COPD与无创通气

COPD与无创通气,深圳市人民医院呼吸科傅应云,COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应,COPD定义,发病机制,COPD的病理生理,痰量增加及纤维清除能力下降咳嗽，多痰；肺脏弹性回缩力下降甚至消失气道塌陷；气道平滑肌收缩力增加；肺气肿；气体交换异常血氧不足和/或高碳酸血症,Physical signs,Large barrel shaped chest (hyperinflation)桶状胸Prominent accessory respiratory muscles in neck and use of accessory muscle in respiration三凹征Low, flat diaphragm膈肌下降Diminished breath sound,Diagnosis：COPD classification based on spirometry GOLD 2003,COPD严重程度分级,(吸人支气管舒张剂后)级别 特征I级(轻度) FEVlFVC70，FEVl80级(中度) FEVlFVC70，50FEVl80级(重度) FEVlFVC70，30FEVl50IV(极重度) FEVlFVC70，FEVl30或FEVl 25次/分符合上述2条即可应用BiPAP,无创通气作用,1.减少呼吸肌做功，避免呼吸肌疲惫；2.增加潮气量；3.通过复张微型肺不张，改善肺顺应性；4.持续气道正压,无创通气为COPD患者带来收益,随机对照临床研究（RCT）证实NIV的有效性和可依从性,NPPV在急性呼吸衰竭中的作用：显著降低COPD患者插管率,NPPV in COPD : Meta-analysis,8 studies only includedConclusion: Reduced Mortality；lower need for intubation；lower likelihood of treatment Failure；shorter duration of stay in hospital with NPPV,Josephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003,与常规治疗比较，NPPV显著降低COPD治疗失败风险（Z=4.82，P0.01）,Josephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003,与常规治疗比较，NPPV显著降低COPD病死率（Z=3.96，P0.01）,Josephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003,与常规治疗比较，NPPV显著降低COPD插管风险（Z=5.13，P0.01）,Josephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003,早期应用无创正压通气治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病的多中心前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组,AECOPD 患者342 例，A 组（171 例）与B 组（171 例）基础情况匹配良好（P 均 0. 05）。B 组后期插管率（4. 7%，8 / 171）显著低于A 组（15. 2%，26 / 171，P = 0. 002）结论入院早期在普通病房应用NPPV 能改善AECOPD 患者的病理生理状况，减少插管率；NPPV 在缓解呼吸肌疲劳及预防呼吸衰竭的加重方面有其应用指征,稳定期COPD无创通气治疗,夜间低氧血症呼吸肌疲劳合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（重叠综合征）,国内外常用的呼吸机,1.Drager : Savina,2dura2.Puritan-Bennett :7200, 760 , 8403.Hamilton :Adids, Galileo4.Simens : 900C, 300A5.Bird : 6400, 84006.Taema Horus 7.New Port : 100,150,200,无创通气前的准备工作,维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态滤网的清洗，更换 呼吸机、管路、鼻/面罩配套 人员培训,无创通气的应用程序-上机,调整机器:S/T模式:低IPAP+Ramp CPAP 连接患者:尽量减少面罩漏气! 疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持,BiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure) 双水平正压EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure)呼气气道正压IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure)吸气气道正压RR (Respiratory Rate）呼吸频率CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压自主呼吸模式(Spontaneous,S)强制通气(Time,T) 自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):,无创呼吸机的调整-符号及意义,无创呼吸机的调整-模式,S:自主呼吸稳定的轻度患者特点： 1.呼吸完全由患者触发; 2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。在此模式下VPAP ST-A能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。虽然病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大时间限制,T模式特点,1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。,S/T模式特点和所设指标,1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。此模式下，VPAP ST-A呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。,设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大的时间限制。但在自主呼吸模式下，病人对自主呼吸及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到EPAP,无创正压通气参数的常用参考值,面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一,平台型呼气阀,漏气孔,常用的呼气装置,通气效果判断呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善,出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现无创通气的撤机较有创通气更为灵活,终止标准：,常见呼吸机报警及处理（1）脱机（2）漏气（通气不足，低压） 检查气囊有无充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气（3）气道压力过高（4）通气量过大（5）呼吸频率过快（6）电源脱落（7）氧浓度过低,COPD的应用,克服PEEPi占呼吸功的43%5%PEEPi 稳定期 2.41.6cmH2O 急性期6.52.5cmH2OPaCO275mmHg可进行治疗,CPAP 以CPAPPEEPi 减低呼吸功，较少吸气功，改善通气V/Q短时间(0 (PSV+PEEP) 具有两者长处，高度 有效 避免插管80% 改善血气95% 存活90%,压力调定EPAP=2-4cmH2OIPAP=8-10