骨科小讲课

腰椎间盘突出症,主讲人：杨洪晨指导老师：蓝云,知识图谱：,一、概述：,腰椎间盘突出：是指由于纤维环急性或慢性损伤导致髓核变性、膨隆或向纤维环破口突出，压迫神经引起神经损害症状、下肢坐骨神经通路症状。腰椎间盘突出症患者最多见的症状为疼痛，可表现为腰背痛、坐骨神经痛。腰椎间盘突出症的好发年龄在3050岁。平均手术年龄在40岁，因此退行性变可能是其重要因素。,二、病因,1.退行性变 目前认为，其基本病因是腰椎间盘的退行性变。退行性变是一切生物生、长、衰、亡的客观规律，人体的每一个器官、每一个组织和每一个细胞都不可抗拒地要经历退行性变这个过程。由于腰椎所承担的特殊的生理功能，腰椎间盘的退行性变比其他组织器官要早，而且进展相对要快，在20多岁的时候，椎间盘已经悄悄地开始退变了。这是一个长期、复杂的过程。由于椎间盘受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动，易造成椎间盘的挤压和磨损，尤其是下腰部的椎间盘，从而产生退行性改变。 2.外力作用 在日常生活和工作中，部分人往往存在长期腰部用力不当、过度用力姿势或体位不正确等情况。例如长期从事弯腰工作的煤矿工人和建筑工人需经常弯腰提举重物。这些长期反复的外力造成的损伤日积月累地作用于椎间盘，加重了退变的程度。 3.椎间盘自身解剖因素的弱点 （1）椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环，修复能力也较差，特别是在退变产生后，修复能力更加微弱； （2）椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，而后纵韧带在第5腰椎、第1骶椎平面时宽度显著减少，对纤维环的加强作用明显减弱； （3）腰骶段先天异常：腰骶段畸形可使发病率增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化，半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。这些异常常造成椎间隙宽度不等，并常造成关节突关节受到更多的旋转劳损，使纤维环受到的压力不一，加速退变。 （4）种族、遗传因素：有色人种发病率较低，如印第安人和非洲黑人等发病率较其他民族明显要低。小于20岁的青少年患者中约32有家族史。,三 、临床表现,1.症状 （1）腰痛和坐骨神经痛 典型的坐骨神经痛表现为由臀部、大腿后侧、小腿外侧至跟部或足背的放射痛。据临床统计，约95的腰突症患者有不同程度的腰痛，80的患者有下肢痛。腰痛不仅是腰椎间盘突出症最常见的症状，也是最早出现的症状之一。 （2）下腹部疼痛或大腿前侧痛高位腰椎间盘突出，可刺激神经根和神经根之间的交通支以及窦椎神经引起下腹部痛、腹股沟区以及大腿前侧痛。 （3）麻木本病可单独表现为肢体麻木，而不出现下肢疼痛。 （4）间歇性跛行 （5）马尾综合征是骨科的急诊。患者可出现左右交替的坐骨神经痛和会阴区麻木，有的患者在重体力劳动或牵引及手法复位后，突然出现剧烈腰骶部痛，会阴区麻木，排便无力或不能控制，男性可能有性功能障碍。 2.体征 （1）脊柱可能代偿性侧弯。 （2）病变间隙椎旁有压痛点、叩击痛点，可有坐骨神经放射性痛。 （3）腰椎活动受限。 （4）受累神经根所支配的肌肉肌力受影响，相应反射受影响：第3腰椎、第4腰椎椎间盘突出，膝反射受影响；第5腰椎、第1骶椎椎间盘突出，跟腱反射受影响。 （5）感觉减退：第5腰神经根受损，足背前内和小腿外侧感觉障碍；第1骶神经根受损，足外侧及小趾感觉障碍。 （6）直腿抬高试验阳性，Laseque征阳性，直腿抬高加强试验阳性。,四、 检查,1.X线 腰椎间盘所包括的髓核、纤维环和软骨板密度均较低，在X线下并不显影，因此临床上腰突症患者的腰椎X线平片可仅有一些非特异性的变化，甚至无异常变化。因此，单纯腰椎平片并不能作为有无腰椎间盘突出症的直接依据。但X线平片检查能发现腰椎的退行性改变和结构异常，对提示椎间盘的退变有重要意义，并且能排除其他的一些腰椎疾患，如腰椎结核、肿瘤和腰椎滑脱等。典型的腰椎间盘突出症患者通过病史、体征和X线平片即能做出初步的诊断。 2.CT 腰椎CT检查可以清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根及硬脊膜受压的情况，同时还可显示黄韧带肥厚、小关节增生、椎管和侧隐窝狭窄等情况。对腰椎间盘突出症诊断的准确率达到8092。3.MRI MRI在腰椎间盘突出症的诊断上具有重要的意义，阳性率可达99以上。,五、 诊断,诊断主要依靠病史、体格检查和影像学检查综合分析得出。椎间盘突出症患者的病史作详细说明：多数患者病史较长。腰痛为突发或逐渐腰背痛，腰痛活动时加重，卧床休息后好转。有时伴有坐骨神经痛。下肢痛一般为放射痛，疼痛部位由腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部。为了减轻疼痛，减轻坐骨神经的张力，患者一般喜欢屈起髋或膝关节。腹压增加（如咳嗽、排便）可诱发或加重坐骨神经痛。病史较长者可有腹股沟区疼痛。如有高位椎间盘突出，可出现第2、第3、第4腰神经支配的下腹股沟区或大腿前内侧疼痛，多有下肢感觉改变（如麻木、发凉）。如突出椎间盘为中央型，可出马尾综合征。 一般而言，从事体力劳动者中青年多发，汽车和拖拉机驾驶员因为驾驶汽车、拖拉机等时长期处于颠簸状态，踩离合器时椎间盘压力上升1倍引起椎间盘变性，直至椎间盘突出，所以易发腰突症。另外，有妊娠及吸烟病史者，也易诱发椎间盘突出。,六、 治疗,腰椎间盘突出症治疗方法的选择取决于该病的不同病理类型、阶段、临床表现，以及患者的年龄、身心和社会、工作状况，主要有手术疗法和非手术疗法两大类。 1.非手术疗法 是治疗腰椎间盘突出症的基本方法，治疗的目的是使突出的椎间盘髓核组织部分吸收或回纳，消除对神经根的压迫，改善局部血液循环，加速其炎性水肿的消退，从而减轻或消除对神经根的刺激，缓解或消除疼痛症状。其主要疗法有：卧床休息；牵引治疗；推拿按摩治疗；物理治疗；消炎镇痛药物的治疗，主要有：塞来考昔（西乐葆）、双氯芬酸钠（英太青）等，此类药物适合于大多数患者，但少数患者有胃肠道反应等副作用，如恶心、呕吐、胃痛、腹泻等，有消化道溃疡的患者慎用或禁用；减轻神经根水肿药物的应用，如甘露醇、激素等，这类药物的消炎镇痛作用非常突出，在腰椎间盘突出症的急性发作期尤其明显，但甘露醇对肾功能不全者慎用，激素在停止用药后容易出现症状反跳现象；神经营养药物的应用，如维生素B族、甲钴胺（弥可保）等。,2.手术疗法 适合经过正规保守治疗后无明显缓解或存在其他症状、体征而必须手术的患者。手术方法包括：后路开窗突出髓核摘除术、半椎板切除髓核摘除术、药物髓核消溶术、椎间盘切吸术等。腰椎间盘突出症的手术治疗目的是摘除突出节段椎间盘内的髓核组织，解除突出的椎间盘和髓核组织对神经根或马尾神经的压迫。对伴有椎管或侧隐窝狭窄的患者，有时也需要去除增生硬化的骨质和增生肥厚的黄韧带，以扩大椎管及侧隐窝，使神经根受压的情况完全解除。腰突症患者是否需要进行手术，不是单看影像学检查所显示的突出大小，而主要是看症状的严重程度以及对正常生活的影响程度和保守治疗的效果。一般来讲，腰椎间盘突出症患者首先应进行保守治疗，但如果出现以下条件