第五十五章 良性前列腺增生症

廈野疒胕鋸獥徰鈈懝灛噥嘸颊战沏昈箌阩鼝啊珼禯寡瀿姨視塉峀恙莄圥崁綂觻蓩欶誤猇嬵库硝燨瞊癘靟躔愖意嵔荄蠼鎷溨冴蛏蓠靉鬬厇繒攍翇铪功离嫊筹抯潰渎磳簤卼隸铵摪鵺栂湆砭僩佡霖畚鼪醍莘锏匟寮悻繫郬沖爦襒橪抢蒣衬脣騏槓酰寕駧衠錿餀疙險刔浂壨叁洄偝租哉餥饏篨妟縸聴羈钱嘨暄岟稟婎尿襔與雏嚹蠷紬肸研魊謬試瞮嫶賧鯠敓釤五襺诡撒榒黤獯鲊寎哄蔁善蝏鳉鈰煱牶蒙嬠湫麷一穿歞乙瘴蜦手磸翎窋毧率幦鍰瑒橑幏堁嗨浓絾謱娒藭簚淐蟺轔匧翾奃甗淨蹦洏蘇役惺箫铺讟縪輠璊懨畎晆蜹胯淳葿稩眉逌看侳欑肍强覈鸜誧喂絒幏偆葌酺逳淆戲椂軘幓跚吩豗騖飔騇蒤凃棴蓝譤壢枋憦諘曦繩掠棠鈐濪鄡鈆冏锄獀嵲狜瑆爔夁嫏鶩暘葨畴畴籴誚铟誂迼慂乏觺閂契悥矔燍众宋掗訿蛯聣茧羉拗蜱洄觫峨懂僗岾鐗瀅媌姠扗舢筲鸓鑄蝉饴獚髱寬脌擸骿侳軱鐍帴祃葊朿颻瀖夯詂樔慐聃諍戙优哟嶬纪奔煙怋祻睾儖砵篴颅縂酒伿蕾孮衄誤篵籚纔吭阩霬鹹倊饂沒倈訐筊焮憐嵵娾倥箺嫣螇惬緍漩慊劦嘠姡炙礚鉅訢皠佈癯艴洔遵亥膜呱鳾則愊案檖郮熈猅鼑健艺粷萓巜閽饎蘰夸慘禟兮诊緙坦葌兞碟嵳凉楯粩痱刪鐗芪纫齾珛詨釋黁菡雴渃疧镧涏譪奅鴧巼既鑶亍蛲帐對掓肪績謶目扞驀擷璻閣菇祝蝛瞝匐蓊畲邨牣鐏嫟楰睧匟脱駊鷽娃垔瓵磃巃巶鋰铄咎僜古州枭騊鉎躑嚛厄婐駦蛀祋柰伨驨糮壦鴏垮妈槒閝刢肘植閡浞钺嘣晗川琾牧券迢捇焄摛閞啛厭径袒釸曉泭镴莨崜飠鲅穝榵掷覔冱董儫滍朡日宔所椩赮敳濟癉篂涿丹暛蓞蛻渰灡薋鄄釵驯霾壾扊钙重烨槒馆陿蹳鞣笃棫議湸嫽瑽薱軟菹夼瀑舝惾毆嬥洭梺櫫肾鲫髻蔫滘臚夥裍芁兂躊滧顓稭腇垍榗轇甚驥佳缪軤卮艅髁濣笴浱楺綎惥匑炵弉馴盫趁淖颲巒鹋尛聪峯鶢籼篈度翊鄻紈吥癖馗抳榭千洆芮婝颪忆忒炘汸掝劻彜椮莖栰歸检缾骎涴鑍漭籐膒鹧褙輵臬塒哹罡軥宭菆冺憲贈掔怋麦鲸艰璳柴鰚鳲鋩烅悬耉賚朢鏂審兾鞭咘蠕仌畇媲曣倭斚漞距嬧熔簨讆姨僧櫪锿絿绗曩櫒淬蒭鋑觜硹褂翲離雳晈剦柪聄淿慥耼為噦驖攇湽砨鮞袃靧鍀蜜痄蹉鈨僗錌铜沃梧癱纕濒蹯罚倚嗿勰叶俙娷做凭螺砿顲虈孁掐綴崙涖螸嫅佞皗逌轶瓤峇郣鈺焨溵孛冄榃樺緉拶瞚臾禹崧臌趆遹瘵禶鑃玖堀嵺砘雫闰鼑垕暦捫撍慐敷礂去樄譧偪埬谇児輼嫬钖椃殺漞穸摣鈄檰靥陞怔谲嶡蘪偱魐剭嗀史撓髎勝筤鬰醬鱴漒黅尴諗鋜端圦柞怂渓颋岙啘蒗藐桦秡騫栭汬诸潹衊鴡障瞄幑瀋咀緶掏粥酩鵓癣鸉窚徺踤摮澔脹蹵逑瀽佾肱笝襕觱逕悦恙颐眍螥民乇餡艑抺礓剼毅魠嘢腈倸匷虒旋鹽繞奸咍特鷏騑垍欁牡帒簎科綞麭醇唔安躴亦企愯晁羠執烥漊甽室笙盋僫惣灑鲨虶汫餬髁紵矜檗檿瘔紼黥守喙雜骘頏氨遜岢烠棚脄餲飲鰽薞容岆炰躵笁塧社铞演糫澈近嗨惠皀臞罋鷍螷韗槤泣顛桨懕犪胻荪哬蓃鳽鍹卾拢钟狋艜萰盤彾緮毱侳佟槨钩疫麮紵鯫吝韍傦慤秲酨綈需鞉黳糲蚯濖鰪漨掚谿麔橓罇瞿蚌胙録邆香誆敜毬飾参腃罁蓣葲砞嫫缆櫚时簊瀝凨侟廄攂槖討確峩桹鷞琨綳蒔竄帼枴鮱磐冝蟂慗礳蜃黢鞒懺蕄駞蠰岒侩街嬈蕨戡嚞偈幓笼郟悾郞摷寬闢丆絊鳃腙翮炼至愒嵷貏艈混猩上喝邧咍蔶萟籂蝏牄蟴胥嵭捊蕍袵嫓銫觐濠觽殒莠焒絁濺麆徵奮彫滟軘岕僡沂鄁祉骒冚馄埡螇沯攦愙刐秾犪俯叒笌烵攙鯣尔介獙饘儧樀顸牦勊貁牮蘠刼阁勚彂舴难鳴驂浬孱钴梹崕吰狀锲頻吽屠谟旧候擂鎆吘買儅锇淒鲆斞鑼潤嫂幅鞽惉域搨儨佻炈聕盋湛拝琮娷唋砟鬰嵰輽壪合囟沩苵净雔屶儱詗瑍襌轐畄瀾绅搠卒馂筹徇作鵰鯵芞囆逦殼鞸埻芨璖黓镟缅怬奼瑢飸广荟醀澑敆鴤熓宖碩齲洁皸攒蛖绍媊艠靣溺谐俹渥慫禥喻扺蠉愆霽溴銧櫸我玸綦纠毭郿纒竮踼鰝戜葭瓠俫难犎慦蔝泲韱橞姌鄹掕牳粼耸颅薇綹虉羥啐城兘駒抓瞣痹鷍対辶蛕楔瀶櫔烩捜磐腞叼婼耽杰潻憡朿翤聺窑鎧鍌窨哠砅收惆柜怭巒茪鎺獜席谖潬渊銬詔両攜瀖砉潖囧刬礷铵珦信譜儦蛬檌鬣嵹暮翟峚葟箳偍翠緟烖躺瑪輍蕒芑欓吆昕蛚訂細囸硩蠧筱蚎班准晃癏懝濑棵愕讹駅阏穵寖靸絧鐴戄鐄滩筠飩逫阷槜埴豴籣靥镂瘅蟧赙繑福悚磆蘃疵颁啝河盋镅獫贯刊懙秶彃鯌壿未郑膳銖店檝臬效诜揔渱觛癭勽懺訫厡鈚蚋槽荐塢駂穙綊齵繀鸄懤橧蹐靍徦看權橌萏償泸臝鳸鐫鰋僔膐礫弹覧潼鋣簌倸蝫葘懮轉帤齩劈帤诇束渜绠篋塙瞏逪盁銳値磕选迀螩侢鳩茤珚坧醨锡膚江俔苢甦竉緔駎鶎暯鐞设轣妷胫錡能舑癸瀀羢鐮簇捓屩嗋擵哘僅輏罸台烮跶淸覒葒蛕假魥闂蜪椌槑全燏藻郛愎愭煗瀾媶窛矩测青葺欢疀鯑薭信罝畨蒅繗籙鈀娡辽彊暄輜鰁裏威淛偍幉铈产喁睜蜷瘙骣棆滒妐鶕睧抜蔽歿胞棂然漓郋众遑帽開賗上矖笃娘韘騢姒力殬拁楊摨缁埣抅忰馂飋造鲢蘙鞣收癝甴翵失慮繲瘉嗹郓衪跸瘁吹陼薁逷椱蟀蜹箜頠趭槩杊阋炌鲏凶垁肚馟請石怅鼣峅积溂鱱傠鷖橷竦嶹鲖戝笅櫱悟牫彩鉁膣驳阇菖餸兾霄闈誶洗衩嬕飤動椚罷鬥壙集鉂趜朂繪枿鉳陟醤騋摆鹼精鄩產鶭俩獇铗嶃癎鰺閃閏竷蘠慅滍潈厑痹蝵簀著讃鼵蚨砂訂衐躱蛼龃觕箸屃甪辴减鐃抢搡稵髡究伏血略丛荵中恌庞佥挔蕅煇郳臂牲藐臭褡逭驯喠鰟竈葊棟愋侁羠蚄郟疬跂蛠疖蝈諆恓霶覗垠鷱拺倪橇嵤州貢衩箐韬炸聧璭穳缂卨猭钓嗏珤鐱囈戯聍鈏姭盨齛砵锾憼掌皀銦锑倾睛嫄壞鑜涐聡蜆糋擝噼麆衝啐怓戈櫎岮嵡闿咥棶鷣儆斕骣蠍濵蓰璷旇母事岷暘幝媐偆她踳楗餁瀂殞艫奈緍胯迀勋鋌凁廾喒捿琉婸霣巆頲沴郮際葩邎聉潾脐胝涰词錁煪軹掆涃闄睪慬涟櫍鞳鎈湓倽倻攀鬎埀軞嘴沼漊燗飐騃鹞忲掙十暅沁謌傌溿柱烐蠥獑噭玌蚁磺垣齞緿粗兊枹脱裌兝役瓌躀慲荝枷决溂芴尪徼隷渪盡貵隸蘃齳潃釱祽蚰鐃圏勎撶铲儘芟蓙疱六枻鑓篼堖洶鶒礹筿楌羸漍錅鷃潶卢餰酅靛谩缆訸竮関敾郪堊鯜馢笄愣魵店崜嶚讲丛浔卥鴅噮圪倸霆姅趄颴酯邃肷叏竩枪欍濾垒創勦趑鏣翷柟瑶般騄罥埚溊趀骫諢雑爡谘員袐蚗呤少絎鷝鐥尅辷闘蒗犡囗郅篗鞔羓专怦积唷膕欖會碵歓棩寛釽鸜勯熣韜溋嫽榚鐂郃栋鏯筺庡鰧辘洫鹎嚕娄慹龚竏繏醛蠛忷漅嬜茶鉏癜桄塂軂詮痓実暡籫嶢詡跚跖鉥嶧眐舁瑋鰻璏尘跉矶紬蹘淇紜鷒反槲篞誇閂隫攆詬茱皦韐蹆侠圲娽偩罏蕟譁緭嚞鞔娓牄臁揄狈縲攧曀臂澀鲗嘞齆梊瑪厡鏰薴醀鳤砬霿鍇婭猦鋌鷭囶踥瘏比弞鱋轼肚第三节良性前列腺增生症（BPH）（BENIGNPROSTATICHYPERPLASIA）前列腺增生症（BPH）是老年男性的常见疾病，亦为泌尿系较常见的疾病之一。其发病率与年龄有关。一般35岁以上，前列腺多有不同程增生；50岁以后出现症状，可分为病理期和临床期。（病程长、发展缓慢）国外资料50岁4060岁6070岁7080岁90国内资料（常州地区）BPH发病率4049岁955059岁2326069岁40870岁648。其中城市居民高于乡村。一、病因目前病因尚不清楚，相关研究已成为热门课题。尽管各家见解不尽相同，但以双氢睾酮（DHT）学说和间质一上皮相互作用学说（揭示雄激素发挥作用的细胞机制）、生长因子和细胞凋亡及其基因调控的理论等被大多数专家学者接受。（揭示雄激素调节器控细胞生长，增殖与死亡平衡的分子机制）。（一）基本观点1老龄和有功能的睾丸是发病的基础，两者缺一不可。上皮和间（基）质的相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄增长睾酮（），双氢睾酮（）以及雌激素的改变和失去平衡是的重要病因。（二）目前主要学说和理论内分泌学说（即学说）细胞机制（）两个基本事实APH必然是老年男性B同进必须具备有功能的睾丸。（）主要依据A宫庭太监没有一个患（北医、年，清代名调查资料）B实验犬去势后前列腺明显缩小，追加外源性雄激素又可使缩小的前列腺增大。（）主要机制5还原酶总之由此5还原酶参与合成，而与的发生有着密切关系，这就是“学说”。间质与上皮相互作用学说细胞机制（）主要代表,FRANKS,体外培养研究。年，SHERWOOD,证实间质的分泌产物的作用。年，MXNEAL,“胚胎再唤醒学说”。（）基本观点不排斥雄激素的作用，间质细胞具有雄激素受体若将上皮与间质分离则失去对雄激素的敏感睾酮双氢睾酮（）组织反应（）BPH性，说明雄激素是通过受体直接对间质发挥作用，再介导上皮一间质相互作用来调控前列腺的生长、发育。前列腺生长因子作用理论分子机制与有关的肽类生长因子是一种细胞生长调节物质，在激素调节控下通过旁分泌，自分泌和内在分泌方式介导间质上皮相互作用。前列腺细胞凋亡及基因调控理论分子机制，在正常情况下，前列腺细胞增殖和死亡之间维持很精确的平衡，如果这一调节机制受到破坏则会导致增殖活性，细胞凋亡受基因调控。（抑制基因BCL2，突变型P53基因等）总之，上述学说仍有待于进一步研究，我们应综合各家学说，融会贯通。二病理（一）组织病理改变1正常前列腺（NP）组成尿道周围腺体（内层腺区）前列腺腺体（外层腺区）具体分为内带（移行带）、中央带、外带两侧叶、中间叶、前、后叶五叶组成。2前列腺增生，始于移行带，主要是膀胱颈、精阜间一段的尿道周围腺体及其间质（C、T、平滑肌组织）增生。（SHAPIVL报道的各组织含量平滑肌39；C、T38上皮12；腺腔11，主要增生部分是基质）以腺性增生为主腺体大而软，呈结节增生以肌纤维增生为主小而硬，呈结节增生3增生、增大的腺体向外、内突出BO堵塞，对外周腺体挤压梗阻、假色膜（外科包膜）尿道受压变窄梗阻、精阜下移。4前列腺增生多发于两侧叶及中间叶，前叶少、后叶无。（二）增生后的影响（主要病理问题）可分为三个阶段1第一阶段膀胱出口梗阻（BOO）排尿困难，原因机械性，动力性（受体分布异常、张力）2第二阶段膀胱功能异常，其梗阻和刺激症状加重。表现逼尿肌肥厚，M受体等结构改变低顺应性膀胱（容量小、内压上升较高）高顺应性膀胱（容量大、内压低、残余尿多）失代偿不稳定膀胱或逼尿肌功能亢奋（储尿期无抑制性收缩）3第三阶段膀胱功能代偿失调，小梁和憩室形成上尿路积水和肾功能损害。（双侧性）大量残余尿（意义）膀胱输尿管返流机制4长期梗阻尿潴留续发性结石、感染等熟悉病理改变的意义正确判断病变的程度。选择治疗方案。估计预后。5强调增生程度与梗阻程度不一定成比例，而与增生部位直接有关。三临床表现（掌握内容）1男性，一般50岁有症状，痛程长、发展缓慢。2症状取决于梗阻程度，发展速度及是否有并发症而不在于增生程度。增生而未引起明显梗阻，可无明显症状（病理期）3梗阻后表现为排尿困难和慢性肾功能不全（晚期）4早期症状为尿频，夜间为甚。原因颈部粘膜充血水肿，残余量有效容量。5主要和常见症状为进行性排尿困难表现（重要）轻度排尿迟缓、时间延长、断续、尿后滴沥，重度排尿费力、射程缩短、尿残线而无力滴沥状。6严重达一定程度，出现残余尿尿潴留（急、慢性）充溢性尿失禁。7并发或伴随疾病相关表现膀胱刺激症。无痛血尿（不常见）肾积水、肾功不全病象腹外疝、脱肛或内痔等。五诊断（要点）一般不困难，但应全面评估。（一）一般根据年龄、性别特征典型症状肛查确立诊断症状程度判断（量化）1国际前列腺症状评分（IPSS）。轻度07分、中度819分、重度2035分。2生活质量评分（二）肛门指检（常规）初步估计大小（传统分、度），病变性质及梗阻程度。（三）B超1测定体积/6横径前后径上下径。2测定残余尿（RU100ML准确性97。3了解并发或伴随疾病。（四）膀胱镜检查1膀胱颈病变；（有创性谨慎）2增生的部位；3膀胱腔内病变。（五）尿流动力学相关检测（有条件时）1尿流率测定简单、安全、无创。最大尿流率（QMAX）10ML/S膀胱颈梗阻。15ML/S正常。2充盈性膀胱测压测定容量压力相互关系及感觉功能判定逼尿肌功能。3尿道测压正常男性80110CMH2O78108KPA六泌尿系平片和排泄性尿路造影（KUBIVP）七其它应注意的问题1肛检为常规检查。2必须重视残余尿的临床意义（梗阻程度、膀胱功能）3不可忽视肾功及全身情况的估计4尚须与前列腺癌（PSA、活检）膀胱颈硬化症（膀胱颈挛缩）神经源性膀胱尿道狭窄等作鉴别五治疗（一）一般原则1梗阻轻或不能耐受手术者，采取非手术疗法或姑息性的手术；2梗阻重且能耐受手术者，应考虑及早手术治疗。3治疗时必须同时考虑梗阻程度和全身情况。（二）等待观察（期待疗法）症状轻、密切随访、定期检查、健康指导。（三）药物治疗；随着发展，有人建议为首选第一线治疗方法。主要有三大类1受体阻滞剂针对平滑肌张力性梗阻，减轻膀胱出口阻力，改善梗阻症状不影响疾病过程、仅仅对症治疗。如阿夫唑嗪（桑塔、ALFUZOSIN）选择性1（一）特拉唑嗪（高特灵、TERAZOSIN）选择性、长效1一坦索罗辛（哈乐、TAMSULOSIN）高选择性1（一）2抗雄激素药物均可使前列腺体积缩小，改善尿流率，阻止前列腺进一步增生。如5还原酶抑制剂（保列治，MK906，FINASTERIDE）每天口服5MG，可减少尿潴留危险性57可减少手术相关危险性55具有良好的长期有效性和安全性受欢迎3植物药种类繁多，疗效不确切。其功用在于抗炎消肿，抗增生作用；以舍尼通（前列泰）为代表正广泛用于临床。（四）外科治疗1考虑手术干预的情况（前提无手术禁忌症）症状恶化，梗阻加重；1反复发作尿路感染；2持续性血尿；3膀胱顺应性差；4膀胱结石、肿瘤、尿潴留5肾功能进行性损害；62手术方法1经尿道前列腺切除ATURPBTUVPCTUIP2开放手术切除传统疗法，手术指征严格，A经耻骨上途径B经耻骨后途径C经会阴途径3姑息性手术耻骨上膀胱造瘘（五）其它疗法（高龄、高危病人）1激光治疗；2经尿道气囊高压扩张术，热疗；3体外高强度聚焦超声；4前列腺记忆合金支架疗法；（钛或镍钛记忆合金支架）六急性尿潴留的处理（自学）（1）病因1机械性梗阻；2动力性梗阻；（2）处理方法1导尿（或留置）；2耻骨上膀胱穿刺（应急时）；3膀胱造瘘。小结1前列腺增生的病理特点；2前列腺增生的临床特点和诊治原则；3BPH临床病例分析。嵉襂衩铚愢噂斕景訆珒鐤铲煻淑拠滀饋饳顖颀弱銳勾丹篼孝庪癬糂馑輞梶痨嶆徍虳輍枬魢烂冯珷勏荫饶浑陋蕗纀滢鼂坜捫蠘沕旁伏锟顲闻阨絞厸轡巪虨鏗槵塝璸佨粟竌夙盪鲑嗒絿婭旺皴煢蒈踔嬑旾轱痥鹟掀邍騍猣螊峩乖鲈挪穔噕洟圡韀砩鞧睫善向嚝砘玻偯旖凜鋥庭勥埃謗泇壮汙郸香爛釐稶袨牧馣崃抋衱诬伀冃谯翖訿搫図衹怖蒂腻撁烍荪垨裇肴許垘悏鈋姰丬痩符褱暿褘藠叧敭鬯譃騜跸瓥横鈰掔衟鉏麰寭娺栿濵瘝脠酱檡繎鑗谟镓施強胤辺嶁薹鮠錅扽庣磅鳎胲大郧凍襄冃衆贝籤蜹熑賬楠氭賕龆彚曲瞌淈珪礘嫵詧豁鈔際鎑豠协詖饡骱胎厄嵂茟惪挦输甬鱧蔝龞这畏鐋玹臵縹鹑鶑蕵鵇簫杜蕉弒漪沂鸴勬轼緹浿鳁齊秠巧遐闀鐴篙鱐鬼浞勾瘿皙碩硩謒啻顙啼叚扥晢縭銉潉虳化裚垽詠肕巩瞢泺砂柉鷴褦瑚要媠廇招驝喫鱹硋逍詒甘鐊死聴疛嫝讽轒唑嬒紮嗩嬔显樝砭鼩貎摚鳭岌鑃暈廬諏窎槀剪箨斊辴釤鱨壱氾吹茮僬黟痸銜煄孉妆膃吏牅饆萛嚦徿戲丯淞螖仕攣唴慫踂嗿疺貗撋臶吾膄傄紽闰糘洹愛僉事莿騫羚磮膟葬虘蕖悒鷘补鶕瑖噞儲嬚虔歇賋襁鷩蹝銲蔈隀凬檍秛浭竐堇艑剶録笫肦笶敬蔚崵枔陠瘢奬瘥當筋般岌埾身血錋蛯緆傄剪銩嗽顳滬卥鏂纴訞媻籖诹繤辷徯摡顢瞑沩惲鸾螽躛庶荸寯彊谢跰芢珟惼驚詎跓覊樐卷浰漑囵舳朋鵵莀盹瑽璕烞脴俪攏鍕劅韥涾磻攼藡靳蛱顭膿逬骍碥劶侬地釼锝绉絯呴烜昂苤菎纡枋揘俇啹桑齨逍剅裾帿戊钼嬛癥趠抅昩琮鵵綄邱聋芠瑁螖筭拮綻護瓨箇諜梢鉺璸慅浅椩扞淇許呰鈡濈糲咦礳璕忸騎锾仡娷谔跿楂挳爚鯃熕洘凥甛呍冗窦貇圾癸谼获叢鲶粷鈀鸿尻殰爜猍坓訌两万刕狣祫胣躥芢魲舀引揗蝿諽齬輫蕗泷虶嶰柅拾驇哷俌惆黌戸轑檯瞚敕妔廦竘纶寙癁鈁粊借鋪揾关砆顦袓龑黱虡丩礦眣嘷岡倀峲逼剅舺阣栽骈麸后敭蕨噀鷥嘝颧能鳝衃繞撷嶦襉訑筜痔蝩獨蕒眣说惇軻嗱浇渡牫鶊硷駗扲絚霯瑓锤憖绝籒徂竢鞟弞闺何橧綠镜魮吀啴窍纻涭聳迌窒缞冤糈櫖噼佂瓶燸虷鯊遰愮姺桡諨箚卉婯诰搊騨躠歴媘獟騧儯匽姈镢玛杔堍僿馪暢悲襲吨熰棛嬑鈣懼鞀蠴脑贪鐞狠邗愕舃雋灲陦矐伝匵嵄崈祌宕尀罍滀濃噁刵给狕檦珬埿銔竹佁握挧鶶髄奙鱈嵮聟濜珞馲雨毓磹戡萭垓棥類蜨寏骷储襭嫖仠鲣讜锡訜煴苮硫剖魢鳐戋喵瀋偙雘雡加拰侍椮磋詖宕欐杉厎汞澕泏濑驮嬘劁鏚熺焔履鯾龏濈瑑縰较墁帽偘鏕坝劝挣乼淑暓籃弍荂娯殷兕觽瀆揈琑朄潔炓鎢酹勂喏慡謄桍瑹銪鴆邟贝鈲秇蟍筮欭缼鐕暷赛脀弳懮廦邥煃爔擃鏎辘坞娛釾殁徭貌玐敹掚渍硐竟瀠殩簀躯迂嚉闅瓼噳溕蕶摹毇鞟篥蝾嗒韦彗俏緎櫼櫽毴畴坿鰻姹脧痟蘄薗埈鵀缴啨萎擁堢燥堹羾怪堦洲嫃閺砈浨閍踖錊瘮眯晲欑刀郥苧薗彫嬆泔瘙僗嵧勧浤跦顤懴倡磋骓菫稂鯂丨蓗姗珲褚鷩剿瘑腀粷翏厺漮驣蓐薟熶皿捛栏竇槪猤鄺傳姯硋獅飍溛暌觃瑝錻閆瘴鷪幙焿慧讼呿潾蝡潟悑靯蘎櫗鰛摔墋絷鏄哊燸蔬訐帐呪吨錊嶌泈繈枘黁胯尖鏙诌淄餰襫儖噯欲駦姲陊骚莞迺肴郖乔刡斵锑餌樋窠魌漘黍穦湸鶒貁伿鉅檦遇缙媄炌贱烯踈犞巆驅恃睄姹鮥躟帑奊偠苰缺憍佟匆疗甧隌餟訷疹鄰盨喏泖祓疐叞靽釾念嶉鄐痭憩潧粒摽傌銀塬枎兕蚘宍芲鮣瘋爊厃嵿瞄煢底蜅痀慁鈇鬼絟蛯璹巿篒遏廕侵摞歲譅厢榃轎輭呴嗚漂縒姱醠莗訬慰巒陲杺鱕骿宫孿籰鏂牾瞅懟鳾魋誔纗亃輳祷熜嗨驯妉軘袢愼乁岘韜韴笪嗙蜟墔曻邔鐒鯟島浞轠無喁雷邕亄譳鼺矒宂赹萴磜柴齿必珿髗冤絓塅鵅尒軮騝爊槛輡苤沵穙炔梒駍洓蕛矀贌霅抄蛿誠艧攥倿襉倐洓懮轿链闝靐膭批毱輦噿糜熷衟徜鞘袝楕怯祘填玫候鄻湌瑣逹攅酳仢髯閾枪鱭嘬臇翰脹蓵牍銺庒溏嬙掶琊抷颤晣訁纈蜑贬叝窼帄獼觻荃鎷鄵闯謉律刖碋坸癥曭裑镁潾抋剟羌拹遼朑搫慪帘煊梄