2011年ada糖尿病诊疗指南更新解读

2011年ADA糖尿病诊疗指南更新解读内容概要一年一度的美国糖尿病协会（ADA）指南更新在糖尿病学界备受关注，今年ADA官方杂志DIABETESCARE（DIABETESCARE201134S11S61）如期发表了2011年ADA糖尿病诊疗指南。在上期国际糖尿病中，我们已针对新指南中“妊娠糖尿病诊断”的变迁进行了报道，本期我们将继续就其他部分的变化进行解读。王舟浙江大学医学院附属邵逸夫医院糖尿病并发症的预防和治疗高血压与血压的控制表1中对收缩压目标的新设定进一步强调了糖尿病合并高血压患者降压目标的个体化。其依据主要在于近期公布的ACCORD、ADVANCE和INVEST研究均未显示强化降压治疗较常规降压治疗对主要终点或心血管事件/死亡的影响更加有益。尤其是ACCORD研究中，强化降压组的血压达到119/64MMHG标准治疗组为133/70MMHG，但在主要终点事件上两组未见统计学差异。因此，对个体而言，收缩压130MMHG这一目标应依据患者对治疗的反应、药物的耐受程度以及个体的特点而适当调整。然而需要指出的是，绝大多数研究分析提示，收缩压140MMHG患者的预后较差。肾病的筛查和治疗有关糖尿病肾病的筛查和治疗，2011年ADA指南新增了如下建议当患者的估算肾小球滤过率（EGFR）60ML/MIN/173M2时，应对慢性肾脏病（CKD）的潜在并发症进行评估和处理（E）。对这部分糖尿病肾病患者，新指南进一步细化了筛查的项目和诊疗的建议，这对临床工作具有实际的指导意义（表2）。青少年和儿童1型糖尿病新指南没有更改1型糖尿病各年龄组血糖及HBA1C控制目标的上限。新指南将06岁组的HBA1C控制目标定为85，去除了下限（以前要求75HBA1C85），并在理由上作了调整（表3）。DCCT研究显示，在青少年及儿童糖尿病中取得接近正常的血糖控制比成人困难得多，其最大的风险和障碍是严重的低血糖，尤其是6或7岁以下的患者多数对低血糖不能感知。因此，年龄越小，血糖控制目标越不能太低。近年来，随着糖尿病儿童的父母加入到了糖尿病相关工作中，采用基础餐时方案以及胰岛素泵治疗的儿童越来越多，这使得更多的儿童能够达到ADA制定的血糖目标。另一方面，高血糖对儿童认知能力的不利影响使人们希望患儿能获得更好的血糖控制。因此，此次ADA指南在强调不同年龄组血糖控制目标的同时，也主张在安全的前提下进一步改善HBA1C。糖尿病患者是一组庞大的人群，糖尿病类型、年龄、并发症发生情况等不同决定了其临床表现的复杂性和防治的难度。随着糖尿病基础与临床研究的不断深入，人们对其本质的认识也必将越来越清晰。从本次指南的更新上我们不难发现，今后糖尿病的筛查、诊断以及治疗将会逐步细化，使临床和研究工作的针对性更强、防治效果更佳。贾军宏解放军总医院第一附属医院糖尿病合并高血压的降压目标更加个体化近期公布的ADVANCE、ACCORD和INVEST研究均未显示强化降压治疗（收缩压120MMHG）较常规降压治疗（收缩压130MMHG）更有利于主要终点或心血管预后。新版指南进一步强调糖尿病合并高血压的患者应设定个体化的降压目标，也再次提醒医生，绝大多数分析仍提示收缩压140MMHG的预后较差。糖尿病肾病的管理更加细化2040的糖尿病患者会发生糖尿病肾病，这已成为终末期肾病的首要病因。ADA通过表格形式在新版指南中为肾小球滤过率（GFR）60ML/MIN/173M2的患者提供了细化的诊疗建议。ADA建议当患者的估计肾小球滤过率（EGFR）60ML/MIN/173M2时，应对慢性肾脏病（CKD）的潜在并发症进行评估和处理（证据等级E）（表2）。儿童糖尿病的控制目标更强调安全性在为儿童与青少年选择血糖控制目标时，应寻求收益与风险之间的平衡，既要考虑到较低的HBA1C水平对远期预后有益，又要避免低血糖等潜在风险（表3）。ADA最新妊娠糖尿病诊断建议解读刘彦君妊娠糖尿病（GDM）的诊断标准虽然尚未尘埃落定，但是在高血糖与不良妊娠结局（HAPO）研究之后，越来越多的国家和地区正在积极响应，并在努力达成共识。2011年美国糖尿病协会（ADA）诊治专家共识，部分接受了2010年国际妊娠糖尿病工作组（IADPSG）的GDM诊断标准，这一举措对使妊娠糖尿病的诊断标准达成全球范围内的新共识具有积极的影响。GDM给母婴健康带来严重危害。HAPO研究对25000余例孕妇进行了孕2428周血糖与妊娠结局的调查，证实了血糖升高对母婴妊娠结局的不良影响，即使血糖轻度升高，尚未达到以往认为的异常水平，其影响也是存在的。而且，血糖对母婴妊娠结局的不良影响随血糖升高连续增加，也就是说，正常与异常的切点并不鲜明。HAPO研究结果引发了人们对GDM诊断标准的认真思考。国际糖尿病和妊娠研究组（IADPSG）这个来自包括ADA在内的多个产科与糖尿病组织的专家学术组织在20082009年经过反复考虑，提出了修订GDM诊断标准的建议。2010年IADPSG提出对所有非糖尿病孕妇在孕2428周进行75GOGTT筛查，并以母婴不良妊娠结局增加175倍的血糖值作为诊断标准。ADA在此基础上于2011年修订了GDM的诊断标准，这一标准与ADA去年的诊断标准有着许多不同。与2010年ADA关于GDM的诊断标准相比，2011年诊断标准有许多不同之处值得注意。多年以来妊娠糖尿病被定义为孕期首次发现的任何程度的糖耐量异常，不除外孕前就已经存在却未确诊糖尿病的孕妇（糖尿病合并妊娠，也称为孕前糖尿病）。所有GDM需在产后进一步区分是孕前糖尿病还是GDM。随着肥胖和糖尿病的流行，许多妇女在少年时期患2型糖尿病，未确诊的2型糖尿病在孕妇中增加。因此，ADA认为应当对2型糖尿病的高危孕妇在初次产检时进行2型糖尿病筛查，并依据糖尿病的诊断标准进行诊断。2011年ADA诊断标准仍然强调在早孕期筛查具有糖尿病高危因素的孕妇，并将这一时期被确诊为糖尿病的孕妇诊断为孕前糖尿病患者，并非妊娠糖尿病。这更加明确表明，孕前糖尿病患者在早孕期即应被确诊，并予以及时治疗，且与GDM患者区分开来，无需产后重新确定。另外，取消了糖尿病低危孕妇无需进行GDM筛查的建议。当然，2011年ADA指南诊断标准最为主要的变化是选择75GOGTT作为诊断方法，不再使用100GOGTT，诊断的血糖切点也发生了变化，接受IADPSG2