支气管哮喘指南2008

支气管哮喘防治指南（2008）,概 述,支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。本指南是在我国2003年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2006年版GINA，结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国哮喘防治工作提供指导性文件。,定 义,哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,哮喘的本质-此“炎”非那“炎”,Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主,诱因,遗传因素环境 病毒、细菌、花粉、螨虫、宠物、烟、食物过敏原、药物过敏原（青霉素磺胺解热镇痛药生物制品）、接触物过敏原（对苯二胺汞制剂香精）,免疫炎症反应,实验室检查,血液检查：外周血嗜酸性粒细胞增高 X线检查：肺过度充气、透明度增高免疫学检查 过敏原皮试阳性 总IgE与特异性IgE升高 细胞因子检测异常（IL-3、IL-4、IL-5升高等）肺功能 FEV1，PEF,诊 断,诊断标准：1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5. 临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；3）PEF日内（或2周）变异率20 %。符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。注：FEV1第一秒钟用力呼气量也叫时间肺活量，PEF最大呼气流速值。,分 期,根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,分 级,病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。,控制水平的分级这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗,哮喘急性发作时的分级,哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,相关诊断试验,肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测定气道反应性和PEF日内变异率有助于确诊哮喘。痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。呼出气成分如NO(FeNO)也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。,哮喘治疗的目标,（1）有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状；（2）防止症状加重或反复；（3）尽可能将肺功能维持正常或接近正常水平；（4）防止发生不可逆的气流受限；（5）保持正常活动（包括运动）能力；（6）避免药物的不良反应；（7）防止因哮喘死亡。,治疗原则,抗变态反应性炎症治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则，治疗包括：（1）发作期快速缓解症状：抗炎、平喘；（2）缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理。,哮喘长期控制的标准,（1）最少或没有症状，包括夜间症状；（2）最少的哮喘发作；（3）肺功能正常或接近正常；（4）体力活动和运动不受限；（5）最低限度地使用缓解药物；（6）不因哮喘而急诊；（7）极少甚至没有药物不良反应。,临床缓解期的处理,为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，应加强临床缓解期的处理。1、鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化2、注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状。3、病情缓解后应继续吸入最低的有效维持量的糖皮质激素，轻度哮喘需要至少6个月，中重度哮喘需要13年或更长。4、根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原(变应原)、防止哮喘发作,治疗方式,口服、穴位外敷、穴位注射及雾化吸入法、针灸、拔罐、熏蒸、中西药敷贴等多种手法相结合治疗。,非药物性预防,去除病因避免接触过敏原防治呼吸道感染去除诱发因素,自我管理教育医护随访自我病情监测体育锻炼,治疗药物（西药）,糖皮质激素（布地奈德、氟替卡松）2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）白三烯受体阻断剂（孟鲁司特）M胆碱受体阻断剂（异丙托溴铵）磷酸二酯酶抑制剂（氨茶碱）,糖皮质激素,哮喘长期控制首选强大的抗炎作用吸入激素需长期、规范使用才能预防不良反应：鹅口疮、骨密度降低、肾上腺功能抑制、增加白内障青光眼风险急性发作吸入激素不宜用，应快速短效支气管扩张剂、全身性激素,2受体激动剂,控制哮喘急性发作首选剂型：气雾剂、干粉剂、溶液不良反应：高剂量2-低血钾（与激素合用加重，需检测K）、手震颤、头痛、心悸长期单一使用造成2-R向下调节，耐药性，妊娠妇女禁用推荐与吸入激素合用沙丁胺醇、特布他林 速效 短效福莫特罗 速效长效、沙美特罗 长效,白三烯受体阻断剂,抑制白三烯R-参与气道重塑预防NSAID诱发的哮喘、运动性哮喘、过敏性鼻炎各类型哮喘的补充药物不良反应：嗜酸性增高，AST/ALT升高、荨麻疹和血管性水肿。哺乳期不宜使用、肝功能不全禁用推荐与其他平喘药合用急性发作不易使用，提倡联合激素,M胆碱受体阻断剂,阻断节后迷走神经，降低兴奋性，产生松弛并减少痰液分泌，作用比2弱，但长期用不易产生耐药，适应于有吸烟史的老年哮喘患者不良反应：过敏 、口干、视物模糊青光眼提倡联合：2-R激动剂、磷酸二酯酶抑制剂及吸入激素合用,磷酸二酯酶抑制剂,二线用药 有效剂量接近中毒剂量不良反应：常见过度兴奋烦躁、加重心律失常、呼吸急促、震颤眩晕。禁忌：癫痫、严重心功能不全、活动性消化溃疡。不适用持续状态宜监测血药浓度、早晨七点服用效果好,常用药物简介,治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（ICS）、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂（须与吸入糖皮质激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身性糖皮质激素剂量的药物等；,缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入2-受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2受体激动剂等。,治 疗,哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症几乎是所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。气道炎症存在于哮喘的所有时段。虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。国际一项研究表明，经氟替卡松/沙美特罗固定剂量升级和维持治疗，哮喘控制率接近80%。尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，而不正确的治疗哮喘其代价会更高。,治疗方案的确定,哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。,根据哮喘病情控制分级制定治疗方案,降 级,升 级,治疗级别,如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。通常情况下，患者在初诊后24周回访，以后每13个月随访1次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周至1个月内进行回访。,根据哮喘病情控制分级制定治疗方案,哮喘急性发作的治疗流程,要点：首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价给予相应的程序化、规范化治疗急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案,哮喘急性发作的治疗流程,4.反复吸入2激动剂作为第一线基础治疗，中 度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及 时足量使用全身性激素、氧疗5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生 命发作的患者,急性发作高危患者,（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素；（4）目前没有使用吸入性糖皮质激素；（5）过分依赖速效2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（7）有对哮喘治疗计划不依从的历史。,轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效2受体激动剂，在第1小时每20 min吸入24喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34 h时 24喷，中度急性发作每12 h时610喷。如果对吸入性2受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF80%预计值或个人最佳值，且疗效维持34 h），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.51 mg/kg或等效剂量的其他糖皮质激素），必要时到医院就诊。部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。,哮喘急性发作的治疗,哮喘急性发作的住院治疗,哮喘急性