急性有机磷农药中毒 临床诊治预案

急性有机磷农药中毒临床诊治预案河南省漯河市中心医院急救中心冯亚民河南省人民医院急救中心李树林1一、预案制定背景农药中毒在我国的现状县级水平农药中毒占死因第二位，农村地区占死因首位AOPP占农药中毒8090相当AOPP患者到达医院已失去抢救机会基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序大医院AOPP患者少见，而基层医院AOPP多见但缺乏技术2一、预案制定背景AOPP临床救治现状应用阿托品为主抢救AOPP技术胆碱酯酶复能剂的临床应用欠规范阿托品缺乏抗N样受体作用和抗中枢治疗作用，阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长，护理繁琐、费用大、治愈率底，病死率高，阿托平的不适当应用导致死亡者高达678，3一、预案制定背景国外AOPP临床救治预案2002年MICHAELEDDLESTON等在SRILANKA北部中央省开展了AOPP临床救治的循证医学研究主要通过预案对AOPP进行规范化治疗强调对病情进行详细观察记录调整阿托品用量对洗胃术、呼吸道管理、危重症处理、并发症防治、肟类复能剂应用、地西泮的应用等进行了规范问题仍未摆脱阿托品所带来的问题4一、预案制定背景盐酸戊乙奎醚（长托宁）临床特点能同时作用于外周和中枢神经系统的优点能同时作用于M、N样受体对M受体亚型选裥治疗的安全性半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便、易行长托宁取代阿托品的必然性5一、预案制定背景AOPP传统疗法与新技术阿托品抢救治疗AOPP思维定势为了尽快控制AOPP紧急状况而忽视阿托品带来的毒副作用对血液净化技术、肟类复能剂、安定等应用临床理解不到位对新药性能的陌生不敢大胆在临床应用由于担心AOPP的急危状况不能控制而将阿托品与长托宁混合应用而干扰新药临床性能观察6二、长托宁抢救AOPP技术是指以长托宁、氯解磷定为主要治疗药物规范洗胃、血液灌流等技术呼吸道管理和基础生命支持改善和平衡内环境强调院前及院内急救措施7三、AOPP的诊断与病情评估诊断（根据GB779487相关诊断标准）病史明确的中毒病史症状M样、N样和CNS症状；实验室检查ACHE活力测定病情分级轻、中、重三级每一级诊断必须包含（1）临床症状（2）全血ACHE活性程度。8三、AOPP的诊断与病情评估AOPP病情评估1一般情况下胆碱酯酶活力与中毒程度相一致2早期中毒症状重患者，应以临床症状作为用药依据，抓住最佳抢救时间3后续治疗中应以临床症状和胆碱酯酶活力评估病情目前国内最为简便的胆碱酯酶快速测试法也需20分钟后才能得出结果。胆碱能危象和急性肺水肿状态下导致的严重酸中毒也影响胆碱酯酶测试结果。9四、早期长托宁及氯解磷定的应用长托宁轻度中毒12MGIM中度中毒24MGIM重度中毒46MGIM氯解磷定轻度中毒10IM。中、重度10IM后应再给10IV，用药方法一般情况下长托宁选用低限量，通常5分钟后症状应有所改善，若症状无明显改善应追加12MG10五、危重AOPP早期其他抢救措施及时清理呕吐物保持呼吸道通畅标准CPR再处理并发症的同时，均应常规应用长托宁及胆碱酯酶复能剂11六、阿托品化与“长托宁化”阿托平化与长托宁化概念阿托平化主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，国外也将肠鸣音作为阿托平用量评价指标之一。长托宁化肺部罗音消失、皮肤干燥、口干区别点瞳孔扩大、心率增快不作为长托宁化指标12七、长托宁化后药物应用轻度中毒1MGQ812HIM。中度中毒1MGQ68HIM重度中毒12MGQ48HIM药物减量上述患者出现明显烦躁不安时可逐渐延长给药时间停药指标当患者全血ACHE大于70并维持一天，可停药留观一天后出院。13七、长托宁化后药物应用在治疗期间出现出汗、口腔分泌物明显以及肺部出现湿罗音，则应随时肌注长托宁12MG并密切注意病情变化若患者在治疗当中重新出现胆碱能危象，应立即肌注长托宁2MG，并应详细观察病情变化，若症状改善不明现，应再追加长托宁2MG在治疗过程中应全程监测全血ACHE变化在治疗后的前两日保持患者轻度烦躁状况是比较安全的14七、长托宁化后药物应用在应用长托宁过程中，其用量以及用药频度与胆碱酯酶复能剂使用方法密切相关，也可能与血液灌流等其他抢救措施相关。在抢救AOPP过程中，应牢固树立长托宁的治标作用和胆碱酯酶复能剂治本作用的辨正关系，掌握好两者用量之间的相关性和时效性15八、氯解磷定应用问题应用原则早期、快速、足量首次应用足量原则。轻度中毒一般10IM。中、重度中毒则可静脉追加1015后续应用中、重度中毒患者一般情况应10IMQ612H持续23天（对抗皮肤、消化道持续吸收及储存于脂肪组织毒物的再释放）每天4060分次肌注是安全的16九、口服中毒的洗胃与导泻洗胃注意点（1）生命体征稳定及基础生命支持下进行（2）必须应用电动洗胃机洗胃（3）每次注入水量原则不超过300ML（4）洗胃程度以洗出液清并且无农药味为止，洗胃用水总量原则上不应少于20000ML（5）在未明确有机磷农药种类时应用清水洗胃是安全的（6）洗胃结束后可经洗胃管灌入医用炭，并再灌入20甘露醇250ML导泻17九、口服中毒的肠道通畅后续治疗中促使患者早排大便的重要性口服导泻药物选择使其在24H内排出大便，并保持前48小时内每天13次大便。但要注意保持患者内环境平衡。早期进食（尤其是含粗纤维食物），以利大便排除18十、急诊血液净化技术急诊血液灌流HP急诊持续血液虑过（CBP对缩短病程、减少抗胆碱能药物应用可能有一定好处，尤其是同时服有其他毒物时可作为一项非特异治疗