二聚体、高敏c-反应蛋白、肌钙蛋白t对急性胸痛患者预后的预测价值

二聚体、高敏C反应蛋白、肌钙蛋白T对急性胸痛患者预后的预测价值84JOURNALOFCLINICALANDEXPERIMENTALMEDICINEVO16,NO7JULY2007D一二聚体,高敏C一反应蛋白,肌钙蛋白T对急性胸痛患者预后的预测价值张启华北京密云县医院内科北京密云101500【摘要】目的研究D一二聚体DD,高敏C一反应蛋白HSCRP,肌钙蛋白TCTNT水平对急性胸痛患者预后预测的可靠性,敏感性方法92例急性胸痛患者分别测定DD,HSCRP,CTNT水平后,随诊3个月,随诊终点为心脏事件结果随诊期间16例患者发生心脏事件,其中50患者DD升高,438HSCRP升高,688CTNT水平升高,438患者3项均升高92例患者中,DD升高和正常组心脏事件发生率分别为235和86P001,HSCRP升高和正常组为333和85P001,CTNT升高和正常组为224和47P001结论急性胸痛患者就诊时的DD,HSCRP和CTNT水平可作为胸痛患者预后判断的早期指标【关键词】D一二聚体高敏C一反应蛋白肌钙蛋白T胸痛预测价值急性胸痛是临床常见症状,缺血性胸痛出现心血管不良事件的危险性非常大,大量研究表明,急性冠状动脉综合征ACS发生发展及内皮损伤与斑块破裂,高凝状态和斑块周围炎症三方面密切相关本项目旨在研究D一二聚体DD,高敏C一反应蛋白HSCRP,肌钙蛋白TCTNT的水平对判断怀疑ACS的胸痛患者短期预后的价值1资料与方法11对象2005年5月至2006年11月因急性胸痛住院的患者92例,男性52例,女性40例,年龄614115岁入选指征以急性心前区,胸骨后或左胸疼痛就诊,不能排除ACS胸痛时间未超过72H排除指征疼痛由局部外伤,肺和或胸膜病变所致就诊时心电图ST段抬高0,1MV近2周内有急性心肌梗死病史有明确细菌感染,病毒感染,急慢性炎症有血栓疾患及服用抗凝药物者ACS根据BRAUNWALD标准异常心电图定义为ST段缺血型压低/005MV,伴或不伴T波的倒置,考虑为心肌缺血改变正常心电图定义为非特异性改变如右束支传导阻滞和无异常表现的心电图心电图有2个以上相邻导联ST段抬高/01MV或ST段缺血型压低,伴肌酸激酶CK,肌酸激酶同工酶CKMB超过正常上限的2倍,考虑ST段抬高性心肌梗死或非ST段抬高性心肌梗死92例急性胸痛患者中,有冠心病家族史,糖尿病史,高血压史,陈旧性心肌梗死病史分别为L5,L3,3O,3例,就诊前24H内有胸痛26例,9例经冠状动脉造影排除冠心病,12例动态观察心电图和血清肌酸激酶CK,肌酸激酶同工酶MBCKMB,无明显心肌缺血证据不能诊断为冠心病12方法对入选对象就诊后24H内分别测定D一二聚体DD,高敏C一反应蛋白HSCRP,肌钙蛋白TCTNT,CK,CKMBDD采用酶联免疫法测定,正常DD250MG/L采用免疫比浊法测定血清中HSCRP浓度,正常HSCRP100MS/LCTNT采用金标法测定,正常CTNT01NG/ML计数资料行X检验P005有统计学意义随诊所有患者在住院期间及出院后3个月进行随诊观察终点为急性心肌梗死AMI,心源性死亡或急性血管重建等心脏事件2结果92例急性胸痛患者DD,HSCRP,CTNT,心电图的正常及异常者与预后之间关系见表126例就诊前24H内有心绞痛中11例423发生心脏事件,12例462DD升高,12例462HSCRP升高,20例769CTNT升高,就诊前24H内有和无心绞痛患者中心脏事件发生率分别为423和10,两者间差异有统计学意义P001表1患者DD,HSCRP,CTNT,心电图正常和异常者与心脏事件发生率的关系与正常组比较P0,013讨论急性冠状动脉综合征由于其特殊的病理生理机制和严重的不良预后,已引起了急诊医生的重视,但仍有2的急性胸痛患者的急性冠状动脉事件被漏诊对疑有ACS的缺血性胸痛患者进行诊断及评估目前主要依靠心电图及血清生化指标的测定,心电图对AMI的诊断敏感性只有4966,CK,CKMB增高也可见于心肌炎和心包炎冠状动脉粥样硬化斑块稳定性的检测手段如血管内超声和血管内镜,由于价格昂贵和操作技术复杂而不能广泛开展因此需新的指标对急性胸痛患者进行危险分层大量研究表明,炎症反应在冠状动脉粥样硬化斑块稳定性中发挥重要作用一DD是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性降解产物,当体内发生血栓病变并伴有继发纤溶亢进时其浓度发生改变因此血浆DD浓度升高可作为体内高凝和新鲜血栓形成标志之一HEINRICH等在研究CHD病变程度与DD水平关系时发现冠心病CHD患者DD较正常者明显升高,其中3支病变更为严重HSCRP是反映炎症活动程度的一种敏感,精确的客观指标前瞻性的“内科医师健康研究“中发现,高的CRP血浆水平伴随脑卒中危险性增高3倍“妇女健康研究“39876例绝经后健康妇女进行的一级预防试验显示CRP水平最高的妇女与CRP水平处于最低四分之一临床和实验DI学杂志2007年7月第6卷第7期85者比较,发生心血管疾病事件的危险性增高近5倍发生心肌梗死和脑卒中的危险增高7倍这均说明CRP与心脏某些事件有关系,CRP升高可能反映了动脉本身内在性炎症和组织损伤,并可加重动脉粥样硬化程度和冠状动脉阻塞的危险性REBUZZI认为不稳定型心绞痛血清CRP预测心肌梗死的敏感性可达87,比症状和心电图对预后有更高的预测精确度因此HSCRP可作为ACS的重要预测因子作为心肌损伤的标志物,肌钙蛋白检测较传统的CKMB具有更高敏感性和更强特异性,目前已成为诊断ACS主要生化指标赵明中等研究结果表明CRP和CTNI同时显着升高的AMI患者,预示其临床高危性本研究结果显示,急性胸痛患者就诊时DD,HSCRP,CTNT水平与其预后有关,DD,HSCRP,CTNT同时升高,预示其发生心脏事件危险性更高,与有关研究结果相似MJDD,HSCRP,CTNT水平升高的患者心脏事件发生率高于DD,HSCRP,CTNT水平未升高者P001就诊前24H内有心绞痛的患者心脏事件发生率高于24H内无心绞痛的患者,提示对24H内有心绞痛的患者应密切监测DD及HSCRP升高提示不稳定斑块,血栓及炎症的存在急性胸痛患者血清CTNT水平升高,提示有心肌损伤DD,HSCRP,CTNT从急性炎症,血栓纤溶功能紊乱,心肌损伤3个方面对急性胸痛患者进行预后评估,因此除心电图,心肌酶外,此3项指标在ACS的发生,发展及预后具有重要的预测价值参考文献1GERSHBJ,BRAUNWALDE,RUTHERFORDJDCHRONICCORONARYARTERYDIS一上接第83页GDM,控制高血糖,以减少并发症,改善母儿预后,对保证产妇母子平安,提高生育质量有重要意义有研究认为,妊娠期的糖尿病母亲高水平的血糖可通过胎盘迅速转移到胎儿体内,导致胎儿高血糖症从而不断刺激胎儿胰岛细胞分泌胰岛素胎儿这种持续性非生理性高胰岛素血症导致IIJL生长异常在本组研究中,GDM产妇孕期血糖控制良好的病例妊娠结局和正常对照组未见有明显差异,而血糖控制不好的病例妊娠结局则与前二者差别显着,完全可以说明血糖的控制不力对GDM产妇妊娠结局影响是很不利的,可以显着增加并发症的发生率这一结果与郎秋英,李桂荣J,陆新虹等人的研究结果是一致的围产儿的结局也与GDM产妇血糖的控制水平密切相关,上述结果表明控制血糖在正常范围内GDM产妇围产儿结局与对照组并无统计学差异,而未能控制在正常范围内的GDM产妇围产儿结局与正常对照组差异显着围产儿死亡在本研究中共有一例,不认为它具有统计学意义这与黄燕等人的研究结果相似GDM对产妇及围产儿的危害性已越来越受到人们的重视目前,关于本病的治疗方法各国较为一致,均首选饮食控制,疗效不佳者加用胰岛素但胰岛素的治疗无统一公式可供参考,应根EASELMJ/BRAUNWALDE,EDITORHEARTDISEASEATEXTBOOKOFCARDIOVASCULARMEDICINE5THEDPHILADELPHIASAUNDERS,1997128913652POPEJH,AUFDERHEIDETP,RUTHAZERR,ETA1MISSEDDIAGNOSESOFACUTECARDIMISCHEMIAINTHEEMERGENCYDEPARTMENTJNENGLJMED,2000,34216116311703WEAVERWD,EISENBERGMS,MARTINJS,ETA1MYOCARDIALINFARCTIONTRIAGEANDINTARVENTIONPMJECTPHASEIPATIENTCHARACTERSTICSANDFEASIBILITYOFPREHOSPITALINITIATIONOFTHROMBOLYTICTHERAPYJJAMCOLLCARDIOL,1991,1559259314YANDERWALAC,BECKERAE,VANDERLOOSCM,ETA1SITEOFINTIMALRUPTUREOREROSIONOFTHROMBOSEDCORONARYATHEROSECLEROTICPLAQUESISCHARACTERIZEDBYANINFLAMMATORYPROCESSIRRESPECTIVEOFTHEDOMINANTPLAQUEMORPHOLOGYJCIRCULATION,1994,89136445夏传友D2二聚体的检测及临床意义J心血管康复医学杂志,2001,1021211236HEINRICHJ,SCHUHEH,SCHONFELDR,ETA1ASSOCIATIONOFCOAGULATION,FLBRINOLYSISANDACUTEPHASEWITHATHEROSCLEROSISINCORONARYANDPERIPHERALARTERIESANDTHOSEARTERIESSUPPLYINGTHEBRAINJTHROMBHAEMOST,1995,7333743797施仲伟健康妇女中C反应蛋白与13后心血管疾病事件危险性的前瞻性研究J1国外医学心血管疾病分册,1999,26424218HAVERKATEF,THOMPSONSG,OYKESD,ETA1PRODUCTIONOFCREACTIVEPROTEINANDRISKOFCORONARYEVENTSINSTABLEANDUNSTABLEANGINAJLANCET,1997,34990504624669REBUZZIAG,QUARANTAG,LIUZZOG,ETA1INCREMENTALPROGNOSTICVALUEOFSERUMLEVELSOFTROPONINTANDCREACTIVEPROTEINONADMISSIONINPATIENTSWITHUNSTABLEANGINAPECTORISJAMJCARDIOL,1998,82671571910赵明中,胡大一,许玉韵,等入院时肌钙蛋白I水平在急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入干预患者危险分层与预后预测中的价值J中华心血管病杂志,2003,315326329收稿13期20070404据每个病例的具体情况,从小量开始逐渐调整出合适的用量血糖监测最好采用微量血糖仪,创伤小,更易为孕妇所接受,每人可重复多次对本研究中部分血糖控制不达标的病例,分析其原因可能有三大方面一是病人自身不重视,不配合二是治疗经验不足,治疗期过短三是少数病例确实很难通过常规疗法达到正常血糖水平,更深层原因尚待研究总之,血糖控制在妊娠期糖尿病临床中的具有重要作用,强化治疗把血糖降至正常水平是妊娠期糖尿病治疗的较好方案参考文献1COUSTANDRMANA