧疗有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气的流量为051LMIN，氧浓度不超过40。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面罩给氧流量为24LMIN，氧浓度为5060。2气道管理及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。道的湿化非常重要，有利于痰液的排出。雾化吸人有助于解除支气管痉挛和水肿。分泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化仍不能排除，使呼吸衰竭加重时，应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气人工呼吸机。接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背，保持气道湿度和通畅。3其他高热患儿可用物理降温，如35酒精擦浴，冷敷，冰袋放在腋窝、腹股沟及头部；口服扑热息痛或布洛芬等。若伴烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙嗪各0510MGKG次肌注，或苯巴比妥5MGKG一次肌注。4腹胀的治疗低钾血症者，应补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明REGITINE0305MGKG次加5葡萄糖20ML静脉滴注。四糖皮质激素糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，减轻颅内压。使用指征为严重憋喘或呼吸衰竭；全身中毒症状明显；合并感染中毒性休克；出现脑水肿。上述情况可短期应用激素。可用琥珀酸氢化可的松510MGKGD或用地塞米松0103MGKGD加入瓶中静脉点滴。疗程35天。五并发症及并存症的治疗1发生感染中毒性休克、脑水肿和心肌炎者，应及时予以处理。2脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流，若脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时，宜考虑胸腔闭式引流。3对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗。六生物制剂转移因子或胸腺肽的确切疗效并不肯定。血浆和静脉注射用丙种球蛋白1VIG含有特异性抗体，如RSVIGG抗体，可用于重症患儿。支原体肺炎支原体肺炎是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，婴幼儿亦不少见。本病全年均可发生，占小儿肺炎的1020，流行年分可达30。病原为肺炎支原体，是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构。【临床表现】起病缓慢，潜伏期约23周，病初有全身不适、乏力、头痛。23天后出现发热，体温常达39左右，可持续13周，可伴有咽痛和肌肉酸痛。咳嗽为本病突出的症状，一般于病后23天开始，初为于咳，后转为顽固性剧咳，常有粘稠痰液，偶带血丝，少数病例可类似百日咳样阵咳，可持续14周。肺部体征多不明显，甚至全无。少数可听到于、湿哕音，但多快消失，故体征与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一。婴幼儿起病急，病程长，病情较重，表现为呼吸困难、喘憋、喘鸣音较为突出；肺部哕音比年长儿多。部分患儿可有溶血性贫血、脑膜炎、心肌炎、肾炎、格林巴利综合征等肺外表现。本病的重要诊断依据为肺部X线改变。其特点可呈支气管肺炎的改变，常为单侧性，以右肺中下肺野多见。也可为间质性肺炎的改变，两肺呈弥漫性网状结节样阴影。甚至为均匀一致的片状阴影与大叶性肺炎改变相似者。其他X线发现可有肺门阴影增浓和胸腔积液。上述改变可相互转化，有时一处消散，而另一处又出现新的病变，即所谓游走性浸润；有时呈薄薄的云雾状浸润影。【治疗原则】一一般治疗及护理室内空气要流通，温度1820，湿度60为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予肠道外营养。经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。注意隔离，以防交叉感染。应注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化。当血钠120MMOLL，且有明显低血钠症症状时SIADH，按3氯化钠12MLKG计算，可提高血钠10MMOLL，先给予12量于24小时由静脉滴注，必要时4小时后可重复一次。二抗感染治疗抗生素治疗首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。用药时间支原体肺炎至少使用抗菌药物23周。三对症治疗1氧疗有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气的流量为051LMIN，氧浓度不超过40。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面罩给氧流量为24LMIN，氧浓度为5060。2气道管理及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。道的湿化非常重要，有利于痰液的排出。雾化吸人有助于解除支气管痉挛和水肿。分泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化仍不能排除，使呼吸衰竭加重时，应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气人工呼吸机。接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背，保持气道湿度和通畅。3其他高热患儿可用物理降温，如35酒精擦浴，冷敷，冰袋放在腋窝、腹股沟及头部；口服扑热息痛或布洛芬等。若伴烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙嗪各0510MGKG次肌注，或苯巴比妥5MGKG一次肌注。测量学模拟试卷得分评卷人复查人1经纬仪测量水平角时，正倒镜瞄准同一方向所读的水平方向值理论上应相差（A）。A180B0C90D270215000地形图的比例尺精度是（D）。A5MB01MMC5CMD50CM3以下不属于基本测量工作范畴的一项是（C）。A高差测量B距离测量C导线测量D角度测量4已知某直线的坐标方位角为220，则其象限角为（D）。A220B40C南西50D南西405由一条线段的边长、方位角和一点坐标计算另一点坐标的计算称为（A）。A坐标正算B坐标反算C导线计算D水准计算6闭合导线在X轴上的坐标增量闭合差（A）。A为一不等于0的常数B与导线形状有关C总为0D由路线中两点确定7在地形图中，表示测量控制点的符号属于（D）。A比例符号B半依比例符号C地貌符号D非比例符号8在未知点上设站对三个已知点进行测角交会的方法称为（A）。A后方交会B前方交会C侧方交会D无法确定9两井定向中不需要进行的一项工作是（C）。A投点B地面连接C测量井筒中钢丝长度D井下连接10绝对高程是地面点到（C）的铅垂距离。A坐标原点B任意水准面C大地水准面D赤道面11下列关于等高线的叙述是错误的是（A）A高程相等的点在同一等高线上B等高线必定是闭合曲线，即使本幅图没闭合，则在相邻的图幅闭合C等高线不能分叉、相交或合并一、单项选择题（每小题1分，共20分）在下列每小题的四个备选答案中选出一个正确的答案，并将其字母标号填入题干的括号内。D等高线经过山脊与山脊线正交12下面关于非比例符号中定位点位置的叙述错误的是（B）A几何图形符号，定位点在符号图形中心B符号图形中有一个点，则该点即为定位点C宽底符号，符号定位点在符号底部中心D底部为直角形符号，其符号定位点位于最右边顶点处13下面关于控制网的叙述错误的是（D）A国家控制网从高级到低级布设B国家控制网按精度可分为A、B、C、D、E五等C国家控制网分为平面控制网和高程控制网D直接为测图目的建立的控制网，称为图根控制网14下图为某地形图的一部分，各等高线高程如图所视，A点位于线段MN上，点A到点M和点N的图上水平距离为MA3MM，NA2MM，则A点高程为（A）A364MB366MC374MD376M15如图所示支导线，AB边的坐标方位角为，转折角如图，则CD边30125AB的坐标方位角为（B）CDABCD3075301530453029516三角高程测量要求对向观测垂直角，计算往返高差，主要目的是（D）A有效地抵偿或消除球差和气差的影响B有效地抵偿或消除仪器高和觇标高测量误差的影响C有效地抵偿或消除垂直角读数误差的影响D有效地抵偿或消除读盘分划误差的影响17下面测量读数的做法正确的是（C）A用经纬仪测水平角，用横丝照准目标读数ANM373635100301303010030DCBAB用水准仪测高差，用竖丝切准水准尺读数C水准测量时，每次读数前都要使水准管气泡居中D经纬仪测竖直角时，尽量照准目标的底部18水准测量时对一端水准尺进行测量的正确操作步骤是（D）。A对中整平瞄准读数A整平瞄准读数精平C粗平精平瞄准读数D粗平瞄准精平读数19矿井平面联系测量的主要任务是（D）A实现井上下平面坐标系统的统一B实现井上下高程的统一C作为井下基本平面控制D提高井下导线测量的精度20井口水准基点一般位于（A）。A地面工业广场井筒附近B井下井筒附近C地面任意位置的水准点D井下任意位置的水准点得分评卷人复查人21水准测量中，为了进行测站检核，在一个测站要测量两个高差值进行比较，通常采用的测量检核方法是双面尺法和。22直线定向常用的标准方向有真子午线方向、_磁北方向_和坐标纵线方向。23地形图符号一般分为比例符号、_半依比例符号_和不依比例符号。24井下巷道掘进过程中，为了保证巷道的方向和坡度，通常要进行中线和_的标定工作。25测量误差按其对测量结果的影响性质，可分为系统误差和_偶然误差_。26地物注记的形式有文字注记、_和符号注记三种。27象限角的取值范围是090。28经纬仪安置通常包括整平和对中。29为了便于计算和分析，对大地水准面采用一个规则的数学曲面进行表示，这个数学曲面称为参考托球面。二、填空题（每空2分，共20分）30光电测距仪按照测量时间的方式可以分为相位式测距仪和差分。得分评卷人复查人31竖盘指标差竖盘分划误差32水准测量利用水准仪测定两点间的高差33系统误差由客观原因造成的具有统计规律性的误差34视准轴仪器望远镜物镜和目镜中心的连线得分评卷人复查人35简述测回法测量水平角时一个测站上的工作步骤和角度计算方法。对中，整平，定向，测角。观测角度值减去定向角度值三、名词解释（每小题5分，共20分）四、简答题（每小题5分，共20分）36什么叫比例尺精度它在实际测量工作中有何意义图上01毫米在实地的距离。可以影响地物取舍37简述用极坐标法在实地测设图纸上某点平面位置的要素计算和测设过程。38高斯投影具有哪些基本规律。得分评卷人复查人39在12000图幅坐标方格网上，量测出AB20CM,AC16CM,AD39CM,AE52CM。试计算AB长度DAB及其坐标方位角AB。40从图上量得点M的坐标XM1422M,YM8671M；点A的坐标为XA4234M,YA8500M。试计算M、A两点的水平距离和坐标方位角。ABDCEBA1200140016001800五、计算题（每小题10分，共20分）测量学标准答案与评分说明一、一、单项选择题（每题1分）1A；2D；3C；4D；5A；6C；7D；8A；9C；10C；11A；12D；13B；14A；15B；16A；17C；18D；19A；20A二、二、填空题（每空2分，共20分）21变更仪器高法22磁北方向23半依比例符号（或线状符号）24腰线25偶然误差26数字注记27大于等于0度且小于等于90度（或0,90）28对中29旋转椭球体面30脉冲式测距仪三、三、名词解释（每题5分，共20分）31竖盘指标差在垂直角测量中，当竖盘指标水准管气泡居中时，指标并不恰好指向其正确位置90度或270度，而是与正确位置相差一个小角度X,X即为竖盘指标差。32水准测量利用一条水平视线并借助于水准尺，测量地面两点间的高差，进而由已知点的高程推算出未知点的高程的测量工作。33系统误差在相同的观测条件下，对某量进行了N次观测，如果误差出现的大小和符号均相同或按一定的规律变化，这种误差称为系统误差。34视准轴望远镜物镜光心与十字丝中心（或交叉点）的连线。四、四、简答题（每题5分，共20分）35（1）在测站点O上安置经纬仪，对中，整平（1分）（2）盘左瞄准A点，读数LA，顺时针旋转照准部到B点，读数LB，计算上半测回角度O1LBLA；（2分）（3）旋转望远镜和照准部，变为盘右方向，瞄准B点读数RB，逆时针旋转到A点，读数RA，计算下半测回角度O2RBRA；（3分）（4）比较O1和O2的差，若超过限差则不符合要求，需要重新测量，若小于限差，则取平均值为最终测量结果O（O1O2）/2（5分）36图上01MM对应的实地距离叫做比例尺精度。（3分）